Resumo_Eletrocardiograma

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Bioquímica – Paula Toneli
ELETROCARDIOGRAMA
Quando o impulso cardíaco passa através do coração, uma corrente elétrica também se propaga do coração para os tecidos adjacentes que o circundam. E pequena parte da corrente se propaga até a superfície do corpo. Se eletrodos forem colocados sobre a pele, em lados opostos do coração, será possível registrar os potenciais elétricos gerados por essa corrente: esse registro é conhecido como eletrocardiograma. 
gENERALIDADES
Calibração da voltagem e do tempo do eletrocardiograma
DERIVAÇÕES do eletrocardiograma
No eletrocardiograma (ECG), as derivações são o registro da diferença de potencial elétrico entre dois pontos. Nas derivações bipolares são a diferença entre dois eletrodos, e nas derivações monopolares a diferença entre um ponto virtual e um eletrodo.
É importante saber que as derivações não devem ser analisadas separadamente, se não em todo o conjunto do eletrocardiograma, pois cada derivação é uma visão diferente da mesma estimulação elétrica.
Dependendo do plano elétrico do coração que registrem, temos as derivações periféricas (plano frontal) e as derivações precordiais (horizontal).
Derivações periféricas 
Se denominam derivações periféricas as derivações do ECG obtidas a partir dos eletrodos colocados nos membros.
Estas derivações fornecem dados eletrocardiográficos do plano frontal (não proporcionam dados sobre potenciales dirigidos para a frente ou para trás).
Existem dois tipos de derivações periféricas: as derivações bipolares, ou de Einthoven, e as derivações unipolares aumentadas.
- DERIVAÇÕES BIPOLARES DO ELETROCARDIOGRAMA
São as derivações clássicas do eletrocardiograma, descritas por Einthoven. Registram a diferença de potencial entre dois eletrodos localizados em diferentes membros.
D1: diferença de potencial entre o braço direito e o braço esquerdo. O vetor é em direção de 0º
D2: diferença de potencial entre o braço direito e a perna esquerda. O vetor é em direção de 60º.
D3: diferença de potencial entre o braço esquerdo e a perna esquerda. O vetor é em direção de 120º. 
Triângulo e lei de Einthoven: As três derivações bipolares formam o triângulo de Einthoven (inventor do eletrocardiograma). Estas derivações mantêm uma proporção matemática refletida na lei de Einthoven, que diz: D2=D1+D3.
 
Esta lei é muito útil na interpretação de um eletrocardiograma. Permite determinar se os eletrodos periféricos estão corretamente posicionados, porque, se a posição de um eletrodo é variada, esta lei não se cumpre, deixando-nos saber que o ECG é mal feito.
- DERIVAÇÕES UNIPOLARES AUMENTADAS 
As derivações periféricas unipolares, registram a diferença de potencial entre um ponto teórico no centro do triângulo de Einthoven, com um valor de 0, e os eletrodos em cada extremidade.
Estas derivações, inicialmente, foram denominadas VR, VL e VF. A letra V significa Vetor, e as letras R, L, F significam direita, esquerda e pé (em inglês). Posteriormente foi adicionada a letra a minúscula, que significa amplificada (as derivações unipolares atuais são amplificados com relação ao inicial).
aVR: potencial absoluto do braço direito. O vector é em direcção de -150º.
aVL: potencial absoluto do braço esquerdo. O vector é em direcção de -30º.
aVF: potencial absoluto da perna esquerda. O vector é em direcção de 90º.
Derivações precordiais ou derivações do plano horizontal 
As derivações precordiais do eletrocardiograma são seis, e são denominadas com uma letra V maiúscula e um número de 1 a 6.
São derivações unipolares e registram o potencial do ponto em que o eléctrodo de mesmo nome é posicionado.
São as melhores derivações do ECG para determinar alterações do ventrículo esquerdo, especialmente das paredes anterior e posterior.
No eletrocardiograma normal os complexos QRS são predominantemente negativos nas derivações V1 e V2 (morfologia rS) e predominantemente positivo nas derivações V4, V5, e V6 (morfologia Rs).
V1: esta derivação do eletrocardiograma registra os potenciais dos átrios, de uma parte do septo interventricular e da parede anterior do ventrículo direito. O complexo QRS tem uma pequena onda R (despolarização do septo interventricular), seguido por uma onda S profunda, ver morfologia do complexo QRS.
V2: esta derivação precordial está acima da parede do ventrículo direito, por conseguinte, a onda R é ligeiramente maior do que em V1, seguida por uma onda S profunda (ativação do ventrículo esquerdo).
