Semiologia Cardíaca

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Gabriela de Godoy 
Semiologia Cardíaca – Exame clínico do coração 
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Semiologia Cardíaca – Exame clínico do coração 
 
1) Anamnese 
 Identificação; queixa principal; História da doença atual (HDA); 
interrogatório sintomatológico; antecedentes pessoais e familiares; hábitos e 
estilos de vida. 
 
2) Sinais e Sintomas: 
 Serão analisados dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, 
chieira, hemoptise, desmaio, alterações no sono, cianose, edema, astenia e 
posição de cócoras. 
 
 Dor 
 Dor precordial não é sintoma de dor cardíaca. 
 Na avaliação devemos observar: localização, irradiação, caráter, 
intensidade, direção, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, 
fatores atenuantes e sintomas concomitantes. 
 Irradiação: esta relacionada com sua intensidade, quanto mais intensa, 
maior a probabilidade de irradiar-se. 
 Caráter ou qualidade: a dor angionosa é quase sempre do tipo constritiva, 
tendo o paciente a sensação de que algo aperta o tórax ou a região 
retroesternal. Costuma ser descrita como “aperto”, “opressão”, “peso”, 
“queimação” e “sufocação”. 
 Intensidade: pode ser classificada em leve, moderada e intensa. 
 Manifestações concomitantes: precordialgia intensa acompanhada de 
náuseas, vômitos e sudorese fria, sugere IAM. Dor precordial durante crise 
de palpitações pode decorrer de isquemia provocada por taquiarritmia. 
 
 
 
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 Palpitações 
 Percepção incomoda dos batimentos cardíacos, sendo relatada pelos 
pacientes como: batimentos mais fortes, falhas, arrancos, paradas, tremor 
no coração. 
 Nem sempre indicam alterações no ritmo cardíaco. 
 Há 3 tipos principais de palpitações: as palpitações de esforço, que ocorrem 
durante algum esforço físico e desaparecem com o repouso; as que 
traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os 
transtornos emocionais. 
 
 Dispneia 
 Cansaço, canseira, falta de ar, fôlego curto, fadiga ou respiração curta. 
 É preciso diferenciar astenia de fatigabilidade. 
 Semiologicamente apresenta-se de 2 maneiras: uma subjetiva, que é a 
dificuldade respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, que evidencia 
pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela 
participação ativa da musculatura acessória da respiração. 
 A dispneia em pacientes com lesão cardíaca indica congestão pulmonar. 
 Tipos de dispneia percebidos na anamnese: dispneia de esforço, dispneia 
de decúbito (ortopneia), dispneia paroxística noturna e dispneia periódica ou 
de Cheyne-Stokes. 
 Dispneia de decúbito é quando o paciente se poe na posição deitada, causa 
aumento do retorno venoso, aparece logo ao deitar. 
 Dispneia paroxística: mais frequente a noite, paciente acorda com dispneia 
intensa, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão 
torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira da cama ou se levantar. 
 Nas crises mais graves de dispneia paroxística noturna, há tosse com 
expectoração espumosa – branca ou rosada – cianose, respiração ruidosa 
pela ocorrência de sibilos e estertores = esses sintomas caracterizam o 
edema agudo de pulmão. 
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 Dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes caracteriza-se por períodos 
alternados de apneia e respiração rápida e profunda. 
 Tosse e expectoração 
 Frequente na insuficiência ventricular esquerda. 
 É seca e mais intensa a noite. 
 Sua causa principal é a congestão, e por isso ela quase sempre está 
associada à dispneia. 
 Expectoração é o produto eliminado pela tosse; 
 A expectoração em pacientes com insuficiência ventricular esquerda é do 
tipo serosa, rosácea, de pouca consistência e rica em albumina, com 
aspecto espumoso. Sua principal causa é o edema agudo pulmonar. 
 
 Sibilancia, chieira ou chiado 
 Aparecimento de um ruído junto a respiração; 
 O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado, predominantemente 
expiatório e pode ocorrer também na expiração. 
 causado por edema da mucosa brônquica ou broncoconstricao reflexa. 
 
 Hemoptise 
 É a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias. 
 Considera-se hemoptise a eliminação de mais de 2 ml de sangue. 
 
