DOENÇA CEREBROVASCULAR - Resumo completo

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1 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
DOENÇA CEREBROVASCULAR 
É a maior causa de morbimortalidade no Brasil. 
Pode ser classificado como: 
▪ ISQUÊMICO (80%) – Muito mais prevalente! 
▪ HEMORRÁGICO (20%) 
 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
É um déficit neurológico persistentes após isquemia de 
um território vascular, tal isquemia pode ser causada 
por: 
ETIOLOGIAS E PREVALÊNCIA: 
TROMBÓTICO (20%) – Um trombo que nasce do 
próprio vaso cerebral. 
A ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) é muito envolvida 
nos processos de isquemia, pois quando observamos a 
sua conformação anatômica percebemos que ela faz 
quase 90 graus com a carótida. Toda vez que há 
tortuosidade numa artéria, há maior chance de 
turbilhonamento de fluxo, assim como de formação de 
trombos. 
 
Outra forma é a LACUNAR (20%) – São AVC’s pequenos, 
que podem até formar déficts grandes, mas são áreas 
de isquemia puntiformes. Vasos pequenos que são 
mais susceptíveis a trombose. 
 
EMBÓLICO (45%) – Um trombo que migra de outra 
região. Eles podem vir, por exemplo: 
**Exames que solicitamos para investigação – 
utilizados principalmente como forma a identificar 
previamente e evitar que o paciente tenha outros 
AVC’s. 
⮚ CARDIOEMBÓLICOS – Solicitamos ECG e ECO. 
⮚ ARTERIOEMBÓLICOS (Principalmente da 
carótida!) – Solicitamos um DOPPLER DE 
CARÓTIDA. 
⮚ EMBOLIA PARADOXAL – É um AVC que tem 
um trombo que vem da circulação venosa, em 
pacientes com situação de, por exemplo, 
forame oval patente e que apresenta shunt de 
direita-esquerda. 
Um trombo da circulação venosa vai passar pelo 
pulmão (oxigenação sanguínea) – mas com 
essa comunicação de direita-esquerda – o 
trombo passará e cairá na circulação arterial, o 
que possibilita ele chegar nas artérias cerebrais 
– Na investigação, solicitamos ECO para ver se 
há forame oval patente, comunicação 
intraventricular e, caso tenha, solicitamos, 
também, um DOPPLER DE MMII (avaliamos a 
circulação venosa). 
CRIPTOGÊNICO (30%) – Um trombo que mesmo 
investigando nós não conseguimos definir de onde ele 
veio, se desprendeu de algum lugar ou se surgiu no 
próprio vaso cerebral. 
 
NA EMERGÊNCIA 
Paciente que chega com déficit neurológico agudo é 
um AVC até que se prove o contrário e, provavelmente, 
é isquêmico (80%). 
 
2 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
O QUE FAZ INICIAR OS SINTOMAS DO AVC: 
OCLUSÃO ARTERIAL 
Ela irá gerar uma área de PENUMBRA ISQUÊMICA, 
aquela que está em sofrimento, mas ainda não morreu. 
Ela não morre devido aos mecanismos fisiológicos: 
I. EXISTÊNCIA DE CIRCULAÇÃO COLATERAL 
II. AUMENTO DA TAXA DE ESTRAÇÃO DE O2 
III. FLUXO SANGUINEO CEREBRAL (FSC) – 
Aumento da PRESSÃO ARTERIAL. 
OBS.: valor do FSC normal é acima de 50mL 
por 100mg por min. 
Como calcular o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): 
FSC = PPC 
 RVP 
PPC – Pressão de perfusão cerebral 
RVP – Resistencia vascular periférica 
PAM – Pressão Arterial média 
PIC – Pressão intracraniana 
TEO2 – Taxa de extração de O2. 
FSC = PAM - PIC 
 RVP 
Então para aumentar a perfusão cerebral devo 
aumentar a pressão arterial média (PAM) – é um 
mecanismo de compensação. 
 TEO2 = VO2 / DO2 x 100 
Dessa forma, devemos entender o conceito da 
HIPERTENSÃO PERMISSIVA – Quando o paciente 
estiver com suspeita de AVC isquêmico devemos deixar 
a PA dele alta! 
Tolerar até, no máximo = 220x120mmHg. 
 