V3: derivação de transição entre os potenciais esquerdos e direitos do ECG. O eletrodo é localizado sobre o septo interventricular. A onda R e a onda S são praticamente iguais (QRS isodifásico).
V4: o eletrodo desta derivação está localizado no ápice do ventrículo esquerdo, onde a espessura é maior. Tem uma onda R alta seguida por uma onda S pequena (ativação do ventrículo direito).
V5 e V6: estas derivações estão localizadas no miocárdio ventricular esquerdo, cuja espessura é menor do que em V4. Por conseguinte, a onda R é menor do que em V4, embora é alta. A onda R é precedida de uma onda q pequena (despolarização do septo).
Outras derivações do eletrocardiograma 
Em pacientes com uma síndrome coronariana aguda com suspeita de infarto posterior ou de ventrículo direito é aconselhável colocar os eletrodos do eletrocardiograma em posições incomuns.
No caso de suspeita de infarto posterior, devem ser colocados três eletrodos nas costas para obter as derivações posteriores.
Quando existem dados de afetação do ventrículo direito devem ser colocados os eletrodos precordiais no lado direito, para obter as derivações direitas.
Também quando o paciente apresenta dextrocardia ou situs inversus, se devem colocar os eletrodos no lado direito.
ondas do eletrocardiograma
As ondas são as diferentes curvaturas do traçado do eletrocardiograma, para cima ou para baixo. São produtos dos potenciais de ação que ocorrem durante a estimulação cardíaca, e se repetem de batimento a batimento, salvo alterações.
Onda P
A onda P é a primeira onda do ciclo cardíaco. Representa a despolarização dos átrios. É constituída pela sobreposição da atividade elétrica dos dois átrios.
Sua parte inicial corresponde à despolarização do átrio direito e sua parte final à despolarização do átrio esquerdo.
A duração da onda P é inferior a 0.10s (2.5 mm) e uma voltagem máxima de 0.25 mV (2.5 milímetros de altura). Normalmente é positiva em todas as derivações, exceto em AVR onde é negativa, e em V1 onde normalmente é isodifásica.
Nas sobrecargas atriais, a onda P pode aumentar em altura ou em duração e está ausente na fibrilação atrial.
Onda Q
Duas coisas importantes sobre a onda Q:
1. Se houver uma pequena onda positiva no QRS antes de uma onda negativa, a onda negativa não é uma onda Q, é uma onda S, embora a onda positiva seja muito pequena.
2. Nem todas as ondas Q significam infarto do miocárdio. Em um eletrocardiograma normal existem ondas Q em algumas derivações sem ter um significado patológico.
Características da onda Q normal:
- Derivações periféricas: a onda Q normal é muitas vezes estreita e pouco profunda (menos de 0.04 s de duração, 2 mm de profundidade) geralmente não excede 25% do QRS. Pode haver uma onda Q relativamente profunda em D3 em corações horizontalizados e um complexo QS em aVL nos corações verticalizados. É normal uma onda Q profunda em aVF.
- Derivações precordiais: não deve haver nunca uma onda Q em V1-V2. Em V5 e V6 normalmente há uma onda Q, mas deve ser inferior a 0.04 segundos de duração e 2 mm de profundidade (não deve exceder 15% do QRS).
Complexo QRS
É constituído por um conjunto de ondas e representa a despolarização dos ventrículos. A sua duração varia de 0.06 s a 0.10 s. O complexo QRS tem várias morfologias dependendo da derivação 
Onda Q: se a primeira onda do complexo QRS é negativa, ele se denomina onda Q.
Onda R: é a primeira onda positiva do complexo QRS, pode ser precedida por uma onda negativa (onda Q) ou não. Se o complexo QRS tivesse outra onda positiva esta é chamada R'.
Onda S: é a onda negativa que aparece após da onda R.
Onda QS: quandoum complexo é completamente negativo, sem a presença de uma onda positiva, se denomina QS. Geralmente é um sinal de necrose miocárdica.
Ondas R' e S': quando há mais de uma onda R ou mais de uma onda S, são chamadas R’ e S'. 
Onda T
Representa a repolarização dos ventrículos. Geralmente é de menor amplitude do que o QRS anterior.
Em um eletrocardiograma normal é positiva em todas as derivações, exceto em aVR. Embora possa ser negativa em D3 em obesos e em V1-V4 em crianças, jovens e mulheres.
