31 - 32 - Outras Leveduras de Importância em Micologia Médica - Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos

Prévia do material em texto

Outras Leveduroses de Importância
em Micologia Médica
Valéria Maria de Souza Framil
31
GEOTRICHUM CANDIDUM
Geotrichum candidum é um fungo oportu-
nista, denominado impropriamente "levedu-
ra artrosporada", produzindo artroconídios e
ausência de blastoconídios (Fig. 31.1). É fre-
quentemente isolado do solo, água, leite, trato
gastrointestinal do homem e de outros mamí-
feros. A geotricose é uma doença emergente
que acomete pacientes imunodeprimidos
como diabéticos, portadores de neoplasias
malignas, leucemias e AIDS, podendo desen-
volver infecções disseminadas fatais. A pato-
gênese de G. candidum no homem ainda não
está clara. Há poucos trabalhos na literatura,
e Buchta & Oteenasek, em 1988, descreveram
sua sensibilidade in vitro à anfotericina B.
RHODOTORULA SPP.
Leveduras do gênero Rhodotorula são isola-
das do solo, do ar, da água e de laticínios (Fig.
31.2). São frequentemente encontradas como
contaminantes da pele, pulmão, urina e fezes.
Seu isolamento no sangue tem grande signifi-
cado, indicando infecção sistêmica. A espécie
mais citada na literatura é a Rhodotorula ru-
bra, que, provavelmente, está associada a
uma variedade de doenças no homem, como
infecções cutâneas superficiais, quadros pul-
Fig. 31.1 Cultura de Geotrichum condidum.
284
Fig. 31.2 Cultura de Rhodotorulospp.
monares, renais e de SNC. Pires e cols., em
1990, descreveram um caso de Rhodotorula
rubra, isolada repetidas vezes em meio de
cultura apropriado, em cabelos humanos si-
mulando piedra branca. Casos de fungemia
por Rhodotorula rubra têm sido relatados na
literatura em pacientes com leucemia mieloi-
de aguda, neutropenia, uso de cateter venoso
central e AIDS.
BIBLIOGRAFIA
Buchta V & Oteenasek M. Geotrichum candidum
- an opportunistic agent ofmycotic diseases. Myco-
ses 1988; 31:363-70.
Outras Leveduroses de Importância em Micologia Médíca
Chung JW, Kim BN, Kim YS. Central venous ca-
theter-related Rhodotorula rubra fungemia. J ln-
fect Chemother 2002; 8(1):109-10.
Ergon MC, Yucesoy M. Evaluation of species distri-
bution of yeasts isolated from intensive care units
during the four years period. Mikrobiyol Bul 2005:
39(3):309-18.
Kantardjiev T, Kuzmanova A, Baikushev R, Zis-
ova L, Velinov T. Isolation and identification of
Geotrichum candidum as an etiologic agent of
geotrichosis in Bulgaria. Folia Med (Ploudiu)199 ;
40(4):42-4.
Kassamali H, Anaissie E, Ro J, Rolston K, Kan-
tarjian H, Fainstein V, Bodey GP. Disseminated
Geotrichum candidum infection. J Clin Microbiol
1987; 25(9):1782-3.
Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Heins-Vaccari
EM, Melo NT. Tratado de Micologia Médica Lacaz.
9ª ed. São Paulo: Sarvier, 2002. p. 618-35.
Lo Re V, Fishman NO, Nachamkin I. Recurrent
catheter-related Rhodotorula rubra infection. Clin
Microbiol lnfect 2003; 9(8):897-900.
Pires MFC, Szeszs MW, Pukinskas SRBS, Giudi-
ce MC, Paula CR, Purchio A. Rhodotorula rubra
em cabelos humanos simulando quadro de piedra
branca. Reu Microbiol1990; 21(3): 262-7.
Pottier I, Gente S, Vernoux JP, Gueguen M. Safety
assessment of dairy microorganisms: Geotrichum
candidum. lnt J Food Microbiol 2008; 126(3):327-
32.
Tricerri R, Oppezzi M, Dodero M, Piersantelli N,
Guida B, Cassola G. Esophageal ulcer caused by
Geotrichum candidum in a case of AIDS. Patholo-
gica 1990; 82(1078): 187-91.
SEÇÃO 7
FUNGOS DIMÓRFICOS
32 Virulência e Resistência nas Infecções
por Fungos Oimórficos
Sílvio Alencar Marques
INTRODUÇÃO
Patogenicidade, conceitualmente, refere-se
à capacidade de determinada espécie ou su-
bespécie (ou variedade ou cepa) de determi-
nado micro-organismo causar doença em um
dado hospedeiro. Seria um atributo qualita-
tivo, para o qual não se distinguiria grau: o
organismo é ou não é patogênico. Contudo,
entendemos que patogenicidade não é atribu-
to estático; na verdade, pode variar segundo
outras características relativas ao encontro
agente-hospedeiro.
Nesse sentido, a fórmula utilizada por Fava
Netto," descrita ao abordar o mesmo tema na
primeira edição deste compêndio, nos parece
muito adequada, pois utiliza a ideia de que
patogenicidade corresponde a um fenômeno
dinâmico e que atenderia à seguinte equação:
P = NVAIR,em que N = o volume de inóculo
do agente, V = virulência, A = alergia e R =
resistência do hospedeiro.
