Radiologia do SNC

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Radiologia do SNC 
Disciplina: PM IV 
28/09/2020 – Prof. Maciel 
Diretor: Ewerton 
Parte 1 – Maria Isabel 
RADIOLOGIA DO SNC 
Para a avaliação do Sistema Nervoso Central (SNC), nós usamos alguns métodos 
de imagens: 
RADIOGRAFIA SIMPLES DO CRÂNIO: 
Atualmente é pouco usado, por ser um método que “enxerga osso”, e o foco é ver 
o parênquima cerebral, vasos, meninges, líquor, ventrículo, sangramentos de traumas, 
lesões. Na radiografia do crânio é visualizado apenas a calota craniana, ou seja, seu papel 
é limitado (por só ver osso). 
A radiografia mostra fraturas (mas muitas vezes o paciente teve traumas cerebrais 
grandes e, quando se vai analisar, o paciente tem uma fratura enorme, mas não há 
repercussão nenhuma no cérebro, também podendo ocorrer o contrário, ou seja, não há 
uma correlação nítida entre a fratura e a lesão cerebral, por isso, na maioria das vezes 
não se faz o raio-x). 
Usada em casos como a cranioestenose (que é quando a criança possui o 
fechamento precoce de uma das suturas e/ou fontanelas, então o crânio apresentará uma 
forma mais regular, podendo levar a deformidades), principalmente devido ao fato que a 
maioria tem menos de um ano de idade, então, se fossem utilizados outros métodos, o 
bebê, provavelmente, não ficaria quieto e iria se mexer, comprometendo o resultado e a 
eficácia dos outros métodos. É indicado em casos de tumores 
OBS.: Também é importante lembrar que o paciente que tem uma metástase óssea, ele 
também pode ter uma alteração no SN, a qual não iria ser identificada nesse tipo de exame. 
 
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OBS.: Importante ter em mente que fraturas múltiplas (não só no crânio) estão muitas 
vezes ligadas a maus tratos, logo, nesses casos, é sempre muito importante que aconteça 
uma investigação em relação a essa criança, principalmente relacionada ao crânio, além 
de ser fundamental realizar a denúncia ou procurar a assistente social do hospital para 
informar sobre a suspeita. 
OBS: As fraturas com afundamento são lidas como extremamente agressivas, porque a 
parte do osso que afundou entra em contato com o parênquima cerebral, fazendo com o 
que este fique comprimido. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM): 
Pouco usada na emergência, devido ao fato de ser realizada dentro do túnel, então, 
consequentemente têm-se pouco acesso a esse paciente, o qual, muitas vezes, apresenta-
se instável dentro desse túnel, além do risco do paciente ter um quadro de episódios como 
convulsão, correndo o risco da equipe médica não chegar a tempo 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC): 
Método mais utilizado, por ser rápido, prático, capaz de revelar as informações 
necessárias para a procedência médica (em casos de suspeita de AVC, por exemplo, 
consegue informar se houve, se é recente, o tipo, se foi recente, se transformou numa 
lesão). 
• Quando se tem um trauma, a coisa mais importante é ver a área de sangramento, 
então toda vez que se faz uma tomografia procura-se hemorragias, as quais 
aparecem facilmente nesse tipo de exame. 
• Normalmente, em casos de acidentes, se realiza quando o paciente já está 
estabilizado e antes da ressonância magnética. 
 
 HEMORRAGIA X TC: 
O sangue aparece na TC, é visualizado na cor branca, inicialmente 
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* Fase aguda (menos de 3 dias): O sangue é hiperintenso (80-100UH), visualizado na cor 
branca, com densidade alta, devido a formação de coágulo, e por conta da hemoglobina 
alta. 
* Fase subaguda (3 – 14 dias): O sangue passa (aparece na imagem, no caso) de branco, 
para cinza e depois para preto (ou cinza escuro), pois ele apresenta-se branco quando este 
é rico em ferro e globina, porém depois ocorre um acúmulo de macrófagos, os quais 
começam a fagocitar o sangue. 
* Fase crônica (mais de 2 semanas): Ele é visualizado na cor mais escuro pois a proteína 
e o ferro foram absorvidos, ficando apenas a parte líquida (com bem menos densidade). 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM): 
Pouco usada na emergência, devido a ser realizada dentro do túnel, então, 
consequentemente tem-se pouco acesso a esse paciente, o qual, muitas vezes, apresenta-
se instável dentro desse túnel, além do risco do paciente ter um quadro de episódios como 
convulsão, correndo o risco da equipe médica não chegar a tempo. 
 
Parte 2 - Maria Izabel Bezerra 
Então, o plasma fica cinza escuro, porque é a cor de líquido na TC. Fica para sempre 
no local, mas se houver alguma sintomatologia relacionada, faz drenagem, mas se não for 
o caso é só ficar acompanhando. 
Após o sangramento, já começa a absorver automaticamente, sendo maior no 
período agudo, total no subagudo e se sobrar alguma coisa, cronicamente é absorvido. 
Muitas vezes o líquido não sai, apenas acompanhamos. 
Crônico (> 2 semanas): Hipodenso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exemplo: 
 
Então, o sangue é composto pelos elementos figurados (leucócitos, hemácias, 
plaquetas e plasma) que vão sendo absorvidos aos poucos e a lesão vai deixando de ter a 
densidade, pois vai deixando de ter seus componentes. Assim, no futuro ela vai ter apenas 
a parte líquida. Se não causar hipertensão intracraniana, compressão e nenhum tipo de 
sintomatologia, o líquido fica lá mesmo. 
 
