HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO VERDE
CURSO DE ENFERMAGEM
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BRENDA MORAIS DE SOUZA
SABRINA MARTINS DE SOUZA COSTA
SARA DE OLIVEIRA VIEIRA
TRÊS CORAÇÕES - MG
SETEMBRO – 2020
Hemorragia Digestiva
Trata- se de um sangramento do trato gastrointestinal, podendo ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o sangramento. Para definir se a hemorragia é alta ou baixa avaliamos a região anatômica onde determina o fim do duodeno e início do jejuno.
Hemorragia digestiva alta (HDA) é entendida como todo sangramento digestivo através de lesão localizada acima do ligamento de Treitz, em forma de hematêmese, melena, hematoquezia ou por sangue oculto nas fezes. Hemorragia digestiva baixa (HDB) é entendida como todo sangramento gastrointestinal baixo incluindo constipação, hemorróidas e até mesmo câncer.
A hemorragia digestiva é uma das emergências médicas mais comuns e uma complicação séria em pacientes internados gravemente enfermos. A úlcera péptica é uma das causas principais. A maioria dos pacientes para espontaneamente de sangrar, mas em cerca de 20% dos casos é necessária uma endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência terapêutica após estabilização hemodinâmica.
A conduta inicial para um paciente com quadro de sangramento digestivo envolve a caracterização da hemorragia através de uma anamnese e um exame físico minucioso associado de uma avaliação da estabilidade hemodinâmica do paciente com estimativa das perdas volêmica. Na anamnese, questionar o paciente sobre uso de medicações como AINES, aspirina, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários é de grande importância para orientar e excluir possíveis etiologias, o uso de álcool, sangramento digestivo prévio, doença hepática e coagulopatias também devem ser investigados. Da mesma forma, alguns sintomas devem ser questionados como parte da avaliação da severidade do sangramento e para avaliação de fontes em potencial. 
Sinais e Sintomas:
- Hematêmese
- Melena
- Disfagia
- Tontura
- Confusão
- Dispepsia
- Dor epigástrica
- Dores abdominais difusas
- Tontura e desmaio 
- Perda de peso
- Fraqueza
- Cansaço
- Palidez e falta de ar.
Exames Laboratoriais
Os exames laboratoriais comumente solicitados em casos de hemorragias digestivas são:
- Hemograma completo com plaquetas;
- Coagulograma (TP e KTTP);
- Fator Rh e sistema ABO;
- Uréia e Creatinina;
- Eletrólitos;
- EAS.
- Função renal
Cirurgias
A cirurgia no aparelho digestivo pode ser realizada de duas formas: laparotomia, com cortes no abdômen e manuseio de visão direta; ou laparoscopia, através de pequenos cortes, visualização por micro câmera e manuseio por pinças com ou sem auxílio de Robô. O método cirúrgico é realizado após tentativa sem sucesso do tratamento medicamentoso. Em primeiro momento é realizada a EDA (Endoscopia Digestiva Alta) onde será feita a hemostasia da área sangrante que havendo persistência desse sangramento a pratica cirúrgica é indicada podendo ser realizada a laparotomia exploratória a fim de encontrar o foco da hemorragia, a cauterização é realizada quando a o rompimento de varizes esofágicas.
Sengstaken-Blakemore
O tamponamento com balão controla a hemorragia das varizes esôfago-gástricas em 70 a 90% dos pacientes. A Sonda de Sengstaken-Blakemore é um cateter de triplo lúmen com dois balonetes: um que é insuflado no lúmen do estômago, fazendo pressão sobre a cárdia e o outro insuflado no lúmen do esôfago, pressionando, diretamente, as varizes. O terceiro lúmen é utilizado para irrigar e drenar o estômago.
O tubo de Minnesota é atualmente preferível, porque tem quatro lúmens: dois para insuflar os balonetes, um para aspiração do conteúdo gástrico e um para aspiração do esôfago acima do balonete. Quando é utilizada a sonda Sengstaken-Blakemore que não contem o quarto lúmen, uma sonda nasogástrica deve ser ligada a sonda Sengstaken-Blakemore, um pouco acima do balonete esofágico, para possibilitar a remoção de secreções acumuladas nesse local.