Em mais detalhes: volume de inóculo diz
respeito à quantidade de conídios infectan-
tes, em geral como resultante de caracterís-
ticas ecológicas favorecedoras à proliferação
ambiental do fungo, criando condição de in-
fecção ou, em certas circunstâncias, contágios
maciços, intensos, capazes de resultar em do-
ença aguda sintomática, como se vê na histo-
plasmose ou na coccidioidomicoseaguda. Na
eventualidade de infecção aguda sintomática,
o volume de inóculo é o fator determinante,
quase que independente de outras variáveis
da equação citada.
Virulência, por sua vez, corresponde a ca-
racterísticas igualmente dinâmicas, pois a
virulência dos fungos dimórficos pode ser va-
riável segundo a linhagem genética da cepa
infectante, segundo a via de inoculação no
hospedeiro, segundo o sítio final da infecção,
e, mesmo, pode mostrar-se atenuada por pas-
sagem sucessiva em cultivos.
Alergia, como sinônimo de hipersensibili-
dade do hospedeiro, parece ser fenômeno au-
sente na relação agente-hospedeiro quando se
consideram fungos dimórficos, ao contrário do
que se observa na infecção por certos derma-
286
tófitos quando de tinhas intensamente infla-
matórias.
Resistência corresponde à capacidade do
hospedeiro, em dado momento, de responder
à infecção fúngica. A resistência, por sua vez,
é regulada por n variáveis e sofre várias influ-
ências, entre elas: da idade do hospedeiro, do
seu estado nutricional, do seu bem-estar psí-
quico, da sobrecarga ou não de trabalho a que
se submete, de eventuais imunodeficiências
primárias ou adquiridas, de comorbidades,
de uso de fármacos imunomoduladores, do
contato prévio com o agente. Enfim, depende
de série de variáveis que podem interferir na
capacidade inata de resposta imune do hos-
pedeiro e/ou na sua capacidade de resposta
imune específica, celular ou humoral.
A patogenicidade dos fungos dimórficos é
considerada, em princípio, baixa, pois diante
da grande quantidade de indivíduos infecta-
dos, estimados pela alta frequência de reações
intradérmicas positivas na população de risco,
é relativamente pequeno o número de doença
ativa clinicamente manifesta.
Especificamente em relação às infecções
por fungos dimórficos mais prevalentes no
Brasil, pode-se considerar em relação ao que
se segue.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Virulência
Como descrito no Capo 11, Micologia Médica
Molecular, a variabilidade genética do Para-
coccidioides brasiliensis vai além do polimor-
fismo intraespecífico e permite caracterizar a
existência de espécies crípticas, ou seja, espé-
cies divergentes cujos caracteres fenotípicos
conhecidos não são capazes de distingui-lasê
e, até o presente, agrupadas em espécies
identificadas por siglas: SI (constituídas de
isolados prevalentes no Brasil, Argentina, Pa-
raguai, Peru e Venezuela); PS2 (Brasil e Vene-
zuela); PS3 (Colômbia), PbOl (Brasil Central)
e PbOl-símile (Brasil Centrali.ê
Questão imediata que decorre dessas ob-
servações e de alta importância para a prá-
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórlicos
tica clínica é se a variabilidade genética
demonstrada tem implicações distintas em
termos de, por exemplo, virulência. Em outras
palavras, se a paracoccidioidomicose-doença
apresenta (na média dos casos) gravidade
clínica distinta segundo a região em que pre-
dominam determinados perfis genéticos. Ou,
ainda, mais especificamente, seria a paracoc-
cidioidomicose-doença que incide no Brasil
Central (na média dos casos), por exemplo,
distinta daquela que incide no estado do Rio
Grande do Sul?
É evidente que fatores intrínsecos relativos
à história clínica e ao hospedeiro têm papel
crucial e talvez decisivo no resultado clínico
final, mas há que se valorizar o possível papel
da virulência da espécie ou cepa infectante.
Kanetsunae cols. (1972)13e posteriormen-
te San Blas & San Blas (1977),29em estudos
relacionados à transformação da fase micelial
para leveduriforme de P brasiliensis, associa-
ram a virulência à presença e à quantidade
de a-l,3-glucana na parede da célula fúngica.
Contudo, a simples presença da a-l,3-glucana
por si só não caracteriza virulência, pois ce-
pas avirulentas de P brasiliensis apresen-
tam quantidade de a-l,3-glucana na parede
celular externa da célula leveduriforme em
quantidade semelhante àquelas de cepas vi-
rulentas.
