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CURSO DE MEDICINA Tutoria 5 SITUAÇÃO PROBLEMA 1 unidade II :A UBS na escola... Mineiros-Go 2020 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS CURSO DE MEDICINA TUTORIA V SITUAÇÃO PROBLEMA 1 unidade II : A UBS na escola... Matheus Gomes de Rezende Matheus Rodrigues Cordeiro Mocó (relator) Murilo Biato Assunção Mydian Gabriela Natália Hugueney Hidalgo Nathalia Martins Carneiro Nei Gustavo Caetano Pedro Oliveira Fleury (coordenador) Raffaela Ciconello Docente: Vinícius Mineiros-Go 2020 Sumário 1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………….4 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………..4 3. DESENVOLVIMENTO…………………………………………………………………...5 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..………………………………………………………..11 5. REFERÊNCIAS..………………………………………………………………………...11 1. INTRODUÇÃO A situação problema 1 da segunda unidade direciona todos a compreender o amadurecimento do indivíduos e o desenvolvimento do corpo com suas características genéticas e fisiológicas, foram abordados objetivos que visavam entende as mudanças que ocorrem no organismo do indivíduo durante a puberdade. Além desses, outros conceitos foram explorados como como o comportamento individual em um meio social, a importância da luta contra o bullying, as mudanças de humor enfrentadas pelos adolescentes e a necessidade de informatização aos adolescentes para que se preparem para as inúmeras exposições que sofreram nessa nova etapa da vida entender sobre o desenvolvimento individual é de fundamental importância e está sempre presente no cotidiano de toda a sociedade, nesse sentido os objetivos foram explorados com esse viés, o qual busca orientar e transmitir informações sobre esse desenvolvimento 2. OBJETIVOS 2.2 Objetivo Geral :Compreender o desenvolvimento do corpo e as características genéticas. 2.2 Objetivos Específicos : 1)Entender a embriologia e compreender o processo de desenvolvimento da gametogênese masculina 2)Compreender mitose, meiose e crossing over 3)Compreender a puberdade masculina e os hormônios (dosagem) 4)Entender os impactos do bullying na saúde 5) Entender o impacto de uma boa alimentação e atividade física no desenvolvimento 6) Entender a maturação e funcionamento do eixo hipotálamo hipófise gonadal dos hormônios e sua influência no desenvolvimento masculino 7) Entender a função da próstata e o que é espermatogênese 8)Reconhecer o hipogonadismo 9)Entender o funcionamento da glândula pineal 10)Relacionar a influência do meio social no consumo de drogas, doenças e IST 3. DESENVOLVIMENTO Objetivo 1 : Entender a embriologia e compreender o processo de desenvolvimento da gametogênese masculina O conceito tradicional que define a embriologia é o estudo de embriões. A embriologia estuda o desenvolvimento de uma célula que é um ovo fertilizado, até se tornar um organismo pronto para eclosão como no caso dos moluscos. Durante o desenvolvimento embrionário, a diversidade celular é determinada através da diferenciação, enquanto o processo da morfogênese é o que organiza diferentes células em tecidos e órgãos, e o crescimento é o aumento em tamanho e número celular. A segunda maior função no desenvolvimento é a reprodução, isto é, a geração de novos indivíduos. O ovo inicialmente sofre diversas clivagens (formando células denominadas de blastômeros), até alcançar um estádio de blástula onde, até então, somente ocorrem mitoses sem aumento de volume celular. No estádio seguinte de gástrula, ocorre início da movimentação celular. Na gastrulação o embrião contém três camadas celulares: a ectoderme, mesoderme e endoderme. Na etapa seguinte de Organogênese, as células interagem e formam os órgãos. Há um grupo de células que são precursoras dos gametas, as células germinativas, responsáveis pela função reprodutora. Por outro lado, todas as outras células são denominadas de somáticas. As células germinativas migram para as gônadas e se diferenciam em gametas. O processo de desenvolvimento dos gametas se chama gametogênese e se completa, quando o organismo se torna fisicamente maduro. A embriologia atualmente faz parte de um ramo da Biologia do Desenvolvimento. A gametogênese masculina é denominada espermatogênese e ocorre nos túbulos seminíferos