 O método cirúrgico realizado em HDB (Hemorragia Digestiva Baixa) temos a cauterização que queima ou faz o congelamento do local para remoção do tecido ou até mesmo selar lesão interrompendo o sangramento. A polipectomia endoscópica é um procedimento cirúrgico onde é realizada a remoção do pólipo com crescimento anormal da cavidade do nariz ou cólon, promovendo a interrupção do sangramento, a fim de evitar a laparotomia.
É importante ressaltar que antes do tratamento cirúrgico, na HDB é realizada a colonoscopia e/ou retoscopia e o toque retal para investigar a origem do sangramento, assim como na HDA é realizada a endoscopia e a passagem de SNG a fim de drenar fluidos extinguindo a perda de sangue por parte superior.
Caso Clínico
L.A.C masculino 45 anos, negro, casado, natural e residente de Três Pontas – MG. Deu entrada na emergência do hospital de referência local com queixas de dor intensa no abdômen e há 5 dias apresenta evacuações com sangue de cor vermelho vivo. É hipertenso, desconhece diabetes, nega ser etilista e tabagista. Faz uso de captopril 50mg 1x ao dia e hidroclorotiazida 1x ao dia. Há 5 dias vem sentindo fraqueza, cansaço, tontura e perca do apetite. Ao exame físico apresenta-se: taquipneico, palidez cutânea, pele fria e pegajosa, afebril, anictérico e acianótico. Foram colhidas amostras de fezes e urina, sangue para exames laboratoriais, a fim de descobrir a causa do sangue nas evacuações.
Sinais Vitais:
PA: 140 x 100 mmHg 
FC : 137 bpm 
FR : 35 irpm 
Táx: 36°C 
SpO2: 87%
Ausculta pulmonar com MV presentes bilateralmente, tórax simétrico, ausculta cardíaca batimentos em 2T BNF taquicardicas sem sopros, Abdome distendido e globoso, doloroso a palpação, MMII com panturrilhas livres e sem edema.
Hipóteses Diagnósticas: 
- Hemorragia Digestiva baixa 
- Hemorróidas
- Fissuras em parte anal
- Tumor
Conduta:
- Monitorização na Sala de Emergência 
- oxigenoterapia em cateter nasal tipo óculos 
- Acesso venoso periférico 
- solicitar exames laboratoriais
- RX de abdome e ECG
- Sonda folley para mensurar o débito urinário
- Realizar toque retal
- Sonda nasogastrica
Cuidados de Enfermagem
· Observar o paciente, quanto agravamento. 
· Verificação dos parâmetros hemodinâmicos (PA, PULSO).
· Investigação do tipo de sangramento (hematêmese, hematoquesia, melena, enterorragia, etc.)
· Introdução de sonda nasogástrica, se a hemorragia for do trato digestivo alto, para o esvaziamento do conteúdo gástrico, para aspiração de sangue e coágulos, controle de novos sangramentos, administração de medicamento e para introdução e drenagem de líquidos empregados na lavagem gástrica.
· O jejum deve ser mantido não somente até o exame endoscópio, mas até certificar-se de ter cessado o sangramento.
· Oxigênio umidificado, em volumes prescritos pelo médico
· Sonda vesical de demora, em cliente com hemorragia mais grave é para mensurar o débito urinário, que se constitui parâmetro importante na avaliação da perfusão capilar e da volemia.
Diagnosticos de enfermagem
ALTO RISCO DE LESÃO (Mecanismos de coagulação alteradas)
· Estar alerta para nível de consciência, palidez cutânea/mucosa e sinais vitais e registrar informações;
· Observar as manifestações hemorrágicas (equimose, epistaxe, petequias e sangramento gengival;
· Manter o cliente em repouso no leito;
· Puncionar veia de grande calibre e providenciar coleta de sangue para provável hemotransfusão e exames laboratoriais, como hematócrito e hemoglobina;
· Controlar parâmetros hemodinâmicos.
