HEMORRAGIA DIGESTIVA

Prévia do material em texto

Hemorragia Digestiva 
não-varicosa 
• É determinada como sangue dentro da luz. 
• Classificada pelo ângulo de treintz. 
• 80% são altas (esôfago, estômago e duodeno). 
A principal causa da HDA: úlcera péptica 
(duodenal - parede posterior - sangra mais que 
a gástrica - parede anterior). 
• Hemorragia digestiva baixa: comum no cólon e a 
principal causa é a doença diverticular 
(sangramento do divertículo). 
• Hematêmese: vômito com sangue (HDA), se há 
dúvida faz o teste da peroxidase - com água 
oxigenada (borbulhou é positivo). 
• Melena: sangue digerido, escuro (borra de café) 
— provavelmente é HDA mas pode ser HDB. 
• Enterorragia: evacuação de sangue vermelho 
vivo, normalmente sem dor — provavelmente é 
HDB. 
• Hematoquezia: fezes com raias de sangue — 
provável sangramento de “passagem”. 
• ABC — dar volume (via aérea, oxigênio, acesso 
venoso de grande calibre). A maioria dos 
pacientes irão estabilizar e pararão de sangrar 
espontaneamente. 
• Avaliar grau do choque: taquicardia, hipotensão, 
d i m i n u i ç ã o d e d i u r e s e , p a l i d e z p a r a 
administração de cristaloide. 
• CHOQUE GRAU 3 = hemotransfusão (mesmos 
princípios do trauma). 
• CHOQUE GRAU 4 (>40% da volemia): regra 
dos 4. Começa cristaloide, bolsa de O- enquanto 
está vindo tipagem/prova cruzada. 
• Pode solicitar: função hepática, função renal 
(idoso faz IR), eletrólitos. 
• Passar sonda vesical: diurese é um bom 
parâmetro para hemodinâmica (0,5ml/kg/hora). 
• Se houver hematêmese passa sonda 
n a s o g á s t r i c a , d i m i n u i ç ã o c h a n c e d e 
broncoaspiração, auxilia o endoscopista, 
confirmação diagnóstica. Não usar soro gelado, 
risco de evoluir para tríade letal: hipotermia + 
acidose + distúrbio de coagulação. 
• I D E N T I F I C A N D O O S A N G R A M E N TO : 
endoscopia digestiva alta (EDA) — exame 
simples que não necessita de preparo, exclui o 
sangramento alto que é 80% das causas, aponta 
para o diagnóstico e oferece o tratamento. O 
ideal é realizar nas primeiras 12 horas. 
• Choque. 
• Politransfundido, não para de sangrar (6 
unidades de hemácia). 
• Ressangramento. 
• Pacientes mais velhos e com comorbidades. 
I. ÚLCERA PÉPTICA: duodenal ou gástrica. Tem 
a HD como principal complicação, mas um 
grande sucesso no TTO clínico-endoscópico. 
Na EDA oferece a classificação de Forrest 
FORREST I: sangramento ativo. 
Ia: sangramento em jato (arterial) 
Ib: babação — lentamente (venoso) 
FORREST II: não está sangrando mas tem 
estigmas de sangramento recente. 
IIa: coto vascular visível (ressangra mais que Ib) 
IIb: coágulo aderido, vermelho-vivo, recente 
IIc: coágulo mais antigo que começou a ser 
dissolvido, fundo de hematina. 
FORREST III: não tem estigma de sangramento 
recente. 
TTO clínico: omeprazol associado ao tratamento 
endoscópico (químico — injeção de substância, 
térmico — cauterização, mecânico — clip). 
TTO cirúrgico: gástrica (gastrectomia dependente 
da classificação de Johnson) e duodenal (abre o 
duodeno na região próxima do piloro e realiza 
hemostasia na úlcera — sutura interna = 
piroloplastia). 
Gabriela Reis Viol 
SINAIS
CONDUTA NA AVALIAÇÃO INICIAL
QUANDO OPERAR?
CAUSAS
II. SÍNDROME DE MALLORY - WEILLS: 
laceração na transição esôfago gástrico devido 
aos vômitos recorrentes (pancreatite, abdome 
agudo obstrutivo, álcool). 
TTO: anti-emético. 
III. LESÃO AGUDA DE MUCOSA: isquemia da 
mucosa. 
TTO: melhorar oxigenação, volemia e inibidor de 
bomba de prótons. 
IV. ESOFAGITE 
V. ECTASIA VASCULAR ANTRAL (estômago em 
melancia) comum em cirróticos, esclerodermia. 
VI. FÍSTULA AORTA ENTÉRICA. 
Questões 
COMO SE CLASSIFICA A HEMORRAGIA 
DIGESTIVA? 
Hemorragia digestiva alta (podendo ser 
varicosa e não varicosa, dentre as não 
varicosas temos a péptica e não péptica) e 
Hemorragia digestiva baixa (que se subdivide 
em orificial, colônica e de delgado - menos 
frequente). 
