RESUMO SEMIOLOGIA CARDÍACA

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RESUMO SEMIOLOGIA CARDÍACA
EXAME CLINICO 
· É o elemento fundamental para o diagnóstico das enfermidades do coração 
1) ANAMNESE
· Identificação
· Antecedentes pessoais e familiares
· Hábitos de vida
· Condições socioeconômicas e culturais 
2) SINAIS e SINTOMAS 
· DOR CARDÍACA
· PALPITAÇÕES
· DISPNEIA
· TOSSE
· EXPECTORAÇÃO
· CHIEIRA
· HEMOPTISE
· DESMAIO (LIPOTIMIA E SÍNCOPE)
· ALTERAÇÕES DO SONO 
· CIANOSE
· EDEMA
· ASTENIA
· POSIÇÃO DE CÓCORAS
A) DOR CARDÍACA
	
LOCALIZAÇÃO
	· A mais típica é a retroesternal, podendo ser sentida à esquerda (mais raramente à direita da linha esternal)
· Se a dor for percebida na pele ou em outras estruturas superficiais tem origem na parede torácica
· A dor por baixo do mamilo quase nunca é de origem cardíaca pode ter origem emocional ou osteoartrite, distensão do estômago
	IRRADIAÇÃO
	· Quanto maior a INTENSIDADE da dor, maior é a irradiação
	
CARÁTER
	· Dor anginosa do tipo CONSTRITIVA (sensação de que algo aperta o tórax ou a região retroesternal – “aperto”, “opressão”
· Dor em queimação ou ardência
· Formigamento ou facada
	
DURAÇÃO
	· Duração CURTA (2 a 3 min) angina
· Duração INSTÁVEL angina instável 
· Duração PROLONGADA (mais de 20 min) infarto agudo do miocárdio
	INTENSIDADE
	· Varia de acordo com o grau de comprometimento isquêmico: 
· DOR LEVE sensação de peso ou desconforto 
· DOR MODERADA incomoda bastante e agrava-se com os exercícios físicos
· DOR INTENSA inflinge grande sofrimento e agrava-se com pequenos esforços ou movimentos. Acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente
	FREQUÊNCIA
	