Caso cause alguma compressão, o cirurgião vai fazer uma área de trepanação 
(perfuração regular em qualquer osso) na calota craniana e realizar uma drenagem. 
Pacientes idosos tem certa atrofia cerebral natural, por isso o líquido acumulado - 
dependendo da quantidade - não causa tanta compressão. Já em pacientes jovens, o 
hematoma é até pequeno, mas como ele não tem atrofia cerebral ainda, a sintomatologia 
tem maior impacto. O cérebro ocupa todo o crânio, qualquer coisa a mais que entre lá, 
tem que ser drenado, mas existem casos de quando o sangramento não for tão grande e o 
cérebro já tiver certo grau de atrofia, nesse caso o sangue se acomoda e não causa tanta 
sintomatologia. Então, depende muito da idade do paciente, da quantidade de sangue e se 
ele tem sintomatologia ou não relacionada ao sangramento. 
HEMORRAGIA X RM 
Professor: “Não precisamos decorar, apenas entender, pois isso é uma amostra do 
que encontramos na ressonância.” 
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Na ressonância, as hemorragias cerebrais são avaliadas de outra forma. Não é pelo 
ferro, nem pela proteína e sim pela presença do oxigênio, pois ele, junto com a proteína, 
vai dar o sinal do sangue. 
Na fase hiperaguda, ocorreu o trauma e sangrou, quando isso acontece a hemácia 
está ligada ao oxigênio, chamamos isso de oxi-Hb (oxi-hemoglobina). Só que com o 
passar do tempo, os macrófagos começam a fagocitar as hemácias e o oxigênio. Então, o 
oxigênio que estava fixo na hemácia passa a se chamar Deoxi-Hb, porque as ligações de 
oxigenação das hemácias começam a ficar mais fracas e na ressonância vai mudando de 
cor no T1 e no T2. 
Depois de alguns dias, essa ligação, que era chamada de Deoxi-Hb, passa a ser ainda 
mais fraca e é chamada de Met-Hg (Meta-hemoglobina). Depois de um tempo, essa Met-
Hg sai da hemácia, porque os macrófagos conseguem quebrar ela, e passa a ser chamada 
de Met-Hg extracelular e, por fim, a Met-Hg que está fora da hemácia é totalmente 
fagocitada pelos macrófagos e é lançado um subproduto a partir dela, chamado de 
Hemossiderina ou Ferritina. 
OBS.: No T1 o líquido é preto, no T2 o líquido é branco. 
Isso tudo é para entender que usamos a tomografia porque temos uma maneira fácil 
de ver o sangue, já na ressonância temos que ver o tipo de ligação do oxigênio e da 
hemoglobina e se ela está dentro ou fora da célula. Por isso, raramente usa RM para ver 
hemorragia. (SANGRAMENTO = TOMOGRAFIA). 
 
 
 
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Exemplo: 
 
Na ressonância, o principal átomo que vimos é o hidrogênio. Então, se o paciente 
teve algum dia um sangramento dentro do cérebro, ele fica marcado para sempre devido 
a hemossiderina visualizada na RM. 
Então, quando batemos a cabeça, podemos tersangramento em quatro lugares 
principais: 
• Dentro do cérebro: Intra-parenquimatoso; 
• Fora do cérebro: Entre os espaços meníngeos (3 espaços e 1 espaço virtual). 
 
Parte 3 - Maria Luiza Menezes 
 
 
Imagem: Representa os espaços meníngeos que serão citados abaixo; o número 1 é o 
espaço extradural ou epidural, ou seja, fora do cérebro. 
 
 
 
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Quando temos um trauma craniano, podemos ter sangramento em 4 lugares 
principais, são eles: 
DENTRO DO CÉREBRO 
1. Intraparenquimatoso, dentro do parênquima cerebral. 
FORA DO CÉREBRO (entre os espaços meníngeos) 
OBS.: lembrar que temos 3 espaços meníngeos e um espaço meníngeo virtual, onde o 
espaço praticamente não e visível 
1. Epi ou extradural – Entre a dura-máter e o osso (1 espaço meníngeo); 
2. Subdural – Entre a dura-máter e a aracnoide (2 espaços meníngeo); 
3. Subaracnóideo – Entre a aracnoide e a pia-máter (3 espaços meníngeo); 
4. Subpial – Esse espaço é entre a pia-máter e ao parênquima cerebral, porém, ele é 
praticamente inexistente pela pia-máter ser muito aderida ao parênquima e com 
isso, não se consegue ver acúmulo de líquido ou de sangue nesse espaço. (4 
espaços meníngeo) 
 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE 
- O espaço onde ocorre a hemorragia é entre a aracnoide e a pia-máter; 
- A aracnoide é a camada mais vascularizada, e quando há um sangramento na aracnoide, 
ele pode ser decorrente de dois motivos, ou trauma ou ruptura de aneurisma, então se o 
paciente não tiver história de trauma, tem que procurar o aneurisma; 
- Esse sangramento se for agudo, vai aparecer hiperdenso na TC (branco) 
- Quando ocorre o sangramento, o sangue vai infiltrando na sulcação cerebral (sulcos do 
córtex). 
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Na imagem central: onde está circulado era pra ser preto pois é preenchido por 
liquor e liquor é hipodenso, portanto, cora o branco, devido o sangramento ter invadido o 
parênquima cortical, o problema está em quando esse liquor circulante entra no ventrículo 
e faz o hemoventriculo (sangue no interior do ventrículo). 
O sangramento no espaço subaracnóideo é fluido, tem contato com os sulcos 
corticais, quando o sangue margeia a sulcação cerebral e tem contato com os ventrículos, 
acaba que o sangue entra no interior dos ventrículos. Qual o problema disso? O problema 
é que o epêndima (camada que reveste os ventrículos por dentro formado pelas células 
ependimarias) presente no ventrículo, responsável por parte da produção de líquor, se 
irrita com a presença do sangue, o sangue irrita o epêndima, e aí ocorrerão dois problemas: 
o sangramento com sangue no espaço subaracnóideo, ou seja, há um acréscimo de liquido 
em um espaço que já tem liquido e ainda estou estimulando o ventrículo a produzir mais 
liquido e fazer uma hidrocefalia. A tendência é que esse líquido aumente a pressão 
craniana. 
 
