CASO CLINICO P2

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CASO CLINICO
M.R., homem, 87 anos, com histórico de fibrilação atrial, acidente isquêmico transitório (AIT) prévio, hipertensão, dislipidemia, diabetes, artrite, gastrite leve, depressão. Está em uso de metoprolol 50 mg/dia, varfarina 5 mg/dia, pantoprazol 40 mg/dia, metformina 850 mg (1x/dia), domperidona 10 mg/dia, mirtazapina 30 mg/dia, diclofenaco potássico 50 mg em caso de dor. Paciente relata fezes de coloração negra, dor na região do estômago, aumento na frequência das dores nas articulações, com conseqüente aumento do uso de diclofenaco. Nega problemas no uso dos medicamentos. Relata não fazer uso da atorvastatina prescrita devido a problema de acesso. A pressão arterial foi aferida e estava dentro dos padrões de normalidade. Os exames demonstram colesterol total e hemoglobina glicada com valores acima dos padrões de referência.
FISIOPATOLOGIA – FIBRILAÇÃO ATRIAL
A Fibrilação Atrial (FA) é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial. Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe o nó sinusal enquanto a FA persistir.
FISIOPATOLOGIA - ACIDENTE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
	Transitório é algo que desaparece rapidamente. Isquêmico significa que não há fluxo sanguíneo irrigando um órgão. Assim, um AIT é um problema cerebral temporário causado pela falta de fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro. Um AIT é semelhante a um acidente vascular cerebral, exceto que um AIT não causa dano cerebral duradouro. Entretanto, um AIT pode ser um sinal de advertência de um acidente vascular cerebral futuro.
	AITs são causados pela falta de fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro por causa de um bloqueio de um vaso sanguíneo no cérebro.O bloqueio de um vaso sanguíneo pode ser causado por:
- Um coágulo sanguíneo que se forma em uma artéria do cérebro;
- Um coágulo sanguíneo que se forma no coração ou em um vaso sanguíneo próximo ao coração que se solta, se move pela corrente sanguínea e fica preso em um vaso sanguíneo do cérebro;
- Um depósito de gordura (placa) que se solta do revestimento de um dos vasos sanguíneos e fica preso em um vaso sanguíneo do cérebro.
	O paciente possui alguns dos principais fatores de risco para o AIT que são: Níveis altos de colesterol, Hipertensão e Diabetes. Levando isto em consideração, o quadro de AIT prévio, era de se esperar e sabe-se que ainda corre este risco.
FISIOPATOLOGIA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS):
A pressão sanguínea é uma via complexa que envolve a interação entre fatores genéticos múltiplos e fatores ambientais, que influenciam duas variáveis hemodinâmicas: o debito cardíaco é afetado pelo volume sanguíneo e este é fortemente dependente das concentrações de sódio. A resistência periférica é regulada, predominantemente, na região das arteríolas e é influenciada pelos fatores neurais e hormonais. O tônus vascular normal reflete o equilíbrio entre fatores circulantes que induzem a vasoconstrição e vasodilatação. 
	Os rins (primariamente) e as suprarrenais (secundariamente) são primordiais na regulação da pressão sanguínea; eles interagem entre si para modificar o tônus vascular e o volume sanguíneo.
	Os rins influenciam a resistência periférica e a homeostase do sódio primariamente, através do sistema renina-angiotensina. A renina é uma enzima proteolítica produzida no rim pelas células justaglomerulares.
	Quando o volume ou a pressão sanguínea é reduzido o rim sente a pressão nas arteríolas aferentes. Além disso, volumes ou pressão mais baixos levam a redução da taxa de filtração glomerular no rim, com reabsorção aumentada de sódio pelos túbulos proximais; estes dois últimos efeitos conservam o sódio e expandem o volume sanguíneo.
	As células justaglomerulares respondem as pressões intraluminais reduzidas nas arteríolas aferentes, com liberação de renina; elas também produzem renina quando as células da macula densa percebem a concentração de sódio reduzida no túbulo contorcido distal.
	A renina catabolisa a angiotensina plasmática em angiotensina 1, que, por sua vez, é convertida em angiotensina 2 pela enzima conversora de angiotensina. A angiotensina 2 aumenta a pressão sanguínea através do aumento da resistência periférica, pela indução da contração das CMLs vasculares do volume sanguíneo aumentado pelo estimulo da secreção de aldosterona nas suprarrenais; da reabsorção de sódio aumentada nos túbulos distais.
	Os rins filtram 170L de plasma contendo 23 moles de sal diariamente, e maior parte deste sódio filtrado deve ser reabsorvido para manter a homeostase. O rim também produz varias substancias vasorrelaxantes e anti-hipertensivas. Quando a função excretora renal esta impedida, o aumento da pressão arterial e um mecanismo compensatório que pode ajudar a restaurar o equilíbrio dos líquidos e o equilíbrio eletrolítico.