OBS.: Se nós fomos TROMBOLIZAR – A pressão 
máxima permitida é 185x110mmHg – Baixamos para 
diminuir o risco de sangramento ao fazer a trombólise. 
O QUE CAUSA AVEi: 
 
 (HAS é o vilão das doenças 
cerebrovasculares) 
 
 
 
 
PACIENTE COM MENOS 40 ANOS – São casos especiais 
que devemos investigar: 
Em casos de histórico 
de abortamentos de 
repetição: 
 
 
 
 
 
 
● ACO – Pode fazer trombose venosa cerebral. 
● LES – Pode gerar vasculites. 
● ENDOCARDITES E FIBRILAÇÃO ATRIAL – São 
formadores de trombos. 
● ANEMIA FALCIFORME – Devido a deformação das 
hemácias acaba não levando oxigenação adequada 
ao cérebro, gerando áreas de isquemia, AVC. 
● DISSECÇÃO ARTERIAL – Acaba criando um lumen 
(luz) falsa – o sangue não consegue ascender 
corretamente – gera isquemia. São casos raros, 
investigamos em jovens. 
 
ANATOMIA 
Temos 4 vasos que irão fazer a perfusão cerebral: 
ARTÉRIAS CAROTIDAS INTERNA E EXTERNA 
ARTÉRIAS VERTEBRAL DIREITA E ESQUERDA 
 
Elas se juntam para formar o POLÍGNO DE WILLIS. 
 
 
Penumbra isquêmica 
(20-50ml/100mg/min) 
Isquemia 
(<20ml/100mg/min) 
HAS 
 
ATEROSCLEROSE 
 HISTÓRIA FAMILIAR + 
 
FIBRILAÇÃO 
ATRIAL 
 
DM 
C 
TABAGISMO 
 
IAM 
 
SAF 
 
Uso de ACO 
 
LES 
 
ENDOCARDITES 
 
 
3 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
 
 
A ARTÉRIA CAROTIDA COMUM DIREITA vem direto do 
tronco braquiocefalico já a ARTERIA CARÓTIDA 
COMUM ESQUERDA vem direto da crosta da AORTA. 
As artérias vertebrais vêm das SUBCLÁVIAS. 
COMO DIFERENCIAR A CARÓTIDA INTERNA DA 
EXTERNA NO PESCOÇO: A CARÓTIDA INTERNA NÃO 
EMITE RAMOS NO PESCOÇO!! Já a carotida externa 
emite vários (arteria tiroidea superior, laringea 
ascendente, etc.) – A carotida interna só vai emitir 
ramos depois que ela entra no forame carotideo. 
EXAME NEUROLÓGICO E TOPOGRAFIA PARA SABER 
QUAL A ARTÉRIA ACOMETIDA: 
DECORAR OS TERRITÓRIOS DE IRRIGAÇÃO: 
 
PROVA!! Professor ressalta a importância de saber qual 
a área acometida para poder visualizar no exame de 
imagem, mostra como é grande a área da cerebral 
média – maior quantidade de tecido cerebral irrigado. 
 
(TIRAR PRINT DO SLIDE 7 – Prof. manda memorizar a 
imagem da área de isquemia!!) 
ARTÉRIAS LENTICULOESTRIADAS LATERAIS, também 
chamadas de ARTÉRIAS EM CANDELABRO. 
 
Elas são a base fisiopatológica da HEMORRAGIA 
INTRACEREBRAL ESPONTANÊA. 
 
 
 
 
 
 
 
4 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
ABORDAGEM – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DO 
AVC: 
Sempre relacionar com o cenário do paciente que 
apresenta déficit neurológico súbito! 
S orriso 
A braço 
M úsica (Cantar uma – Pronunciar uma frase) 
U rgência (Chamar o SAMU) 
 
+ ESTABILIZAR O DOENTE 
+ LEVAR PARA UMA UNIDADE QUE TENHA TC 
Nós só saberemos se o AVC é isquêmico ou 
hemorrágico quando analisamos a TOMOGRAFIA, por 
isso não devemos dar medicamentos ao paciente que 
abrir esse quadro!! 
OBS.: PROVA – OSCE 🡪 SEMPRE COLHER HISTÓRIA DO 
PACIENTE, CHECAR SINAIS VITAIS E A DOSAGEM DA 
GLICEMIA DO PACIENTE!! 
O quadro clinico da hiperglicemia parece muito com o 
do AVC. 
 