Brummer e cols. (1990)5 investigaram vi-
rulência em camundongos suscetíveis à in-
fecção por P brasiliensis e em amostras de
isolados recentes de caso clínico obtidos tanto
após repiques em meios de culturas quanto
após repiques sucessivos por pelo menos 15
anos. Os autores observaram doença e a dis-
seminação esperada do fungo nos animais
inoculados com isolados recentes; doença li-
mitada em animais inoculados com isolados
após subculturas (repiques) e ausência de
doença pós-inoculação por isolados subculti-
vados por pelo menos 15 anos. A conclusão foi
que P brasiliensis se torna avirulento após
cultivos repetidos por longos períodos. Fato
semelhante foi também observado com Coe-
cidioides immitis e Blastomyces dermatitidis,
com amostras de cultivos seriados ao longo
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
dos anos. Os fatores relativos à perda de viru-
lência nas amostras mantidas em cultivo por
longo tempo não foram, contudo, investigados
no estudo de Brummer e cols. 5
Kashino e cols. (1990),15 trabalhando com
camundongos suscetíveis (B10.A) e resisten-
tes (AlSn) e com cepas de P brasiliensis deno-
minadas Pb18, virulentas e Pb18 atenuadas
após sucessivos subcultivos, demonstraram
que as mesmas cepas, quando rei soladas das
duas linhagens de camundongos e novamente
semeadas em meio de Fava Netto, apresenta-
ram curvas de crescimento distintas e não se
correlacionaram com a patogenicidade prévia
de cada cepa. Ou seja, cepas avirulentas, após
terem sido reisoladas de camundongo resis-
tente, apresentaram curva de crescimento
mais rápida que cepas previamente virulen-
tas. Sugeriram os autores que o fungo, para
sobreviver às defesas do organismo resisten-
te, sofreria modificações metabólicas que se
refletiriam na sua velocidade de multiplica-
ção e crescimento, detectadas in vitro.
Singer-Vermes e cols. (1994)33 estudaram
a patogenicidade e a imunogenicidade de iso-
lados de pacientes com paracoccidioidomicose
que apresentavam diferentes formas clíni-
cas e diferentes graus de gravidade clínica e
procedentes de mesmo serviço no interior do
estado de São Paulo. Amostras desses isola-
dos foram inoculadas em camundongos sus-
cetíveis CE10.A), e no acompanhamento dos
camundongos com os isolados de diferentes
formas clínicas de origem não foi possível es-
tabelecer clara correlação entre virulência,
disseminação da infecção ou imunogenicida-
de. Contudo, observou-se tendência à correla-
ção entre menor dose letal, menor número de
camundongos apresentando peritonite espe-
cífica e lesões mais discretas, em associação
com os isolados de pacientes com formas clí-
nicas mais localizadas e benignas.
Sano e cols. (1999),31 Peraçolli e cols.
(1999),27 Hebeler-Barbosa e cols. (2003)11 e
Marcoris e cols. (2006)19demonstraram, atra-
vés de métodos distintos, que isolados de P
brasiliensis de tatus (Dasypus novemcine-
tus) são patogênicos para camundongos e
287
hamsters, inclusive com evidências de maior
virulência que os isolados de casos clínicos
humanos quando mantidos em repetidos sub-
cultivos (Hebeler-Barbosa et al., 2003).11
Kurokawa e cols. (2005)18estudaram o per-
fil de virulência de 10 isolados de P brasilien-
sis e sua possível correlação com morfologia
em cultura e padrão genético. A intensidade
de virulência foi investigada pela quantifi-
cação de células fúngicas viáveis através de
unidades formadoras de colônia a partir de
pulmões de camundongos infectados e pelo
estudo do comprometimento histológico cau-
sado pela infecção fúngica. Os autores con-
seguiram definir graus de virulência: alta,
intermediária e baixa e avirulência. Cepas
definidas como de baixa virulência ou aviru-
lentas mostraram alta similaridade genética
(98,7%), definida pela técnica RAPD (random
amplified polymorphie DNA) e morfologia
glabra e cerebriforme do cultivo. Cepas com
alta virulência mostraram alta similaridade
genética entre si (96%) e morfologia de cultivo
cotonosa. O método não foi capaz de agrupar
ou distinguir cepas que demonstraram viru-
lência intermediária. Correlação entre viru-
lência de P brasiliensis e isolados agrupados
pela técnica de RAPD já havia sido emprega-
da por Molinari-Madlum e cols. (1999),22 e a
possível vinculação entre morfologia cotonosa
de cultivo em temperatura ambiente e maior
virulência já havia sido sugerida previamente
por Sano e cols. (1997).30
Vicentini e cols. (1994)35 demonstraram,
partindo da premissa de que a interação do
agente infectante com a matriz extracelular
se correlaciona com a capacidade de invasão
tecidual do agente, que, especificamente, a in-
ter ação com a laminina, que é a glicoproteína
mais abundante da membrana basal, pode in-
fluenciar a patogenicidade de micro-organis-
mos. Os autores utilizaram o modelo de infec-
ção intratesticular do hamster e observaram
que a laminina extracelular se liga à célula
leveduriforme de P brasiliensis e amplifica a
adesão do fungo a células (Mardin-Darby ea-
nine kidney eells) em cultura in vitro. E, ain-
da, que especificamente a glicoproteína de 43
288
kDa é a responsável pela adesão, o que a con-
figuraria como fator possível de virulência de
P brasiliensis. Esses achados permitiram aos
autores corroborarem a ideia de que a ligação
do fungo à matriz extracelular se constitui em
etapa essencial para invasão local tecidual do
fungo e posterior disseminação.