	A excreção reduzida de sódio renal na presença de pressão arterial normal é, provavelmente, em evento-chave; de fato, é uma via final comum para a patogenia da maioria das formas de hipertensão. A excreção de sódio reduzida causa um aumento no volume de sódio nos líquidos e no debito cardíaco, elevando a pressão sanguínea.
FISIOPATOLOGIA - DISLIPIDEMIA
Os triglicerídeos, fosfolipideos e colesterol são classificados como lipídeos, compostos de ácidos graxos.Os triglicerídeos são combinações de três ácidos graxos condensados com uma única molécula de glicerol. Os fosfolipideos, contem um grupo fosfato são constituintes estruturais importantesdas lipoproteínas que fazem parte dos componentes sanguineos da coagulação da bainha de mielina e das membranas celulares.
O colesterol tem seu núcleo esteróide sintetizado de ácidos graxos e sua atividade química é semelhante a das outras substancias lipídicas.
O colesterol e os triglicerídeos são insolúveis no plasma, são encapsuladas por proteínas especiais transportadoras de gordura, as lipoproteínas, para transporte no sangue.
As lipoproteínas são partículas que transportam lipídios apolares (insolúveis em água) em seu núcleo. Estes complexos são constituídos por quantidades variáveis de colesterol e seus ésteres, triglicerídios, fosfolipídios e apoproteínas, sendo solúveis no plasma devido à natureza hidrófila da parte protéica
As lipoproteínas são classificadas em 5 densidades:
- Quilomicrons
- VLDL : lipoproteína de densidade muito baixa;
- IDL : lipoproteína de densidade intermediaria
- LDL : lipoproteína de baixa densidade
- HDL : lipoproteína de alta densidade
Cada lipoproteína consiste em um complexo molecular grande de lipídios combinado com proteínas, as apoproteinas.
Sendo seus principais constituintes lipídicos o colesterol, ésteres de colesterol, triglicerídeos, colesterol não-esterificado e fosfolipideos.
As apoproteinas controlam as interações e o destino metabólico das lipoproteínas.As apoproteinas são divididas em 4 classes principais :
- A (A-I, A-II e A-IV)
- B (B-48, B-100)
- C (C-I,C-II e C-III)
- E
As sínteses das lipoproteínas acontecem em dois lugares: no intestino delgado e no fígado.
Os quilomicronssão sintetizados na parede do intestino delgado, transportam triglicerídeos e colesterol da dieta exógena que foi absorvido no trato gastrointestinal.
Transferem os seus triglicerídeos para as células do tecido adiposo e o tecido muscular esquelético.
As partículas remanescentes dos quilomicrons que contem colesterol são captados pelo fígado e é empregado na síntese da VLDL ou excretado na bile.
O fígado libera e sintetiza a VLDL e HDL. As VLDL tem grandes quantidades de triglicerídeos e pouco ésteres de colesterol, possibilitam a via primaria para o transporte dos triglicerídeos endógenos em oposição aos obtidos da dieta.
Tambémtransportam seus triglicerídeos para as células de gordura e do músculo esquelético para remoção dos triglicerídeos.
Fragmentos de IDL resultantes tem redução no teor de triglicerídeos e enriquecidos com colesterol que são levados para o fígado e reciclados dando origem ao VLDL ou convertido em LDLno compartimento vascular.
A IDL é principal fonte de LDL. A LDL é a principal transportadora de colesterol e chamado de colesterol ruim. 
A LDL é removida da circulação por mecanismos dependentes de receptores e não-dependentes de receptores.
A LDL se liga a receptores da superfície da célula por endocitose, fagocitada, engolfada e movida para dentro da célula em forma de vesícula endocita coberta por membrana ali funde-se a lisossomas e a molécula LDL é degradada enzimaticamente, levando o colesterol livre a ser liberado no citoplasma.
Aproximadamente 70% da LDL são removidos por meio da via dependente de receptor no fígado.
Outros tecidos não-hepaticos também usam a via dependente de receptor para obter o colesterol necessário à síntese de membrana e hormônio, esses tecidos controlam sua entrada de colesterol adionando ou removendo receptores de LDL.
A LDL remanescente é removida por mecanismos não-dependentes de receptores, como a ingestão por monócitos fagocitários.
A captação de por amcrofagos de LDL na parede arterial pode resultar no acumulo de estrer insolúvel de colesterol, na formação de células espumosas e no desenvolvimento de aterosclerose.A HDL é sintetizada no fígado, sendo denominada de colesterol bom.
Participa do transporte reverso do colesterol, ou seja, o transporte do colesterol dos tecidos periféricos de volta para o fígado. Estudos epidemiológicos mostram uma relação inversa entre os níveis de HDl e o desenvolvimento de aterosclerose. Acretita-se que a HDL possui pouco colesterol e muitos fosfolipídios de superfície que facilita a depuração do colewterol a partir de placas ateromatosas e transporta-o para o fígado, onde pode ser excretasdo e não reutilizado na formação de VLDL e, também possa inibir a captação celular de LDL.
Exercícios regulares e o consumo de álcool moderado aumentam os níveis de HDL, por outro lado o tabagismo e o diabetes, por si so são fatores de risco para a aterosclerose e estão associados anives diminuídos de HDL.