dos testículos. É um processo contínuo na vida do homem após ser atingida a puberdade. A maturação das células germinativas para formação dos espermatozoides ocorre até o final da vida do indivíduo, em que cada espermatogônia dará origem a quatro espermatozóides. As espermatogônias que foram formadas durante a vida fetal e estavam dormentes nos túbulos seminíferos, entram em fase de multiplicação na puberdade dando origem a muitas espermatogônias por mitoses sucessivas 10. Após a fase de multiplicação, cada espermatogônia formada entra na fase de crescimento e dá origem a dois espermatócitos primários. Em seguida os espermatócitos primários passam pela fase de maturação, que corresponde às divisões de meiose. Cada espermatócito primário ao sofrer a primeira divisão da meiose dá origem a dois espermatócitos secundários. Esta primeira divisão da meiose é reducional, assim os espermatócitos secundários passam a ter metade do número de cromossomos, isto é, cada espermatócito secundário é uma célula haplóide (N), ao contrário dos estágios anteriores de espermatogônias e espermatócitos primários que são diplóides (2N). A continuidade do processo de maturação ocorre com a segunda divisão da meiose nos espermatócitos secundários que darão origem as espermátides, que também são células haploides. Cada espermátide passa pelo fenômeno da espermatogênese, que corresponde ao processo de diferenciação celular para formação dos verdadeiros gametas masculinos. Durante a espermatogênese as espermátides ganham o acrossomo e a cauda (flagelo). O acrossomo está localizado na região anterior da cabeça do espermatozóide e corresponde a uma aglomeração de vesículas secretadas a partir do complexo de Golgi. No acrossomo estão presentes várias enzimas, entre elas a hialuronidase que têm papel fundamental no momento da fecundação, pois as atividades destas enzimas favorecem a entrada do espermatozóide através da corona radiata e da zona pelúcida durante o processo de fertilização. A cauda do espermatozóide é fundamental para a mobilidade do gameta masculino até o local da fertilização. Para ocorrer o movimento de chicoteamento da cauda do espermatozóide, as mitocôndrias da cauda fornecem ATP (adenosina trifosfato), que é fonte de energia para a locomoção 11. A espermatogênese desde a origem das espermatogônias até a formação dos espermatozóides, passando pela espermiogênese, ocorre em aproximadamente dois meses Objetivo 2:Compreender mitose, meiose e crossing over Mitose é um processo de divisão celular que começa desde o zigoto, ela é de extrema importância para continuar o desenvolvimento do corpo, para realizar o crescimento, para repor as células perdidas e lesionadas entre outros. A mitose inicia-se com uma célula diploide (46 cromossomos) e ao final dá origem a duas células idênticas e com o mesmo número de cromossomos. Para que esse processo aconteça, é necessário haver a duplicação do material genético que é realizado na fase S da interfase. A mitose é constituída de quatro fases: prófase, metáfase, anáfase e telófase. Na fase prófase, a célula começa a se desorganizar. A carioteca começa a fragmentar, o nucléolo desorganiza-se, os cromossomos já duplicados começam a se condensarem. Além disso, há a formação do fuso mitótico entre os dois centrossomos, fazendo estes, migrarem para lados opostos da célula. A metáfase é a fase de máxima condensação, os centríolos que estãono polo da célula irradiam seus microtúbulos que vai ligar-se ao cinetócoro dos cromossomos. Dessa forma, os fusos mitóticos alinham os cromossomos exatamente no meio da célula (placa metafásica). Na anáfase, as fibras mitóticas vão se encurtar puxando e separando as cromátides-irmãs do meio da célula. Cada cromátide-irmã vai para um polo da célula. A fase telófase pode-se dizer que é o contrário da prófase. Pois a carioteca reaparece, o nucléolo se organiza novamente e os cromossomos começam a descondensação. Após essa fase, acontece o estrangulamento do citoplasma para dividir essa célula, processo denominado citocinese. Meiose é a divisão celular que acontece na formação dos gametas, reduzindo o número de cromossomo de uma espécie pela metade. Nesse contexto, uma célula-mãe diplóide (46 cromossomos) origina quatro células-filhas