No entanto, André e cols, (2004),1 utilizan-
do modelo de inoculação intratraqueal em ca-
mundongos suscetíveis (E10.A) e resistentes
(A/Sn) e amostras de P brasiliensis de alta
virulência (Pb18) e baixa virulência (Pb265)
previamente ligadas (envoltas) com lamini-
na, não observaram amplificação do processo
infeccioso nos camundongos infectados, mas
sim o contrário. Os autores sugeriram que a
virulência pode estar relacionada à produção
de diferentes proteínas de adesão ou depen-
dentes de maior concentração de determina-
da adesina, o que favoreceria a ligação de P
brasiliensis a componentes da membrana ba-
sal ou da matriz extracelular do hospedeiro
como passo essencial para a proliferação local
e disseminação.
Taborda e cols, (2008)34 exploraram a pos-
sibilidade de a produção de melanina por fun-
gos dimórficos ser considerada fator relacio-
nado à virulência desses fungos, na medida
em que a presença de melanina reduziria a
suscetibilidade da célula fúngica diante de
resposta de defesa do hospedeiro, assim como
seria fator de proteção do fungo contra drogas
antifúngicas.
Resistência
Os fatores envolvidos com a resistência do
hospedeiro diante da infecção por P brasi-
liensis já foram explorados quando do capí-
tulo específico sobre paracoccidioidomicose
(Cap.33).
Em síntese, do ponto de vista imune, a res-
posta imediata do hospedeiro se dá por acú-
mulo de células polimorfonucleares com ativa-
ção e consumo de complemento como parte de
resposta inata inespecífica. Se a infecção não
for debelada nesse ponto, as células polimor-
fonucleares são progressivamente substituí-
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
das por células mononucleares e histiócitos e
pela formação de granuloma epitelioide, cons-
tituindo-se na resposta imune específica.ê Os
elementos moleculares envolvidos na consoli-
dação dessa defesa são complexos e múltiplos,
e citocinas de padrão Th1 e célula T CD4+ são
elementos-chave na resistência à infecção. Es-
tudos imuno-histoquímicos têm demonstrado
que granulomas bem formados estão associa-
dos à expressão tecidual de 1L-12, y-interferon
e TNF -a. Quando os granulomassão mal for-
mados, a expressão no tecido, detectada por
imuno-histoquímica, é de 1L-5 e 1L-10, e há
grande produção de imunoglobulinas, compa-
tíveis portanto com o padrão Th2 de resposta
imune.ln vitro, há estudos que sugerem ser
a 1L-10 a citocina dominante na supressão
da resposta anti-P brasiliensis, bloqueando a
imunidade mediada por y-interferon e 1L-12.3
Exemplo clínico da importância desses me-
diadores é a ocorrência de paracoccidioidomi-
cose disseminada em paciente com deficiência
genética na subunidade ~1 do receptor para
1L-12 e 1L-23 associada a produção reduzida
de v-interferon.ê Quanto ao TNF-a, estudos
demonstram ser ele o mais potente agonista
da capacidade fungicida de macrófagos.ê" Pa-
cientes com formas juvenis, usualmente consi-
deradas mais graves da enfermidade, cursam
com níveis elevados de 1L-18 e receptor para
TNF no soro. Em pacientes de forma crônica
da paracoccidioidomicose observam-se imu-
nomarcação de TNF-a e de TGF-~ no infil-
trado inflamatório da lesão pré-tratamento e
redução substancial da presença do TNF-a já
no 20º dia de tratamento, ao passo que TGF-~
permanecia com alta expressão tecidual e as-
sociada com a formação de fibrosa e cicatriz
da lesão.ê"
Na histoplasmose experimental, a neutra-
lização de TNF -a associa-se a menor produção
de espécies reativas de nitrogênio, aumento no
nível de secreção de 1L-4 e 1L-10 e progressão
da infecção e morte do animal infectado.lé!"
É possível, portanto, afirmar que a integri-
dade da capacidade de resposta inata e imu-
nocelular do paciente infectado é crucial para
o controle da infecção e o equilíbrio agente-
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
hospedeiro. Comodescrito no início do capítu-
lo, vários fatores podem interferir na capaci-
dade de resistência do hospedeiro, facilitando
a evolução de infecção para a doença ou, em
momentos subsequentes, rompendo a relação
de equilíbrio agente-hospedeiro. Na prática
clínica, a ruptura desse equilíbrio associa-se
à existência de história de consumo abusivo
de álcool aliada a subnutrição.
O eventual papel protetor da paracoccidioi-
domicose-doença no sexo feminino, a ser exer-
cido pelo estrógeno, é matéria controversa e
não claramente definida até o presente.
HISTOPLASMOSE
Volume de inóculo
A histoplasmose, causada por Histoplasma
capsulatum varocapsulatum, é uma das mi-
coses sistêmicas causadas por fungos dimór-
ficos em que é possível diagnosticar episódios
agudos de infecção pulmonar.!" As demais são
a coccidioidomicosee a blastomicose (doença
de Gilchrist).