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Na imagem: localização do epêndima, formado pelas células ependimarias. 
 
Na imagem: o normal seria os sulcos estarem preenchidos por liquor (hipodenso – preto). 
Porém, tudo está preenchido por sangue (hiperdenso – branco); a foice anterior cheia de 
sangue e todos os sulcos corticais, caracterizando uma hemorragia subaracnóide. 
 
Na imagem: 
1) Sangue ocupando as cisternas da base (vermelho), ocupando o 4 ventrículo 
(circulado azul); 
2) Sangue ocupando as cisternas da base; 
3) Fissura silviana também ocupada com sangue (vermelho), as folias entre os 
espaços cerebelares com sangue (circulado azul no centro). 
 
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Na imagem: Sulcos normais com liquor no lado esquerdo; no lado direito uma 
hemorragia subaracnóidea que ainda está invadindo o parênquima do espaço 
subaracnóide e os ventrículos cheios de sangue, formando dois volumosos 
hemoventriculos. 
 
HEMORRAGIA SUBDURAL 
Localizada entre a dura-máter e a aracnoide. 
Não é formada pelo espaço que entra nos sulcos corticais, não invade todo o 
parênquima, ela é mais localizada em um determinado local. 
Normalmente esse tipo de hematoma é composto pela lesão de veias corticais, é 
“melhor” do que o epidural, porque o epidural ou extradural é um hematoma formado por 
sangue arterial, e quando se rompe uma artéria, tem muita pressão liberada, já a veia 
quando é seccionada, ela sangra, porém com menor intensidade 
Hematoma subdural é uma emergência, mas é mais controlável e/ou não forma 
hematomas tão grande e tão rápido como o epidural; 
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Tem um aspecto laminar (como uma meia lua), não tem contato com o parênquima, 
pois ele margeia o parênquima e se espalha entre a dura-máter e a aracnoide, não tendo 
nenhum tipo de contato com o parênquima, diferente do subaracnoide que entra na 
sulcacao cerebral. 
 
Parte 4 – Paula Ermans 
HEMATOMA SUBDURAL 
Classificação e Conceitos: 
O hematoma epidural ou extradural é um hematoma formado por sangue arterial, 
o qual quando se rompe uma artéria, existe pressão, tornando o sangramento intenso. No 
entanto, relacionado a esse quadro, tratando-se de veias, sabe-se que a veia sangra, porém, 
com menor intensidade. 
O hematoma subdural é uma emergência. Contudo, por se tratar de rompimentos 
de veias, é possível conter de uma maneira mais efetiva se comparado aos hematomas 
epidurais que têm maior pressão. Nesse contexto, de forma esquemática, o hematoma 
subdural estará entre a dura-máter e aracnoide. 
 
O aspecto do hematoma subdural é laminar, semelhante a uma “banana”, ou seja, 
em um formato de meia-lua, ele tem contato com o parênquima e desce margeando o 
parênquima, espalhando-se entre a dura-máter e a aracnoide, diferindo do hematoma 
aracnoide que entra na sulcação cerebral. 
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Na imagem radiológica abaixo é possível visualizar o Hematoma Subdural: 
 A imagem pode ser descrita da seguinte forma: Coleção subdural hiperdensa, ou 
seja, aguda, frontoparietal do lado direito, ocasionando efeito de massa com desvio da 
linha média, desvio do sistema ventricular e apagamento da sulcação cerebral. Com isso, 
tem-se na imagem um Hematoma Subdural hipertensivo, tendo em vista que ocorre uma 
redução da sulcação cerebral do lado do hematoma, a linha média é empurrada para o 
outro lado e o ventrículo para o outro lado, forçando todas as estruturas que têm líquido 
dentro da calota craniana para o lado contralateral. 
 
A próxima imagem demonstra um Hematoma Subdural, o qual empurra o 
ventrículo da linha média, o ventrículo e torna lisa a sulcação cerebral, estrutura essa que 
confere estabilidade e hemodinâmica aos líquidos que transitam nas meninges. 
Na imagem podemos afirmar que o paciente sofrerá sintomatologia, devido ao 
ventrículo está todo comprimido e a redução da sulcação, causando crise convulsiva. Em 
casos que o paciente “herniar”, ele pode sofrer a herniação das amígdalas cerebelares, as 
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quais comprimem o bulbo ao nível do forame magno, desencadeando parada cardíaca no 
paciente. 
 