 
 (Duração superior a 15 MINUTOS) 
 
 
Avaliar se é compatível com o AVC (Carotídeo x 
Vertebro-basilar) 
 
 
 
OBS.: AVC nunca se apresenta como crise convulsiva – 
AVC geralmente é alteração de força, etc… 
Avaliar se o TERRITÓRIO É COMPATIVEL COM O AVC, 
ou seja, que as alterações que o paciente apresenta são 
decorrentes de um AVC ou de outras etiologias, um 
trauma, por exemplo, ou até mesmo “piti”. 
 
1) PASSA RAPIDINHO NA SALA DA EMERGENCIA – 
Só para ver se estar estável – Sinais Vitais – PA 
– ABCDE 
- Hipertensão permissiva (Até 220x110mmHg) 
Se não tiver nada alterado… 
2) SOLICITAR A TOMOGRAFIA – É o que vai 
definir a nossa conduta! 
+ ANGIOTOMOGRAFIA (Identificar a artéria que esta 
ocluída – avaliar se é possível fazer trombose 
mecânica, trombectomia). 
 
OBS.: RESSONÂNCIA 
A RM demora, pois tem várias sequências. Mas há 
protocolos específicos que fazemos apenas 
algumas sequencias, demora menos, mas 
ainda assim não é tao rápido como a TC. 
 
Geralmente a RM quando o paciente chega com os 
sintomas, mas não sabe afirmar com certeza 
quando eles iniciaram (ex.: dormiu bom e 
acordou com os sintomas). 
 
 A RM nos ajuda a identificar previamente as áreas de 
ISQUEMIA – altera mais rápido do que na TC. 
O PAPEL DA TOMOGRAFIA NO DÉFICT NEUROLOGICO 
AGUDO 🡪 Descartar AVC hemorrágico (Se for 
hemorrágico, ele apresenta uma bola branca da 
imagem). 
Nas primeiras horas de AVC,quando for 
isquêmico, a TC é normal, denominada como 
inocente. A TC SÓ ALTERA NO AVC ISQUÊMICO 
DEPOIS DE 6 HORAS! 
Logo, quando a TC da alterada com áreas de isquemia, 
significa, também, que o paciente já está fora da janela 
do TTO. 
JANELA DE TRATAMENTO: 4 horas e 30 min. 
DÉFICT NEUROLÓGICO 
AGUDO 
TERRITÓRIO VASCULAR 
ACOMETIDO 
IMAGEM 
TC ou RM (DWI) com angio 
 