As manifestações clínicas de caráter agu-
do associadas à primoinfecção com H. cap-
sulatum varocapsulatum estão na direta de-
pendência do volume de inóculo infectante.
Circunstâncias que exponham o paciente a
infecção maciça, como a exploração de caver-
nas habitadas por morcegos, ou exposição a
cômodos ou residências ou locais abandona-
dos que possam servir de refúgio a aves ou
morcegos, são propícias à infecção aguda, às
vezes acometendo grande número de pesso-
as simultaneamente.l? O volume de inóculo
necessário para que ocorra a manifestação
clínica de infecção pulmonar aguda é desco-
nhecido.
Virulência
As considerações relativas à variabilidade ge-
nética de P. brasiliensis, que permitem inclu-
sive o seu agrupamento em espécies crípticas
com prevalência segundo regiões geográficas,
289
valem também para o Histoplasma capsula-
tum varocapsulatum.
A par das análises filogenéticas realizadas
por Kasuga e cols. (2003),16 que, com base em
análise molecular, propuseram a existência
de oito "clados" que agrupariam as varieda-
des de H. capsulatum segundo suas simila-
ridades genéticas e incidência regional (ver
Capo 34), outros trabalhos mostram avanços
na correlação entre variabilidade genética e
expressão clínica.
É descrito, por exemplo, que a histoplasmo-
se associada à AIDS no Brasil apresenta ca-
racterísticas clínicas diferentes daquela que
ocorre nos Estados Unidos da América (EUA)
quando associada à AlDS, e a frequência de
lesões cutâneas é um dos parâmetros mais
sensíveis.f Para explorar possíveis causas
dessa distinção, Karimi e cols. (2002),14 além
de estudar parâmetros clínicos e demográficos
entre casos clínicos diagnosticados no Brasil e
EUA, estudaram características moleculares
dos isolados dos pacientes incluídos no Bra-
sil. Foram capazes de associar os isolados de
pacientes brasileiros aos marcadores molecu-
lares de isolados da América do Sul, distintos
dos prevalentes na América do Norte, a suge-
rir que a distinção molecular do agente tem
implicação no produto clínico fínal.l"
Zancopé-Oliveira e cols. (2005),36 traba-
lhando com 22 isolados de pacientes diag-
nosticados em diferentes áreas geográficas
do Brasil, observaram distinções moleculares
em significância tal que propuseram a exis-
tência de, ao menos, três agrupamentos (clus-
ters) de H. capsulatum varocapsulatum e que
correspondem a grandes áreas geográficas,
assim designados: cluster I - regiões Nordeste
e Norte do país; cluster II - regiões Sudoeste e
Sul; e cluster III - isolados do Brasil Central.
Os autores não investigaram as característi-
cas clínicas que pudessem identificar padrões
eventualmente associados, de forma consis-
tente, com clusters específicos.
Sabe-se que as manifestações clínicas da
histoplasmose-doença, assim como as mani-
festações clínicas das demais micoses sistê-
micas por fungos dimórficos, são o produto
290
dinâmico de várias variáveis, sintetizadas no
que se convencionou designar "relação agen-
te-hospedeiro", como comentado no início do
capítulo. Mas, é indubitável que a virulência
da cepa infectante tem seu papel e que pode
estar intimamente dependente da configura-
ção molecular de cepas (ou clusters) predomi-
nantes nas diferentes regiões geográficas do
país ou do continente.
É reconhecido de há muito que é a capaci-
dade de transformação de micélio a levedura
quando da mudança de temperatura entre
meio ambiente e temperatura do tecido do
hospedeiro que provê aos fungos dimórficos a
base de sua patogenicidade.13,24,29 O conhe-
cimento dos mecanismos que regulam essa
transformação é essencial para o controle da
infecção.
Nemecek e cols. (2006)24 demonstraram,
em relação a Blastomyces dermatitidis e His-
toplasma capsulatum varo capsulatum, que a
transformação de micélio em levedura e mes-
mo a integridade da parede celular, inten-
sidade de esporulação e expressão de genes
ligados à virulência estão na dependência da
expressão de genes que codificam histidina
quinases, reconhecidos pela sigla DRK1, que
codificam proteínas envolvidas na sinaliza-
ção de resposta a estímulos ambientais, entre
os quais a mudança de temperatura. O gene
DRK1 é considerado indispensável para ex-
pressão de dimorfismo, virulência e patogeni-
cidade de B. dermatitidis e H. capsulatumêr
Sugerida por diversos autores como fator
de virulência de P. brasiliensis,13,29a molécula
a-1,3-glucana, um polissacarídeo constituinte
da parede celular da célula leveduriforme dos
fungos dimórficos, também mostrou consti-
tuir-se em elemento de virulência de H. cap-
sulatum.28 A a-1,3-glucana atuaria ao interfe-
rir no reconhecimento da molécula p-glucana
(presente na parede de células micelianas do
fungo dimórfico infectante) por células fagoci-
tárias, consequentemente facilitando a evasão
ao sistema de defesa imune. Em outras pala-
vras, os autores demonstraram que a a-1,3-
glucana contribui para a patogenicidade ao
interferir na capacidade de reconhecimento
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
de fagócitos teciduais do estímulo imune a
cargo da p-glucana presente na parede da
célula invasora. Além disso, demonstraram
que a a-1,3-glucana interfere na produção de
TNF-a, ou por atuar como molécula supresso-
ra ou por interferir na expressão do receptor
(dectina-1) na membrana celular de células
macrofágicas e dendríticas.ê"
Resistência
O controle da infecção por H. capsulatum ba-
seia-se na ativação da resposta imunocelular
em cooperação com a resposta imuneinata.ê?