A hipercolesterolemia pode ser de origem genética, nutrição ou doenças metabólicas, porem na maioria dos casos de níveis elevados de colesterol sempre é multifatorial. Ainda podendo ser classificada como primaria, independente de outros problemas de saúde ou comportamentos de estilo de vida e, secundaria com associação aos problemas de saúde e estilo de vida.
No diabetes mellitus, os distúrbios metabólicos também provocam a elevação das lipoproteínas e de lipídios contrubuindo para a hipercolesterolemia e aterosclerose.
A hipercolesterolemia é um fator de risco importante para a aterosclerose, é uma doença progressiva caracterizada pela formação de placas fibrogordurosas na intima dos vasos de grande e médio calibres, como a aorta, as artérias coronárias e os vasos cerebrais, o que pode contribuir para um ataque cardíaco, derrame ou outro evento cardiovascular associado a aterosclerose.
No entanto as famílias com histórico de casos de doenças cardíacas ou de derrames provocados por aterosclerose são o maior grupo de risco. 
FISIOPATOLOGIA - DIABETES MELITO
O diabetes melito é um grupo de distúrbios metabólicos, uma síndrome do metabolismo defeituoso de carboidratos, lipídeos e proteínas. A hiperglicemia no diabetes resulta em defeitos na secreção de insulina e na ação da insulina ou em ambos.
A hiperglicemia crônica ou concomitante desregulação metabólica do diabetes melito podem estar associados à lesão secundaria em múltiplos sistemas orgânicos, especialmente em rins, olhos, nervos e vasos sanguíneos.
O diabetes é a principal causa de doença renal terminal, cegueira na idade adulta e amputações não traumáticas das extremidades inferiores. Aumenta também os riscos de desenvolvimento de doença arterial coronariana e doença cerebrovascular.
Há duas formas gerais para classificar o diabetes, definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos que inclui estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência.
Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos.
	Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e não está esclarecida é o diabetes gestacional, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal. 
Outros tipos específicos de diabetes menos freqüentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes.
Todas as formas compartilham a hiperglicemia como característica comum, e as imensas maiorias dos casos caem em uma das duas classes gerais. Uma diversidade de causas monogênica e secundarias compõem os casos restantes de diabetes.
DIABETES MELITO TIPO 1
Também chamado de diabetes melito dependente de insulina (DMID), é causado pela ausência de secreção da insulina provocada pela destruição das células betas pancreáticas.
O tipo 1 é uma doença autoimine na qual a destruição das ilhotas de Langerhans é provocada primariamente pelos linfócitos T reagindo contra antígenos das células beta.
Nas doenças autoimunes a suscetabilidade genética e as influencias ambientais também desempenham importante envolvimento na patogenia.
O diabetes tipo 1 desenvolve-se comumente na infância, manifesta na puberdade e é progressivo com a idade.É sempre sintomático, manifestando-se por poliúria, polidipsia, polifagia e cetoacidose, como resultado de distúrbios metabólicos, ocorrem depois de 90% dascélulas beta terem sido destruídas.O inicio clinico é abrupto, acompanhado de três seqüelas principais:
Glicose sanguínea aumentada: A ausência da insulina promove aumento da glicose plasmática apresentando efeitos múltiplos em todo organismo. Esse aumento de glicose provoca perda de glicose na urina não podendo ser reabsorvida e o excesso sendo eliminado na urina causando diurese osmótica. A glicose aumentada também causa desidratação celular em todo o organismo. Esse efeito global é uma perda maciça de liquido na urina, a poliúria e as desidratações das células com o aumento da sede se tornam sintomas clássicos do diabetes. A glicose sanguínea elevada crônica causa lesões nos tecidos, que passam a funcionar anormalmente e sofrem alterações estruturais não irrigando os tecidos adequadamente. Em conseqüência leva a um aumento do risco de ataque cardíaco, derrame, doença renal no estagio terminal, retinopatia, cegueira, e isquemia e gangrena nos membros. Nervos periféricos e disfunção do SNA, também podem acorrer resultando na alteração dos reflexos cardiovasculares, deterioração do controle vesical, diminuição da sensibilidade das extremidades.
Aumento da utilização dos lipídeos como fonte de energia e para formação de colesterol pelo fígado: Mudança no metabolismo de carboidrato para metabolismo de lipídios no diabetes, aumenta a liberação de cetoácidos, como o acido acetoacético e o acido β-hidroxibutírico, num processo acelerado as células não conseguem captá-las e realizar sua oxidação corretamente o paciente desenvolve acidose metabólica grave. Esse excesso de cetoácidos associado com a desidratação leva ao coma diabético rapidamente e óbito. Essa circunstancia de acidose extrema ocorre em diabetes grave descontrolada. A utilização excessiva de lipídios no fígado, por longo período, causa grandes quantidades de colesterol no sangue circulante e deposição nas paredes arteriais, levando a arteriosclerose grave.