haplóides (23 cromossomo). Esse processo ocorre em duas etapas, meiose I que pode ser denominada divisão reducional (número de cromossomos é reduzido pela metade) e meiose II que pode ser chamada de divisão equacional (o número de cromossomos se matem o mesmo). A meiose I é composta por: prófase I, metáfase I, anáfase I e telófase I. Além de meiose II que constitui: prófase II, metáfase II, anáfase II e telófase II. A prófase I pode ser subdividida em: - Leptóteno: os filamentos cromossômicos são finos e começa a condensação em alguns pontos. - Zigóteno: começa o emparelhamento dos cromossomos homólogos, conhecido como sinapse. - Paquíteno: os cromossomos estão bem mais condensados, nessa fase os homólogos estão perfeitamente emparelhados e bem próximo, podendo ocorrer o fenômeno crossing- over. - Diplóteno: os cromossomos iniciam a separação, agora é possível observar os quiasmas. - Diacinese: os cromossomos afastam-se um pouco mais e os quiasmas vão para a extremidade das cromátides, a condensação cromossômica intensifica. Enquanto acontecem essas etapas, os centríolos migram para os polos opostos e organizam o fuso mitótico, o nucléolo desaparece e a carioteca degrada. Na metáfase I os cromossomos homólogos estão um ao lado do outro na placa metafásica por causa dos microtúbulos que estão ligados em cada cromossomo, auxiliando-os nessa organização. Essa fase é caracterizada pela máxima condensação cromossômica. Na anáfase I ocorre o encurtamento das fibras do fuso ocasionando a separação dos cromossomos homólogos, que são puxados para lados opostos da célula. Vale ressaltar que aqui não há separação de cromátides-irmãs. Além disso, ocorre a destruição dos quiasmas. Na fase telófase I os cromossomo começam a descondensar, a carioteca é reconstituída e os nucléolos se organizam. Após essa etapa ocorre a citocinese (divisão do citoplasma no meio da célula), separando as duas células-filhas. Cada célula ficará com a metade do número de cromossomos da célula mãe. Na prófase II, os cromossomos se condensam, o fuso mitótico se desenvolve e a carioteca e nucléolo desaparecem. Na metáfase II, ocorre a máxima condensação dos cromossomos, os microtúbulos se ligam as cinetócoro das cromátides-irmãs organizando os cromossomos na placa metafásica da célula. Aqui não há presença de cromossomos homólogos. Na anáfase II, os microtúbulos encurtam-se puxando e separando as cromátides-irmãs levando-as para os pólos opostos da célula. Na telófase II, os cromossomos descondensam, os nucléolos e a carioteca reaparece. Finalmente, ocorre a citocinese separando as células-filhas e fechando a divisão meiótica. O crossing-over é o processo que representa uma troca de fragmentos entre cromátides homólogas. Esse processo acontece na prófase I da meiose I, na subfase paquíteno, pois é o momento que ocorre a maior aproximação dos homólogos. Esse fenômeno é muito importante para a variabilidade genética nas células reprodutivas, provocando troca de genes alelos do pai e da mãe. Objetivo 3:Compreender a puberdade masculina e os hormônios (dosagem) É o nome dado ao período de transição entre a infância e a fase adulta e acontece em meninas entre os 8 e 13 anos de idade e em meninos entre 9 e 14 anos. É caracterizado pela ativação do sistema hormonal que controla a função gonadal, ao mesmo tempo em que acelera o crescimento somático e capacita o indivíduo à reprodução. A definição do início puberal é puramente clínica, sendo evidenciada precocemente, em ambos os sexos, pelo aumento da velocidade de crescimento, bem como pelo aumento do volume testicular (maior que 4 mL), nos meninos, e pelo início da telarca, nas meninas. Puberdade feminina: Aceleração da velocidade de crescimento; Aumento da secreção dos hormônios sexuais. Nas mulheres, observa- se uma maior concentração nos hormônios estrogênio e progesterona. Surgimento dos brotos mamários e desenvolvimento posterior dos seios; Aumento do acúmulo de gordura no quadril, nádegas e coxas; Surgimento dos pelos púbicos; Menarca (primeiro fluxo menstrual). Puberdade masculina: Aceleração da velocidade do crescimento; Aumento da secreção dos hormônios sexuais. Nos homens observa- se uma maior quantidade de testosterona. Aumento do volume do testículo; A pele escrotal