OBS.: Conceito Efeito de Massa: Uma lesão que está comprimindo estruturas, 
exemplos: tumor no olho, o qual está empurrando o olho para o lado, um mioma no útero 
empurrando o ovário. 
Pergunta: Dentre as imagens a seguir demarcadas por A e B, qual delas apresenta um 
hematoma mais recente? 
Resposta: A imagem B representa um hematoma mais antigo devido toda a parte densa 
do sangue já foi absorvida, restando apenas o líquor, consequentemente ficando mais 
escuro, enquanto a imagem A está mais hipodensa contendo ainda os elementos mais 
densos do sangue. 
 
A imagem a seguir evidencia um paciente politraumatizado, percebendo-se um 
volumoso Hematoma Subdural, o qual está empurrando a linha média, não apresenta 
sulcação. 
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A próxima imagem mostra um Hematoma Subdural antigo bastante hipodenso com 
marcas de estilhaço de bala ou cânula no couro cabeludo do paciente. 
 
HEMATOMA EPIDURAL 
Conceito e Classificação: 
O Hematoma Epiduralpode ser compreendido como um sangramento que acontece 
fora do parênquima cerebral, irá ocorrer entre o osso e a dura-máter. Pode ser classificado 
como um hematoma arterial, em que ocasionará em problemas clínicos, haja vista da 
velocidade sanguínea ao se tratar de artérias, como também apresentará sangramento 
intenso, e por não conseguir modificar o osso, irá alterar a morfologia da dura-máter, 
formando uma “bola de sangue”, diferindo do hematoma Subdural que conseguia 
escorrer. 
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Pergunta: Um Hematoma Subdural hipodenso continua comprimindo a sulcação? 
Resposta: Sim, enquanto não paralisar o sangramento, irá sim comprimir a sulcação. 
O Hematoma Epidural acontece frente a uma fratura, em que o sangue ficará entre 
o osso e a dura-máter (o sangue irá empurrar a dura-máter), abalaudando-se. Nessa 
perspectiva, quando existe um sangramento subdural visualmente vemos um formato de 
“banana”, e o epidural uma imagem mais arredondada, pois a dura-máter tem várias 
ligações com o osso, e quando a dura-máter está ligada ao osso, o sangue não escorre, 
crescendo e formando uma “bolha”. Paralelamente, entre a dura-máter e a aracnoide, não 
tem pontos de reparo ou de ligação, sendo assim um espaço aberto, em que o sangue 
consegue fluir de melhor mais plena. 
 
Na imagem seguinte, demonstra-se um paciente politraumatizado com múltiplas 
fraturas, jogando-se em uma janela de parênquima, percebe-se que a coleção indicada não 
escorre, formando-se um coágulo, pois é um sangramento arterial. 
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Somando-se à imagem anterior, tem-se o mesmo coágulo com a linha média 
desviada, ventrículo diminuído, sulcação apagada e tecido cerebral empurrado. 
 
A imagem sequente, observa-se uma fixação da dura-máter na calota craniana. 
 
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O Hematoma Epidural faz uma imagem “biconvexa” e arterial, e o hematoma 
Subdural escorre e será venoso. 
 
REVISANDO: 
Os três tipos de hemorragia extra-axial, ou seja, fora do parênquima, temos: 
Subdural, Epidural e Subaracnóidea. 
 Na fase aguda será branco, devido estar cheio de hemácias, leucócitos, plaquetas, 
gerando densidade, em que com o passar do tempo vai se tornando cinza, pois será 
absorvido, e posteriormente preto restando apenas com a parte do soro. 
Subdural: venoso, sem pontos de fixação, escorre entre a dura-máter e aracnoide. 
Epidural: arterial, apresenta pontos de fixação, relacionado à fratura, vai empurrando 
formando uma grande “bola” de sangue ou coágulo. 
Subaracnoide: ocorre entre a aracnoide e a pia-máter (muito aderida ao parênquima), em 
que irá mergulhar entre toda a sulcação cerebral, ocupando os sulcos, cisternas, podendo 
ir para o interior do ventrículo, irritando o epêndima, causando o quadro de Hidrocefalia. 
 
 
 
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Parte 05 – Pedro Lucas Gadelha 
 
HEMORRAGIA EXTRA-AXIAL: SUBARACNÓIDE 
 (a área circulada em vermelho representa esse tipo de 
hemorragia) 
 
Ele ocorre entre a aracnóide e a pia-máter. Essa 
última está sempre muito aderida ao parênquima, 
fazendo com que a hemorragia mergulhe em toda a 
sulcação cerebral, ocupando sulcos cisternas, chegando 
a ir para os ventriculos, onde lá ela irrita o epêndima, 
formando o quadro conhecido como hidrocefalia. Esse 
quando hidrocefálico se dá porque a irritação do 
epêndima pelo sangue gera mais líquor. Além disso, é 
o tipo de hemorragia que é mais vista, uma vez que o 
subdural e o epidural possuem mais relação com 
trauma, enquanto o subaracnóide tem relação com trauma e ruptura de aneurisma. 
 
 
 
Na imagem, embaixo da letra E há uma 
hemorragia epidural – que se assemelha a um 
limão. Já a parte que está embaixo da letra S 
representa uma hemorragia subdural – com 
forma de banana. 
 