Células T e células fagocíticas exercem pa-
pel central na resistência ao H. capsulatum. A
resposta eficaz depende da indução de citoci-
nas como y-interferon (y-INF) e fator de necro-
se tumoral-a (TNF-a) e subsequente ativação
de células fagocitárias.Ué''' A primeira célula
efetora na resistência ao H. capsulatum é o
macrófago que fagocita a célula invasora e
que deve ser capaz de destruí-lo. Caso não
destrua o fungo infectante, a produção de
TNF-a é rápida e intensa. O bloqueio experi-
mental da produção e resposta de TNF-a está
associado a alta mortalidade de camundongos
infectados com H. capsulatumP O mesmo se
observa em relação à produção de y-INF, pois
camundongos isogênicos deficientes em y-INF
apresentam altos índices de mortalidade pós-
infecção. A eficácia da resposta imune humo-
ral é limitada na histoplasmose experimental
em camundongos, porém a indução de anti-
corpos das classes IgG1 e IgG2a contra a pro-
teína de choque térmico de 60 kDa é protetora
da infecção experimental em camundongos.?
Na prática clínica, sabe-se que pequena
percentagem de indivíduos infectados desen-
volve doença clinicamente manifesta, o que
mostra que a capacidade de resistência do
hospedeiro perante oH. capsulatum é adequa-
da.16 Na experiência brasileira, a histoplas-
mose clínica é doença associada a paciente em
estado de imunossupressão, particularmente
aquela induzida pela infecção pelo HIV/AIDS,
circunstância em que a histoplasmose produz
doença disseminada e grave.ê
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
ESPOROTRICOSE
Como destacado no Capo34, admite-se a exis-
tência de pelo menos seis espécies pertencen-
tes ao gênero Sporothrix, ao menos quatro
das quais estariam relacionadas aos casos de
doença da rotina clínica, quais sejam: Sporo-
thrix schenckii, S. brasiliensis, S. mexicana e
S. globosa.20 Os estudos relativos à virulên-
cia devem, se possível, levar em consideração
essa nova realidade taxonômica.
Os trabalhos iniciais nessa linha procu-
raram investigar concentrações inibitórias
mínimas (MIC) das distintas espécies diante
de diferentes fármacos. Trabalho pioneiro de
Marimon e cols. (2008) testou 92 isolados de
cinco espécies do gênero Sporothrix contra 12
fármacos antifüngicos.ê- Observaram dife-
renças significantes, tendo sido S. brasiliensis
o fungo mais sensível e S. mexicana o menos
sensível. Dos fármacos, o mais eficaz (in vitro)
foi a terbenafina, seguida pelo cetoconazol e
posaconazol.ê!
Evidentemente, essas características de
sensibilidade a fármacos são distintas da
análise de virulência, mas os dados referem-
se ao primeiro trabalho a aceitar a realidade
de novas espécies e procurar demonstrar dis-
tinção de cunho prático entre elas.
Virulência
Ressalvada a importância de se trabalhar
com as novas espécies do gênero Sporothrix, é
de importância relatar investigação de Brito e
cols. (2007),4 que estudaram virulência de iso-
lados, distintos do ponto de vista de origem clí-
nica, utilizando o camundongo BALBlc como
modelo de inoculação subcutânea e vários pa-
râmetros de análise de virulência, como: de-
senvolvimento de lesões cutâneas no animal
infectado; sinais de inatividade; perda de peso
média dos lotes segundo a cepa infectante; ta-
xas de sobrevida; número de células viáveis
nos pulmões e baço através de unidades for-
madoras de colônia; número de órgãos acome-
tidos; peso médio dos baços excisados, segun-
do lotes e cepa infectante e resposta imune in
291
vitro (incluindo a produção de y-INF). Esses
autores observaram resultados distintos se-
gundo diferentes isolados, a sugerir variabi-
lidade de virulência segundo a cepa," porém
ainda trabalhando segundo a referência de
espécie única, Sporothrix schenckii.
Como descrito recentemente por Taborda e
cols. (2008), ao P. brasiliensieí" Morris-Jones e
cols. (2003)23 já haviam associado a capacida-
de de produção de melanina pelo fungo como
fator de virulência, e, especificamente em re-
lação ao S. schenckii (como espécie referên-
cia), a capacidade de produção de melanina
in vivo ampliaria sua capacidade de remover
radicais oxidativos dos fagócitos, reduzindo,
em consequência, a capacidade de resposta de
defesa dos fagõcitos.f
Infectividade
Embora o termo infectividade não esteja lis-
tado na equação que resulta em patogenici-
dade (capacidade do agente de causar doença
em determinado hospedeiro), (P = NVA/R)
(ver início do capítulo), seu significado literal
aproxima-se daquele de patogenicidade. No
entanto, será utilizado incorporando também
o sentido de transmissibilidade.