A onda T normal é assimétrica, a sua porção ascendente é mais lenta do que a descendente. A sua amplitude máxima é inferior a 5 mm nas derivações periféricas e menos de 15 mm nas derivações precordiais.
Existem muitas doenças que causam alterações na onda T. A cardiopatia isquêmica ou a hipercalemia são exemplo.
Onda U
Onda positiva de baixa voltagem, que se vê principalmente em derivações precordiais após a onda T. A sua origem é desconhecida, poderia significar a repolarização dos músculos papilares.
Na hipocalemia moderada ou grave é típico a presença de ondas U proeminentes.
Intervalos e segmentos do eletrocardiograma
Intervalo R-R 
O intervalo R-R é a distância entre duas ondas R sucessivas (incluindo uma onda R). No ritmo sinusal o intervalo R-R deve ser constante.
O intervalo R-R é medido desde o início de uma onda R até o início da próxima R. Seu duração depende da frequência cardíaca.
Em eletrocardiogramas com ritmo regular pode ser calculado sabendo o valor da frequência cardíaca.
Intervalo PR
Representa a despolarização atrial e o retardo fisiológico do estímulo ao passar pelo nó atrioventricular (AV).
É medido desde o início da onda P até o início da onda Q ou onda R. Seu valor normal é de 0.12 s a 0.20 s.
Em casos, como as síndromes de pré-excitação, o intervalo PR pode ter sua duração diminuída (intervalo PR curto) e representa uma condução AV acelerado.
No bloqueio atrioventricular de primeiro grau o intervalo PR é prolongado, porque a condução AV é mais lenta.
Intervalo QRS
Mede o tempo total de despolarização ventricular. É medido desde o início da onda Q ou onda R até o final da onda S (ou R', se esta é a última onda). Seu valor normal é entre 0.06 s e 0.10 s.
O intervalo QRS inclui o conjunto de ondas que formam o complexo QRS. É prolongado nos bloqueios de ramo e na síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Intervalo QT
O intervalo QT representa a sístole elétrica ventricular, ou o que é o mesmo, o conjunto da despolarização e repolarização dos ventrículos.
Sua duração varia de acordo com a frequência cardíaca, assim que se deve ajustar seu valor à frequência cardíaca.
Esta correção é realizada com a fórmula de Bazett (intervalo QT dividido pela raiz quadrada do intervalo R-R).
O intervalo QT corrigido é normal entre 340 ms e 450 ms em adultos jovens, (menor de 460 ms em 15 anos e menor de 470 ms em mulheres adultas).
Segmento ST
O segmento ST representa o início da repolarização ventricular e corresponde com a fase de repolarização lenta em « platô » dos miócitos ventriculares.
Representa um período de inatividade entre a despolarização e o início da repolarização ventricular.
Normalmente é isoelétrico, e é medido desde o final do complexo QRS até início da onda T (lembre-se que, ao contrário dos intervalos, o segmento ST não contém nenhuma onda).
As alterações do segmento ST são de grande importância no diagnóstico das síndromes coronarianas agudas.
COMO LER E INTERPRETAR UM ELETROCARDIOGRAMA
sequÊncia para ler e interpretar um ecg
- Calcular a frequência cardíaca
- Análise do ritmo cardíaco
- Intervalo PR 
- Intervalo QT
- Eixo elétrico
- Alterações do segmento ST
- Outras alterações eletrocardiográficas
Frequência cardíaca
FC > 100 = taquicardia
FC < 50 = bradicardia
- pelo tamanho do intervalo R-R 
2X ou 10 milímetro = 150 BPM 10
3X ou 15 milímetro = 100 BPM 
4X ou 20 milímetro = 75 BPM 
5X ou 25 milímetro= 60 BPM 
6X ou 30 milímetro = 50 BPM 
Ritmo cardíaco
O ritmo cardíaco é a sucessão dos batimentos cardíacos. No eletrocardiograma é a sucessão dos complexos QRS no tempo.
O ritmo cardíaco é geralmente regular e com frequência cardíaca dentro dos limites normais (60 bpm e 100 bpm). Certas doenças (veja arritmias) podem fazer que o ritmo cardíaco torna-se irregular, ou muito rápido ou muito lento.
O primeiro passo na análise do ritmo cardíaco e saber se é regular ou irregular. Para fazer isso, meça a distância entre R e R (intervalo RR) de dois QRS consecutivos. Se o ritmo é regular essa distância é semelhante de um batimento cardíaco para outro.
Ritmo Sinusal
O ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. É produzido pelo nó sinusal, estimulando as aurículas, o nó AV, e os ventrículos pelo feixe de His.