Atualmente, novas classificações foram criadas, 
surgindo conceitos como Hemorragia digestiva 
obscura ou de causa desconhecida, quando 
não se consegue identificar o ponto de 
sangramento por exames endoscópicos, e 
Hemorragia digestiva média, aquela que ocorre 
entre a papila duodenal até a válvula ileocecal, na 
transição do íleo para o ceco. 
LIMITE ANATÔMICO PARA O SANGRAMENTO 
GASTROINTESTINAL SUPERIOR? 
O ângulo de Treitz é um ângulo formado ao nível 
da junção do duodeno e jejuno, onde fica fixo o 
intestino, e que limita o tubo digestivo alto. Acima 
dele ocorrem hemorragias digestivas alta 
(esôfago, estômago, duodeno até a papila 
duodenal – 2ª porção) e abaixo dele ocorrem as 
hemorragias digestivas baixas (desde a válvula 
ileocecal até o ânus). 
S I N A I S T Í P I C O S D A H E M O R R A G I A 
DIGESTIVA? 
Hematêmese (sangue claro, vivo e espumoso) e 
melena (sangue que já sofreu processo de 
digestão) que caracterizam a hemorragia 
digestiva alta. 
Além disso podemos apresentar enterorragia 
(sangramento vultuoso/ volumoso e vermelho vivo 
sem a presença ou em quantidades mínimas de 
fezes e restos alimentares) e hematoquezia 
(predomínio de fezes com raias de sangue), 
caracterizando hemorragia digestiva baixa. 
A anemia sem causa definida é outro achado 
comum e ela pode ser decorrente de um 
sangramento insidioso, de pequena monta e 
constante do trato gastrointestinal (TGI). 
O sangue oculto positivo nas fezes muitas vezes 
pode ser encontrado nesses pacientes. 
A partir dos 45 anos de idade é indicado 
controle colonoscópio de 5 em 5 anos, tanto 
em homens como em mulheres. Entre os 
espaçamentos das colonoscopias, é indicado que 
se faça pesquisa de sangue oculto anualmente, a 
fim de identificar alguma anormalidade no TGI. 
CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS 
PREDIT IVOS DE PROGNÓSTICOS DE 
RESSANGRAMENTO E MORTALIDADE? 
• Idade > 60 anos: a cada 10 anos aumenta o 
risco de resangramento e morbimortalidade. As 
doenças diverticulares e as lesões vasculares 
são as principais causas dessas alterações 
nessa faixa etária. 
• Choque (PAS < 100 mmHg e FC > 100 bpm) 
• Comorbidades, como por exemplo, insuficiência 
hepática, insuficiência renal, insuficiência 
cardíaca, doença metabólica grave, entre 
outras, aumentam o risco de resangramento e 
morbimortalidade. 
• Transfussões: já se sabe que transfusões 
recentes por causa de sangramento aumenta a 
morbimortalidade e riscos para o paciente. 
• Sangramento em curso (hematêmese, 
melena…). 
• Sangramento vermelho ao exame/toque retal. 
• Sangue em aspirado gástrico (SNG). 
Gabriela Reis Viol 
• Hemoglobina ≤ 10 G% ou queda ≥ 2 G% em 
24h. 
• Coagulopatia grave. 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST: 
São critérios endoscópicos preditivos de 
prognósticos de ressangramento e mortalidade, ou 
seja, define que tipo de lesão meu paciente tem e 
nos ajuda a entender qual o risco que esse 
paciente tem de ressangrar e morrer, além de 
auxiliar a definir conduta, seja a realização de EDA 
de controle ou não, seja a realização de EDA 
terapêutica ou não. 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST QUE TEM 
INDICAÇÃO ABSOLUTA EM REALIZAR EDA 
TERAPÊUTICA? 
Classificação I (sangramento em atividade – IA e 
IB) e II (sem sangramento ativo, mas com sinais 
de sangramento recente – IIA, IIB, IIC). 
O QUE REDUZ A MORTALIDADE NA HDA? 
A restauração precoce e intensiva das condições 
hemodinâmicas do paciente muda a história 
natural da doença e reduz a mortalidade. Desse 
modo, é muito importante priorizar a estabilidade 
hemodinâmica do paciente. 
BENEFÍCIOS DA SONDA NASOGÁSTRICA 
(SNG) PARA A EDA NA HDA: 
A SNG tem a função de aspirar conteúdo do 
estômago e nos mostra, assim, se o paciente 
está sangrando ou não, além de melhorar a 
visualização endoscópica durante o 
procedimento. 
Entretanto, ao lavar a sonda, deve-se tomar 
cuidado com lesões de alto risco de 
ressangramento, pois podemos destamponar 
coágulos que se formam para estancar a 
hemorragia.Desse modo, é indicado lavar com 
agua a SNG se uma EDA estiver programada nas 
próximas 24h, pelo risco citado anteriormente. 