Depleção das proteínas no organismo: Comonos lipídios, incapaz de utilizar a glicose como fonte de energia leva ao aumneto da utilização e diminuição no armazenamento das proteínas. O diabetes grave não sendo tratado apresenta perda de peso rápida e astenia, sem o tratamento correto essas anormalidades metabólicas provocam o consumo grave dos tecidos corporais podendo levar a óbito em poucas semanas.
DIABETES MELITO TIPO 2
Com incidência de 90% de todos os casos de diabetes, o tipo 2 ocorre depois dos 30 anos de idade entre 50 e 60 anos.Porem influencias ambientais como estilo de vida, sedentarismo, hábitos dietéticos e prevalência da obesidade (fator de risco mais importante para o tipo 2), houve um aumento sistemático em indivíduos mais jovens com menos de 20 anos e em crianças assim como nos adultos.
O diabetes tipo 2 esta associado ao aumento da concentração da insulina plasmática. Tem como característica dois defeitos metabólicos – resistência insulínica (capacidade diminuída dos tecidos periféricos de responderem a insulina, - disfunção das células beta que se manifesta como uma secreção inadequada de insulina em face a resistência insulínica e à hiperglicemia.
Resistencia Insulinicae Obesidade: A resistência insulínica é reconhecida como um fenômeno complexo, influenciado por uma diversidade de fatores genéticos e ambientais.
É definida pela resistência aos efeitos da insulina sobre captação, metabolismo ou armazenamento da glicose. Seu desenvolvimento é gradativo, começando com um excesso de ganho de peso e obesidade. Essa associação entre obesidade e diabetes melito tipo 2 , tem sido reconhecida por décadas, com a obesidade viceral, sendo comum nos diabéticos tipo 2.
A resistência insulínica faz parte de uma cascata de distúrbios chamada de síndrome metabólica tendo como características: obesidade com acumulo de gordura abdominal, resistência insulínica, hiperglicemia de jejum, aumento de triglicerídeos no sangue e redução sérica da lipoproteína de alta densidade e hipertensão. Todos ligados ao ganho de peso excessivo associado ao acumulo do tecido adiposo na cavidade abdominal em torno das viceras.
A resistência insulínica é a causa primaria do aumento da concentração da glicose no sangue, tendo como principal conseqüência a doença cardiovascular, incluindo aterosclerose e lesões em diversos órgãos do corpo.
Outros fatores são capazes de provocar a resistência insulínica e diabates tipo 2 como a síndrome dos ovários policicticos, um dos distúrbios endócrinos mais comuns entre as mulheres durante sua vida reprodutiva. Tambem podem ocorrer outras condições genéticas ou adquiridas que prejudicam a sinalização da insulina nos tecidos periféricos como escesso de glicocorticóides, escesso do hormônio do crescimento, diabetes gestacional, lipodistrofia, auto-anticorpos ao receptor de insulina, mutações no receptor de insulina, mutações que causam obesidade genética e hemocromatose.
Disfunção das células beta: A disfunção das células betano tipo 2 é a incapacidade dessas células de se adaptarem as demandas de longo prazo da resistência periférica à insulina e da secreção aumentada da insulina.
A disfunção das células beta abrange aspectos quantitativos e qualitativos.
· Qualitativa: Manifesta-se com anomalias sutis, como padrão pulsátil e oscilatório normal de secreção da insulina e atenuação da fase rápida desencadeada pela elevação da glicose plasmática. Ao longo do tempo progride abrangendo todas as fases de secreção insulínica sendo inadequada para superar a resistência insulínica.
· Quantitativa:Manifesta-se com a redução da massa das células beta, degeneração das ilhotas e deposição de ameloide das ilhotas.
Em muitas circunstancias o diabetes tipo 2 nos estágios iniciais pode ser tratado com exercício, redução calórica e redução de peso sem administração exógena de insulina. Drogas que aumentam a sensibilidade à insulina como tiazolidinedionas e a metformina , ou drogas que provocam liberação adicional de insulina pelo pâncreas como as sulfonilureias também podem ser empregadas. Em estágios avançados do tipo 2 é necessário a administração para controle da glicemia.