 Síncope e lipotimia (desmaio) 
 Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e tônus muscular 
postural (síncope). 
 Pode ser de origem psicogênica (impactos emocionais, medo intenso) ou 
por redução aguda e transitória, do fluxo sanguíneo cerebral. 
 A maioria das síncopes são vasovagais ou vasodepressiva e ocorrem 
quando o individuo está em posição ortostática. 
 Causas cardíacas: 
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 Transtorno do ritmo ou da condução do estimulo – quando houver 
bradicardia freq. < 30 a 40bpm ou taquicardia freq. >150bpm. 
 A síncope bradicárdica clássica é a de Stokes-Adam = caracteriza-se por 
perda de consciência, acompanhada de convulsões. 
 Sincope neurogênica: pode ser desencadeada por impacto emocional. 
 Hipotensão postural: queda tensional quando assume a posição ortostática. 
 Síndrome do seno carotídeo: queda da PA e bradicardia após estimulação 
do seno carotídeo. 
 
 Alterações do sono 
 Insônia é um sintoma frequente em pessoas com insuficiência ventricular 
esquerda. 
 Respiração de Cheyne-Stokes representa sintomas dominante na I.V.E e é 
mais comum a noite. 
 
 Cianose 
 Coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da 
hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100ml. 
 Ela pode ser generalizada ou localizada. 
 Quanto a intensidade, é classificada em leve, moderada e grave. 
 Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da 
hemoglobina. 
 A do tipo central ocorre pela diminuição da tensão de O2 no ar inspirado. 
 A do tipo periférica aparece em consequência da perda exagerada de 
oxigênio ao nível de rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional 
ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. 
 
 Edema 
 É o resultado do aumento do liquido intersticial, proveniente do plasma 
sanguíneo. 
 Pode ser localizado ou generalizado. 
 
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 Astenia 
 É uma sensação de fraqueza generalizada. 
 Está presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e IAM. 
 O uso de diuréticos leva a depleção de Na+ e K+ levando a astenia. 
 
3) Exame físico do coração 
 Inspeção, palpação e ausculta. 
 
 Inspeção e palpação: 
 Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque de ponta, 
análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa do 
frêmito cardiovascular. 
 
 Abaulamentos: 
 A observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências: 
tangencial (lado direito do paciente) e frontal(junto aos pés do paciente). 
 
 Ictus Cordis: 
 Localização = mediolíneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular 
esquerda com o 5º espaço intercostal. Brevilíneos, desloca-se 
aproximadamente 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal. Nos 
longilíneos costuma estar no 6º espaço intercostal, 1 ou 2 cm para dentro 
da linha hemiclavicular. 
 Mobilidade = Primeiro marca-se o local do ictus com o paciente em decúbito 
dorsal. Depois pedir para ele adotar as posições de decúbito lateral direito e 
esquerdo e o examinador marca o local do choque nessas posições. Em 
posições normais, o choque desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de 
posições. 
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 Extensão = 1 ou 2 polpas digitais, em condições normais. Nos casos de 
hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. 
 Intensidade = repousa-se a palma da mao sobre a região dos batimentos. Frêmito cardiovascular: 
 Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos 
vasos. 
 Deve-se investigar = localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade 
(avaliada em cruzes + a ++++). 
 Os frêmitos correspondem aos sopros. 
 
 Ausculta 
 1- Caracterizar o ritmo cardíaco (regular ou irregular); 2- frequência 
cardíaca e 3- bulhas (1ª e 2ª) – intensidade e desdobramentos. 
 Focos cardíacos. 
 Foco ou área mitral = 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular 
e corresponde ao ictus cordis. 
 Foco ou área pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. 
Analise da 2ª bulha pulmonar. 
 Foco ou área aórtica = 2 espaço intercostal direito justaesternal. 
 Foco aórtico acessório = entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo. 
 Foco ou área tricúspide = corresponde à base do apêndice xifoide, 
ligeiramente para a esquerda. 
 
 Os fenômenos sonoros possuem 3 características fundamentais: 
intensidade (amplitude); frequência (tonalidade) e qualidade (timbre). 
 Intensidade = quantidade de energia por unidade de área. 
 Frequência = numero de vibrações por unidade de tempo – Hertz (ciclos por 
segundo) – tonalidade grave e aguda. 
 Timbre = sons são composições de diferentes frequências sonoras 
(harmônicas) – timbre musical, metálico, etc. 
 
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 É realizada por um estetoscópio que capta e conduz as vibrações das 
estruturas cardíacas ao aparelho auditivo. 
 Campânula: sons de baixa frequência de 30 a 150Hz. Deve-se aplicar 
suavemente sobre o tórax. 
 Diafragma: sons de alta frequência, aplicar firmemente sobre o tórax. 
 
 Posições: 
 Paciente de pé ou sentado inclinado para frente- ausculta de fenômenos 
estetoacústicos da base do coração ou hipofonese. 
 Paciente em decúbito lateral esquerdo- fenômenos da área mitral. 
 