	FATORES DESENCADEANTES
OU AGRAVANTES
	· DOR DA ANGINA DO PEITO após esforço físico
· DOR RETROESTERNAL após vômitos intensos
· DOR TORÁCICA mudanças de decúbito ou de movimentos do pescoço
· DOR EPIGÁSTRICA durante deglutição
· DOR QUE SE AGRAVA COM TOSSE pode ocorrer em virtude de pericardite, pleurite ou compressão de uma raiz nervosa
	FATORES ATENUANTES
	· Alivio da dor pelo REPOUSO ANGINA DO PEITO
· Uso de vasodilatadores coronários cessa dor da ANGINA
· Dor amenizada ou cessada quando inclina o tórax para frente ou o comprime com o travesseiro PERICARDITE AGUDA
	SINTOMAS CONCOMITANTES
	· Náuseas
· Vômitos
· Sudorese fria
· Palpitações
B) PALPITAÇÕES
· Percepção incômoda dos batimentos cardíacos (“falhas”, “arrancos”, “paradas”, “tremor no coração”, “coração aos pulos”)
· Nem sempre significa arritmia (alterações no ritmo cardíaco) 
· São contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou frequência cardiaca
	PRINCIPAIS TIPOS DE PALPITAÇÕES
	PALPITAÇÕES DE ESFORÇO 
	ALTERAÇÕES DO RITMO CARDÍACO
	TRANSTORNOS EMOCIONAIS
	Ocorrem durante a execução de esforço físico e desaparece com o esforço
	São descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que possibilitam ao médico presumir o tipo de arritmia
	Costumam ser desencadeadas por agressões emocionais
Acompanham-se de sudorese, desmaio, dormência e outros distúrbios neurovegetativos
	PRINCIPAIS CAUSAS DE PALPITAÇÃO
	CARDÍACAS
	NÃO CARDÍACAS
	· Arritmias
· Insuficiência cardíaca
· Miocardites
· Miocardiopatias
	· Hipertensão arterial
· Hipertiroidismo
· Anemia
· Esforço físico
· Emoções
· Sindrome do pânico
· Tóxicas (medicamentos, café, tabaco, drogas ilícitas)
C) DISPNEIA
· DISPNEIA X ASTENIA X FATIGABILIDADE 
· Sensação consciente e desagradável do ato de respirar 
· Apresenta-se de duas maneiras:
· SUBJETIVA: dificuldade respiratória sentida pelo paciente
· OBJETIVA: aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração)
	TIPOS DE DISPNEIA
	DISPNEIA DE ESFORÇO
	DISPNEIA DE DECÚBITO (ORTOPNEIA)
	DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA
	DISPNEIA PERIODICA
(CHEYNE-STOKES)
	· Aparece quando o paciente executa exercício físico. 
· A diferença entre a dispneia de uma pessoa normal e um cardiopata está no GRAU de atividade física necessário para produzir dificuldade respiratória
· TIPOS: 
1. Dispneia aos grandes esforços
2. Dispneia aos médios esforços
3. Dispneia aos pequenos esforços
	· Surge quando o paciente se põe na posição deitada 
· Quando a dispneia se torna muito intensa, o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito (ortopneia)
· CAUSA: aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico 
	· Ocorre com mais frequência à noite
· O paciente acorda com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama
· Ao examinar o paciente durante a crise dispneica, nota-se pele fria e pálida, às vezes cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia
· Nas crises mais graves há também tosse com expectoração espumosa (branca ou rosada), cianose, respiração ruidosa pela ocorrência de sibilos e estertores
	· Caracteriza-se por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a principio, mas que se tornam cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, diminuem paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apneia. 
· O enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, as pupilas se contraem (miose), podendo aparecer cianose ao término da fase de apneia. 
D) TOSSE
· É um ato reflexo que se inicia por uma inspiração profunda à qual se segue o fechamento da glote, com aproximação das cordas vocais, que determina grande retenção de ar nos pulmões. 
· É um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incomoda 
· Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, quase sempre está associada à dispneia
· No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa da cor rósea
E) EXPECTORAÇÃO
· É o produto eliminado por intermédio da tosse, procedente das vias respiratórias
· As crianças não conseguem eliminar o escarro e, por isso, elas o deglutem, eliminando-o, às vezes, pelo vômito.
· No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração, devem entrar várias afecções do sistema respiratório. 
· Pode ocorrer expectoração de sangue nos pacientes cardíacos
· Expectoração dos pacientes com insuficiência ventricular esquerda: tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina tem aspecto espumoso
F) CHIEIRA, SIBILÂNCIA 
· Aparecimento de um ruído junto com a respiração, a qual sempre se torna difícil. 
· Esse chiado traduz a passagem de ar, em alta velocidade, através de vias respiratórias estreitadas.
· SIBILO: é um som musical continuo, prolongado, predominantemente expiratório, e pode ocorrer também durante a inspiração. 
G) HEMOPTISE
· É a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da traqueia, dos brônquios ou pulmões. 
· Pode ser precedida de sintomas prodrômicos (calor retroesternal, prurido na laringe e sensação de gosto de sangue na boca
· A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse, possibilita distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, gengivas e do trato gastrointestinal (hematêmese) 
PARA DIFERENCIAR SE A CAUSA É UMA DOENÇA CARDÍACA OU PULMONAR: 
· Quando a hemoptise é acompanhada de:
1. Expectoração espumosa e rósea edema pulmonar agudo (insuficiência ventricular esquerda)
2. Expectoração “cor de tijolo” pneumonia pneumocócica
3. Expectoração mucosa, misturado com sangue escuro infarto pulmonar e pneumonia necrosante
4. Hemoptise volumosa com sangue vivo ou brilhante ruptura de vasos bronquiais
H) DESMAIO (LIPOTIMIA E SÍNCOPE)
· DESMAIO: É a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural (SÍNCOPE)
· LIPOTIMIA ou PRÉ-SINCOPE: quando o sintoma ocorre de maneira incompleta, podendo ser parcial a perda deconsciência
· Pode ser de origem psicogênica (impactos emocionais, medo intenso) ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral. 
· A maior parte das crises de desmaio ocorre quando o individuo está de pé, e são acompanhadas de queda de pressão arterial.
· Na maioria das vezes, o episodio sincopal se inicia com sensação de fraqueza, tonturas, sudorese e palidez; outras vezes, ocorre subitamente. 
· Dentre as eventualidades que podem preceder o desmaio, destacam-se: 
· Irregularidades no ritmo cardíaco
· Dor anginosa
· Auras
· Paresias e parestesias
· Vertigem ou movimentos involuntários
· No período pós-sincopal, pode haver confusão mental, cefaleia, tonturas e mal-estar, mas o paciente pode voltar a si sem sentir praticamente nada. 
- Arritmias e transtornos da condução
- Diminuição do débito cardiaco
CAUSAS DE DESMAIO CARDÍACAS - Regulação Vasomotora Anormal
- Diminuição Mecânica do retorno venoso
- Hipovolemia aguda
 -Metabólicas
 - Síncope neurogênica
CAUSAS DE DESMAIO EXTRACARDÍACAS - Obstruções “extracardíacas” 
 Do fluxo de sangue
 - Psicogênica
I) ALTERAÇÕES DO SONO 
· Insônia, sono inquieto e pesadelos são sintomas frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda 
· Na insuficiência cardíaca grave, a insônia é acompanhada de excitação e obnubilação, alternando-se com períodos de sonolência e prostração. 
J) CIANOSE
· Coloração azulada da pele e das mucosa, em razão do aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar. 
· Pacientes anêmicos nunca apresentarão cianose, pois não tem hemoglobina suficiente
· É um sinal importante de enfermidade cardíaca, principalmente na infância. 
· Os pacientes cianóticos podem apresentar outros sintomas em razão da anoxia tecidual:
· Irritabilidade
· Sonolência
· Torpor
· Crises convulsivas
· Dor anginosa
· Hipocratismo digital 
· Nanismo
· infantilismo
· CIANOSE GENERALIZADA: quando se observa no corpo todo 
· CIANOSE LOCALIZADA: se restringe a determinados segmentos corporais
· Quanto à intensidade, é classificada em LEVE, MODERADA e GRAVE. 
· A combinação de cianose com baqueteamento é frequente em pacientes com certos tipos de cardiopatias congênitas e em doenças pulmonares
	TIPOS DE CIANOSE
	CIANOSE CENTRAL
	CIANOSE PERIFÉRICA
	CIANOSE MISTA
	CIANOSE POR ALTERAÇÃO DE HEMOGLOBINA
	· É a mais frequente.
· Diminuição da tensão de O2 no ar inspirado
· Transtorno da ventilação pulmonar
· Transtorno da difusão – por aumento na espessura da membrana alveolocapilar
· Transtornos na perfusão em consequências de cardiopatias congênitas, embolias pulmonares
· Curto-circuito (shunt) de sangue, da direita para a esquerda
	· Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.
· Apresenta-se em áreas distais como membros inferiores e sempre acompanha de pele fria 
· A causa mais comum é a vasoconstrição generalizada em consequência da exposição ao ar ou à água fria.
	· Ocorre quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose central com os do tipo periférico
· Ex: cianose da insuficiência cardíaca congestiva grave
	
