Farmacodermias: Reações Adversas a Medicamentos

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Soniely Melo
FARMACODERMIAS
Reação cutânea adversa a medicamentos; RMA – reações adversas medicamentosas
Podem aparecer até 6 semanas após o uso de determinada medicação;
0,1 – 1% da população geral;
2 – 3% dos hospitalizados;
Pode mimetizar qualquer quadro clínico!
O mecanismo alérgico é dose independente, e acomete apenas os indivíduos susceptíveis, que podem cursar com farmacodermias graves mesmo com doses bem pequenas.
DIAGNÓSTICO DA DROGA ENVOLVIDA
FISIOPATOLOGIA
· Alérgica: classificação Gel – Coombs
Tipo I – imediata – ocorre por IgE o estímulo à degranulação dos mastócitos com liberação de histamina.
Tipo II – citotóxico – os anticorpos lesam as células.
Tipo III – imunocomplexos – formação do complexo antígeno- anticorpo.
Tipo IV – imediado por imunidade celular, não pela humoral, sendo efetivado pela ação de Linfócitos T.
· Não alérgica: 
+ comuns; o mecanismo não alérgico é dose-dependente, e pode atingir qualquer indivíduo.
Ocorrem por diversos fatores, ex: 
· Superdosagem: o organismo não consegue metabolizar nem excretar, gerando efeitos adversos; 
· Fatores individuais: principalmente patologias hepáticas e/ou renais, cursando com alteração na metabolização e excreção dos medicamentos;
· Efeitos colaterais: queda de cabelo por quimioterapia;
· Teratogênese 
- necrose cutânea por cumarínico: nos primeiros dias os cumarínicos tem efeito pro-trombótico, podendo levar a trombose de vasos cutâneos, com consequente necrose cutânea. 
- reação de Jarish-Herxheimer: ocorre, por exemplo, na sífilis, quando é tratada com penicilina; os microrganismos morrem em grande quantidade, liberam substancias tóxicas, podendo piorar as lesões de pele na fase inicial do tratamento;
- urticária não alérgica: quando a própria substância leva a degranulação dos mastócitos e liberação de histamina; ex: contraste iodado e morfina.
PRINCIPAIS FARMACODERMIAS
· EXANTEMA:
75%
Aparece até 2 semanas após uso da medicação;
Rash maculopapular eritematoso pruriginoso simétrico, geralmente mobiliforme e que desaparece à digito-pressão; tronco e mmss;
Curso benigno;
Tto: suspender a medicação; Em situações mais graves, pode-se utilizar anti-histamínicos e corticosteroides.
· URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
25%; ocorrendo principalmente em associação ao uso de antibióticos, AINE’s e anestésicos.
FISIOPATOLOGIA:
A urticária induzida por drogas pode ser alérgica (imunologicamente mediada) ou pseudoalérgica (não imunologicarnente mediada).
-- > mediada por IgE;
- - > Na reação tipo III, o complexo lgG-droga ativa a cascata do complemento liberando C3a e CSa, anafilatoxinas que degranulam mastócitos e basófilos. Este tipo de reação é responsável pela urticária vasculite induzida por drogas.
--- > mecanismos não imunomediados: Não existe fase de sensibilização e a reação pseudoalérgica pode ocorrer no primeiro contato com adroga. As reações pseudoalérgicas parecem ser dose-dependentes e ocorrer até 24 horas após a ingestão da droga, com
50% ocorrendo nas primeiras 6 horas. As reações alérgicas IgE-dependentes ocorrem minutos após a exposição).
Aguda: até 6 semanas
Crônica: > 6 semanas dura até 2-5 anos; Contínua ou Recorrente;
Forma imediata (30 min);
Urtica ou ponfo – edema de derme superficial: placas eritematosas com centro pálido; pruriginosas;
Angioedema -edema da derme profunda-(50%) - caracterizado com edema de mucosa labial, língua e região periocular -> edema de glote -> choque anafilático 
Tto: suspensão da droga + anti-histamínicos 
Os anti-histamínicos são mantidos por ao menos 14 dias, iniciando-se o tratamento com os anti-H1 não sedantes, progredindo para os anti-H1 clássicos se não houver resposta. Caso haja urticária crônica com exacerbações importantes, pode-se realizar um curso curto (7 a 14 dias) de corticosteroides orais.
CHOQUE ANAFILÁTICO: adrenalina 0,5 ml IM/SC (meia ampola);
· ERITEMA PIGMENTAR FIXO
10%;
Lesões únicas ou múltiplas; pode formar bolhas;
Eritematosas -> acastanhadas; surge em até 24h da exposição, persiste até 2-3 semanas;
Hiperpigmentação residual;
A cada nova exposição -> lesões nos mesmos locais;
TTO: afastamento do agente causal e, eventualmente, aplicação de corticoides tópicos em casos mais graves. 
· ERITEMA MULTIFORME MINOR
5%;
Lesões herpéticas (herpes simplex vírus);
Eritema polimorfo = diversas morfologias;
LESÃO CLÁSSICA: em alvo; se dissemina das extremidades para o tronco -> pelo menos 3 anéis concêntricos, de diferentes colorações e com bordas elevadas;
Existem ainda lesões atípicas;
Curso benigno; regride em 2 semanas;
20% evoluem para a forma eritematosa multiforme major (síndrome de steven-jhonson);
· STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA 
MESMA doença, DOIS espectros diferentes 
As principais drogas associadas são antibióticos (principalmente as sulfas), anticonvulsivantes, AINE’s e alopurinol.
