Emergências cirúrgicas - Aula 8 - Hemorragia digestiva

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 8 
ROTEIRO 
• Apresentação clínica. 
• Estratificação de risco. 
• Estabilização. 
• Localizar o sítio e terapêutica do sangramento. 
INTRODUÇÃO 
• Sangramento ao longo do trato gastrointestinal. 
❖ Hemorragia digestiva alta: quando o 
sangramento ocorre no TGI acima do ângulo de 
Treiz. Esôfago, estômago, duodeno. 
❖ Hemorragia digestiva baixa: quando o 
sangramento ocorre abaixo do ângulo de Treitz. 
Jejuno e íleo, cólon, reto e ânus. 
• Relação com o ligamento de Treitz: marco 
anatômico durante cirurgias abdominais (onde 
passa a artéria e a veia mesentérica inferior). 
O intestino delgado fica solto no 
intestino, sendo possível percorrer 
os seus 3 metros. Quando vai na 
válvula ileocecal (porção final do 
íleo) e percorre para o começo, 
encontra uma alça fixa pelo 
ligamento de Treiz (porção final do duodeno). 
Para especialistas tem a denominação de hemorragia 
digestiva média, que é hemorragia do intestino 
delgado. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A APRESENTAÇÃO 
Importante – Cai em prova. 
• Enterorragia: evacuação volumosa de sangue 
vermelho rutilante. O paciente evacua vermelho 
vivo. 
• Hematoquezia: evacuação de sangue, 
reconhecido como tal nas fezes. O paciente 
refere rajas de sangue misturada com as fezes. 
Considerado um sangramento de pequena monta, 
normalmente relacionado a alguma coisa na 
porção final do trato digestivo (ex. hemorroida). 
• Melena: evacuações enegrecidas, de 
consistência líquida e fétida. É sangue digerido 
pelo TGI. Tipo borra de café. Normalmente, tem 
que dar tempo de passar ao longo de um trajeto, 
sendo associada ao TGI alto. 
*As características da evacuação são consequência 
do volume, da velocidade, da localização do 
sangramento e velocidade do trânsito intestinal. 
Ex: Se for um sangramento mais baixo, não dá tempo 
de digerir, e o sangue é um pouco mais vermelho vivo. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
Sangramento oriundo do trato 
gastrointestinal (esôfago, estômago ou 
intestino delgado proximal - antes do 
ângulo de Treitz). 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Hematêmese (vômito com sangue): Normalmente 
está associado a varizes esofágicas, neoplasia do 
esôfago ou estômago, síndrome de Mallory-weiss 
- laceração esofágica após esforços pra vomitar. 
• Melena (sangue digerido): 
• Hematoquezia (mais rara); 
• Sangramento oculto: exemplo: tumor de 
estômago em fase inicial. O paciente geralmente 
tem uma manifestação clínica só com 
desconforto, anemia, mas nada gritante. 
Outros sintomas que podem vir associados a 
depender da etiologia: 
❖ Doença ulcerosa péptica: epigastralgia, 
dispepsia; 
❖ Laceração esofágica: odinofagia/disfagia, 
vômitos; 
❖ Tumor: anemia; 
A depender do grau da hemorragia, o paciente pode 
vir a apresentar alterações hemodinâmicas, 
desenvolver choque hemorrágico e até ir a óbito, 
caso o suporte oferecido não seja adequado. 
 
 
Hemorragia Digestiva 
 
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ETIOLOGIA 
Segundo a professora, isso não será cobrado 
especificamente na prova. Entretanto, faz parte da 
história clínica do paciente. 
+ COMUNS 
• Doença ulcerosa gastroduodenal: normalmente, 
é a causa mais comum de hemorragia digestiva. 
• Gastrite/duodenite erosiva ou severa; 
• Esofagite erosiva ou severa; 
• Varizes esofágicas: pacientes portadores de 
cirrose, hipertensão portal. 
• Angiodisplasia; 
• Mallory-weiss: laceração esofágica após 
estímulos excessivos pra vômitos. 
• Lesões tumorais (pólipos/câncer); 
• Desconhecida (10-15%). 
- COMUNS 
• Lesão de Deulafoy. 
• Gave. 
• Hemobilia. 
• Hemossucus pancreaticus. 
• Fístula aortoentérica. 
• Úlceras de Cameron. 
• Varizes ectópicas. 
• Iatrogenia (após procedimentos endoscópicos). 
ÚLCERA GÁSTRICA E/OU DUODENAL (20-25%) 
Na maioria das vezes, a hemorragia digestiva alta 
está associada a úlcera gástrica ou duodenal. Isso 
quando é um paciente que não tem hipertensão portal. 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 
 