	
	
	
	· Deve-se a alterações bioquímicas que impedem a fixação do oxigênio pelo pigmento.
· Essa alteração surge pela inalação ou ingestão de substâncias tóxicas que contém nitritos, fenacetina, sulfanilamida, anilinas
K) EDEMA
· É o resultado do aumento do liquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. 
· O aumento brusco do peso levanta a suspeita de retenção liquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectável. 
· O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser: 
· EDEMA LOCALIZADO: como acontece no edema inflamatório, angioneurótico e na compressão e vasos linfáticos e venosos
· EDEMA GENERALIZADO: resultante de afecções cardíacas, renais, hepáticas, carenciais e do uso de medicamentos. 
· O acúmulo de liquido não se restringe ao tecido subcutâneo, podendo acumular-se, também, nas cavidades serosas: 
· Ascite abdome
· Hidrotórax tórax
· Hidropericardio pericárdio
· Comprova-se a ocorrência de edema subcutâneo pela depressão (FÓVEA). 
· EDEMA RECENTE: a pele da região edemaciada torna-se lisa e brilhante
· EDEMA DE LONGA DURAÇÃO: a pele adquire o aspecto de “casca de laranja”
· A causa básica do edema cardíaco é a insuficiência ventricular direita por aumento da pressão hidrostática associado a retenção de sódio.
· Outro fator importante é a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que vai determinar a retenção de sódio e a eliminação de potássio. 
L) ASTENIA
· É uma sensação de fraqueza generalizada 
· Está presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio.
· INSUFICIÊNCIA CARDIACA: relaciona-se com diminuição do débito cardíaco e com oxigenação insuficiente dos músculos esqueléticos
· CARDIOPATAS: pode estar relacionada com atrofia muscular (inapetência, falta de exercícios físicos, insuficiência cardíaca, medicamentos, etc.)
M) POSIÇÃO DE CÓCORAS
· Pacientes com problemas cardíacos tendem assumir instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que essa posição alivia a dispneia. 
· Essa posição melhora a saturação arterial do oxigênio eleva a pressão arterial sistêmica por compressão das artérias femorais e ilíacas. 
3) EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO
- Inclui a inspeção, palpação e a ausculta
3.1 INSPEÇÃO e PALPAÇÃO
· Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente
· Devem ser analisados os seguintes parâmetros:
	ABAULAMENTO
	ICTUS CORDIS/
choque de ponta
	BATIMENTOS/
MOVIMENTOS
	FRÊMITO
CARDIOVASCULAR
	· Alteração nos elementos estruturais bidimensionais quando estes se submetem a tensões de compressão
· Ex: a elevação de região anterior do tórax pode indicar hipertrofia do VD
· O abaulamento da região precordial pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdio e alterações na parede toráxica
· Para reconhecimento de abaulamento, a observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências:
1) TANGENCIAL
- Com o examinador de pé do lado direito do paciente
2) FRONTAL 
- O examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado
	· Investiga-se:
1) LOCALIZAÇÃO
- Situa-se no 4º ou 5º espaço intercostal em linha hemiclavicular
- O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do VE
(ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica ou mitral, hipertensão arterial, miocardiopatias, cardiopatias congênitas)
2) EXTENSÃO
- Procura-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo
-Normal: 1 e2 polpas digitais
3) MOBILIDADE
-Primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal
-A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições
- Normal: o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição
4) INTENSIDADE
-é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção.
-repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. 
-ICTUS CORDIS DIFUSO: 
Indica dilatação. Sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais
-ICTUS CORDIS PROPULSIVO: indica hipertrofia. A palma da mão é levantada a cada contração.
5) RITMO 
6) FREQUÊNCIA
	· Podem ser encontrados:
1) RETRAÇÃO SISTÓLICA 
-Durante a sístole, em vez de impulso, o que se percebe é uma retração
-Hipertrofia direita 
 