Esse mecanismo de lavagem de sonda parece 
não alterar a mortalidade, o tempo de internação e 
os índices de ressangramento. 
NA HDA, QUAL MEDICAÇÃO PODE SER 
USADA COMO TERAPIA ADJUVANTE DA EDA 
OU QUANDO A EDA É MAL-SUCEDIDA OU 
CONTRAINDICADA? 
A somatostatina e seus análagos podem ser 
usadas nessas condições pois reduzem o fluxo 
venoso portal e arterial gastroduodenal e preserva 
o fluxo renal, além de reduzirem o risco de 
ressangramento. Podem ser usadas nas seguintes 
doses: 
Somatostatina 250 mcg em bolus (IV), seguida de 
250-500 mcg/h em BIC (bomba de infusão 
continua) 
Octreotídeo 50 mg em bolus (IV), seguido de 50 
mg/h em BIC (bomba de infusão continua) 
Após o controle do sangramento, continuar a 
medicação por mais 72h. 
IMPORTÂNCIA DA EDA NA HDA 
Sobretudo em associação com IBPs, a EDA 
diagnóstica e terapêutica reduz a frequência e a 
intensidade do ressangramento, a necessidade 
d e h e m o t r a n s f u s s õ e s , c i r u r g i a s e 
morbimortalidade na HDA não varicosa. Além 
disso, proporciona acurácia diagnostica, através 
da realização de biópsias. Deve ser realizada 
precocemente, nas primeiras 24h, e idealmente 
nas primeiras 12h após sangramento. 
INDICAÇÃO DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 
EM LESÕES SANGRANTES 
• Sangramento ativo; 
• Vaso visível; 
• Coágulo aderido 
Q U A I S O S M É T O D O S D E T E R A P I A 
HEMOSTÁTICA NO TRATAMENTO DAS 
LESÕES HEMORRÁGICAS? 
Existem métodos injetáveis, mecânicos e 
térmicos para tratamento das lesões 
hemorrágicas. 
Os métodos injetáveis são os primeiros métodos 
de escolha a serem utilizados e a injeção de 
ADRENALINA (1:10.000) tem ação 
vasoconstritora, reduzindo sangramento ao 
colabar o vaso. É um método simples, seguro, 
de baixo risco e eficaz no controle das lesões 
hemorrágicas do TGI. Sabe-se que a eficácia 
Gabriela Reis Viol 
é maior na prevenção do ressangramento com 
volumes maiores que 10 ml, podendo usar até 20 
ml. Outros métodos injetáveis usados favorecem o 
dano tecidual e trombose vascular (álcool, 
polidocanol, etanol) ou fazem uma barreira 
(trombina, fibrina, cianoacrilato). 
Os métodos mecânicos como soluções 
salinas (injetáveis), bandas elásticas e 
hemoclips podem ser usados, além de métodos 
térmicos como a coaptação por cauterização 
(eletrocautérios mono e bipolares, probe, laser, 
plasma de argônio. 
É importante lembrar que a combinação de um 
segundo método terapêutico endoscópico com a 
injeção de adrenalina é mais eficaz que a 
adrenalina isoladamente. Desse modo, o que é 
preconizado é: ADRENALINA + COMBINAÇÃO. 
DEVE-SE REALIZAR NOVA EDA EM 24H APÓS 
A 1ª PARA CONTROLE DO SANGRAMENTO? 
Deve-se individualizar cada caso, como riscos, 
custos e chances de alto risco de ressangramento. 
O Q U E F A Z E R S E H O U V E R 
RESSANGRAMENTO? 
Caso ocorra pode utilizar a mesma técnica 
combinada da 1ª tentativa. Sugere-se que tenha o 
mesmo sucesso que a cirurgia nesse momento. 
Se um 2ª ressangramento, técnicas combinadas 
diferentes da primeira vez podem ser usadas. 
QUAL INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA HDA? 
Ressangramento repet idos associados a 
hipotensão em pacientes com grandes úlceras (> 
2 cm) são critérios aceitos para indicação de 
tratamento cirúrgico. Quando se trata de úlceras 
de parede posterior de bulbo com estigmas 
endoscópicos e clínicos de alto risco, recomenda-
se antecipar a cirurgia que deve ser realizada 
após tratamento endoscópico prévio na tentativa 
de estabilização hemodinâmica. 
QUAL DEVERÁ SER A RECOMENDAÇÃO PARA 
PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA 
POR DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA? 
A irradicação da H. pylori deve ser feita nesses 
pacientes com úlcera péptica e sangramento 
digestivo proveniente delas, pois sabe-se que a 
presença dela aumenta cerca de 30% o 
ressangramento. 
O melhor teste não invasivo para detecção do H. 
pylori em pacientes com DUP em vigência de HDA 
é o teste respiratório. Mas na prática clínica o 
teste de detecção mais usado é o teste da uréase 
+ biópsia realizados durante a EDA. 
Gabriela Reis Viol