5 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
MISMATCH 
A RM tem uma alta sensibilidade na sequência 
chamada DIFUSÃO, nos primeiros 15 minutos ela já 
apresenta alterações. Entretanto, a incidência 
chamada FLAIR só vai se alterar após 4 horas do início 
do sintomas. 
Logo, se o paciente tiver alteração da difusão, mas não 
tiver alteração de flair, representa que ele está dentro 
da janela de TTO 🡪 MISMATCH. Portanto, eu estou 
autorizada a TROMBOLIZAR. 
QUAL EXAME MAIS SENSÍVEL PARA DETECTAR UMA 
ISQUEMIA? RM na sequência de Difusão. 
Se as duas sequências derem alteradas, o paciente está 
fora da janela de tratamento. 
AVC ISQUÊMICO 
Comentários sobre alguma imagem de tomografia de 
crânio: História de hemiparesia a esquerda. Essa 
tomografia: alterações sutis, edema regional discreto, 
primeiras 6h as alterações são muito sutis. Trombo na 
cerebral média, “sinal da cerebral média hiperdensa”. 
Esse sinal pode aparecer nas primeiras horas, pode ser 
um sinal para nos ajudar a entender onde está a 
isquemia. Se eu quero ter certeza se isso é realmente 
um trombo, eu vou precisar fazer uma 
angiotomografia. 
● Difusão DWI: já nos primeiros minutos 
demonstra a isquemia. Existe a contraprova da 
difusão que é a ADC, se na difusão DWI for 
branca e na ADC for preta, se fala que a 
isquemia é verdadeira. Se for branca nas duas, 
é falsa. 
● O número de territórios acometidos pela 
isquemia vai ser o que nos permite ou não 
fazer a trombólise. Esse cálculo é feito através 
do ASPECTS. 
1. A cerebral média tem 6 territórios corticais: 
M1, M2, M3, M4, M5, M6. E 4 territórios 
profundos, que são: cabeça do caudado, 
núcleo lentiforme, capsula interna e a ínsula. 
2. Cada um desses que estiver normal, dá-se + 1 
ponto. E os que tiverem alterado: -1. O normal 
é estar 10, sem acometimento (apagamento, 
borramento) de nenhuma dessas áreas. 
Isso é importante porque para trombólise eu preciso ter 
um ASPECTS ≥ 6. E isso significa que o paciente está em 
janela. Porque a tomografia de um paciente em janela 
é uma tomografia normal. Menor que 6 já está fora de 
janela. 
● Por que não se tromboliza paciente fora de 
janela? Você pode provocar um sangramento. 
Esse tecido já perdeu sua conformação e 
quando dá o trombolítico pode virar sangue. 
Além do risco de sangramento, estudos 
mostraram que não melhora o prognóstico 
neurológico do paciente. 
QUESTÃO 
51 anos, foi encontrada no chão de sua residência 
sozinha. HAS, hipercolesterolemia, IAM há 12 anos. 
Desacordada, com ferimento extenso no couro 
cabeludo e face sangrando intensamente. Foi levada ao 
pronto socorro, onde foi realizado o atendimento 
inicial ao politraumatizado. Realizou uma tomografia 
de crânio. 
O que tem nessa tomografia? Isquemia nessa região. 
AVC isquêmico no território da cerebral média 
esquerda. – sempre descrever em qual lado. 
● Agudo se refere às primeiras 24 horas. 
● Crônico: Após 24h. 
● Hiperagudo: em janela. 
MANEJO CLÍNICO 
FASE AGUDA 
● Iniciar dieta após 24h do AVC. – Caso apresente 
disfagia -> passar sonda e fazer dieta enteral. 
● Hidratação. – manter euvolêmico (soro 
fisiológico: 1000-1500). Evitar soro glicosado, 
por ser hipotônico pode favorecer formação de 
edema cerebral, principalmente em paciente 
de AVC. 
● Proteção gástrica: omeprazol ou ranitidina. 
● Controle glicêmico. 
● Mudança de decúbito de 2/2h: a 30º - para 
evitar broncoaspiração e prevenção das 
úlceras de pressão. 
● Sinais vitais de 1/1h: fazer curva térmica. 
● Laboratório: 
1. Natremia 
2. Glicemia – pode gerar falso AVC se não 
controlada. 
3. ECG 
4. Hemograma 
5. Coagulograma – pela questão da 
trombólise. 
6. Marcadores de necrose miocárdica 
7. Ureia e creatinina 
MISMATCH 
 