	SSJ
	NET
	+ comum (2x mais)
	+ grave (letalidade 10x mais)
	15 dias após exposição ao fármaco
	Autolimitada (1 mês) -> sem sequelas cutâneas e com sequelas mucosas
	Microorganismos (Mycoplasma pneumoniae 15%)
	Inicia com pródromos, em geral, gripais
	Evolue para Rash maculopapular eritematoso
	Disseminação centrífuga 
	Doloroso 
	Com lesões em alvo atípicas 
	Bolhas hemorrágicas 
	Sinal de Nikolsky positivo apenas nas áreas acometidas *ddx: pênfigo
	Desnudamento: SSJ < 10%; 
	Desnudamento NET > 30%
	SSJ
	NET
	Lesões mucosas obrigatórias 
>OU = 2 áreas (oral, ocular, genital)
Acometimento da mucosa ocular -> cegueira
	TTO: internação, reposição hidroeletrolítica, nutrição enteral, lubrificante ocular
NÃO usar AGT profilático sistêmico, nem sulfadiazina de prata - - - -> porque a chance do paciente ter farmacodermia a esses medicamentos é muito grande!!
Existem contradições na literatura sobre a utilização de corticosteroides sistêmicos, imunoglobulina intravenosa e imunossupressores para o tratamento, sendo a efetividade desses fármacos ainda pouco estabelecida. Nessa patologia, utiliza-se a Ciclosporina (Inibidor da produção de IL-2), 3mg/kg/dia, por 7 a 10 dias; a Dexametasona (Corticosteroide sistêmico), pulsoterapia com 1,5mg/ kg/dia, por 3 dias e a Imunoglobulina Humana (Anticorpo), 2g/kg dividido em 3 a 4 dias.
· Anticoagulação profilática e prevenção de úlcera de estresse.
· Controle da dor e ansiedade.
· Cuidados pulmonares.
PROGNÓSTICO: Escore Prognóstico SCORTEN, que deve ser aplicado no 1° e 3° dia de hospitalização.
As lesões de pele melhoram sem necessidade de cirurgia;
COMPLICAÇÕES: 
· A falência cutânea aguda resulta na alteração do balanço hidroeletrolítico, com perda de fluido de 3 a 4 litros em um doente com mais de 50% da superfície corpórea acometida. Fluidos, eletrólitos e proteínas levam à redução do volume intravascular causando hipovolemia e insuficiência renal. A destruição da barreira mecânica facilita as infecções, principal causa de óbitos nesses doentes. A alteração na termorregulação leva a febre e calafrios, que refletem alto catabolismo muscular. Ocorre também estado hipermetabólico e alterações no sistema imune da pele.
· Acometimento de órgãos internos:
· Gastrointestinal: erosões esofágicas com disfagia e sangramento;
· Hepatite; pancreatite;
· Erosões traqueais e brônquicas;
· Insuficiência renal aguda (20,8%), hiponatremia inicial e hipopotassemia, etc;
· Alterações hematológicas: anemia, linfopenia com depleção de linfócito T CD4+, neutropenia e trombocitopenia; coagulação intravascular disseminada;
A BIÓPSIA da pele lesada com exame anatomopatológico confirma o diagnóstico clínico!
As principais causas de mortalidade são:
• Septicemia por Staphylococc11s aure11s e Pseudomonas aemgillosa;
• Edema pulmonar.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Sangramento gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· OUTRAS FARMACODERMIAS 
· DRESS: DRUG REACTION WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS
pode ser desencadeada por medicamento ou por reativação viral (herpes vírus humano– EBV e CMV)
• Anticonvulsivantes aromáticos (fenobarbital, carbamazepina e fenitolna), embora possam ocorrer também com lamotrigina e ácido valproico.Ocorre reação cruzada entre esses agentes aromáticos. 
• Minociclina.
• Sulfonamidas, mais frequentemente dapsona e sulfassalazina.
• Trimetoprim.
• Alopurinol.
• Antirretrovirais, mais frequentemente nevirapina e abacavir.
· Fígado (70%)
· Rins 
· Pulmão 
Tto: suspensão da medicação + corticoide sistêmico + esperar a regressão das lesões (em 2 meses);
Os benzodiazeplnicos, agudamente, e o ácido valproico, após resolução da hepatite, pelo metabolismo hepático, são usados com sucesso no controle das crises convulsivas em pacientes com DRESS. A gabapentina e o topiramato também têm sido usados com segurança como substitutos aos anticonvulsivantes aromáticos.
Os pacientes devem ser hospitalizados para monitoramento das funções hepática e renal e para excluir envolvimento de outros órgãos
· VASCULITE farmacoinduzida 
Reação de hipersensibilidade III;
Rash purpúrico palpável em MMII;
Sem plaquetopenia + Teste da vitropressão (DESAPARECE!)
*Doença do soro:
· PEGA – PUSTULOSE EXANTEMATOSA GENERALIZADA AGUDA
Surgem em até 24h após exposição;
Pústulas estéreis + febre;
Pruriginosa ou dolorosas;
Com leucocitose;
· FOTODERMATOSES
Paciente em uso de medicação e quando se expõem à reação solar, apresenta uma dermatite;
· Fototóxica: queimaduras
· Fotoalérgica: eczemas – a exposição ao sol faz com que o medicamento se transforme em antígeno -> Dermatite alérgica
· ACNEIFORMES
Pápulas e pústulas; 
Ausência de comedões; 
Reações bolhosas:
· Digitais 
· Iodeto 
· Penicilina
Imunopatologia das reações bolhosas:
Pode demorar até 1 mês após uso da medicação para aparecer 
rash morbiliforme
febre
linfadenopatia generalizada dolorosa
mal-estar
eosinofilia + linfócitos atípicos no hemograma
Acometimento de órgãos