torna-se avermelhada e apresenta modificação na textura; Aumento do pênis, tanto em comprimento quanto em diâmetro; Surgimento dos pelos púbicos e crescimento dos pelos faciais; Aumento da massa muscular; Alterações na voz (voz atinge timbre mais grave). Dosagem de hormônios sexuais: Puberdade precoce: o Testosterona;19 ng/dL em meninos; 9 anos. o Estradiol; 21 pg/mL em meninas; 8 anos. Puberdade retardada: o Testosterona; 14 ng/dL em meninos; 14 anos. o Estradiol; 14 pg/mL em meninas; 13 anos. Objetivo 4 : Entender os impactos do bullying na saúde O bullying pode ser definido como um comportamento agressivo no qual uma ou mais pessoas tentam prejudicar e machucar intencionalmente através de um desequilíbrio de poder. Dessa forma, tal comportamento é desencadeador de diversos problemas psíquicos e físicos para os envolvidos como o sentimentos de medo, diminuição do rendimento e evasão escolar, podendo chegar ao suicídio daqueles que são vítimas. Nesse sentido, o bullying é um fenômeno que gera problemas a longo prazo, causando graves danos ao psiquismo e interferindo negativamente no desenvolvimento cognitivo, emocional e socioeducacional dos envolvidos levando a consequências que vão além de ansiedade, medo, síndrome do pânico, doenças psicossomáticas como também pensamentos suicidas ou até mesmo o suicídio. Ademais, faz-se importante ressaltar que aproximadamente 10% dos alunos têm um duplo envolvimento, ora como agressores, ora como vítimas e é esse o grupo no qual se encontram maiores fatores de risco, os quais têm um efeito não apenas aditivo, mas multiplicativo, com níveis mais elevados de envolvimento em comportamentos violentos fora da escola, de uso de substâncias ilícitas, de relatos de depressão, ansiedade, sintomas físicos e psicológicos e com os piores resultados em avaliações de ajustamento psicossocial. Objetivo 5 : Entender o impacto de uma boa alimentação e atividade física no desenvolvimento A prática de exercícios físicos, associada a uma boa alimentação, é extremamente benéfica ao crescimento e desenvolvimento de indivíduos na idade puberal, pois, quando realizada de maneira correta, promove o crescimento físico, benefícios cardiovasculares, aumento de força e massa muscular, incremento da massa óssea e estímulo do desenvolvimento motor, trazendo efeitos positivos no perfil lipídico e reduzindo o risco de diabetes melito tipo 2. No entanto, é necessário ressaltar a importância de estabelecer uma alimentação saudável e balanceada, pois a atividade física vigorosa e extenuante associada à redução da disponibilidade energética pode levar a efeitos adversos sobre o desenvolvimento puberal e a função reprodutiva. Os mecanismos hormonais responsáveis por esses distúrbios são semelhantes aos observados em situaçõesde balanço energético negativo, nas quais ocorre supressão da secreção pulsátil do GnRH, o que causa deficiência na produção dos esteróides sexuais. Nesse sentido, o exercício moderado promove aumento dos níveis circulantes de GH e IGF-1 por meio do estímulo aferente direto do músculo para a adenohipófise, além do estímulo por catecolaminas, lactato, óxido nítrico e mudanças no balanço ácido-básico. Tal efeito é, portanto, benéfico para o crescimento linear dos indivíduos pré-púberes. Entretanto, o treinamento vigoroso pode reduzir o ganho estatural, sendo esse efeito resultante mais da intensidade e duração do que propriamente do tipo de exercício praticado. Isso se dá pois a atividade física intensa causa inibição do eixo GH-IGF-1. Os efeitos benéficos da atividade física são evidenciados nos mais variados órgãos e sistemas: · Cardiovascular: aumento do consumo de oxigênio, manutenção de boa frequência cardíaca e volume de ejeção. · Respiratório: aumento dos parâmetros ventilatórios funcionais. · Muscular: aumento de massa, força e resistência. · Esquelético: aumento do conteúdo de cálcio e mineralização óssea. · Cartilaginoso: aumento da espessura da cartilagem, com maior proteção articular. Endócrino: aumento da sensibilidade insulínica, melhora do perfil lipídico Objetivo 6 :Entender a maturação e funcionamento do eixo hipotálamo hipófise gonodal dos hormônios e sua influência no desenvolvimento masculino • Eixo hipotálamo hipófise gonadal No hipotálamo