Hay & Morris-Jones (2008),10 a propósito
da epidemia de esporotricose zoonótica (en-
volvendo o gato doméstico) na região metro-
politana do Rio de Janeiro.ê- magistralmente
discutiram a questão da infectividade da célu-
la leveduriforme de S. schenkii. Como se sabe,
a transmissibilidade de fungos dimórficos se
dá através de conídios ou propágulos do fungo
na sua forma miceliana no ambiente, e não na
sua forma leveduriforme. Tanto é assim que
não se aceita transmissão inter-humana dos
fungos dimórficos, e os poucos casos familia-
res de paracoccidioidomicose descritos teriam
a ver com provável fonte comum de infecção."
Mas, ao se admitir a epidemia de esporotri-
cose como verdadeira zoonose (transmissibili-
dade do gato para o homem), há que se admi-
tir que a transmissão se dá através de células
leveduriformes, o que vai contra o pressupos-
to sobre transmissão de fungos dimórficos.'?
292
Por outro lado, sabe-se da riqueza de células
de Sporothrix schenckii nas lesões cutaneomu-
cosas dos felinos, claramente visíveis nos exa-
mes anatomopatológicos e distintas do que se
observa na esporotricose humana.ê- Portanto,
a possibilidade de transmissibilidade a partir
das lesões abertas, secretantes, via células le-
veduriformes, se apoia nessa observação e em
evidências a partir de histórias clínicas que
reforçam a transmissão direta. Evidentemen-
te, como argumento contrário, há que se ad-
mitir que seja muito difícil, senão impossível,
deixar de considerar que o contágio humano
se deva a exposição à mesma fonte ambiental
a que estão submetidos os felinos.
De qualquer forma é tópico importante,
ainda não esclarecido, e que nos parece ter lu-
gar para citação e análise neste capítulo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. André DC, Lopes JD, Franco MF et al. Binding
of laminin to Paracoccidioides brasiliensis
induces a less severe pulmonary paracocci-
dioidomycosis caused by virulent and low-
virulence isolates. Microbes lnfect 2004; 6:549-
558.
2. Bagagli ETR, Bosco SMG, McEwen JG. Para-
coccidioides brasiliensis: phylogenetic and eco-
logical aspects. Mycopathologia 2008; 165:197-
207.
3. Benard G. An overview of the immunopatho-
logy of human paracoccidioidomycosis. Myco-
pathologia 2008; 165:209-221.
4. Brito MM, Conceição-Silva F, Mogardo FN
et al. Comparison of virulence of different
Sporothrix schenckii clinical isolates using
experimental murine model. Med Mycol 2007;
45:721-729.
5. Brummer E, Restrepo A, Hanson LH, Stevens
DA. Virulence of Paracoccidioides brasiliensis:
the influence of in vitro passages and storage.
Mycopathologia 1990; 109:13-17.
6. Fava Netto C. Virulência e resistência nas in-
fecções pelos fungos dimórficos: Paracoccidioi-
des brasiliensis, Histoplasma capsulatum e
Sporothrix schenckii. In: Zaitz C, Campbell I,
Marques SA, Ruiz LR, VMS (eds.). Compêndio
de Micologia Médica. São Paulo: Medsi, 1998.
p.219-230.
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dirnórficos
7. Fava Netto C, Castro RM, Gonçalves AP, Dillon
NL. Ocorrência familiar da blastomicose sul-
americana. A propósito de 14 casos. Reu lnst
Med Trop São Paulo 1965; 7:322-326.
8. Goldani LZ, Aquino VR, Lunardi LW, Cunha
VS, Santos RP. Two specific strains of Histo-
plasma capsulatum causing mucocutaneous
manifestations of histoplasmosis. Preliminary
analysis of a frequent manifestation of histo-
plasmosis in Southern Brazil. Mycopathologia
2009; 167:181-186.
9. Guimarães AJFS, Gomez FJ, Zancopé-Oliveira
RM, NosachuckJD. Monoclonal antibodies to
heat shock protein 60 alter the pathogenesis of
Histoplasma capsulatum. lnfect lmmun 2009;
77:1357-1367.
10. Hay JR, Morris-Jones R. Outbreaks of sporo-
trichosis. Curr Opiri lnfect Dis 2008; 21:119-
121.
11. Hebeler-Barbosa F, Montenegro MR, Bagagli
E. Virulence profile of ten Paracoccidioides
brasiliensis isolates obtained from armadillos
(Dasypus nouemcinctus). Med Mycol 2003;
41:89-96.
12. Holbrook ED, Rappleye C.Histoplasma capsu-
latum pathogenesis: making a lifestyle switch.
Curr Opin Mycrobiol 2008; 11:318-324.
13. Kanetsuna F, Carbonell L, Azuma I, Yama-
mura Y. Biochemical studies on the thermal
dimorphism of Paracoccidioides brasiliensis. J
Bacteriol 1972; 110:208-213.