É uma classificação vista constantemente em laudos 
de endoscopia. Usada para descrever qual é o status 
daquela úlcera encontrada ou no estômago ou no 
duodeno. Serve também para avaliar risco de 
resangramento. 
• Sangramento ativo: 
❖ IA → quando passa o endoscópio e visualiza um 
vaso jorrando sangue. 
❖ IB → não é um vaso em jato, mas a mucosa sangra 
como se tivesse babando sangue. 
• Sangramento recente: sabe que sangrou, mas não 
está sangrando no momento. É uma úlcera que tem 
estigmas-sinais de sangramento. 
❖ II A → vaso viável. 
❖ II B → coágulo aderido. 
❖ II C → mancha de hematina plana. 
• Sem sinais de sangramento: 
❖ III → úlcera em fase de cicatrização com fundo 
limpo. 
HDA POR ÚLCERA PÉPTICA: 
 
Porém ... Na maioria dos casos, não será possível 
definir a causa do sangramento apenas com 
fundamentos clínicos! A ENDOSCOPIA É 
SOBERANA! A única coisa que vem antes da 
endoscopia é a estabilização clínica do paciente. 
No final das contas, todo paciente com hemorragia 
digestiva alta vai precisar de uma endoscopia. 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
• Avaliar quadro clínico na chegada: tentar colher 
o máximo de informações possíveis. 
Tempo e quantidade de sangramento, coloração, 
odor, doenças de base, cirurgia recente, 
 
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internamento prolongado (lesão de mucosa gástrica), 
cirurgia ortopédica (necessidade de AINE por mais 
de 5 dias). DETALHAR! 
• Estratificar o risco: a partir do exame físico do 
paciente. ABCDE. Paciente de alto risco é aquele 
que sangrou muito, tem sinais de choque 
hemorrágico. 
• Tratamento ambulatorial ou hospitalar. 
PASSO 1: ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Rockall score, AIMS 65, Glasgow-Blatchford (EGB) 
Tabela: Escore de Glasgow Blatchford: usado na 
emergência para avaliar a gravidade do paciente e 
definir a necessidade de internamento ou 
atendimento ambulatorial. 
 
• EGB >= 1: casos de alto risco de intervenção ou 
morte, com sensibilidade >99%. 
• Se EGB = 0: casos de baixo risco e podem 
receber alta precoce, com realização da EDA 
ambulatorialmente no dia seguinte. 
PASSO 2: ESTABILIZAÇÃO 
 
• Paciente estável? normotenso, normocárdico, 
eupneico. 
❖ Sim: Buscar pelo sítio de sangramento. História 
clínica + exame físico + solicitação de EDA. 
❖ Não: 1 – estabilizar o paciente – MOV (monitor, 
oxigênio – cateter nasal de O2, veia – acesso 
calibroso, hidratação) + ABCDE; 2 – buscar pelo 
sítio de sangramento. 
 
PASSO 3: LOCALIZAR O SÍTIO E TRATAR 
 
Se o paciente tiver qualquer sinal de instabilidade 
clínica, a primeira coisa a ser feita é estabilizar. A 
endoscopia deve ser feita o mais breve possível, 
mas só pode ser feita quando o paciente apresentar 
estabilidade hemodinâmica. 
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
• EDA em até 24 horas; 
• Exame negativo (endoscopia – ausência de 
sangramento em todo o trojeto avaliado – 
esôfago, estômago e porção inicial do duodeno) → 
colonoscopia (melena) / enteroscopia 
(hematêmese). 
• Colonoscopia negativa → 1 - avaliar intestino 
delgado. 2 – angiografia/enteroscopia. 
Para os especialistas, a hemorragia digestiva é 
dividida em alta (esôfago, estômago e duodeno), 
 