 Objetivos da ausculta: 
 Bulhas cardíacas; 
 Ritmo e frequência cardíaca; 
 Ritmos tríplices; 
 Alterações das bulhas cardíacas; 
 Cliques ou estalidos; 
 Sopros; 
 Ruídos da pericardite constrictiva. 
 Atrito pericárdico; 
 Rumor venoso. 
 
 Bulhas cardíacas: 
a) Primeira bulha = fechamento das valvas mitral e tricúspide. A 1ª bulha 
corresponde com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. TUM – inicio da 
sístole. Mais grave e maior duração que a 2ª bulha. 
b) Segunda Bulha = fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Seu timbre é 
mais agudo, soa de maneira mais seca, na expiração único ruído – TA. 
Quando está desdobrada, na inspiração – TLÁ. O componente aórtico é 
ouvido em todo o precordio e o pulmonar no foco pulmonar e borda esternal 
esquerda. 
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c) Terceira bulha = ruído protodiastólico de baixa frequência. Origina das 
vibrações da parede ventricular durante o enchimento ventricular rápido. É 
normal em crianças e adultos jovens. Mais audível no foco mitral – TU. 
d) Quarta bulha = fim da diástole ou pré-sístole. Pode ser ouvida mais 
raramente em condições normais nas crianças a nos adultos jovens. 
 
 Ritmos tríplices 
 Geralmente o ritmo cardíaco é de 2 tempos ou binário, quando se torna 
audível um 3º ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice: 
TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU. 
 Divididos em protodiastólico e pré-sistólicos. 
 Ritmo tríplice pré-sistólico – 4ª bulha -> alterações de complacência ou 
distensibilidade. 
 O ritmo de galope compreende de 3 tipos: ritmo de galope ventricular, ritmo 
de galope atrial e ritmo de galope de soma. 
 Ritmo tríplice por 3ª bulha: 
 Lembra o galope de um cavalo – PA-TA-TA 
 Mais audível na ponta do coração ou borda external esquerda – usar a 
campânula. 
 Indica comprometimento importante do miocárdio. 
 
 Ritmo tríplice por 4ª bulha: 
 Ritmo de galope atrial – disfunção diastólica -> HVE ou isquemia 
miocárdica. 
 Ritmo de galope de soma = fusão da 3ª e 4ª bulha 
 
 Alterações da 1ª Bulha 
 Intensidade, timbre, tonalidade, desdobramentos e mascaramento. 
 Intensidade 
 Avaliar nas áreas mitral e tricúspide. 
 Fatores que influenciam: posições das valvas no inicio do fechamento; 
níveis de pressões nas cavidades cardíacas; velocidade de subida da 
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pressão IV; forca de contração do miocárdio e as condições relacionadas 
com a transmissão das vibrações. 
 A posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, no instante da 
contração ventricular, constitui o fator principal para a intensidade da 1ª 
bulha. 
 Quanto mais baixo os folhetos, maior será o trajeto a percorrer ao se 
fecharem e mais intenso será o ruído por eles originado. 
 Taquicardia, hipertiroidismo e extra-sístoles = aumento da intensidade. 
 Fibrilacao atrial = intensidade varia de uma sístole para outra. 
 Níveis de pressão nas cavidades são mais importantes nos portadores de 
lesões orovalvares. 
 Miocardite, miocardiopatias, miocardiosclerose, IAM e insuficiência 
cardíaca→ ascenção mais lenta da pressão IV→hipofonese da 1ª bulha. 
 Condições anatômicas das valvas exercem grande influência na 
intensidade da 1ª bulha. 
 Valva mitral lesada, com fibrose do aparelho valvar e fusão comissural- 
aumento da intensidade, tonalidade aguda e timbre metálico. 
 Estenose mitral com acentuada calcificação- folhetos imobilizados→ 
diminuição de intensidade. 
 Capacidade contrátil- fechamento mais rápido→mais intensa 1ª 
bulha→febre e hipertiroidismo. 
 Choque cardiogênico- fechamento valvar mais lento- hipofonese de 1ª 
bulha. 
 Transmissibilidade- Indivíduos com tórax delgado- 1ª bulha mais intensa 
 Indivíduos com massa muscular mais desenvolvida, mamas volumosas, 
obesidade, enfisema e derrame pericárdico- hipofonese de 1ª bulha. 
 Bloqueio do ramo direito- desdobramento amplo- TLUM-TA. 
 Insuficiência mitral- sopro inicia com a 1ª bulha→mascaramento. 
 