 
 
Pergunta: Professor, existe alguma possibilidade de alguma hemorragia extra 
parenquimatosa escorrerem pela meninge e atingirem a medula? 
Resposta: Às vezes sim e, se isso ocorrer, causa um quadro clínico chamado meningismo, 
no qual o próprio sangue irrita a meninge, causando dor e irritação neurológica (os 
sintomas mimetizam uma meningite, como a rigidez do pescoço). 
 
 
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HEMATOMAS E CONTUSÕES INTRAPARENQUIMATOSAS 
Elas ocorrem dentro do cérebro. Ademais, aparecem como áreas arredondadas com 
sangue – hiperdensas – dentro do parênquima. Ocorrem, também, em locais próximos a 
estruturas ósseas, uma vez que o cérebro não é completamente fixo dentro do crânio, 
desse modo, em golpes e contragolpes, o parênquima pode se chocar com proeminências 
ósseas, principalmente nos ossos frontal, temporal e occipital. São comuns em acidentes 
automobilísticos. 
 
Nessa imagem acima temos um cérebro com um hematoma epidural – localizado 
na região com a letra E –, uma petéquia – Bolinha branca, que representa um 
sangramento focal, na região frontal. Esse sangramento, observado na imagem que está 
circulada, é periférico. Esse tipo de sangramento periférico próximo a estruturas ósseas é 
importante, pois possuem uma grande probabilidade de serem sangramentos relacionados 
a trauma. Já sangramento central é mais relacionado a AVC. 
 
 
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Na imagem acima, observamos múltiplas áreas de sangramentos – petequeais, 
algumas até com hematoma subaracnóidea. Essas petéquias estão localizadas na periferia, 
sendo sugestivas de trauma. Além disso, nota-se que ao redor do sangue – área mais 
branca – tem-se uma área mais escura (áreas escuras na TC é líquido). Então, nessa área 
de sangramento, o sangue está mantendo contato com o neurônio e, além de o acúmulo 
de sangue, também está acontecendo o acúmulo de líquido, ocorrendo edema, pois o 
sangue faz com que o organismo tenha um aumento da permeabilidade desses neurônios, 
fazendo edema neles. 
 
Já nessa imagem acima, nota-se um edema mais central, circulada em vermelho, 
longe das extremidades ósseas, está nos núcleos da base, próximo ao putâmen e aos 
núcleos lentiformes. Assim, quando se tem hemorragias localizadas nas proximidades 
dessa região, elas são caracterizadas como internas, típicas de hipertensão arterial. 
 
 
Na imagem acima, tem-se áreas de sangramento periférico, contusão hemorrágica. 
Elas estão circulas. 
 
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Já na imagem acima, a região que estão embaixo da seta, uma região mais escura, 
é um edema. Essa situação é ruim, uma vez que está ocorrendo dentro do parênquima e 
está sendo irritado o epêndima. Então, tem sangue e edema nesse local, aumentando a 
pressão no crânio. Nota-se também a ausência de sulcação cerebral e a linha média 
desviada para direita. 
CURIOSIDADE – FERIMENTO A TIRO 
Quando um paciente é atingido por uma arma de fogo, o mais necessário a ser 
visualizado é a trajetória da bala e não ela em si, pois quando se leva um tiro a bala passa 
lacerando o parênquima cerebral, que possui consistência mole. 
 
 
 
Nessa imagem, observa-se que o paciente levou um tiro na região fronto-parietal 
direito, passando no sentido da seta desenhada. Nota-se que o ventrículo, local logo 
embaixo da letra V, está com sangue e, se a bala passou pelo ventrículo, o paciente possui 
hemoventriculo. 
 
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Na imagem acima, tem-se o trajeto da bala composto por sangue, pólvora e estilhaço 
 
 
De acordo com a imagem ao lado, percebe-se que 
a bala ficou alojada na região da mastoide. Além disso, 
dependendo do local no qual a bala ficou alojada e do 
seu trajeto, o paciente pode ou não ter um quadro mais 
grave. Nota-se, também, uma hemorragia intra 
parenquimatosa, mas quando se tem um ferimento, a 
bala ela sai rompendo tudo, podendo ter extra parenquimatoso e intra parenquimatoso. 
Como consequência desse tiro, o paciente vai perdendo as funções das estruturas nervosas 
que foram rompidas. Por fim, tiros que atinjam o sistema nervoso, em sua maioria, tem 
que se retirar a bala do parênquima encefálico. 
 
PNEUMOENCÉFALO 
Pneumoencéfalonada mais é que a entrada de ar dentro do parênquima cerebral. 
Normalmente, eles ocorrem em traumas que rompem seios da face, principalmente, o 
frontal ou as mastoides, que tem ar. Assim, ao se visualizar ar no crânio, deve-se 
investigar a integridade do seio frontal e das mastoides, em seguida ver se o paciente 
possui histórico de neurocirurgia e, por fim, investigar se o paciente possui abcesso 
cerebral. 
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Todas essas regiões mais escuras, 
circuladas em vermelho, representa ar no interior 
do crânio. 
 
 
 
 
 
 
Nessa outra imagem temos um 
pneumoencéfalo hipertensivo, sem sulcação. 
Nesses casos, o ar comprime tudo. 
 