6 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
● Controle da PA: Não devo mexer nela, a não ser 
que: 
1. > ou igual a 220/120mmHg. – Nesse caso 
se faz necessário abaixar a pressão com: 
- Nitroprussiato ou Labetalol. Baixar 15/25% em 
24h. 
● Ou se for trombolizar e estiver 75/110mmHg. 
● Medicações: 
1. AAS ou clopidogrel – se é isquêmico e eu 
não vou trombolizar, posso utilizar um dos 
dois. 
2. Heparina – se estar fora de janela, começo 
de imediato. Se ele estiver na janela e eu 
for trombolizar, começo após 24h. 
Obs: utilizar AAS + Heparina OU Clopidogrel + 
Heparina. 
Todo paciente que chega com AVC, precisamos saber 
qual o grau desse acidente vascular. Para ver a 
evolução desse paciente. 
Precisamos calcular, são 11 itens (não precisa saber 
todos), hoje em dia temos aplicativos e tabelas nos 
serviços. 
O NIHSS nos ajuda a quantificar o déficit neurológico 
para nos guiar na conduta terapêutica. 
1. Nível de consciência 
2. Olhar conjugado 
3. Visual – vê se não há negligência de nenhum dos 
lados dos campos visuais. 
4. Paralisia facial 
5. Motor para braços 
6. Motor para pernas 
7. Ataxia de membros 
8. Sensibilidade 
9. Melhor linguagem 
10. Disartria – articulação da fala, teste de linguagem, 
pede para o paciente falar. 
11. Negligência 
Ou seja, é importante saber que: Quanto maior o 
NIHSS, pior ele está. Maior será seu défict neurológico. 
● Sobre a trombólise: 
1. Mecânica: hoje é aceitável de 6-8h (prova). 
Se for um AVC de cerebral média 
hiperdensa ou oclusão da carótida. 
NIHSS≥6. ASPECTS≥6. É a chamada 
Trombectomia, realizada pelo neuro 
intervencionista. 
2. Medicamentosa: 
- Tem que ter NIHSS≥4 ou afasia e ASPECTS≥6. 
- Fazer em quem tiver em janela: Alteplase (rtPA) 
administrar 0,9mg/kg: 10% bolus, 90% em 
60min (não precisa saber dose) -> se tiver 
um defict de 4,5h do início dos sintomas + 
Maior de 18 anos, TC de crânio sem 
hemorragia, TC sugestiva de isquemia em 
qualquer território vascular. 
- Não pode ter mais de 4,5h e: 
+ INR>1,7; 
+ TTPA alterado ou PQT <100mil; 
+ AVEi, TCE ou IAM nos últimos 3meses; 
+ História pregressa de sangramento intracraniano 
ou MAV (malformação arteriovenosa); 
+ PA>185/110mmHg* -> é uma contraindicação 
relativa porque é possível baixar essa 
pressão e aí trombolizar, caso esteja na 
janela. 
Não administrar 3-4,5h: 
- Idade >80 anos; 
- Infarto severo (NIHSS>25); 
- DM ou AVEi prévio; 
- Uso de Anticoagulante oral. 
Recomendações da trombólise: 
● NIH a cada 15min durante a infusão; e a cada 
30min nas próximas 6h. 
● PA a cada 15min até 2h; e a cada 30min até 24-
36h. 
● AAS/heparina só inicio após 24h. 
● Jejum após 24h do AVC. 
FASE CRÔNICA 
● Já começa após as 24h, para buscar as causas 
do AVC. 
● Exames: AngioTC/doppler, ECG, RM. 
 
 
7 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
Primeira indicação: oclusão de qualquer nível que seja 
sintomática – do lado onde houve a isquemia (AIT ou 
AVE). 
Outra indicação: oclusão assintomática (que nunca 
tiveram AVE), mas que tenha de 70-99% de oclusão. 
 
 
● AIT – A definição mais correta é: ausência de 
infarto cerebral. E duração dos sintomas < 1h. 
● Mecanismos: 
1. Embólico: O trombo fica lá, depois ele 
passa – a própria corrente sanguínea retira 
o trombo daquele vaso, e assim, o 
território cerebral não morre – Amaurose 
fugaz. 
2. Baixo fluxo – um infarto pode gerar AIT. 
 