FISIOPATOLOGIA – ARTRITE REUMATOIDE
O exame da membrana que envolve a articulação, a membrana sinovial, apresenta nos pacientes com AR, um processo inflamatório intenso caracterizado por hipertrofia do tecido e transformação funcional das células componentes desta membrana, os sinoviócitos. A membrana sinovial normal geralmente composta por apenas uma camada de tecido pode atingir, quando inflamada, cerca de dez camadas celulares à custa de macrófagos (sinoviócitos tipo A) e fibroblastos transformados (sinoviócitos tipo B) e produtores de uma série de mediadores inflamatórios denominados interleucinas. As principais interleucinas mediadoras do processo inflamatório são a interleucina1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF). O tecido sinovial povoado de células inflamatórias é rico em enzimas lesivas à articulação (metaloproteinases), denomina-se pannus. O primeiro evento na estimulação do processo inflamatório que leva ao desenvolvimento do pannus parece ser a apresentação pelo macrófago (ou célula dendrítica) de uma proteína, até hoje não identificada, previamente processada e ligada à molécula superficial do sistema HLA-DRB1. Esta apresentação é feita para o linfócito T auxiliador (helper) através de seu receptor específico. Forma-se assim um complexo de três moléculas: a molécula HLA, a proteína não identificada e a molécula do receptor do linfócito. Após a formação deste complexo trimolecularo linfócito T auxiliador, muda suas características fenotípicas e passa a lançar interleucinas estimuladoras da proliferação de linfócitos e macrófagos (IL-2 e interferon-gama, respectivamente), passando a ser denominado linfócito Th1. A partir deste ponto o processo inflamatório se desenvolve em várias etapas, com produção e interferência de vários mediadores, culminando com o aparecimento do pannus(3). Agentes infecciosos têm sido implicados na etiologia do processo inflamatório. Embora vários candidatos tenham surgido (vírus, fungo, micoplasma, Mycobacterium tuberculosis), nenhuma prova concreta de seu envolvimento foi obtida. Outras moléculas como frações do colágeno tipo II ou a proteína do choque térmico foram postuladas como agentes incitantes iniciais do processo desencadeante da AR, porém resultados conclusivos novamente não foram obtidos. Falta de regulação endógena do controle do sistema imune associada a propensão genética do paciente (presença do HLA-DRB1) deve, provavelmente, estar na origem do desenvolvimento da artrite reumatóide(4).
FISIOPATOLOGIA - GASTRITE LEVE 
A secreção de ácido clorídrico no lúmen estomacal é realizada pela enzima H+ /K+ - ATPase (bomba de prótons), localizada nos canalículos das células parietais. Essas enzimas são ativadas por meio de três estímulos distintos: histamina, gastrina e acetilcolina. A produção ácida ocorre na troca de H+ (hidrogênio) e K+ (potássio), em um processo que consome ATP. Um distúrbio neste processo pode desencadear uma gastrite e ate mesmo ulcerações gástricas.
O uso continuo e excessivo de daines não seletivos também pode desencadear um quadro de gastrite ou ulcerações gástricas, por conta da inibição da Cox-1 e Cox-2 no estomago, diminuindo a concentração de prostaglandinas, e consequentemente, diminuindo a citoproteção gástrica. 
FISIOPATOLOGIA – DEPRESSÃO
	A depressão é causada por um defeito nos neurotransmissores responsáveis pela produção de hormônios como a serotonina e endorfina, que dão a sensação de conforto, prazer e bem estar. Quando existe algum problema nesses neurotransmissores, a pessoa começa a apresentar sintomas como desânimo, tristeza, autoflagelamento, perda do interesse sexual, falta de energia para atividades simples [2]. Na depressão acontece uma diminuição na quantidade de neurotramismissores liberados, mas a bomba de recaptação e a enzima continuam trabalhando normalmente. Então um neurônio receptor captura menos neurotransmissores e o sistema nervosofunciona com menos neurotransmissores do que normalmente seria preciso. Para o tratamento da depressão são rotineiramente usados antidepressivos, que têm por objetivo inibir a recaptação dos neurotransmissores e manter um nível elevado dos mesmos na fenda sináptica. Havendo isso todo o humor se reestrutura e logo o doente se sente melhor.
O paciente faz uso dos seguintes medicamentos:
METOPROLOL 50 MG/DIA - MECANISMO DE AÇÃO
É um fármaco beta-bloqueador cardiosseletivo, por ter maior afinidade pelos receptores beta-1. O metoprolol atua primariamente sobre os receptores beta-1, não tem atividade simpaticomimética intrínseca nem propriedade estabilizante da membrana, com lipofilicidade moderada. O bloqueio dos receptores beta-1 cardiacos reduz a freqüência cardíaca, contratilidade cardíaca e debito cardíaco, alem de retardar o tempo de condução atrioventricular (AV) e, ao nível celular, suprimir a automaticidade bem como a pressão arterial. Porem em dose altastambém inibem os receptores beta-2 principalmente os localizados na musculatura bronquial e vascular. Pode agravar a insuficiência vascular periférica.
Na dosagem em que o paciente administra 50mg/dia, atua como anti-hipertensivo.
EFEITOS ADVERSOS
- insuficiência cardíaca congestiva,
- agravamento dos distúrbios de condução atrioventricular,
- broncoespasmo,
- bradicardia intensa e hipotensão, sobretudo em aplicação intravenosa,
- infarto do miocárdio ou cardiotereotoxicose, em conseqüência do rebote causado pela supressão brusca do tratamento,
- disfunção sexual e distúrbios gastrintestinais.
INTERAÇOES E PRECAUÇÕES
O metoprolol tem que ser administrado com cautela, pois apresenta precauções e interações que exigem muita atenção e acompanhamento medico. 