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média (jejuno e íleo) e baixa (cólon, reto e ânus). 
Tanto a endoscopia digestiva alta (só vai até a 
porção inicial do duodeno) quanto a colonoscopia (só 
vai até o íleo) não conseguem visualizar a 
hemorragia digestiva média, que é a área que fica 
sem avaliação. Então, ao fazer a endoscopia e a colono 
e ainda assim não souber de onde sangrou, tem que 
prosseguir a investigação avaliando o intestino 
delgado: enteroscopia (como se fosse a endoscopia; 
aparelho muito maior que passa por todas as porções 
do duodeno, atravessa o ângulo de Treitz e consegue 
percorrer todo o delgado; não está sendo feita na 
Bahia).Nestes casos, pode-se solicitar a cintilografia 
para tentar determinar o sítio do sangramento. 
INSTABILIDADE 
HEMODINÂMICA/SANGRAMENTO SEVERO 
• EDA o mais breve possível (estabilidade 
hemodinâmica). 
• Contactar equipe cirúrgica/radiologia 
intervencionista. 
• Exame negativo → colonoscopia. 
 
O tratamento é não medicamentoso e 
medicamentoso. Todo paciente que chega na unidade 
de emergência com hemorragia digestiva tem que 
usar IBP (omeprazol venoso, por exemplo). Até que se 
prove o contrário, a principal causa é doença 
ulcerosa péptica, e por isso, é necessário que seja 
iniciado o tratamento. É feito o IBP com uma dose 
de ataque de 80 mg em bolus e depois a manutenção 
é feita com 8 mg/h em BIC ou 8/8 - 12/12horas. 
As demais drogas são utilizadas de acordo com a 
causa. Terlepressina é um análogo da epinefrina que 
é utilizado nas varizes esofágicas, hipertensão portal 
pra promover vasoconstrição e assim diminuir o 
sangramento. 
Se for um paciente que tem fibrilação atrial, faz 
uso de anticoagulante (clexane, marevan, xarelto), tá 
sangrando de alguma angiectasia intestinal por 
conta da fragilidade vascular, tem que reverter a 
anticoagulação, suspendendo-o. 
Nos pacientes cirróticos pode colocar antibiótico, 
assim como somatostatina e octeotride. 
OUTROS RECURSOS 
• Arteriografia/cintilografia: indicados 
normalmente pelo especialista (gastro). 
• Balão de Sengstaken Blakemore: tem que saber 
indicar na unidade de emergência. 
É um balão pra um paciente que está com hemorragia 
digestiva alta maciça, com história de varizes 
esofágicas ou de fundo gástrico. Tem 3 guias e 2 
balões (um fica dentro do estômago e o outro no 
esôfago – principal sítio de localização das varizes). 
Ao fazer a compressão mecânica do esôfago e do 
fundo gástrico, há uma interrupção do sangramento. 
A desvantagem é que ele não é um tratamento 
definitivo, tendo tempo determinado. O balão não 
pode ficar muito tempo insuflado, pois pode 
promover isquemia da parede. É basicamente parar 
tirar o paciente da urgência, estabilizar, fazer 
hemotransfusão, intubar, iniciar droga, fazer o que 
for preciso pra melhorar a performance clínica do 
paciente e fazer com que ele possa realizar a EDA e 
receber o tratamento de acordo com a causa. 
 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO 
• HDB aguda: início recente (<3 dias) → 
Instabilidade hemodinâmica, anemia, 
necessidade de hemotransfusão. 
• HDB crônica: duração prolongada → lenta, 
intermitente. Normalmente está associada a 
angiodisplasia ou a tumor. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO VOLUME 
 
Esse parâmetro só pode ser dado depois da avaliação 
(frequência cardíaca, pressão arterial sistólica) e 
realização de exames laboratoriais (hemoglobina e 
eritrócitos) do paciente. 
CAUSAS 
 