 
 
 
Parte 6 – Rayanna Alves 
Recém Nascido (RN) – 03 meses – TCE 
História do Paciente 
O pai dessa criança de três meses morava em uma comunidade e estava 
construindo um primeiro andar nessa casa. Em uma noite esse pai chamou a mãe para 
ver a obra da casa, a mãe subiu no andar de cima com a criança, e por descuido, acabou 
deixando a criança cair do primeiro andar. 
 
 
 
 
 
 
 
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Na imagem abaixo temos uma Tomografia Computadorizada com reconstrução 
3D. 
 
Destacado no círculo vermelho tem-se uma fratura complexa, que abrange a região 
parieto-occipital, com laceração e com elevação de calota craniana. 
No momento do exame observava-se a saída de parênquima encefálico no local da 
lesão. Nesse caso houve uma correlação entre a fratura e o dano cerebral. A criança, 
infelizmente, veio a óbito. 
 
B.K., Mulher, Branca, 78 anos, do lar, Rio de Janeiro 
História da paciente 
Um dia essa senhora desceu de casa para comprar pão na padaria, quando parou 
na calçada e foi atravessar a rua, um carro que vinha de ré na sua direção a assustou, 
ela deu um passo para trás e acabou acertando um buraco, a senhora caiu e bateu na 
cabeça na região posterior. 
Na imagem abaixo é possível observar sangue nas células etmoidais (destacado em 
vermelho), sangue no seio esfenoidal (destacado em verde), hemorragia 
intraparenquimatosa no IV Ventrículo (destacado em azul). 
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Na segunda imagem, observa-se: hemorragia intraparenquimatosa frontal 
(destacado em rosa), destacando-se também áreas de edema Peri-hemorragia (seta 
branca) e áreas de AVC (destacadas em roxo). 
Nota-se que linha média está totalmente desviada (seta laranja) e ventrículo 
completamente apagado. 
 
 
Mais uma vez, na terceira imagem, observa-se: hematoma grande parenquimatoso 
(destacado em marrom) e múltiplas áreas de sangramento parenquimatoso (seta branca). 
Infelizmente a paciente veio a óbito no quinto dia de internamento hospitalar. 
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AVC ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO 
Parte mais importante da aula! Entender a fisiopatologia do AVC 
VISÃO GERAL – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
• 80% são isquêmicos – é o AVC em que parte do sangue não vai chegar no cérebro 
e vai gerar as sintomatologias. O cérebro não tem a capacidade de armazenar 
glicose e energia, e por isso precisa de fluxo constante de sangue para garantir sua 
oxigenação. Quando esse fluxo é interrompido por algum motivo, aquela área que 
deixa de ser irrigada vai parar de funcionar e vai gerar uma sintomatologia 
específica no paciente relacionada a sua função fisiológica; 
• 20% são hemorrágicos – acontece quando há o rompimento de um vaso 
sanguíneo no cérebro e o sangue começa a cair em outras regiões. Nesse caso, o 
sangue para de chagar na região específica que ele irriga, mas não por isquemia e 
sim por conta do seu rompimento; 
• AVC é uma das principais causas de morbi-mortalidade no mundo (segunda 
causa); 
• A maior parte acomete a artéria cerebral média (é a que tem mais ramos); 
• Com a idade o crescimento de casos se torna exponencial, haja vista que o AVC 
está relacionado a outras comorbidades que se agravam com o avanço da idade: 
diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, entre outros. 
 
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OBS.: A trombose pode causar um AVC, por obstrução de um vaso cerebral por esse 
trombo solto na corrente sanguínea. 
OBS.: Aneurisma é diferente de AVS. Aneurisma é quando se tem um vaso que sofre 
dilatação, no qual a área dilatada é mais frágil e pode causar um sangramento 
(sangramento por ruptura de aneurisma) 
• Definição de AVC – É uma lesão vascular isquêmica ou hemorrágica que provoca 
quadro agudo deficitário em alguma área cerebral; 
• Terceira causa de morte mais frequente nos EUA; 
• 400.000 casos/ano com 150.000 óbitos; 
• Fatores de risco: tabagismo, estresse, DM, dislipidemia, obesidade, hipertensão; 
• Caracterizado por diminuição no aporte sanguíneo cerebral; 
• Causas: 
- Oclusão de grandes vasos (50%); 
- Oclusão de pequenos vasos (20%); 
- Embolia (em alguma parte do corpo há geração de um trombo/coágulo e esse 
acaba sendo lançado contra o cérebro: 
▪ Cardíaca (15%) – arritmias, fibrilação atrial, endocardites, 
aneurismas do VE...; 
▪ Não cardíacas – aterosclerose e embolias gordurosas e gasosas. 
 