● O diagnóstico diferencial de AIT e AVE é feito 
pela RM com difusão. 
● Indicação de RM com difusão: aplico o ABCD2 
(vide imagem). 
Ou seja: paciente chega com déficit (alteração da fala, 
por exemplo) -> aplico ABCD2 -> investigação do risco e 
avaliar necessidade ou não de hospitalização. 
OBS: Pode ser que o paciente tenha um AVE e 
melhore? Pode. Preciso internarele e fazer RM com 
difusão? Primeiro tenho que fazer o ABCD2. 
MOMENTO DE QUESTÕES – SOCRATIVE (59min) 
1. Tomografia com angiotc – trombolítico 
(medicamentoso), trombectomia (paciente 
pode ganhar os dois, não são excludentes). 
2. Tomografia com angiotc – está fora da janela 
então não faz trombólise. Faz trombectomia e 
após 24h iniciar AAS, heparina. 
3. Ressonância com angioRM – Tem MISMATCH* 
(tem alteração de difusão, déficit <4h, logo 
está na janela): posso trombolizar. Também faz 
trombectomia. 
*Se tiver isquemia na difusão e não tiver no FLAIR, não 
faz, significa que passou das 4h. 
4. AAS e Heparina – 5h, passou da janela. 
5. Profilaxia secundária: alteração do eletro que 
sugere alteração do ritmo, fibrilação atrial. 
Tratamento: anticoagulante (heparina) para 
prevenir outros AVCs. 
 
OBS: a profilaxia secundária é o combate a fatores de 
risco vascular com: antiagregantes plaquetários, 
antigoagulantes orais, angioplastia e endaterectomia. 
6. AVC isquêmico. Não baixa a PA já que não vai 
trombolisar. Contraindicação para trombólise: 
antigoagulante. 
7. Descartar AVE hemorrágico. Resposta: inciar 
nitroprussiato IV com objetivo de manter a PA 
menos que 185/110mmHG para fazer 
trombólise IV com rtPA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL 
ESPONTÂNEA 
Os mecanismos para este tipo de evento são vários, 
porém a HAS se destaca como o principal fator 
etiológico em adultos 50-70 anos de idade. 
Em indivíduos jovens, sempre devemos desconfiar de 
malformações vasculares (aneurismas, MAV e 
angiomas vavernosos) e uso de drogas. 
Em idosos, não hipertensos, a angiopatia amiloide 
cerebral é causa comum de HICE (hemorragia 
intracerebral espontânea) lobar. 
PRIMÁRIAS 
● HAS – MICROANEURISMAS DE CHARCOT-
BOUCHART. 
Angiopatia amiloide – betapeptídio amiloide – 
congofílico. 
1. Pequeno diâmetro (0,3-0,6mm) 
- Trombosar (AVE lacunar) 
- Extravasar (microhemorragias) 
- Romper (hemorragias) 
 SECUNDÁRIAS 
● Tumores 
● MAVs 
● Transformação hemorrágica 
● Infarto Venoso 
Por localização: 
● Lobar: Secundária ou Angiopatia amiloide 
● Núcleos da base, ponte, cerebelo: HAS 
(extensão intraventricular) 
Comentários do professor: 
Problema do sangue caindo no ventrículo: gerar 
hidrocefalia. 
SINAIS DE HIDROCEFALIA: 
● Corno temporal visível (ou também chamado 
de lateral) – normalmente não é visível, apenas 
em pessoas idosas ou nos casos em que há 
obstrução, que aí fica com o corno temporal 
visível. 
● Abaulamento do terceiro ventrículo. 
● Abaulamento dos ventrículos laterais. 
● Edema transepedimário. 
ANATOMIA VENTRICULAR: 
 
Figura 1 1- Forame interventricular (Forame de Monro) 2- Recesso 
Lateral + abertura lateral de Luschka 3- Abertura de Magendie 
(abertura mediana do IV ventrículo no teto) 
HEMORRAGIA LOBAR – angiopatia amiloide 
● Extenso; 
● Pacientes idosos (>70 anos) – principalmente 
com Alzheimer -> Angiopatia amiloide. 
● Superficial. 
ANGIOPATIA AMILOIDE: 
● Pequenas artérias corticais; 
● Junção corticossubcortical; 
● Relacionado à Doença de Alzheimer. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
● Deficit neurológico agudo/focal (apresentação 
clínica igual à do AVE isquêmico): se os 
sangramentos são pequenos. Locais: capsula 
 
9 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
interna (hemiparesia contralateral), cerebelo 
(ataxia), núcleos da ponte (síndromes pontinas 
– lesões nos nervos cranianos que estão na 
ponte). 
● Diferencia do Isquêmico pela Cefaleia devido à 
hipertensão intracraniana. 
● Devido à hipertensão intracraniana (HIC): 
rebaixamento de nível de consciência 
● HIC – gerada pela hidrocefaleia, volume do 
hematoma. 
HEMORRAGIA LOBAR – secundárias: 
● Tumor 
● MAV 
● Cavernoma 
 