Dentre as precauções:
- podem promover broncoespasmo e bloquear o efeito broncodilatador da epinefrina em pacientes que sofrem de alergia, asma brônquica, enfisema ou bronquite não alérgica,
- oferece risco de maior depressão da contratilidade miocárdica, por isso deve ser administrado com cautela aos que sofrem de ICC,
- oferece risco de exacerbamento da angina, infarto do miocárdio e arritmias com interrupção abrupta do tratamento aos pacientes que sofrem de doença das artérias coronariana,
- podem mascarar a taquicardia associada com hipoglicemia nos pacientes tratados com insulina ou hipoglicemiantes orais,
- devem ser utilizados com cautela em pacientes que sofrem de insuficiência renal ou hepática, hipertireoidismo e depressão mental,
- podem reduzir a circulação periférica nos pacientes que sofrem da síndrome de Raynaud e outras doenças vasculares periféricas,
- a suspensão do tratamento deve ser com redução gradual das doses.
Dentre as interações:
- podem potencializar e prolongar a ação de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes,
- impedem a taquicardia produzida pelo diazoxido, mas também aumentam os efeitos hipotensivos,
- podem diminuir a bio-transformação hepática e aumentar o risco de toxicidade da lidocaína,
- analgésicos anti-inflamatórios não esteroides, podem reduzir seus efeitos anti-hipertensivos,
- agentes antidiabéticos ou insulina podem aumentar o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia,
- outros anti-hipertensivos, diuréticos ou agentes pré-anestésicos e anestésicos usados em cirurgia podem ter potencializados os seus efeitos anti-hipertensivos,
- cimetidina aumenta o efeito beta-bloqueador, por reduzir sua depuração e inibir sua bio-transformação,
- estrogênios podem diminuir seus efeitos anti-hipertensivos,
- fenotiazinicos causam aumento da concentração plasmática de ambos,
- glicosídeoscardiotônicos podem causar bradicardia excessiva com possível bloqueio cardíaco,
- inibidores da MAO podem causar hipertensão significante,
- reserpina provoca bloqueio beta-adrenérgico aditivo e possivelmente excessivo,
- simpaticomiméticos com atividade beta-adrenérgica podem causar inibição mutua dos efeitos terapêuticos,
- xantinas, especialmente aminofilina ou teofilina, podem provocar inibição mutua dos efeitos terapêuticos.
VARFARINA 5 MG/DIA - MECANISMO DE AÇÃO
A varfarina é um anticioagulante de ação direta, inibe a síntese da vitamina K-dependente de diversos fatores da coagulação, antagonizando seu efeito inibitório. Inibem a biossintese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX, e X por prejudicarem as reações da vitamina K-dependentes compreendidas na coagulação sanguinea. Resulta em formas biologicamente inativas destas proteínas coagulantes. Por isso sua ação terapêutica se desenvolve lentamente.
EFEITOS ADVERSOS
- hemorragia gastrintestinal,
- lesões necróticas, mais comumente observadas em mulheres com excesso de peso, sobretudo em regiões do corpo ricas em tecido lipídicos (seios, panturrilha, nadegas, abdomem, coxas),
- hemorragia adrenal, mas raramente,
- distúrbios gastrintestinais, níveis elevados de transaminase, leucopenia, urticária, dermatite e alopecia,
- diarréia, náusea, vomito.
INTERAÇÕES
- o uso concomitante comtramadol pode aumentar o INR, aumentos importantes do INR também podem ocorrer com uso simultâneo de antibióticos macroliticos,
- o uso concomitante com algumas fluoroquinolonas tais como ciprofloxacino, moxifloxacino e norfloxacino podem aumentar os efeitos da varfarina,
- o uso concomitante de alguns produtos naturais pode alterar o INR como: Hypericumperforatum, PanaxGingenge Alliumsativumdiminuem a concentração plasmática da varfarina. O uso de Ginkobiloba pode produzir sangramento. 
PANTOPRAZOL 40 MG/DIA - MECANISMO DE AÇÃO
Atua como inibidor da bomba protônica. Em pH abaixo de 3 sofre rearranjo, dando uma sulfenamida cíclica, que se liga covalentemente às cisteinas dos segmentosquinto e sexto da membrana da H⁺, K⁺- ATPase gástrica, a bomba protônica, e assim a inibe. Essa inibição, que aumenta com o aumento da secreção acida, acarreta supressão potente e prolongada da secreção acida basal e estimulada pela histamina, acetilcolona e gastrina. É usado nas formas de sal sódico sesqui-hidratado e magnésio di-hidratado.
EFEITOS ADVERSOS
- diarréia, cefaléia, tonturas, prurido, exantema,
- dores abdominais, flatulência, edema, febre, depressão e distúrbios visuais (turvação visual),
- hipomagnesemia em uso prolongada ( > 1 ano ).
INTERAÇÕES
- reduz absorção do cetoconazol,
- não interage com antiácidos, diclofenaco, digoxina, femprocumona,
- visto que seu potencial para interagir com o sistema enzimático P450 é menor do que o de outros inibidores da bomba protônica, não interage com anticoncepcionais hormonais, diazepan, fenazona, fenitoina, teofilina e varfarina.