2) LEVANTAMENTO EM MASSA DO PRECÓRDIO
-É percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno
-Hipertrofia do VD
3) CHOQUES VALVARES
-quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choquede curta duração
3) CLIQUES
-Isso ocorre com os cliques de maior intensidade, que também são palpáveis
4) PULSAÇÃO EPIGÁSTRICA
-Podem denunciar hipertrofia ventricular direita as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal
-A palma da mão do examinador deve pressionar para cima a parte superior da região epigástrica
-Outra causa: pulso hepático (devido a estenose tricúspide ou insuficiência tricúspide)
6) PULSAÇÃO SUPRAESTERNAL
-Quando muito intensas, levantam a suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, anemia, hipertiroidismo)
	· É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos
· Correspondem aos sopros e sua ocorrência tem grande importância no raciocínio clinico.
· Devem ser investigadas 3 características:
1) LOCALIZAÇÃO
-Usando-se como referência as áreas de ausculta
2) SITUAÇÃO NO CICLO CARDIACO
-Diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico
3) INTENSIDADE
3.2 AUSCULTA 
· Antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois nesta área serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros
	FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA
	FOCO MITRAL
	FOCO PULMONAR
	FOCO AÓRTICO
	FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO
	FOCO TRICUSPIDE
	· Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo 
· Corresponde ao ictus cordis 
· Nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior
	· Situa-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto o esterno 
· É o melhor foco para análise dos desdobramentos da 2ª bulha cardíaca 
	· Situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal
	· Situa-se entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno
· É o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica
	· Situa-se na base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda
· Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólico indicativo de insuficiência) costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral
· Também devem ser auscultadas as seguintes áreas no precórdio e adjacências:
· Borda esternal esquerda
· Borda esternal direita
· Mesocárdio
· Regiões infra e supraclaviculares
· Regiões laterais do pescoço
· Regiões interescapulovertebrais
Para uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em conta os seguintes aspectos: 
1) ESTETOSCÓPIO
2) AMBIENTE DE AUSCULTA deve ser silencioso
3) POSIÇÃO DO PACIENTE E DO EXAMINADOR
· A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame. 
· Outra posição de rotina é com o paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente. O examinador põe-se de pé do lado direito do paciente propícia para auscultar fenômenos estetoacústicos originados da base do coração 
· Uma terceira posição é a do paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça. O médico fica de pé ao lado direito ideal para auscultar fenômenos da área mitral ou sopro diastólico da estenose mitral 
· Na quarta posição, o paciente fica de pé, debruçando-se sobre a mesa. 
4) ORIENTAÇÃO DO PACIENTE devem ser muito claras, em linguagem simples
5) ESCOLHA DO RECEPTOR ADEQUADO deve ser usado o receptor de diafragma de menor diâmetro, sendo efetuada toda a ausculta com ele 
6) APLICAÇÃO CORRETA DO RECEPTOR a fim de impedir captação de ruídos ambientais que vão interferir na percepção dos sons
7) MANOBRAS ADEQUADAS
· Manobras respiratórias (inspiração e expiração forçadas)
· Exercício físico
· Uso de medicamentos que agem do sistema circulatório
OBJETIVOS DA AUSCULTA DO CORAÇÃO
· Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos têm que ser sistematicamente considerados: 
· Bulhas cardíacas e possíveis alterações
· Ritmo e frequência cardíaca
· Ritmos tríplices
· Cliques ou estalidos
· Sopros 
Ruído da pericardite constritiva
· Atrito pericárdico 
· Rumor venoso 
	BULHAS CARDÍACAS
	PRIMEIRA BULHA
	SEGUNDA BULHA
	TERCEIRA BULHA
	QUARTA BULHA
	· Fechamento das valvas mitral e tricúspide - “TUM”
1º: componente mitral (M)
2º: “ tricúspide (T)
· Coincide com o ictus cordis e com pulso carotídeo 
· É de timbre mais grave e seu tempo de duração é maior que o da 2ª bulha
	· É constituída de 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas:
· Fechamento das valvas aórtica e pulmonar – “TA”
· A B2 vem depois do pequeno silêncio 
· Seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca 
1º componente aórtico
2º componente mitral
	· É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante enchimento ventricular rápido
· É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo
· Pode ser imitada pelo som “TU”
	· É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sistole
· É originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
· FREQUÊNCIA CARDÍACA: número de batimentos cardíacos por minuto
· BRADICARDIA: menos de 60 contrações por minuto 
· TAQUICARDIA: mais de 100 contrações por minuto
· A intensidade da sintomatologia é diretamente relacionada com a frequência cardíaca, com o tempo de duração da taquicardia
	PRINCIPAIS ARRITMIAS CARDÍACAS
	TAQUICARDIA
SINUSAL
	BRADICARDIA
SINUSAL
	ARRITMIA
SINUSAL
	EXTRASSÍSTOLES
	TAQUICARDIA
PAROXÍSTICA
	FIBRILAÇÃO
ATRIAL
	BLOQUEIO
DE RAMO
	- Aumento do número de batimentos cardíacos (>100)
-Deve-se a exacerbação do tônus simpático e/ou redução do tônus vagal
-Pode ocorrer em condições fisiológicas (esforço, emoção) e patológicas (febre, hipertiroidismo, anemia, insuficiência cardíaca e circulatória periférica)
-AUSCULTA: frequência cardíaca elevada e aumento da intensidade da 1ª bulha cardíaca
	- Redução do número de batimentos cardíacos (<60)
- Deve-se a exacerbação do tônus e/ou redução do tônus vagal e/ou redução do tônus simpático
-Pode ocorrer em condições fisiológicas (sono, vagotomia, treinamento físico intenso), patológicas (hipotireoidismo, hipertensão intracraniana) e por ação de medicamentos (digital, reserpina, amiodarona)
-A frequência cardiaca aumenta com o exercício e diminui com as manobras de estimulação vagal.
	-Variação na frequência cardiaca, geralmente relacionada com a respiração:
-na fase inspiratória, há aumento do número de batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição
-A frequência é normal ou diminuída
-Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal, que está estreitamente relacionada com a respiração.
AUSCULTA: irregularidade na sequência das bulhas (ora lenta ora rápidas)
	- São sístoles extra
-Resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos variados. 
-Conforme a origem do estimulo, são classificadas em:
SUPRAVENTRICULARES
 ou VENTRICULARES 
-Podem apresentar-se isoladas ou agrupadas
-Podem decorrer de causas extracardiacas, cardíacas ou por ação de medicamentos
-AUSCULTA: 
-Supraventriculares: percebidas como batimentos extra. A 1ª bulha é hiperfonética.
-Ventriculares: 
será percebida apenas a 1ª bulha, seguindo-se um silêncio maior que o existente entre 2 bulhas normais. A contração pós-extrassistólica produz bulhas mais intensas e resulta em uma onda de pulso mais ampla.
	-Ao surgir foco ectópico ativo de localização supraventricular ou ventricular, emitindo uma frequência entre 150 e 150 por minuto, o coração passa a ser por ele comandado, conforme a localização do foco – supraventricular ou ventricular
-As crises têm inicio e término súbitos.
-Tem amesma etiologia da extrassistolia
-Além da palpitação, podem aparecer manifestações de baixo débito cardíaco e de restrição diastólica: quanto maior a FC e o tempo de duração da arritmia, quanto pior o estado prévio do coração, tanto mais intensas serão as manifestações clinicas
- AUSCULTA: alta FC (>180bpm nas formas supraventriculares e menor nas ventriculares)
-Podem-se perceber ligeiras variações no ritmo e na intensidade da 1ª bulha)
	-Ritmo cardíaco completamente irregular, observando-se mudanças da intensidade da 1ª bulha e um batimento para o outro, mas também variação nos intervalos de tempo entre as bulhas
a atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial, em uma frequência de 400 a 600 bpm.
-não existem contrações atriais, mas tão somente movimentos irregulares das fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular. 
-Apenas uma parte dos estímulos chega aos ventrículos. 
- a FC e o ritmo cardíaco é muito irregular
-Causas mais comuns: Estenose mitral, doença de chagas, cardiopatia isquêmica e hipertiroidismo
	-ocorrencia de retardo ou impossibilidade de condução do estimulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de his. 
INCOMPLETO:
Quando ocorre apenas retardo
COMPLETO:
Quando há a impossibilidade de passagem do estimulo que passa a ser conduzido pela própria musculatura miocárdica, o que ocasiona um atraso na despolarização do ventrículo correspondente ao ramo bloqueado. O desdobramento da 2º bulha surge quando o paciente faz uma expiração forçada. Na inspiração, os componentes aórtico e pulmonar se superpõem, ouvindo-se então um ruído único.
RITMOS TRÍPLICES
· A adição de uma 3ª bulha as 2 bulhas normais transforma o ritmo binário em RITMO TRÍPLICE (ritmo de 3 tempos)
· Esse 3º ruído ocorre na diástole
· O ritmo tríplice por 3ª bulha fisiológica nunca lembra o galope de cavalo. Ele se assemelha mais a um desdobramento longo da 2ª bulha.
A) RITMO DE GALOPE 
· Aplicável ao ritmo tríplice por 3ª bulha patológica
· Os sons que se ouvem lembram o ruído de patas de cavalo galopando (PA-TA-TA)
· É mais palpável do que audível 
· É mais audível na ponta do coração ou junto à borda esternal (área tricúspide) com o paciente em decúbito lateral esquerdo
· Indica comprometimento do miocárdio 
	TIPOS DE RITMO DE GALOPE
	RITMO DE GALOPE VENTRICULAR
	RITMO DE GALOPE
ATRIAL
	RITMO DE GALOPE
DE SOMA
	· É o ritmo tríplice por 3ª bulha patológica
· Quase sempre associado à taquicardia
· Em alguns pacientes, a FC permanece baixa, fazendo com que não surjam os ruídos comparáveis ao galopar do cavalo nesses casos é necessário que o paciente faça algum exercício caoaz de acelerar o coração, para tornar evidente o ruído de galope
	· Corresponde à transformação do ritmo tríplice pela existência de uma 4ª bulha em ritmo de galope
· Esse ritmo de galope é menos nítido que o galope ventricular porque a FC não é tão rápida
· Pode ocorrer com ou sem descompensação cardíaca
· É uma de insuficiência iminente
· É encontrado na hipertensão arterial grave e na insuficiência coronária crônica
	· Aparece quando há elevação da frequência cardíaca, havendo a fusão de 3ª e 4ª bulhas por encurtamento do período diastólico ventricular
· Seu reconhecimento é difícil as vezes só se dá após a diminuição da FC e a evidência de 3ª e 4ª bulhas nítidas, além das 2 bulhas principais, formando um ritmo de 4 tempos
	ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA CARDÍACA
	INTENSIDADE DA 1ª BULHA
	TIMBRE E TONALIDADE DA 1ª BULHA
	 DESDOBRAMENTOS DA 1ª BULHA
	-Avalia-se nos foco mitral e tricúspide
-Quanto mais baixos estiverem os folhetos, maior será o trajeto a percorrer ao se fecharem e mais INTENSO será o ruído por eles originados
-HIPERFONESE: taquicardia, hipertiroidismo, estenose atrial, valva mitral lesada com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das comissuras
HIPOFONESE: miocardiopatia, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, miocardioesclerose, estenose mitral com intensa calcificação da valva
- Fatores que influem: 
-Posição das valvas atrioventrioculares
-Níveis de pressões nas cavidades cardíacas
-Velocidade de subida da pressão intraventricular
-Condições anatômicas das valvas AV
-Força de contração do miocárdio
-Condições relacionadas com a transmissão das vibrações 
	- Na estenose mitral, as valvas se tornam rígidas em decorrência da fibrose
-o ruído produzido pelo seu fechamento, além de mais intenso, adquire tonalidade aguda e timbre metálico
	- Em grandes partes dos indivíduos normais, percebe-se uma 1ª bulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isso se deve a um discreto assincronismo na contração dos ventrículos
-se o desdobramento for amplo, deve-se levantar a suspeita de bloqueio do ramo direito ao retardar a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide 
-Em vez do TUM-TA-TUM-TA, ouve:
TLUM-TA-TLUM-TA
-nesses casos, encontra-se também desdobramento da 2ª bulha
OBS: MASCARAMENTO DA 1ª BULHA: pode ocorrer quando há sopro sistólico de regurgitação
	ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA CARDÍACA
	INTENSIDADE DA 2ª BULHA
	TIMBRE E TONALIDADE DA 2ª BULHA
	DESDOBRAMENTOS PATOLÓGICOS DA 2ª BULHA
	