14. Karimi K, Wheat J, Connoly P et al. Differen-
ces in histoplasmosis in patients with acquired
immunodeficiency syndrome in the United
States and Brazil. J lnfect Dis 2002; 186:1655-
1660.
15. Kashino SS, Singer-Vermes LM, Calich VLG,
Burger E. Alterations in the pathogenicity of
Paracoccidioides brasiliensis isolate do not
correlate with its in uitro growth. Mycopatho-
logia 1990; 111:173-180.
16. Kasuga T, White JT, Koening J et alo Phylo-
geography of the fungus pathogen Histoplasma
capsulatum. Molec Ecol 2003; 12:3383-3401.
17. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and
laboratory update. Clin Microbiol Reu 2007;
20:115-132.
18. Kurokawa CS, Lopes CR, Sugizaki MF, Kura-
mae EE, Franco MF, Peraçolli MTS. Virulence
profile of ten Paracoccidioides brasiliensis
isolates. Association with morphologic and
genetic patterns. Reu lnst Med Trop São Paulo
2005; 47:257-262.
Virulência e Resistência nas Infecções por Fungos Dimórficos
19. Marcoris SAG, Sugizaki MA, Peraçolli MTS
et alo Virulence attenuation and phenotypic
variation of Paracoccidioides brasiliensis iso-
lates obtained from armadillos and patients.
Mem Inst Oswaldo Cruz 2006; 101:101-104.
20. Marimon RSC, Gené J, Cano J, Guarro J. Sporo-
thrix brasiliensis, S. globosa, and S. mexicana,
three new Sporothrix species of clinical inte-
resto J Clin Microbiol 2007; 45:3198-3206.
21. Marimon RSC, Gené J, Cano J, Guarro J. ln
vitro antifungal susceptibilities of five species
of Sporothrix. Antimicrob Agents Chemother
2008; 52:732-734.
22. Molinari-Madlum EE, Felipe MSS, Soares
CMA. Virulence of Paracoccidioides brasi-
liensis can be correlated to groups defined by
random amplified polymorphic DNA analysis.
Med Mycol1999; 37:269-276.
23. Morris-Jones R, Youngchim S, Gomez BL et alo
Synthesis of melanin-like pigments by Sporo-
thrix schenckii in vitro during mammalian in-
fection. Infect Immun 2003; 713:4026-4033.
24. Nemecek JC, Wuthrich M, Klein BS. Global
control of dimorphism and virulence in fungi.
Science 2006; 312:583-588.
25. Nosanchuk JD, Gacser A. Histoplasma capsu-
latum at the host-pathogen interface. Microbes
Infect 2008; 10:973-977.
26. Parise-Fortes MR, Marques SA, Soares AMVC,
Kurokawa CS, Marques MEA, Peraçolli MTS.
Cytokines released from blood monoeytes and
expressed in mueoeutaneous lesions ofpatients
with paraeoccidioidomycosis evaluated befo-
re and during trimethoprim-sulfamethoxazol
treatment. Br J Dermatol2006;154:634-640.
27. Peraçolli MTS, Sugizaki MA, Mendes RP, Naiff
R, Montenegro MR. Paracoecidioides brasi-
liensis isolated from armadillos is virulent to
Syrian hamsters. Mycopathologia 1999; 148:
123-30.
293
28. Rappleye CA, Eissenberg LG, Goldman WE.
Histoplasma eapsulatum a-(1,3)-glucan blocks
innate immune recognition by ~-glucan recep-
tor. Proc Natl Acad Sei USA 2007; 104:1366-
1370.
29. San Blas G, San Blas, F. Paracoccidioides
brasiliensis: cell wall structure and virulenee.
Mycopathologia 1977; 62:77-86.
30. Sano A, Tanaka R, Nishimura K et al. Char-
acteristics of 17 Paracoccidioides brasiliensis
isolates. Myccoscience 1997; 38:117-22.
31. Sano A, Tanaka R, Yokoyama K et al. Com-
parison between human and armadillo Para-
coccidioides brasiliensis isolates by random
amplified polymorphic DNA analysis. Myco-
pathologia 1999; 143:165-169.
32. Schubaeh A, Barros MBL, Wanke B. Epide-
mie sporotriehosis. Curr Opin Infect Dis 2008;
21:129-33.
33. Singer-Vermes LM, Burger E, Calich VLG
et al. Pathogenicity and immunogenicity of
Paracoccidioides brasiliensis isolates in the
human disease and in an experimental murine
model. Clin Exp Immunol1994; 97:113-9.
34. Taborda CP, Silva MB, Nosachuk JD, Tra-
vassos LR. Melanin as a virulenee factor of
Paracoccidioides brasiliensis and other dimor-
phic pathogen fungi. Mycopathologia 2008;
165:331-9.
35. Vicentini AP, Gesztesi JL, Franco MF et alo
Binding of Paracoccidioides brasiliensis to
laminin through surface glycoprotein gp43
leads to enhancement of fungal pathogenesis.
Infect Immun 1994; 62:1465-9.
36. Zaneopé-Oliveira RM, Tavares PMS, Muniz
MM. Genetic diversity of Histoplasma capsu-
latum strains in Brazil. FEMS Immunol Med
Microbiol 2005; 45:443-449.