os neurônios secretores dos núcleos situados no dorso mediano, dorsoventral e infundibular do hipotálamo, secretam o hormônio GnRH, o qual atua na pars distalis da adeno hipófise, fazendo com que as células gonadotróficas, secretam os hormônios FSH e LH, o LH age nas células de leydig nos testículos, fazendo-as produzir a testosterona, a qual e essencial para a produção dos espermatozóides nas espermátides primárias e secundárias, as células de Sertoli necessitam também do FSH para realizar a espermiogênese nas espermátides, nesse sentido, compreende-se que todos esses aparelhos trabalham em conjunto regulados por um sistema de feedbacks negativos e positivos. Objetivo 7 : Entender a função da próstata e o que é espermatogênese A próstata é uma glândula que pertence ao sistema reprodutor masculino, está localizada sob a bexiga e tem o formato pequeno, com normalmente o peso de 20 gramas. Sua função está relacionada a produção de uma secreção clara e fina, ou seja, o líquido prostático, o qual possui nutrientes que protegem os espermatozoides, que são produzidos nos testículos e formam o sêmen. A próstata muda de tamanho conforme o crescimento e envelhecimento do homem e desenvolve sua função por conta de hormônios, chamados de andrógenos, principalmente a testosterona, que atua no crescimento. A espermatogênese inicia-se na puberdade e ocorre nos túbulos seminíferos como resultado da estimulação de hormônios gonadotrópicos produzidos pela hipófise anterior. Primeiramente, as espermatogônias permanecem nos túbulos seminíferos, como já relatado, e adquirem movimento no início da puberdade, onde sofrem diversas divisões mitóticas e proliferam-se para os testículos. Posteriormente, elas crescem, atravessam a camada das células de Sertoli e se transformam em espermatócitos primários, os quais sofrem a primeira divisão meiótica e formam os espermatócitos secundários, este processo é responsável pelo crossing-over, que permite a variabilidade genética. Dessa forma, os espermatócitos secundários passam pela segunda divisão meiótica e formam quatro espermátides haploides, que assim, se diferenciam e formam os espermatozóides, processo chamado de espermiogênese. Todo este período dura cerca de 74 dias. Por fim, os espermatozóides são transportados dos túbulos seminíferos para o epidídimo, onde irão amadurecer. Objetivo 8: Reconhecer o hipogonadismo É uma doença nas gônadas que faz elas não produzirem as quantidades corretas de estrógeno e testosterona além de não produzir adequadamente espermatozoides e óvulos que causam a infertilidade em mulheres e homens. Esses hormônios são comandados pela hipófise que produz os hormônios FSH e LH que fazem o testículo e o ovário funcionar. Existem tipos de hipogonadismo, o que é causado por alguma doença é chamado de hipogonadismo hipergonadotrófico ou primário, já o que ocorre pelo mal funcionamento da hipófise é chamado de hipogonadismo hipogonadotrófico ou central e secundário. Também existem os classificados de acordo com o surgimento como o congênito em que o paciente adquire quando nasce, e o adquirido onde o acomete depois do nascimento. Entre os adquiridos a causa mais frequente em homens está a obesidade, traumas e infecções como a caxumba, e em ambos os sexos as drogas e distúrbios hormonais não tratados como hipotireoidismo o acarretam também. Dentre as congênitas as síndromes são a maior causa da doença. No que se refere aos sintomas em homens adultos o mais comum é baixa de libido, Redução da produção de esperma que dificulta a fertilização de óvulos e Perda de massa muscular e ganho de gordura, já em mulheres adultas é comum a alteração do ritmo menstrual, redução da libido e Fogachos que são calorões comuns em mulheres com menopausa. Em crianças a ausência da puberdade e não desenvolvimento de órgãos e aspectos físicos como o não aparecimento das mamas em meninas e não alteração na voz dos meninos são os mais comuns. objetivo 9: Entender o funcionamento da glândula pineal; A glândula pineal é uma pequena estrutura que fica na extremidade posterior do terceiro ventrículo, é revestida pelos tecidos que formam as meninges (membrana pia-máter), ela é uma glândula endócrina. Hoje acredita-se que ela não tem uma função específica, ou seja é considerado