	
	-Estuda-se o desdobramento da 2ª bulha na área pulmonar porque ali se ouvem os componentes aórtico e pulmonar 
1) DESDOBRAMENTO CONSTANTE E VARIÁVEL
- pode ser de origem mecânica ou elétrica
-Em vez do TUM-TA-TUM-TA, ouve-se:
TUM-TLA-TUM-TLA
-Causas: bloqueio do ramo direito do feixe de his
-Há um assincronismo eletromecânico na contração dos ventrículos O fechamento da valva pulmonar se retarda desdobramento constante da 2ª bulha, o qual se acentua na inspiração profunda
2) DESDOBRAMENTO FIXO
- COMUNICAÇÃO INTERATRIAL: quando ocorre aumento do fluxo do sangue para o ventrículo direito, esta câmara vai despender mais tempo para se esvaziar as sigmoides pulmonares se fecham após as sigmoides aórticas e o componente pulmonar se atrasa.
-Há uma duração “fixa” das distâncias entre os dois componentes.
-Durante a inspiração, ocorre aumento do retorno venoso para o coração direito, o que atrasa o componente pulmonar da 2ª bulha e diminui a passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito
-Na expiração, diminui o retorno venoso ao coração ao coração direito há um aumento da passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito, o que atrasa o fechamento da valva pulmonar 
-Ocorre, então, o desdobramento da 2ª bulha nos 2 tempos respiratórios e sua irreversibilidade FIXO
-ESTENOSE PULMONAR: a sístole ventricular direita se prolonga em decorrência da dificuldade de esvaziamento dessa câmara, acarretando retardo do componente pulmonar, como no bloqueio do ramo direito
3) DESDOBRAMENTO INVERTIDO (ou “PARADOXAL”)
-BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO DO FEIXE DE HIS: aparece durante a expiração, enquanto o desdobramento fisiológico ocorre na expiração profunda. 
-O estimulo alcança o miocárdio ventricular esquerdo depois de já ter havido a ativação ventricular. Como resultado, a contração do VD é feita antes da do VE e o componente aórtico da 2ª bulha passa a situar-se depois do componente pulmonar. 
-Na inspiração profunda, ocorre maior aporte de sangue ao VD, retardando sua sístole e fechamento valva aórtica. Na expiração, diminui o retorno venoso e o componente pulmonar se adianta e a 2ª bulha torna-se desdobrada “paradoxalmente”
-ESTENOSE AÓRTICA ACENTUADA: atraso mecânico do fechamento da valva aórtica
	-Deve ser analisada nas áreas da base (aórtica e pulmonar)
-O principal componente na formação dessa bulha é o fechamento das valvas aórtica e pulmonar
-A posição das valvas no inicio do seu fechamento constitui o fator principal. Quanto maior a distância percorrida por elas, mais intenso será o ruído.
-Quando decresce o débito ventricular, as valvas sigmoides se mantém próximas umas das outras no momento em que seu fechamento se inicia e o ruído terá menor intensidade
-HIPERFONESE: quando há aumento do débito cardíaco – persistência do canal arterial e comunicação interatrial, aumento da PA
-HIPOFONESE: extrassístoles, estenose aórtica, estenosepulmonar, miocardiopatias, obesidade, enfisema pulmonar, mamas volumosas
Fatores que influem: 
-Posição das valvas no inicio de seu fechamento
-Condições anatômicas das valvas 
-Niveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação pulmonar 
-condições relacionadas com a transmissão do ruído 
	