OBS.: A cocaína tem a capacidade de fazer vasoespasmo cerebral, então, pode haver 
AVC por uso de cocaína. 
MECANISMOS - O QUE OCORRE NO CÉREBRO QUANDO HÁ UM 
AVC? 
Quando ocorre um AVC, a área do cérebro afetada deixa de receber sangue e, por 
isso, não chega glicose e oxigênio nas células. Assim, a pouquíssima glicose presente 
no local não consegue ser queimada, pois, para que isso aconteça e para gerar ATP 
(lembrando que uma molécula de glicose, por meio da respiração celular geral cerca de 
36/38 ATPS) são utilizados mecanismos oxidativos. Entretanto, como no vaso não está 
passando nada por conta da oclusão, todo esse processo torna-se inviável. 
A célula, então, deixa de quebrar glicose por oxidação, e passa a metabolizá-la em 
anaerobiose, formando apenas 2 moléculas de ATP por cada glicose. Essas duas únicas 
moedas energéticas são usadas para manter a vitalidade do núcleo celular, haja vista que 
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não há energia suficiente para manter as outras partes das células (membranas e 
organelas). 
Por fim, a bomba de sódio e potássio, que precisa de ATP para funcionar e manter 
o fluxo de íons constate na célula fica incapacitada e não pode continuar seu trabalho. 
Assim, há um acúmulo no sódio (Na+) no meio intracelular, o que deixa a célula 
hipertônica. A célula hipertônica puxa água para o seu interior por osmose e começa a 
ficar edemaciada, formando cada vezes mais edemas citotóxicos naquela região. 
 
Parte 7 – Renato Fonseca 
A membrana da célula fica cheia e o neurônio começa a inchar até que as estruturas 
internas param de funcionar pois, a glicose não está presente, como também, a célula se 
rompe devido ao grande conteúdo interno. 
 
A água entra junto com o sódio; não há formação de ATP; tem-se assim, um 
edema intracelular. 
OBS.: Presença de Necrose Liquefativa, típica do cérebro, também chamada de 
Encefalomalácia. 
Na TC: 
Se o neurônio era cinza, pois é no cérebro, e começou a juntar água (cinza escuro), 
na TC, a área do parênquima cerebral vai ficar cinza escura, devido ao edema que está 
sendo formado graças a presença de líquido. 
O edema apaga, na TC, a sulcação cerebral e empurra o ventrículo para o lado 
oposto. Por esses motivos, no AVC Agudo, a área do parênquima fica hipodensa, apaga 
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os sulcos cerebrais, devido ao edema, e desvio do ventículo. 
• Para que esses eventos apareçam no exame, demora entre 24/36 horas. 
História: 
Paciente estudando e percebe que não tem controle da mão, acha que fez um AVC 
por ser diabético e hipertenso. Ao chegar no Pronto Socorro, o médico percebe que há 
desvio de comissura labial, alteração visual e perda de movimentação em uma mão, e 
chega à conclusão que se trata, provavelmente, de um AVC. 
Ao solicitar uma TC, ela virá normal pois o edema que gera aquelas alterações 
citadas (substância cinzenta hipodensa, apagamento de sulcação cerebral, compressãosob 
o ventrículo) só vão aparecer depois de algum tempo. 
A TC é solicitada para excluir outras causas que possas parecer, ou não, com um 
AVC. 
 
• Caso seja um AVC hemorrágico, o sangramento agudo seria branco, hiperdenso; 
• Se for um tumor com má formação arteriovenosa que sangrou, é logo percebido. 
OBS.: Para AVC, não é necessário contraste!!! 
RESUMINDO: 
Ao acontecer uma lesão isquêmica, uma área do parênquima fica sem receber 
sangue, consequentemente, o neurônio começa a trabalhar em anaerobiose, "queimando" 
um pouco da glicose restante e produzindo pouco ATP. A bomba de sódio e potássio para 
de funcionar, e com isso, entra sódio e água para dentro da célula, mas não é colocado 
para fora, ou seja, inversão do fluxo sódio/potássio. Forma-se assim, o edema citotóxico. 
 
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Na TC, como há bastante água, o parênquima fica mais escuro (hipodenso), apaga-
se a sulcação cerebral e há um desvio do ventrículo. O edema aparece depois de 12, 24 
horas (RM e TC normais antes desse período, sendo feitas como critério de exclusão de 
hemorragias, tumores). 
COMENTÁRIO: 
Em caso de reperfusões rápidas, tem-se um AIT (acidente isquêmico transitório). 
Quando um paciente tem uma isquemia, o vaso para de receber sangue apresentando a 
sintomatologia de AVC. Porém, o organismo dele consegue recanalizar esse vaso com 
retorno do fluxo e normalização da sintomatologia, também. 
Formação da placa aterosclerótica: 
 
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Paciente com AVC e demorou cerca de 4, 6 horas para ir ao hospital, pode ocorrer 
morte do parênquima, porém ainda é possível salvar muitas áreas, em alguns casos. 
Porém, devido a essa demora em buscar atendimento médico, tanto a área de necrose, 
como a área ao redor de baixo fluxo (área de penumbra), vão ser comprometidas. 
 
 
 
 
 
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SINAL MAIS PRECOCE DO AVC ISQUÊMICO: 
 
Apesar de ser um sinal importante, não é muito comum. 
A artéria é chamada densa (branca e sem contraste) pelo fato de estar cheia de 
coágulos.Então, quanto mais coágulos, mais branca ela fica. 
 
 
 
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Nesse caso, a isquemia não foi posterior pois é uma região irrigada por um ramo 
do sistema vértebro basilar, e não ramo do sistema carotídeo. 
 