PERFUSÃO TISSULAR PREJUDICADA (Gastrointestinal)
· Realizar cateterismo nasogástrico (SNG), se a hemorragia for do trato digestivo alto e proceder o esvaziamento do conteúdo do estômago. Não realizar procedimento se a hemorragia tiver diagnóstico de varizes de esôfago;
· Lavar o estômago com solução prescrita até retorno limpo
· Providenciar o material necessário para a realização do procedimento da introdução do balão de Sangestaken Blackmore;
· Manter o cliente em estado de jejum, se indicado;
· Monitorar a ingestão e o débito a cada quatro horas, utilizandoo balanço hídrico;
· Detectar sinais de hiperestesia abdominal e sinais precoces de agravamento da isquemia pela volemia.
· 
DÉFICIT DE VOLUME DE LÍQUIDO
· Monitorar e registrar os sinais vitais (SSVV) a cada 2 horas ou quando necessário;
· Observar e registrar alterações relacionadas a fezes, urina, êmese e drenagem gástrica;
· Administrar líquidos parenterais, hemoderivados ou expansores plasmáticos, com rigoroso controle do gotejamento;
· Avaliar o volume urinário a cada 2 horas;
· Avaliar o turgor cutâneo e o estado das mucosas;
· Permanecer em alerta constante durante episódios de sangramento.
 DOR AGUDA
· Observar e registrar queixas de dor, bem como o local e intensidade da mesma;
· Administrar os analgésicos prescritos com parcimônia. Muitos Narcóticos reduzem a motilidade gástrica;
· Usar técnicas de distração da dor para proporcionar alívio com métodos não farmacológicos (massagens e mudança de decúbito);
	
COMPROMETIMENTO DA ELIMINAÇÃO VESICAL
· Realizar cateterismo vesical de demora;
· Proceder higiene íntima rigorosa três vezes ao dia ou quando necessário;
· Medir o débito urinário para avaliação da volemia.
OXIGENAÇÃO PREJUDICADA
· Movimentar o cliente lentamente para evitar hipotensão ortostática;
· Administrar sangue ou hemoderivados e monitorar as reações adversas;
· Realizar ausculta pulmonar para detectar anormalidades;
· Monitorar os SSVV e administrar oxigênio úmido, se prescrito;
· Manter narinas higienizadas e livres de secreção;
· Preparar material para possível intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, A. D. — Teoria neurogênica das hemorragias na síndrome de hipertensão porta e sua conseqüência terapêutica. Rev. Med. Cir. de São Paulo, 14: 219-232, 1954.
FARIAS, Maria das Graças Bina Omena. Assistência de Enfermagem ao Paciente Acometido com Hemorragia Digestiva. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, 2015. Disponível em: http://www.ibrati.org/sei/docs/tese_936.docx. Acesso em: 24 set. 2020.
GALVÃO, Elisabeth. Sengstaken-Blakemore. Disponivel em: https://multisaude.com.br/artigos/sonda-sengstaken-blakemore/.
KUPSKI, Carlos. et al. Hemorragia Digestiva Alta. Acesso em: 20 set. 2020
LUCIANO, Paula Menezes. Hemorragias Digestivas. Santa casa de são Joaquim da Barra – Coordenação em UTI/Emergência. 2016. Acesso em: 21 set. 2020.
MEGUERDICHIAN DA, Goralnik E. Gastrointestinal bleeding in Rosen’sEmergency Medicine 2018.
 engstaken-Blakemore:https://multisaude.com.br/artigos/sonda-sengstaken-blakemore/
STUMM, Eniva Miladi Fernandes. et al. Sistematização da assistência de enfermagem a paciente acometido de hemorragia digestiva alta com complicações. Evento: XX Jornada de Extensão. Rio Grande do Sul. 2019. Acesso em: 22 set 2020.