METFORMINA 850 MG (1X/DIA) - MECANISMO DE AÇÃO
A metformina é um agente antidiabético de uso oral, derivado da guanidina. A metformina não estimula a secreção de insulina. Em diabéticos, a metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar acidentes hipoglicêmicos, exceto em caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias. A metformina reduz a hiperglicemia através de: 
– aumento da sensibilidade periférica à insulina e da utilização celular da glicose; 
– inibição da gliconeogênese hepática; 
– retardo na absorção intestinal da glicose. 
EFEITOS ADVERSOS
- hipoglicemia,
- anemia megaloblástica,
- acidose láctica,
- cefaléia, anorexia, dispepsia, náusea, vômitos, perda de peso, paladar metálico, flatulência.
INTERAÇÕES
- o uso concomitante de fármacos catiônicos eliminados pelo rim, tais como digoxina, morfina, amilorida, quinidina, procainamida, quinina, triantereno, trimetropina, cimetidina, ranitidina e vancomicina, podem aumentar as concentrações plasmáticas da metformina,
- furosemida aumenta a ASC da metformina em cerca de 15%,
- o uso concomitante dos seguintes fármacos pode aumentar a hiperglicemia como estrogênios, anticoncepcionais orais, corticosteroides, isoniazida, niacina, fenotiazinas, fenitoina, simpaticomiméticos, hormônios tireoidianos,
- fármacos que podem induzir a hipoglicemia: salicilatos, sulfonilureias, sulfonamidas de ação prolongada, propranolol, clofibrato, inibidores da MAO, probenecida, rifampicina e rifabutina.DOMPERIDONA 10 MG/DIA - MECANISMO DE AÇÃO
A domperidona é um antidopaminérgico que age impedindo a ligação do neurotransmissor dopaminaaos seus receptores D2. Essa inibição da ligação da dopamina aos receptores D2 provoca os seguintes efeitos:
- aumento da peristalse do esôfago, o que acelera a passagem dos alimentos em direção ao estômago,
- aumento da pressão do esfíncter inferior do esôfago, o que diminui o risco de refluxo gastroesofágico,
- aumento da motilidade gástrica e do duodeno, o que acelera o esvaziamento do estômago,
- ação antiemética (inibição de náuseas e vômitos),
- aumento da secreção de prolactina, que é o hormônio responsável pela produção de leite, 
- bloqueia os efeitos adversos dos medicamentos à base de dopamina, como a levodopa (L-dopa) e bromocriptina.
EFEITOS ADVERSOS
- arritimias cardíacas, quando administrada como bolo intravenoso (mais de 50mg),
- ginecomastia em tratamento prolongado com dose elevada.
INTERAÇÕES
- antagoniza os efeitos dos anticolinérgicos sobre a motricidade digestiva,
- antiácidos e anti-histaminicos H₂ podem prejudicar sua absorção.
MIRTAZAPINA 30 MG/DIA - MECANISMO DE AÇÃO
Atua aumentando a transmissão noradrenergica através do bloqueio dos autorreceptores adrenérgicos alfa-2 e a transmissão serotonérgica através do aumento da descarga das células 5-HT e bloqueio dos heterorreceptores alfa-2. É especifico na transmissão mediada pelos receptores 5-HT₁ relacionados com os efeitos ansiolíticos e antidepressivos. Também bloqueia os receptores 5-HT₂ e 5-HT₃ responsáveis pelos efeitos adversos. Diminui consideravelmente os distúrbios do sono, a tendência suicida e os distúrbios psicomotores cognitivos e vegetativos.
EFEITOS ADVERSOS
- aumento do apetite, ganho de peso, sonolência, sedação,
- mania, convulsão, tremor, melancolia,
- hipotensão e edema,
- exantema,
- depressão da medula óssea,
- elevação das transaminases séricas, gama GT e insuficiência hepática.
INTERAÇÕES
- potencializa a ação depressora do álcool e os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos,
- inibidores da MAO potencializam os efeitos adversos.
DICLOFENACO POTÁSSICO 50 MG - MECANISMO DE AÇÃO
Atuam inibindo a atividade da ciclo-oxigenase, enzima que converte o acido aracdonico a endoperoxidos cíclicos, precursores de prostaglandinas E₂ e PGI₂, são vasodilatadores potentes, aumentam a permeabilidade vascular e assim causam as reações inflamatórias. Tem ação analgésica, antipirética e anti-inflamatoria.
EFEITOS ADVERSOS
- náusea, vomito, diarréia, constipação, dor gástrica, dispepsia, flatulência, estomatite,
- sangramentos, ulceras, perfurações,
- tontura, obnubilação, sonolência, cefaléia, confusão,
- urticária, exantema, fotossensibilidade e prurido, necrólise epidérmica tóxica, eritrema multiforme,
- insuficiência renal, síndrome nefrotica com nefrite intersticial, hiperpotassemia, hiponatremia, e necrose papilar,
- sensibilidade, irritação ou ulceração da mucosa oral,
- zumbido nos ouvidos, perda da audição, visão borrada, alteração do paladar,
- taquicardia, palpitações,
- leucopenia e ou trombocitopenia, que podem acarretar aumento na incidência de infecção microbiana, atraso na cura e hemorragia gengival.