 Alterações da 2ª bulha 
 A intensidade é analisada nos focos aórtico e pulmonar. 
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 Influencia na intensidade: posição das valvas no inicio do fechamento; 
condições anatômicas, níveis tensionais na circulação sistêmica e 
pulmonar, transmissibilidade do ruído. 
 A posição das valvas no início do seu fechamento constitui o principal 
fator. 
 Quanto maior a distância percorrida mais intensa será o ruído. 
 Quando decresce o debito ventricular, as valvas sigmoides se mantém 
próximas umas das outras no momento em seu fechamento inicia, e o ruído 
resultante terá menor intensidade, é o que ocorre nas extrassístoles, 
estenose aórtica, estenose pulmonar e nas miocardiopatias. 
 Condições em que há aumento do débito cardíaco leva à hiperfonese- 
comunicação interatrial e persistência do canal arterial. 
 Valvas calcificadas produzem ruídos de pequena intensidade- Estenose 
aórtica calcificada. 
 Quando existe aumento de pressão na aorta ou na pulmonar as cúspides 
fecham com mais força→ hiperfonese- hipertensão arterial sistêmica e 
pulmonar. 
 Nos indivíduos com tórax delgado a 2ª bulha é mais intensa. 
 Obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e 
enfisema pulmonar diminuem a 2ª bulha. 
 
 Desdobramento: 
 Auscultado na área pulmonar; 
 TUM-TLÁ. 
 Desdobramento constante e variável = bloqueio do ramo direito do feixe de 
His. O distúrbio na condução faz com que o estimulo chegue atrasado do 
lado direito em relação ao esquerdo, provocando um assincronismo 
eletromecânico na contração dos ventrculos. 
 Desdobramento fixo- comunicação interatrial e estenose pulmonar. 
 Desdobramento invertido (paradoxal)- Bloqueio do ramo 
esquerdo/estenose aórtica acentuada. 
 
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 Alterações da 3ª e da 4ª bulhacardíaca 
 Podem aparecer em crianças e adultos jovens normais 
 3ª bulha- insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite, comunicação 
interatrial e interventricular e persistência do canal arterial. 
 4ª bulha- estenose aórtica ou pulmonar, hipertensão arterial, doença 
arterial coronária e miocardiopatias hipertróficas. 
 
 Cliques e estalidos 
 Estalido da abertura mitral: 
 É estalido diastólico, aparece no inicio da diástole. 
 Ruído seco, agudo e de curta duração. 
 Mais audível com paciente em D.L.Esquerdo, no foco mitral e na borda 
esternal esquerda, na altura do 3º e 4º EIE. 
 É o sinal mais indicativo de estenose mitral (estreitamento na abertura da 
válvula mitral ocasionando uma obstrução ao fluxo sanguíneo do átrio 
esquerdo para o ventrículo esquerdo). 
 
 Estalido protossistólico pulmonar: 
 São chamados de ruídos de ejeção. 
 Sua origem é vascular e são produzidos pelas vibrações da parede do vaso. 
 Mais audível na área pulmonar e borda esternal esquerda. 
 Encontrada na estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática, 
comunicação interatrial e na hipertensão arterial pulmonar grave. 
 
 Estalido protossistólico aórtico: 
 Mais audível nas vizinhanças do 4º EIE, junto a borda esternal, até a área 
mitral. 
 Pode ser encontrada nas lesões valvares aórticas (estenose e 
insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação da aorta e 
algumas cardiopatias congênitas. 
 
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 Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: 
 Ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou fim da sístole. 
 Origem: brida pericárdica ou pleuropericárdica e prolapso da valva mitral. 
 
 Sopros 
 São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo 
sanguíneo, quando deixa de ser laminar e passa a sofrer turbilhonamento. 
 
 Mecanismos: 
 Aumento da velocidade da corrente sanguínea: este é o mecanismo dos 
sopros que surgem após exercício físico, na anemia, hipertiroidismo e na 
síndrome febril. 
 Diminuição da viscosidade sanguínea: a viscosidade sanguínea exerce 
efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue. Anemia. 
 Passagem de sangue através de uma zona estreitada: o fluxo passa de 
laminar para turbulento. Como nos defeitos valvares (estenose e 
insuficiência), comunicação interventricular, persistência do canal arterial. 
 Passagem do sangue para uma zona dilatada: fluxo deixa de ser laminar. 
 Passagem de sangue para uma membrana de borda livre. 
 
 Quanto a situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser: sistólicos, 
diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos. 
 