	
	
	-Depende do endurecimento das sigmoides a bulha adquire caráter seco 
	
	CLIQUES E ESTALIDOS
	ESTALIDOS SISTÓLICOS
	ESTALIDOS DIASTÓLICOS
	PROTOSSISTÓLICOS
	MESOSSISTÓLICOS E TELESSISTÓLICOS
	-Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide
-Mais raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial
-Estenose Mitral: ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser intenso e palpável.
-O estalido de abertura mitral é mais audível no paciente em decúbito lateral esquerdo, na região mitral e na borda esternal esquerda, na altura do 3º e do 4º espaço intercostal. Não deve ser confundido com uma 2ª bulha desdobrada ou com a 3ª bulha. 
-O desdobramento é mais notado na área pulmonar
-O estalido é mais agudo e mais seco que o componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca
-a 3ª bulha é de tonalidade baixa
-O estalido é agudo e metálico
-A 3ª bulha, mais audível na ponta do coração, não é auscultada com facilidade em outras regiões do precórdio
-O estalido é audível na ponta, na borda esternal e na fúrcula esternal 
-A 3ª bulha está separada da 2ª por um intervalo de tempo mais amplo que o existente entre a 2ª bulha e o estalido
OBS: o estalido de abertura mitral é o sinal mais indicativo de ESTENOSE MITRAL
-O estalido da tricúspide é mais audível na borda esternal esquerda e, ocasionalemente na borda esternal direita. 
	-RUIDOS DE EJEÇÃO: indicam súbita ejeção de sangue nos vasos de base. 
-sua origem é vascular são produzidos pelas vibrações da parede do vaso
-trata-se de ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta
RUIDO PROTOSSISTÓLICO PULMONAR: ouve-se melhor na área pulmonar e na borda esternal direita seu timbre é mais agudo
-Pode ser encontrado na estenose pulmonar, dilatação idiopática da artéria pulmonar, hipertensão pulmonar grave, comunicação interatrial
RUIDO PROTOSSISTÓLICO AÓRTICO:
Mais audível na região próxima ao 4º espaço intercostal esquerdo junto à borda esternal até a mitral. Pode ser encontrado nas lesões aórticas (estenose e insuficiência), aneurisma da aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva
	CLIQUE SISTÓLICO: ruído entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico:
-É um ruído de alta frequência 
-seco, agudo
-situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de posição,
-é audível nas áreas mitral ou tricúspide 
-Estalidos mesossistólicos: indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na ausência de sopros
	
SOPROS
· São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
· Aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares, incluindo os seguintes mecanismos: 
1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea
2. Diminuição da viscosidade sanguínea
3. Passagem de sangue através de uma zona estreitada
4. Passagem do sangue para uma zona dilatada
	CARACTERISTICAS SEMIOLÓGICAS DO SOPRO
	
SITUAÇÃO NO CICLO CARDIACO
	-Os sopros podem ser: 
1) SISTÓLICOS
-SOPRO SISTÓLICO DE EJEÇÃO (estenose da valva aórtica ou pulmonar se original durante ejeção ventricular)
- SOPRO SISTÓLICO DE REGURGITAÇÃO (causados por regurgitação do sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles
2) DIASTÓLICOS
-ocorrem nas estenoses atrioventriculares (mitral e tricuspide) e insuficiência das valvas aórtica
-aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela situam, são classificados:
-PROTODIASTÓLICOS restritos à primeira parte da diástole
-TELEDIASTÓLICOS
-PRÉ-SISTÓLICOS
3) SISTODIASTÓLICOS ou CONTINUOS 
-são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1ª e 2ª bulha
-A parte sistólica desses sopros costuma ser mais intensa e mais rude (parece maquina a vapor em movimento)
-Aparecem na persistência do canal arterial, nas fistulas arteriovenosas, anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso. 
	LOCALIZAÇÃO
	- Localiza-se um sopro na área em que é mais audível empregam-se as áreas de ausculta como pontos de referência
-Obs: É preciso verificar a direção em que se irradia para se conhecer o local de origem do sopro
	