 
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Paciente que teve AVC, isquemia. Foi feita uma angioressonância nela: 
 
Parte 8 – Roseane Matos 
DIFUSÃO 
 
Conceito: Difusão é uma grandeza da ressonância magnética que mostra se a “água” está 
se movimentando (entrando e saindo do neurônio). 
OBS.: Toda célula onde entra e sai água, ou seja, onde há aporte de sódio e água, tem 
difusão. 
• Neurônio normal: a água entra com o sódio e sai com sódio; 
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• Neurônio isquêmico (restrição a difusão): a água entra bastante e não sai. Chega uma 
hora que o neurônio está tão edemaciado que a água nem entra nem sai, isto ocorre 
porque a pressão interna está igual a pressão externa. Quando essas pressões se 
igualam e não há entrada e saída de água, a difusão (movimentação de água) fica 
RESTRITA, ou seja, não entra nem sai. A doença que ocorre essa condição é o AVC! 
OBS.: A difusão restrita pode aparecer de 4h a 6h 
 
 
As áreas circuladas indicam 
áreas de Difusão Restrita. 
 
 
 
Então: 
• Paciente com suspeita de AVC – Realiza-se a Tomografia Computadorizada (TC), 
pois se tiver sangue, tumor ou má formação, já consegue o diagnóstico. 
• Caso não tenha AVC na TC, há duas alternativas. A primeira é se o paciente tiver 
edema citotóxico e, consequentemente, começar a fazer a área de isquemia, a ideia é 
começar a tratar e esperar 12h a 48h. Ou, se o paciente tiver estável, faz-se a 
Ressonância Magnética (RM) que irá mostrar a área de isquemia mostrada na difusão, 
como Restrição a difusão, que é a sequência mais precoce para se ver um AVC na 
RM. 
OBS.: “água parada” (restrição a difusão) → sem oxigênio e glicose → isquemia 
Lembrar! A Restrição a Difusão é a sequência mais precoce para se ver um AVC na RM. 
Enquanto na TC o sinal mais precoce de AVC é a artéria cerebral hiperdensa. 
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Figura 2: A área demarcada 
evidencia um AVC 
considerável ocluindo a 
Artéria Cerebral Média 
Na imagem ao lado, a 
parte branca evidencia 
Restrição a Difusão 
 
 
 
 
Figura 3: Restrição a Difusão 
pegando um AVC no lobo 
occipital 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 4: Isquemia leva a necrose. Os 
pontos vermelhos mostram Necrose 
liquefativa (“água”) – morte do 
parênquima. 
 
 
 
 
 
 
 
AVC HEMORRÁGICO 
• Apesar de dominar apenas 20% dos AVC’s, ele é extremamente importante, pois 
aquela área que está depois do sangramento não irá receber aporte sanguíneo; 
• Principais causas: Hipertensão + Aterosclerose; 
 Isto acontece, pois a pressão aumenta em um vaso que portador de 
aterosclerose em sua parede, até que chega um ponto que esse vaso não 
aguenta tanta pressão, rompe, e quando rompe, ele sangra. 
• Ocorre preferencialmente na Artéria Cerebral Média; 
• Dependendo do local e da quantidade de sangue, a mortalidade é elevada; 
• Principal localização: 
 Núcleos da base (região central) 
OBS: Lembrar que quando houver sangramento 
periférico associar a Traumas. Já quando for 
sangramento central, associar a AVC. 
Explicação: os vasos entram no cérebro da periferia 
em direção ao centro (observar como a substância 
cinzenta é vascularizada, devido sua importância na 
motricidade, sensibilidade, inteligência etc.) e apenas 
poucos vasos vão em direção a substância branca 
(responsável pelos movimentos “automáticos” da 
rotina). Se ocorre um pico de pressão e entra pela 
periferia, onde localiza-se a substância cinzenta, ela 
consegue se dissipar essa pressão pela quantidade de vasos. Entretanto, os 
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vasos do centro, que são finos e longos que irrigam a substância branca, NÃO 
aguentam a pressão – AVC hemorrágico. 
 
 
AVC hemorrágico. 
Área circulada (“branca”) mostra uma 
área de sangramento na área central. 
 
OBS.: um AVC isquêmico seria cinza 
e se localizaria na periferia. E o 
trauma de crânio com hematoma 
seriam “petéquias” ou “bolinhas”, 
perto de estruturas ósseas. 
 
 
 
 
 
 
AVC hemorrágico na região central 
(Putâmen). 
 
 
 
 
 
 
 
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AVC hemorrágico central próximos ao núcleo da 
base, pegando o braço anterior e posterior da cápsula 
interna. 
 
Está “branco” porque sangrou. Sangrou quando? 
Recentemente. Na região periférica? Não, porque a 
região periférica tem substância cinzenta, bem 
vascularizada e suporta o aumento de pressão. 
Sangrou na região central, onde os vasos não 
suportam tamanho aumento de pressão, ocasionando 
AVC hemorrágico. 
 
 
RESUMO 
 Raio-x praticamente não se usa mais. A grande maioria dos exames para avaliar o 
sistema nervoso é Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética 
(RM); 
 A TC para avaliação de trauma é um método muito bom, uma vez que consegue 
visualizar sangue e tem seu procedimento feito de forma rápida, de modo a não 
colocar o paciente em risco, enquanto na RM demora muito; 
 No AVC (principalmente isquêmico), a primeira coisa que se faz é a TC para ver se 
realmente é um AVC isquêmico (que muitas vezes vai dar normal) OU se ali tem 
uma área de sangramento OU uma área de tumor que está mimetizando o AVC; 
 O AVC hemorrágico é localizado na área CENTRAL; 
 A Restrição a Difusão é a sequência mais precoce para se ver um AVC na RM.