Normalmente está associada a doença diverticular, 
mas quando se trata de pacientes idosos, a principal 
causa de hemorragia digestiva é a angiodisplasia 
/ectasia vascular. 
Outras causas: neoplasia, colite isquêmica, pós 
polipectomia, doenças orificiais (hemorroidas, 
fissuras), DII e colite actínica (homem – associada 
a radioterapia por neoplasia de próstata; mulher – 
normalmente associada a radioterapia por neoplasia 
de colo de útero). 
CONDUTA 
Suporte hemodinâmico → história clínica + exame 
físico (toque retal). 
Na emergência, todo paciente com história de 
sangramento pelo reto (HDB) é obrigatório a 
realização do toque retal. 
• EDA → afastar HDA que simule HDB (15%). É 
sempre a primeira conduta mandatória, ainda 
que o sangramento seja de reto. 
A endoscopia digestiva alta é de fácil realização, não 
precisa de preparo intestinal, apenas de jejum. Às 
vezes existem hemorragias digestivas altas tão 
volumosas que não dá tempo de digerir, transformar 
em melena, e o paciente expele sangue vivo pelo ânus. 
• Cintilografia. 
• Arteriografia. 
• Colonoscopia: feita quando a endoscopia não 
identifica o sítio de sangramento. É necessário 
preparo intestinal, uso de manitol. 
CINTILOGRAFIA: 
É feito para identificar 
sangramentos do trato 
gastrointestinal que não foram 
determinados através da 
endoscopia ou da colonoscopia. 
• Sangramentos ativos (vigência do sangramento) 
de 0,1 a 0,5 ml/min. Mesmo os microvasos 
(angioectasias diminutas) podem ser detectados. 
• Pouco invasivo. 
• Sensibilidade = 91 a 97% / Especificidade = 76 a 
95%. 
• Desvantagens: localização imprecisa, não 
permite terapêutica. 
• Identificar pacientes que se beneficiariam da 
arteriografia. 
ARTERIOGRAFIA 
• Sangramentos ativos >1 ml. 
• Sensibilidade/especificidade: 
47 a 100%. 
• Exame invasivo. 
• Vantagens: localização 
precisa (localização exata do 
 
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extravasamento de contraste), permite 
terapêutica. 
❖ Infusão de vasopressina. 
❖ Embolização transarterial: êmbolos que vão 
obstruir os vasos sangrantes. 
Se o paciente chegou com hemorragia digestiva 
baixa é preciso avaliar se ele está estável ou não. 
O paciente tem que ter estabilidade hemodinâmica! 
Colher história, fazer exame físico e toque retal. 
Se o paciente tem uma causa proctológica evidente 
e está estável, ele deve procurar um especialista. O 
paciente com HDB vai para EDA ... caso seja 
conclusiva (exemplo: úlcera) é necessário realizar o 
tratamento específico daquele sangramento. Se for 
inconclusiva, é preciso partir para colonoscopia ou 
retossigmoidoscopia. Se a colonoscopia for 
conclusiva, já pode iniciar o tratamento. Se 
inconclusiva, existem algumas opções. Caso a 
suspeita seja de sangramento de intestino delgado, 
pode-se fazer enteroscopia (se disponível) ou partir 
para exames de imagem (cintilografia – útil se o 
paciente estiver sangrando naquele momento OU 
arteriografia). 
RESUMO 
 
Estratificar o risco (saber se o paciente está estável 
ou instável). Se estiver estável, tem que fazer 
endoscopia, independente se foi alta ou baixa. 
Depois disso, segue a investigação. Se estiver 
instável, é preciso fazer o MOV (monitorização, 
oxigênio e veia) e tratar e gravidade (Glasgow <= 8, 
risco de broncoaspiração por hematêmese → IOT; 
acesso venoso calibroso - reposição volêmica – 
hidratar; hemoderivados; coleta de exames; 
solicitar tipagem sanguínea para hemotransfusão). 
Após a estabilização clínica do paciente, inicia-se as 
medicações necessárias a depender da causa e 
depois fazer a EDA. 
O primeiro exame é sempre a endoscopia! 
*Quando o paciente tem DRGE, existe alguma 
incompetência do esfíncter esofagiano inferior, 
fazendo com que o conteúdo ácido do estômago 
retorne para o esôfago. O PH do estômago é 
extremamente ácido e agressivo para determinadas 
mucosas que não estão adaptadas. No caso do 
esôfago, ele fica recendo resquícios daquela secreção 
ácida e a sua mucosa na porção final vai sofrendo 
metaplasia esofágica (transformação de um tecido 
mais frágil em um tecido mais resistente). Ao longo 
dessas mitoses, alguns pacientes podem desenvolver 
esôfago de Barret (lesão pré-maligna do carcinoma 
escamoso do esôfago).