Se o ECG apresenta uma onda P sinusal, sempre seguida por um QRS, com intervalo PR e frequência cardíaca normal, podemos informar que o eletrocardiograma é em ritmo sinusal.
- Taquicardia sinusal: O eletrocardiograma reúne todas as características descritas para o ritmo sinusal, mas a FC é maior que 100 bpm.
- Bradicardia sunusal: O eletrocardiograma reúne todas as características descritas para o ritmo sinusal, mas a frequência cardíaca é inferior a 60 bpm.
Eixo elétrico
O eixo cardíaco, ou também, o eixo eléctrico do complexo QRS, é a direção do vetor total da despolarização dos ventrículos.
1. Se o QRS em D1 e aVF é positivo, o eixo é normal.
2. Se em ambas derivações o QRS é negativo, o eixo tem um desvio extremo.
3. Se em D1 é negativo e em aVF é positivo, o eixo tem um desvio à direita.
4. Se o QRS é positivo em D1 e negativo em aVF, é necessário avaliar a derivação D2
4a. Se é positivo em D2, o eixo é normal.
4b. Se es negativo eM D2, o eixo tem um desvio à esquerda.
ALTERAÇÕES DAS ONDAS E DOS INTERVALOS
Onda P
- Sobrecarga atrial direita: É caracterizada por uma onda P alta (maior que 2 mm), pontiaguda e com duração total normal (inferior a 2.5 mm), esta onda é chamada P pulmonale. Em V1, onde a onda P é geralmente bifásica, há uma predominância da parte inicial positiva.
- Sobrecarga atrial esquerda: É caracterizada por um aumento da duração da onda P (maior que 2.5 mm) com um entalhe. Este entalhe dá uma morfologia que assemelha a uma "m", esta onda P é denominada “P mitrale". Em V1, há uma predominância da parte final negativa.
- Sobrecarga biatrial: É caracterizada por um aumento da duração da onda P (maior que 2,5 mm) e com maior amplitude, especialmente a sua parte inicial.
1.Átrios normais; 2. Sobrecarga atrial direita; 3. Sobrecarga atrial esquerda; 4. Sobrecarga biatrial
Onda Q patológica
Uma onda Q patológica geralmente ocorre na história natural do infarto agudo com elevação do segmento ST (IAMCST), e está associada com necrose das regiões afectadas.
- Nas derivações periféricas se a onda Q é superior a 2mm de profundidade ou mais do 25% da onda R, e maior de 0.04 s de duração.
- Se está presente nas derivações V1-V3.
- Se nas derivações V4-V6 a onda Q é superior a 2 mm de profundidade ou mais do 15% da onda R, e maior de 0.04 s de duração.
Complexo QRS
Dentro das alterações do complexo QRS, as mais comuns são os distúrbios da condução intraventricular, tais como os bloqueios de ramo e os bloqueios divisionais esquerdos.
- Bloqueio completo do ramo direito: O QRS é alargado (0.12 s ou mais), com morfologia de rSR' na derivação V1 e morfologia de qRS na derivação V6. A onda T é negativa em V1 e positiva em V6. 
- Bloqueio incompleto do ramo direito: A duração do complexo QRS não excede 0.12 s e presenta morfologia de rSr’. 
- Bloqueio completo do ramo esquerdo: O QRS é alargado (0.12 s ou mais), com morfologia de QS ou rS na derivação V1 e morfologia de R com platô ou espessamentos na derivação V6. A onda T é negativa nas derivações V5-V6. 
- Bloqueios fasciculares ou divisionais esquerdos: A duração do complexo QRS é normal. Sua característica principal no ECG é o desvio importante do eixo elétrico. Para a esquerda no bloqueio fascicular anterior, e para a direita no bloqueio fascicular posterior.
Onda T
 Infarto agudo do miocárdio comelevação do segmento ST (IAMCST):
- No início, aparece uma onda T apiculada e simétrica, especialmente nos corações previamente saudáveis.
- A onda T torna-se negativa pouco depois de aparecer a onda Q, coincidindo com a normalização do segmento ST.
- Em alguns pacientes, a onda T permanece negativa após meses de um infarto agudo do miocárdio, geralmente nas mesmas derivações que as ondas Q.
Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supra desnível do segmento ST (SIMISSST):
- A presença de onda T negativa em mais de uma derivação contígua deve ser considerado um sinal de doença isquêmica do coração.
- Pode aparecer uma onda T negativa durante o teste de esforço que acompanha a depressão do segmento ST.
ANOTAÇÕES
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