 Sopros sistólicos: 
 São classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de 
regurgitação. 
 Sopros sistólicos de ejeção: 
 Causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar. 
 Começa alguns centésimos de segundos após a 1ª bulha. 
 Sopro crescendo-decrescendo. 
 Termina antes da 2ª bulha. 
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 Sopros sistólicos de regurgitação: 
 Audível desde o início da sístole. 
 Recobre e mascara a 1ª bulha. 
 Ocupa toda a sístole com intensidade mais ou menos igual. 
 Termina imediatamente antes da 2ª bulha e pode cobri-la. 
 Causados por regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios- 
(insuficiência mitral ou tricúspide) ou na comunicação interventricular. 
 
 Sopros diastólicos 
 São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou 
pré-diastólicos. 
 Ocorrem nas estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência 
das valvas aórtica e pulmonar. 
 Nas estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da diástole. 
 Podem sofrer reforço no fim da diástole ou pré-sístole- contração atrial. 
 Existe um intervalo nítido entre a 2ª bulha e o sopro. 
 São sopros de baixa frequência e tonalidade grave- ruflar. 
 Nas insuficiências das valvas aórtica ou pulmonar- não se fecham 
completamente. 
 Iniciam-se imediatamente após a 2ª bulha. 
 Podem ficar restrito à prodiástole ou ocupar também a meso e telediástole. 
 São sopros de alta frequência, em decrescendo e com tonalidade aguda- 
caráter aspirativo. 
 Sopros Sistodiastólicos ou contínuos: 
 São ouvidos durante toda a sístole e a diástole- recobre e mascara a 1ª e 2ª 
bulha 
 São designados sopro em maquinaria 
 Aparecem na persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, nas 
anomalias do septo aortopulmonar e no rumor venoso 
 
 Quanto à localização: 
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 Localiza-se um sopro na área onde ele é mais audível. 
 Emprega-se as áreas de ausculta. 
 A localização do sopro, em função da área de ausculta não tem valor 
absoluta. 
 Um sopro na área mitral não significa que ele seja originado na valva mitral. 
 
 Quanto à irradiação: 
 Deslocar o estetoscópio em várias direções- determinar a irradiação. 
 Quanto mais intenso maior a área de irradiação. 
 É importante a direção da corrente sanguínea. 
 O sopro da estenose aórtica irradia para o pescoço. 
 O sopro da insuficiência mitral irradia para a axila. 
 
 Quanto à intensidade: 
 Usa-se o sistema de cruzes (+ a 4+). 
 + sopros débeis. 
 ++ sopros de intensidade moderada. 
 +++ sopros intensos. 
 ++++ sopros muito intensos. 
 Quanto maior a velocidade de fluxo e o volume de sangue mais intenso o 
sopro. 
 A intensidade do sopro não deve ser tomado como parâmetro absoluto. 
 
 Quanto ao timbre e tonalidade: 
 Qualidade do sopro. 
 Estão relacionados com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito. 
 Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e 
ruflar. 
 Relação com a respiração: 
 Manobra de Rivero-Carvalho- sopro sistólico aumenta de intensidade na 
inspiração- insuficiência tricúspide. 
 Lesões aórticas- aumenta de intensidade com expiração forçada. 
 Relação com a posição: 
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 Os sopros da base (insuficiência aórtica)- mais nítidos com o paciente 
sentado e o tórax fletido para frente. 
 Ruflar diastólico mitral- mais intenso em DLE. 
 Rumor venoso mais audível de pé ou sentado. 
 
 Sopros Inocentes: 
 Significa uma conclusão diagnostica; 
 Características: 
 São sistólicos. 
 Baixa intensidade (+ a ++) e suaves. 
 Sem irradiação. 
 Mais audíveis na área pulmonar e mesocárdio. 
 Varia com mudança de posição. 
 Mais frequentes em crianças. 
 
 Atrito pericárdico 
 Provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas 
características normais. 
 Mais comum na pericardite fibrinosa- folhetos espessos e rugosos. 
 Pode ser ouvido na sístole e diástole- habitualmente contínuo. 
 Melhor auscultado na ponta e borda esternal esquerda. 
 Timbre tonalidade variáveis. 
 Assemelha-se ao ruído obtido ao friccionar um couro. 
 
 Rumor venoso 
 Ruído sistodiastólico, de tonalidade grave. 
 Auscultado no pescoço e porção superior do tórax- 
esternocleidomestóideo direito. 
 Mais bem audível de pé ou sentado. 
 Causado pelo turbilhonamento de sangue na junção da jugular externa com 
o tronco braquiocefálico.