INTERAÇÕES E PRECAUÇÕES
	Dentre as precauções :
- ingerir os medicamentos com alimento ou após as refeições para reduzir a indisposição gastrintestinal,
- visto que os anti inflamatórios não esteróides prejudicam a agragação plaquetaria e prolongam o tempo de sangramento, estes medicamentos devem ser utilizados com cautela em pacientes com distúrbio de sangramento,
- considerando que os idosos podem desenvolver com maior probabilidade efeitos hepáticos ou renais ao tomar anti-inflamatorios não esteróides e sofrer ulceração ou hemorragia gastrintestinais que podem ter conseqüências graves, ate morte, recomenda-se cautela do uso destes fármacos por parte desses pacientes.
	Dentre as interações:
- deslocam outros fármacos, por exemplo, outros agentes anti-inflamatoris, anticoagulantes orais, antidiabeticos orais, ciclosporoina, fenitoina, nifedipino, valproato sódico e verapamil dos locais de ligação sérica, aumentando assim a atividade, a duração de efeito e a toxicidade dos fármacos deslocados,
- podem reduzir os efeitos anti-hipertensivos dos diuréticos,
- podem potencializar os efeitos da insulina, metotrexato, sulfonamidas e sulfonilureias,
- aumentam a concentração sérica do lítio,
- acido acetilsalicílico aumenta os efeitos adversos gastrintestinais e o risco de sangramento,
- álcool, glicocorticóides ou suplementos de potássio aumentam o risco de afeitos adversos gastrintestinais, incluindo ulceração e hemorragia.
- outros medicamentos que causam discrasias sanguineas, depressores da medula óssea ou radioterapia aumentam o potencial para agranulocitose ou outros efeitos adversos hematológicos graves,
- outros inibidores de agregação plaquetaria aumentam o risco de hemorragia,
- outros medicamentos nefrotoxicos aumentam os riscos e ou gravidade dos efeitos adversos renais,
- metotrexato aumenta o risco de agranulocitose ou depressão da medula óssea, as vezes fatal,
- paracetamol por tempo prolongadoaumenta o risco de efeitosrenais adversos,
- probenecida diminui excreção e aumenta as concentrações séricas de outros anti-inflamatorios não esteróides.
ATORVASTATINA - MECANISMO DE AÇÃO
	É um potente inibidor da HMG-CoA redutase, essa enzima catalisa a etapa inicial limitante da velocidade da biossintese do colesterol. Os inibidores da HMG-CoA redutase são fármacos extremamente eficazes em baixar as concentrações das LDL-colesterol. Atuam como inibidores competitivos da referida enzima. Bloqueiam a síntese do colesterol no fígado, desencadeando assim as reações compensatórias que resultam na redução das LDL plasmáticas. A atorvastatina atua reduzindo principalmente o colesterol total, o grau de redução esta relacionado a dose de administração.
	Como o paciente não faz o uso do medicamento não tem interação e efeitos adversos. 
PRM’s
Por conta da piora no quadro de artrite reumatoide, o paciente aumentou o uso do diclofenaco (inibidor-não seletivo de COX), por conta de inibir a Cox-1 e Cox-2 no estomago, diminuem sua citoproteção gástrica, acometendo o paciente que já sofre de gastrite leve, á riscos de ulcerações e perfurações gástricas, com isto as fezes negras que o paciente relata, podem ser sinais de ulcerações e hemorragia gástrica. A varfarina por ser um anticoagulante, pode estar potencializando esta hemorragia gástrica.
	Os antidiabéticos em uso concomitante com metropolol promovem o risco de hiperglicemia, isto pode ser o motivo da hemoglobina glicada estar com os valores acima dos padrões de referencia.
	Os valores alterados do colesterol explica-se com a falta de uso relatada pelo paciente.
Classificamos os seguintes PRM´s:
PRM 1- O paciente apresenta um problema de saúde por não utilizar a farmacoterapia que necessita.
O fato de não tomar a atorvastatina por relatar falta de acesso ao medicamento.
	PRM 6 – O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento.
	O uso excessivo do diclofenaco devido o aumento das dores. 
INTERVENÇÃO FARMACEUTICA
	Indicar outro medicamento anti-inflamatorio para dor que não seja o diclofenaco e orientar o paciente quanto ao uso excessivo do medicamento.
	Verificar o uso e doses do metropolol e a metformina devido sua incompatibilidade e interferência do metropolol na hiperglicemia.
	Orientar e reforçar a necessidade do uso da atorvastatina para o tratamento do colesterol. 
BIBLIOGRAFIA
www.msdmanuals.com.br
WWW.SCIELO.COM
www.saudeemmovimento.com.br
www.publicacoes.cardiol.br
Dicionário Terapêutico Guanabara - Andrejus Korolkovas edição 2015