Cavernoma – malformação vascular, “sinal da pipoca”. 
MANEJO 
● HAS 
1. Precisa ser agressivo com a pressão! 
2. Se ≥ 180/105mmHg: Manter PAD 
<130mmHg e PAS entre 140-160. PAM 
<100. 
*Não pode baixar mais que isso para não gerar 
hipotensão no paciente. 
*Usar nitroprussiato. 
3. Se < 180/105mmHg: deixar 
120/80mmHg. 
 
● HIC – Hipertensão Intracraniana: 
1. Se tiver hidrocefaleia, desvio da linha média, 
hematomas volumosos (>30ml supra ou 13ml 
≅ 3cm infra) -> CIRURGIA. 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE 
CISTERNAS CEREBRAIS – São espaços intercranianos 
para acumulo de líquido. 
Professor revisa as meninges cerebrais e os espaços 
entre elas. 
 
 
A pia-máter é colada no cérebro. 
Nas regiões corticais do cérebro a pia-máter e a 
aracnoide são coladas, o espaço subaracnóideo é 
praticamente virtual, mas, nas cisternas elas se 
separam. 
As cisternas são desenvolvidas na região dos vasos 
cerebrais do polígono de willis. 
 
Na figura acima conseguimos visualizar hemorragia no 
espaço subaracnóideo. 
CONCLUSÃO: O sangramento subaracnóideo 
geralmente se concentra nas cisternas. 
ETIOLOGIA 
1. ANEURISMA 
É uma dilatação de artéria. 
● A ruptura leva ao quadro 🡪 HSA Cisternal 
(Hemorragia Subaracnóide – “Imagem de teia 
de aranha”). 
 
 
10 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
2. TRAUMA CRANIO ENCEFÁLICO (TCE) 
 
● Mais frequente 
● HSA cortical (Lembrar que no espaço cortical a 
aracnoide e a pia-máter praticamente não tem 
espaço entre si, por isso que, nesse caso, o 
sangue desenha o contorno dos sulcos.) 
 
 
ALGUMAS CISTERNAS CEREBRAIS: 
 
Observar que essa é a região dos vasos do polígono. 
São regiões de bifurcação, onde o sangue tem 
turbilhonamento do fluxo. 
O aneurisma mais frequente é o: ANEURISMA DE 
COMUNICANTE ANTERIOR. 
 
FATORES DE RISCO 
- HAS 
- TABAGISMO 
- Doença policística renal 
- Endocardites (Aneurismas micóticos) 
 
 
 
APRESENTAÇÃO: 
 
● Geralmente aparece entre os 35-55 anos. 
● A apresentação clássica é de cefaleia. O 
paciente se queixa da “PIOR CEFALEIA DA 
VIDA” e atinge o pico máximo de dor em 
alguns minutos. Rápida evolução (Thunderclap 
headache). 
● MENINGISMO 
- Rigidez de nuca 
- Kernig, lásegue e Brudzinski positivo. 
● COMA 
“3º NERVO” - No contexto da HSA pode haver uma 
compressão do aneurisma sob o 3º nervo, gerando a 
lesão – sinal de pré-ruptura. 
 O 3º nervo faz a miose da pupila – no 
caso de pré-ruptura, no contexto de 
HSA, veremos a dilatação da pupila 
(midríase) – Anisocoria. 
HERNIAÇÃO NUCAL – Midriase 
ipsilaterial (3º Nervo) – Anisocoria – 
Hemiparesia contralateral. Síndrome 
de Weber (Síndrome Alterna). 
 
 
Observar que o 3º nervo passa bem no meio das 
artérias cerebelar superior, cerebral posterior e 
comunicante posterior – logo, caso haja um aneurisma 
em qualquer uma delas, atinge-o facilmente. 
 