um órgão vestigial (atrofiado). Entretanto ela é fundamental para outros ciclos do organismo, como a captação de substâncias como aminoácidos, fósforo, iodo e produz o hormônio melatonina durante a noite, devido à ausência de luz, pois seu funcionamento depende da luminosidade que chega até a retina e passam pelo sistema nervoso que com isso a produz. O ápice do desenvolvimento da glândula é na puberdade, quando também é alta a produção de melatonina, que a partir desse ponto começa a se calcificar progressivamente e passa a liberar o hipotálamo que secreta e libera o GnRH que estimula os gonadotrofinas (FSH/LH), e desencadear a puberdade. objetivo 10: Relacionar a influência do meio social no consumo de drogas, doenças e IST O consumo de substâncias psicoativas se constitui um problema social e de saúde atrelado a questões de ordem política, cultural e econômica. Este consumo pode ocorrer em qualquer fase da vida do indivíduo e por motivos variados. No entanto, o inicio do uso na adolescência pode gerar e/ou potencializar situações de vulnerabilidades aos efeitos nocivos resultantes do uso de substâncias psicoativas (sejam elas ilícitas, como a maconha e a cocaína, ou lícitas, como o álcool), a experimentação destas torna-se um fenômeno mais frequente e, eventualmente, definem-se padrões de consumo repetitivo, que podem estar associados a diferentes riscos e danos. Aspectos relacionados à sexualidade ganham relevância entre os adolescentes quanto aos riscos e danos, no contexto da saúde pública, ressaltando-se, dentre eles, a gravidez precoce e o risco de aquisição de infecções sexualmente transmissíveis (IST). O uso de preservativos, apesar de se mostrar mais frequente entre os jovens brasileiros em anos recentes, não se dá de forma consistente em todas as relações, aumentando, com isso, as chances de gravidez indesejada e da aquisição de IST, inclusive a infecção pelo HIV. O consumo de drogas entre adolescentes e sua associação com a baixa escolaridade, falta de prática religiosa, precocidade no trabalho e na relação sexual, aumentam os índices das ISTs. Apobreza, a exclusão social e a vulnerabilidade dessa população a agravos diversos de saúde além do sofrimento mental, entre os quais as doenças infecciosas e as doenças sexualmente transmissíveis impõem que se repensem uma visão mais ampla de saúde coletiva. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do debate em sala, considera-se necessário que todos os adolescentes tenham conhecimento sobre esta etapa de sua vida, além deles é bom que os pais e profissionais da saúde mantenham-se informados, para que se necessário possam esclarecer as dúvidas de adolescentes pertinentes a esse assunto e para que possam ter noção sobre seu corpo e sua saúde. Dessa forma, conclui-se que a temática desenvolveu em detalhes temas de grande importância, que vão desde formação do embrião à mudanças corporais, trabalhando todos os temas e desenvolvendo habilidades, e adquirindo conhecimentos que serão necessários na vida profissional. 5. REFERÊNCIAS Ref: Houillon C. Espermatogênese e Ovogênese. In: Houillon C. Sexualidade. São Paulo: Edgard Blucher; 2001. p. 17-36. SCOTT, F. G., 1994. Developmental Biology. 4th Edition, Sunderland: Sinauer Associates Inc. Publishers. MELDAU, Débora Carvalho. Crossing-over. [s.l.]: Copyright, 2020. Disponível em: https://www.infoescola.com/genetica/crossing-over/. Acesso em: 10 de abril de 2020. BATISTA, Carolina. Mitose e meiose: resumo, diferenças e exercícios. Toda matéria, 2019. Disponível em: https://www.todamateria.com.br/mitose-e- meiose/. Acesso em: 10 de abril de 2020. SANTOS, Vanessa Sardinha dos. "Puberdade"; Brasil Escola. Disponível em: https://brasilescola.uol.com.br/sexualidade/puberdade.htm. 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Glândula pineal. http://fisiovet.uff.br/wp- content/uploads/sites/397/delightful-downloads/2018/07/Gl%C3%A2ndula-pineal.pdf SANTOS, Mariana Matias. Associação entre consumo de drogas e aspectos sociais e de saúde em adolescentes escolares. 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Casos de Aids notificados: janeiro a dezembro de 2003. Boletim Epidemiológico, [S.l.], ano 17, n. 1, 2004a.
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