IRRADIAÇÃO
	-Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. 
INTENSIDADE: quanto mais intenso, maior a área em que será audível
DIREÇÃO DA CORRENTE SANGUINEA: o sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui pela valva aórtica se dirige àquela direção; 
-o sopro da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo.
	INTENSIDADE
	- Utiliza-se o sistema de cruzes: 
+ sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso
++ sopros de intensidade moderada
+++ sopros intensos 
++++ sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede toráxica ou quando se interpõe entre esta e o receptor da mão do examinador
	TIMBRE E TONALIDADE
	-Estão relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo.
TIPOS: 
-Suave
-Rude
-Musical
-Aspirativo sopro da insuficiência aórtica
-Em jato de vapor
- Granuloso sopro da estenose aórtica 
-Piante
-Ruflar sopro da estenose mitral
	MODIFICAÇÃO COM A FASE DA RESPIRAÇÃO
	-Manobra de Rivero-Carvallo se diferencia sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral
-Decúbito dorsal - na área tricuspide o examinador tenta detectar modificações na intensidade do sopro (durante inspiração profunda): 
1) Manobra de Rivero-Carvallo negativa Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade (o sopro audível é apenas uma propagação de um sopro originado na valva mitral)
2) Manobra de Rivero-Carvallo positiva se o sopro aumentar de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricuspide
	RELAÇÃO DO SOPRO COM A POSIÇÃO DO PACIENTE
	-Sopros da base do coração (insuficiência aórtica) tornam-se mais nítidos, estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante
-Ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo
-Rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita
	RELAÇÃO DO SOPRO COM O EXERCICIO
	- O exercício físico, ao aumentar a velocidade sanguínea e estimular o sistema adrenérgico, determina quase sempre a intensificação dos sopros
-Solicita-se ao paciente que faça algum exercício físico para realizar diagnóstico melhor é possível tornar mais forte um ruflar que era de pequena intensidade com o paciente em repouso
SOPROS INOCENTES
· Esta denominação não caracteriza um tipo especial de sopro. 
· Quando se rotula um sopro de "inocente" é porque o paciente já foi adequadamente examinado, inclusive com a realização dos exames complementares indicados para o caso, tornando possível concluir que há um sopro, mas ele não traduz alteração estrutural do coração. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DOS SOPROS INOCENTES
1) São sistólicos
2) Baixa intensidade ( + a ++ )
3) Suaves
4) Sem irradiação
5) Mais audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente 
6) Não são acompanhados de alterações das bulhas cardíacas e de frêmito 
7) Não há evidências de dilatação e/ ou hipertrofia das cavidades cardíacas. 
· São maisfrequentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar, primeiramente, a existência de febre ou anemia, principais condições responsáveis por estes sopros. 
· Uma investigação cardiológica também é indispensável, complementada no mínimo por uma radiografia simples do tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma. 
RUÍDO DA PERICARDITE CONSTRITIVA
· Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. 
· Somente é audível quando há comprometimento do pericárdio no nível da região apical e da face anterior do coração. 
· O ruído da pericardite constritiva ocorre no período diastólico, no fim do enchimento ventricular rápido, um pouco mais precoce que a 3ª bulha, com a qual não se confunde em virtude de suas características estetacústicas - tem timbre alto e é um ruído seco. 
· Deve ser diferenciado principalmente do estalido de abertura mitral, com o qual se assemelha.
· A característica semiológica que os diferencia é a localização destes ruídos: o estalido de abertura mitral é audível em todos os focos de ausculta, enquanto o ruído da pericardite constritiva fica restrito à área mitral, endoápex e área tricúspide. 
ATRITO PERICÁRDICO
· O atrito pericárdico é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais. Estes folhetos são, normalmente, lisos, ligeiramente umedecidos, capazes de deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer vibração. 
· A causa mais frequente do atrito pericárdico é a pericardite fibrinosa, quando os folhetos desta serosa se tornam espessos e rugosos. 
· O atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas, as quais ele pode recobrir e mascarar, em comparação ao ruído obtido pela fricção de um couro, mais audível entre a ponta do coração e a borda estemal esquerda e que apresenta modificações de intensidade e qualidade em curto período de tempo. 
· O diagnóstico diferencial entre o atrito pericárdico, os sopros e os estalidos baseia-se na análise das seguintes características semiológicas:
	CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	SITUAÇÃO NO CICLO CARDIACO
	LOCALIZAÇÃO
	IRRADIAÇÃO
	INTENSIDADE
	TIMBRE E 
TONALIDADE
	MUTABILIDADE
	-O atrito pericárdico não coincide exatamente com nenhuma das fases do ciclo cardíaco, podendo ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole; 
- não mantém relação fixa com as bulhas e, às vezes, dá a sensação de ser independente dos ruídos produzidos no coração;
 - habitualmente, é contínuo, com reforço sistólico; 
- em algumas condições, restringe-se à sístole
	-Ausculta-se o atrito pericárdico mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda estemal esquerda
	- O atrito pericárdico não se propaga e, mesmo quando é intenso, sua área de audibilidade é bastante restrita.
	- Varia muito de intensidade e a simples mudança de posição pode alterá-la. 
- A força da pressão do receptor do estetoscópio contra a parede torácica também determina modificações da intensidade.
	- Suas características de timbre e tonalidade - qualidade e ruído 
- são extremamente variáveis, podendo ter caráter musical ou assemelhar-se a um sopro.
 - A melhor comparação para ele é o ruído que se obtém ao friccionar-se um couro novo
	- Esta é uma das principais características do atrito pericárdico. 
- De um dia para outro, ou no espaço de algumas horas, o ruído pode apresentar mudanças na intensidade e na qualidade, o que não é observado nos sopros, nem nos estalidos. 
RUMOR VENOSO
· O rumor venoso, também denominado ruído venoso, é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita, na altura da inserção do esternocleidomastóideo. 
· É mais audível na posição sentada, chegando a desaparecer na posição deitada. 
· Desaparece, também, ao se fazer uma compressão ao nível da jugular direita ou pela rotação do pescoço. 
· O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquicefálico, não indicando, portanto, alterações dos vasos ou do coração. 
· Deve ser diferenciado do sopro da persistência do canal arterial, audível nas proximidades da área pulmonar com irradiação até o local em que é perceptível o rumor venoso.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
PORTO, C. Semiologia Médica. Semiologia Cardíaca. Pg. 441- 470.