11 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
DIAGNÓSTICO 
 
Para diagnóstico nós solicitamos uma TC DE CRÂNIO. 
No caso da presença de sangue no espaço 
subaracnoide, a principal etiologia de HSA espontânea 
é rotura de aneurisma cerebral, logo, para analisar os 
vasos nós solicitamos uma ARTERIOGRAFIA. 
Se não tem sangue no espaço subaracnóide nós 
realizamos uma PUNÇÃO LOMBAR para analisar se há 
liquor xantocrômico após centrifugação, caso haja a 
presença de hemácias, provavelmente é uma HSA, mas 
que não teve sangue na TC, pois ela é muito discreta 
(rompeu só um pouquinho). 
A conduta se tiver sangue 🡪 ARTERIOGRAFIA. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DO HSA 
Ela é classificada na clínica – 5 graus – HUNT HESS e na 
TC – 4 graus – FISHER. 
 
Quanto pior a classificação maior chance de 
vasoespasmo e de mortalidade. As complicações 
ocorrem de acordo com o tempo de sangramento. 
 
 
COMPLICAÇÕES – Muito importante! 
 
Nós iniciamos a contagem desde o primeiro dia de 
cefaleia intensa (pior da vida), que marca a ruptura. 
Maior chance de RESSANGRAMENTO – nas primeiras 
24 até 48h e depois do 14º dia. 
Do 3 ao 14º dia - VASOESPASMO é a reação das 
artérias do polígono devido ao sangue que irrita o 
espaço subaracnóideo, o que podegerar isquemias 
verdadeiras (igual o AVC). 
Em ambos os casos, o paciente apresenta agravamento 
dos sintomas, o que nos norteia para o que está 
causando essa piora é o tempo. 
Quando suspeitamos de: 
- RESSANGRAMENTO 🡪 Solicita TC de crânio. 
- VASOESPASMO 🡪 Solicita doppler 
transcraniano + Arteriografia. 
 
Estuda a relação da artéria cerebral média e da artéria 
carótida. 
A HIDROCEFALIA pode ocorrer tanto na fase aguda, 
devido ao espessamento do liquor decorrente da 
presença de sangue no ventrículo, quanto na fase 
crônica (produto da degradação da hemoglobina – 
deixando o liquor mais espesso) que pode ocorrer até 
2-3 meses depois. 
Na hidrocefalia o paciente fica mais sonolento. 
HIPONATREMIA pode acontecer tanto por Síndrome 
da secreção inapropriada do hormônio antidiurético 
(SIADH) – o paciente apresenta uma diminuição do 
sódio – quanto pela Síndrome perdedora de sal (O 
paciente tem uma desidratação). 
Normalmente é assintomática. 
A clínica é péssima para diferenciar as síndromes. 
 
12 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
TRATAMENTO 
Tratar ressangramento? O objetivo é evitar o 
ressangramento, ocluindo precocemente o aneurisma. 
 
 
OBS.: Não existe diferença em termos de 
ressangramento entre as técnicas. A diferença é que na 
embolização o paciente terá que fazer arteriografia 
todo ano! Na clipagem não. Geralmente fazemos 
clipagem em pacientes mais jovens. 
Há casos que é obrigatório operar com clipagem: 
I. ANEURISMA DE ARTERIA CEREBRAL MÉDIA 
II. ANEURISMA DE COMUNICANTE POSTERIOR 
QUE ATINJA O TERCEIRO NERVO 
Como tratar vasoespasmo? 3 H’s 
1. HIPERTENSÃO 
2. HEMODILUIÇÃO 
3. HIPER(EU)VOLEMIA 
+ Angioplastia (Endovascular). 
Podemos fazer o controle da pressão, mas ficamos no 
limiar de aumentar demais (ressangramento) ou baixar 
demais (Vasoespamos) – então o ideal é operar! 
(Clipagem/Embolização). 
Como tratar hidrocefalia? 
● FASE AGUDA – DVE 
(Derivação 
Ventricular Externa) 
● FASE CRÔNICA – DVP 
(Derivação 
Ventrículo 
Peritoneal) 
Como tratar hiponatremia? Reposição de Na. 
 
 
 
Anlodipino não previne vasoespasmo, ele melhora o 
prognóstico do paciente HSA em 6 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 Gabriela Rocha e Eva Carneiro 
RESUMOS: