Arboviroses: dengue, zika, chiku e febre amarela

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MÓDULO 2 DRAMA – TUTORIA 4 - MARIANA LARANJA 
1) Conhecer a epidemiologia das arboviroses (dengue, febre amarela, chikungunya e Zika); 
2) Compreender a fisiopatologia e resposta imune (Dengue) 
3) Avaliar o quadro clínico das arboviroses 
4) Conhecer o diagnóstico, o tratamento e a prevenção das arboviroses. 
Denominam-se arboviroses as doenças causadas por um grupo de vírus ecologicamente bem definido, designado 
arbovírus. O espectro clínico das arboviroses apresenta variações marcantes, havendo, de um lado, as formas graves, 
caracterizadas por manifestações hemorrágicas ou neurológicas, principalmente encefalites, e, do outro lado, as formas 
leves, de natureza febril, acompanhadas, por vezes, de erupções exantemáticas. 
DENGUE 
Descrição: Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se 
apresente. A primeira manifestação do Dengue é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à 
cefaleia, adinamia(grande fraqueza muscular), mialgias, artralgias, dor retroorbitária, com presença ou não de exantema 
e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser observados por 2 a 6 dias. 
As manifestações hemorrágicas, como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia(sangramentos do útero fora do 
ciclo menstrual), hematêmese, melena, hematúria e outras, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas 
as apresentações clínicas de Dengue. 
 Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da Dengue, 
principalmente quando a febre cede, precedendo manifestações hemorrágicas mais graves. 
 É importante ressaltar que o fator determinante nos casos graves de Dengue é o extravasamento plasmático, que pode 
ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. 
As manifestações clínicas iniciais da Dengue grave denominada de Dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas 
formas clássicas da doença. Entre o terceiro e o sétimo dia do seu início, quando, da defervescência da febre, surgem 
sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, 
letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que indicam a possibilidade de evolução do paciente para 
formas hemorrágicas severas. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou 
provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. 
A Dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: 
apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. 
 Sinonímia - Febre de quebra ossos. 
 Agente etiológico - O vírus da Dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae 
(a mesma do vírus da febre amarela (o prefixo flavi significa “amarelo”), com quatro sorotipos conhecidos: 
DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4. 
 Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus da Dengue persiste na 
natureza, mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes aegypti → homem. 
O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o momento 
não foi associado à transmissão do vírus. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na 
Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco. 
O Aedes aegypti é hoje considerado cosmopolita, ocorrendo principalmente nas regiões tropicais e subtropicais, tendo 
resistência limitada a baixas temperaturas e altitudes elevadas. É um mosquito urbano, facilmente encontrada em 
domicílios e áreas peridomiciliares, enquanto o Aedes albopictus se dispersa com facilidade nos ambientes rural, 
semissilvestre e silvestre, não dependendo dos locais de grande concentração humana. A transmissão dá-se por fêmeas 
que, ao se alimentarem de sangue para suprir necessidades proteicas da oviposição, infectam-se picando indivíduos 
virêmicos. Os vírus da dengue multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos 
do inseto. A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação, dito extrínseco, com duração média 
Outra forma importante de transmissão que ocorre entre os mosquitos é a transovariana. Os Aedes spp. podem transmitir os vírus 
da dengue de forma transovariana, diretamente para a prole, dispensando o homem no ciclo mantenedor. A transmissão 
transovariana, mesmo em baixos níveis, poderia manter os vírus durante estações secas ou frias, quando não existem mosquitos 
adultos ou reservatórios. Isso se deve ao fato de os ovos de Aedes podem se manter viáveis na natureza por até um ano e meio e, 
após contato com a água, eles iniciam seu ciclo que pode variar de 12 a 15 dias. 
de 7 a 11 dias, determina o início da transmissão viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. 
Nos anos de 1970, o problema das epidemias de dengue agravou-se, particularmente nos países tropicais de todos os continentes, 
tendo sido estimado um número maior que 10 milhões de infecções por ano. No ano de 1981, ocorreu em Cuba a primeira epidemia 
de DHF/DSS descrita nas Américas. Durante essa epidemia, foram hospitalizados 116.151 pacientes e ocorreram 158 óbitos. O vírus 
implicado foi o da dengue sorotipo 2. 
As primeiras referências sobre a dengue no Brasil são do século XIX. Mariano, em 1917, menciona uma epidemia que teria ocorrido no 
Rio de Janeiro, em 1846. A doença era denominada polka por causa dos trejeitos característicos da dança, causados por mialgias e 
artralgias, que os doentes apresentavam. Provavelmente, epidemias de dengue assolaram o Rio de Janeiro por mais de uma vez, 
durante o século XIX. Também teriam ocorrido no Nordeste e no Sul do país. Trajano Joaquim dos Reis, em 1896, descreveu o quadro 
clínico da dengue, em casos ocorridos durante um surto em Curitiba. O reaparecimento do Aedes aegypti no Brasil, provavelmente, 
está ligado ao reinício das epidemias de dengue no país. O primeiro sinal de reinfestação pelo mosquito foi observado em Belém, em 
1967. Posteriormente, em 1976, o Aedes aegypti foi detectado em Salvador e, em 1977, no Rio de Janeiro. No estado de São Paulo, o 
Aedes aegypti foi detectado no porto de Santos, em 1980. Cinco anos mais tarde o mosquito estava presente em 2,1% dos municípios 
do Estado, e em 1991, esse número subiu para 56,1% de infestados. 
Epidemiologia: O conceito importante é: a dengue acompanha de perto a distribuição do mosquito transmissor e, 
por conseguinte, sua incidência tende a ser maior no verão (período quente e úmido, que favorece a proliferação do 
vetor). A transmissão da dengue se dá através de vetores hematófagos. O homem é o principal reservatório, mas acredita-
se que no sudeste asiático também exista um ciclo em primatas... O principal transmissor é o Aedes aegypti, uma espécie 
perfeitamente adaptada ao meio urbano! A fêmea faz a postura dos ovos em coleções de água parada, onde se 
desenvolvem as larvas. Poços, caixas d’água abertas, vasos de plantas, pequenos recipientes plásticos ou pneus velhos que 
acumulam água da chuva são excelentes criadouros para as larvas do mosquito!!! 
Diga-se de passagem, sua recente disseminação pelo planeta está ligada, entre outros fatores, ao comércio de pneus 
usados... Outro mosquito, o Aedes albopictus, também é capaz de transmitir a dengue, e foi introduzido nas Américas não 
faz muito tempo. Ele é o responsável pela manutenção da endemia asiática, porém, seu real papel na transmissão do vírus 
da dengue nas Américas ainda não está claramente definido… 
 O Aedes aegypti adquire o vírus se alimentando do sangue de um indivíduo infectado, na fase de viremia, que 
começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia de doença. 
 Após 8-12 dias (períodono qual o vírus se multiplica nas glândulas salivares da fêmea do mosquito), surge a 
capacidade de transmissão. Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde). O mosquito 
tem autonomia de voo limitada, afastando- se não mais de 200 m do local de oviposição. Isto significa que a 
eliminação dos criadouros peridomiciliares impede totalmente o contato intradomiciliar com o vetor da dengue. 
Existem relatos de transmissão vertical do vírus da dengue. Uma gestante doente pode passar o vírus para o recém-nato, 
que pode desenvolver uma forma grave de “dengue neonatal”. No entanto, a frequência com que isso acontece e 
sua verdadeira repercussão epidemiológica ainda merecem mais estudos... A transmissão por transfusão sanguínea é 
possível, caso um indivíduo infectado doe seu sangue na fase virêmica. Não há transmissão pessoa a pessoa, nem por 
contato com secreções de um indivíduo doente ou fômites (“fômite” = objeto inanimado que pode se contaminar com um 
agente patogênico e transmitir a infecção por contato direto. Sabemos que as formas graves são mais comuns em 
pacientes com história prévia de dengue que se infectam novamente com um vírus de sorotipo diferente! 
PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE DA DENGUE Após a inoculação dos vírus da dengue, por meio da picada do mosquito, 
eles são fagocitados pelas células dendríticas (células de Langherhans) residentes no local, transportados aos linfonodos 
regionais, onde realizam a sua primeira replicação(inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas 
células musculares esqueléticas). No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação. 
No interior dessas células ou livre no plasma, ele se dissemina por todo o organismo. Essa multiplicação inicial resulta 
em uma viremia que dissemina esse patógeno por todo o organismo, livre no plasma ou no interior de monócitos. Os vírus 
da dengue têm tropismo por células fagocitárias (macrófago/monócito), as quais são reconhecidas como importantes 
sítios para sua replicação, e em segundo lugar, pelas células musculares esqueléticas – justificando a intensa mialgia. 
Acredita-se que a resposta imune do hospedeiro à infecção pelos vírus da dengue possa atuar de duas maneiras 
diferentes. A primeira previne a infecção e propicia a recuperação nas infecções, envolvendo inicialmente a resposta 
imune inata e sequencialmente, a resposta imune celular e humoral. A segunda relaciona-se à imunopatologia da 
manifestação hemorrágica da dengue. 
 A infecção primária (primoinfecção) pelos vírus da dengue é controlada inicialmente pela resposta imune inata e celular. 
Esses vírus estimulam a produção de anticorpos IgM que se tornam detectáveis, em média, a partir do quarto dia após o 
início dos sintomas, atingindo os níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo dias e declinando lentamente, a ponto 
de não serem mais detectáveis após alguns meses. Os anticorpos da classe IgG, que são observados em níveis baixos a 
partir da primeira semana do início dos sintomas elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas a três semanas 
e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda 
a vida. Durante a convalescência, os anticorpos induzidos, durante infecção aguda por um tipo de dengue, também 
protegem da infecção por outros tipos virais. Entretanto, essa imunidade é mais curta, com duração de poucos meses. 
 As infecções por dengue, em indivíduos que já tiveram contato com outros sorotipos do vírus, ou mesmo outros 
flavivírus (como os vacinados contra a febre amarela), podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do tipo 
anamnéstico ou de infecção secundária (reinfecção), com baixa produção de IgM, e resposta precoce intensa de IgG. 
 A resposta imune humoral é fundamental para a prevenção e a cura das infecções pelos vírus da dengue. A proteína 
E, parte do envelope viral, é o alvo dominante dos anticorpos protetores contra a dengue. Esses anticorpos podem 
promover a lise de células infectadas ou inibir a ligação dos vírus aos receptores celulares com consequente neutralização 
viral. Embora não seja constituinte da partícula viral, a proteína NS1 também é um importante alvo de anticorpos 
antidengue. Essa proteína é expressa na superfície das células infectadas e também é secretada na circulação. Anticorpos 
contra a NS1 promovem a lise das células infectadas fixando o complemento e, além disso, atuam como mediadores de 
fenômenos de citotoxidade celular mediada por linfócitos CD8+. 
A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper 
específicos que interagem com o HLA classe II dessas células. A síndrome febril da dengue provavelmente depende da 
liberação dessas substâncias, sendo as mais importantes o TNF-alfa e a IL-6. 
As células T CD4+ e CD8+ reativas ao vírus da dengue produzem predominantemente altos níveis de IFN-γ, TNF-α, TNF-β e 
quimiocinas, incluindo MIP-1β, após interação com células apresentadoras de antígenos infectadas com o vírus, e também 
são eficientes na lise das células infectadas in vitro. Portanto, as células T participam ativamente na resposta imune 
reduzindo o número de células infectadas com o vírus. 
 Nos quadros de dengue, os sintomas gerais de febre e mal-estar relacionam-se à presença, em níveis elevados, de 
citocinas séricas, como TNF-α, IL-6, IFN-γ etc. As mialgias relacionam-se, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido 
muscular, inclusive o tecido oculomotor é acometido, produzindo cefaleia retrorbitária. 
A resposta imunológica começa a surgir já na primeira semana de doença. Tanto a imunidade humoral quanto a celular participam do 
controle da infecção. Os linfócitos T CD8+ citotóxicos são capazes de destruir as células infectadas pelo vírus, por intermédio da ação 
de anticorpos específicos (citotoxicidade anticorpo-dependente). Os vírus também podem ser neutralizados diretamente pelos 
anticorpos. A partir do sexto dia de doença, o IgM antidengue começa a ser detectado, atingindo o pico no final da primeira semana e 
persistindo no soro por alguns meses. Os anticorpos da classe IgG surgem na primeira semana e atingem o pico no final da 
segunda semana, mantendo-se positivos por vários anos e conferindo imunidade sorotipo-específica, provavelmente por toda 
a vida. 
FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRÁGICA (DHF/DSS) (Dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome )A 
forma hemorrágica da doença, cuja definição pela OMS inclui quadros com hemorragias de pequena monta, como nos 
casos mais leves da doença, é a forma da doença mais estudada por ser a mais frequente, ou por não se fazer o 
diagnóstico das outras formas clínicas da dengue. Desse modo, discutiremos aqui apenas os conceitos desenvolvidos para 
a forma hemorrágica da dengue. A patogênese da DHF tem sido explicada por teorias centradas nos efeitos dos fatores 
virais e dos hospedeiros, a virulência da cepa viral e a imunopatogênese da doença. As diferenças na virulência entre as 
cepas circulantes de dengue parecem apresentar importância no desenvolvimento da DHF/DSS, por causa das diferenças 
nas manifestações clínicas observadas em diferentes surtos da doença. Estudos em praticamente todos os países, onde a 
dengue é endêmica demonstraram a associação de DHF/DSS e a dengue clássica, com diferentes genótipos de dengue. 
Estudos de epidemiologia molecular realizados com as cepas circulantes no Brasil mostram que os mesmos sorotipos e 
genótipos são capazes de produzir todas as formas da doença. Contudo, os mecanismos e as regiões do genoma desses 
vírus, responsáveis pela diferença na virulência, ainda não foram completamente determinados. 
Estudos soroepidemiológicos sugerem que a DHF/DSS é mediada pelas respostas imunesdos pacientes. No Sudeste 
Asiático, onde os primeiros estudos sobre a fisiopatologia da DHF/DSS foram feitos, os casos de dengue hemorrágica 
podem ser observados em dois grupos de indivíduos: nos primeiros anos de idade, apresentando infecção secundária por 
dengue (mais de 90% dos casos); e em crianças menores de um ano de idade, com infecção primária, filhos de mães 
possuidoras de anticorpos para dengue. 
Assim, supõe-se que a presença de anticorpos contra um dos sorotipos virais tenha importante papel nesse quadro 
fisiopatológico, pois na vigência de uma infecção por outro sorotipo, esses anticorpos, oriundos de uma infecção prévia, se 
ligariam a esse vírus, mas não o neutralizaria e facilitaria a infecção.
Estudos sobre a resposta imune na infecção sequencial por dengue mostram que anticorpos preexistentes podem não 
neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos, paradoxalmente, amplificam a infecção, 
facilitando a esse novo tipo infectante, a penetração em macrófagos, utilizando para isso os receptores de membrana Fcg. 
Esse fenômeno seria explicado pela ligação dos anticorpos dirigidos contra o sorotipo responsável pela primeira infecção ao 
sorotipo infectante atual, porém sem a capacidade de neutralizá-lo. Esse vírus teria agora, a oportunidade de penetrar nas 
células por meio do seu receptor natural e pelos receptores Fcg das imunoglobulinas. 
O estímulo causado pela liberação de IFNg por células CD4+ ativadas agrava esse quadro, causando um aumento da 
expressão dos receptores Fcg na membrana dos macrófagos e, assim, tornando-os mais permissíveis ao vírus. Acredita-se 
que indivíduos com DHF/DSS possuam populações de macrófagos maciçamente infectadas e produzam viremias elevadas. 
Um segundo grupo de pacientes em risco para DHF/ DSS são os lactentes que receberam, intraútero, anticorpos IgG 
maternos contra a dengue. Com o passar de meses, esses anticorpos, que apresentam decaimento paulatino, atingem 
níveis subneutralizantes. No caso de infecção desses lactentes por outro sorotipo de dengue daquele que causou a infecção 
materna e na presença dos anticorpos subneutralizantes, ocorreria um 
desequilíbrio estequiométrico entre as concentrações de anticorpos 
neutralizantes e vírus, desencadeando o fenômeno de facilitação da 
entrada do vírus em macrófagos, e todos os eventos discutidos 
anteriormente, e assim, esses pacientes desenvolveriam DHF/DSS . 
Portanto, a DHF/DSS tem como base fisiopatológica um aumento da carga 
viral resultante de uma cepa virulenta ou a facilitação da infecção mediada 
por anticorpos, levando a uma resposta imune exacerbada, envolvendo 
células do sistema tema imune, citocinas e imunocomplexos, causando 
aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, sem 
destruição do endotélio, causando queda da pressão arterial e 
manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia. Os níveis 
elevados de marcadores de ativação imune, incluindo receptores de TNF-
α, de IL-2 e CD8+ solúvel, correlacionam-se com a gravidade da doença. 
Além disso, os macrófagos, ativados pelos linfócitos ou lisados pelas 
células citotóxicas, liberam tromboplastina, que inicia os fenômenos da 
coagulação e, também, liberam proteases ativadoras do complemento, 
causadoras de lise celular e choque. O TNF-α afeta células inflamatórias e 
endoteliais, podendo contribuir para a plaquetopenia e indução da IL-8, 
estimulando liberação de histamina pelos basófilos, aumentando a 
permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada em níveis elevados, em 
alguns casos graves de DHF/DSS, e foi relacionada com a hipertermia 
apresentada pelos pacientes. 
RESUMO: dengue grave geralmente ocorre em pacientes que já se 
infectaram por algum sorotipo do vírus e, anos depois, voltam a se infectar 
por outro sorotipo. A chance de dengue grave é maior quando a segunda 
infecção é pelo sorotipo 2. Em termos de virulência, em ordem 
decrescente temos os sorotipos 2, 3, 4 e 1. Na primeira infecção, o 
sistema imune do paciente produz anticorpos neutralizantes contra o 
primeiro sorotipo (ex.: sorotipo 1), denominados anticorpos homólogos, 
que provavelmente permanecerão por toda a vida do indivíduo. Estes 
anticorpos também oferecem proteção contra outros sorotipos (imunidade 
cruzada ou heteróloga), porém de curta duração (meses a poucos anos). Se 
o mesmo indivíduo for infectado anos mais tarde por um sorotipo diferente 
(infecção secundária), por exemplo, o sorotipo 2, aqueles anticorpos não 
serão mais capazes de neutralizá-lo. Para o novo sorotipo, eles serão 
considerados anticorpos heterólogos, de caráter “subneutralizante”. Aí 
está a base para a principal eoria patogênica da dengue grave – a teoria de 
Halstead! 
➔ TEORIA DE HALSTEAD: a ligação de anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue (sem neutralizá-lo) 
facilitaria a penetração do vírus nos macrófagos, por mecanismo de opsonização. Ou seja, uma quantidade muito maior 
de vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em larga escala, aumentando a viremia e 
estimulando a produção de uma “tempestade” de citocinas (TNF-alfa, IL-6), além de proteases ativadoras do sistema 
complemento e tromboplastina (fator pró- coagulante). Linfócitos T helper CD4+ específicos para o vírus secretam IFN-
gama, que age sobre os macrófagos infectados, potencializando a internalização viral e a expressão de moléculas do 
HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T helper CD4+ específicos – um mecanismo de 
retroalimentação positiva. Vale dizer que um evento fisiopatológico adicional, recentemente descrito, ajudou a esclarecer 
ainda mais os fenômenos observados na dengue grave: o antígeno NS1, secretado em grande quantidade durante a 
infecção, bem como as próprias partículas virais circulantes, são capazes de neutralizar moléculas do glicocálix 
(substâncias presentes na superfície das células endoteliais responsáveis pela “barreira de permeabilidade”). Tal processo 
potencializa o aumento da permeabilidade vascular induzido pelas citocinas pró-inflamatórias, agravando o 
extravasamento de líquido, albumina e outras macromoléculas plasmáticas para fora dos vasos sanguíneos. 
PATOGENIA 
Em necropsias de pacientes falecidos com esta doença, observam-se 
hemorragias cutâneas, em trato gastrointestinal, no septo interventricular 
cardíaco, no pericárdio, em espaços subaracnóideos e superfícies viscerais. 
A hepatomegalia e derrames cavitários também são achados frequentes. Os 
derrames em cavidade abdominal e espaço pleural possuem alto teor 
proteico, com predomínio de albumina, contendo pouco material 
hemorrágico. À microscopia observa-se edema perivascular com grande 
extravasamento de hemácias e infiltrado rico em monócitos e linfócitos. Entretanto, não parece haver dano de paredes 
vasculares. Em alguns pacientes adultos, com hemorragias, observam-se abundantes megacariócitos em capilares 
pulmonares, glomérulos renais, sinusoides hepáticos e esplênicos. São evidências de coagulação intravascular. Em 
linfonodos e baço há proliferação linfoplasmocitária, 
com grande atividade celular e necrose de centros 
germinativos. Reduz-se a polpa branca esplênica e 
ali se observa linfocitólise abundante, com 
fagocitose dessas células. Na medula óssea ocorre 
bloqueio da maturação megacariocítica e de outras 
linhagens celulares. No fígado observam-se 
hiperplasia, necrose hialina de células de Kuppfer e a 
presença, em sinusoides, de células mononucleares, 
com citoplasma acidófilo e vacuolizado, semelhantes 
a corpúsculos de Councilman, lembrando o aspecto 
encontrado na febre amarela. Os hepatócitos 
apresentam graus variáveis de esteatose e necrose 
mediozonal. Os rins apresentam achados 
anatomopatológicos compatíveis com 
glomerulonefrite, relacionada,provavelmente, com 
a deposição de imunocomplexos em membrana 
basal glomerular. 
QUADRO CLÍNICO Atualmente, o Ministério 
da Saúde preconiza que os antigos termos “dengue clássica”, “dengue hemorrágica” (ou febre hemorrágica da 
dengue), “síndrome do choque da dengue” e “dengue com complicações” sejam abandonados… De acordo com 
a nova classificação, a dengue deve ser entendida como uma doença sistêmica única e dinâmica, que pode se 
manifestar dentro de um amplo espectro clínico, desde formas assintomáticas ou oligossintomáticas até casos 
rapidamente fatais. A maioria dos pacientes se recupera por completo após alguns dias. No entanto, certos doentes 
evoluem de forma desfavorável, em geral quando a febre melhora, devido à ocorrência do fenômeno de 
extravasamento plasmático. É importantíssimo salientar que quase sempre esta evolução nefasta é precedida pelo 
surgimento dos sinais de alarme, alterações clinicolaboratoriais facilmente identificáveis que denotam o início do 
extravasamento plasmático As manifestações clínicas observadas durante a infecção pelos vírus da dengue ocorrem após 
um período de incubação de 2 a 8 dias e são muito variáveis, podendo ser didaticamente classificadas em quatro grupos: 
1) as infecções assintomáticas; 
2) a febre da dengue, subdividida em quadros de febre indiferenciada (síndrome viral) e as manifestações clássicas da 
dengue (dengue clássica); a febre hemorrágica da dengue e síndrome de choque da dengue (DHF/DSS); e aqueles quadros 
menos frequentes, e manifestações clínicas menos usuais, como a hepatite e acometimento cardíaco, e do sistema nervoso 
central. 
DENGUE CLÁSSICA Apresenta-se com início abrupto. Em temperaturas de 39 a 40°C, acompanham-se de cefaleia intensa, dor 
retro-ocular, mialgias, artralgias e manifestações gastrintestinais, como vômitos e anorexia. Um exantema pode surgir no 
terceiro ou quarto dia de doença e é caracterizado por um exantema intenso em que se salientam pequenas áreas de pele 
sã, sendo que alguns autores o caracterizam por “ilhas brancas em um mar vermelho”. O prurido geralmente acompanha o 
aparecimento do exantema, sendo muitas vezes de difícil controle. Além disso, em alguns casos, fenômenos hemorrágicos 
discretos (epistaxe, petéquias, gengivorragias) podem ocorrer e não caracterizam um caso de dengue hemorrágica. A 
febre costuma ceder em até seis dias, iniciando-se a convalescença, que pode durar semanas, com astenia e depressão. 
Com menor frequência encontra-se micropoliadenopatia e hepatomegalia. Quanto ao exame hematológico, observa-se 
leucopenia com linfocitopenia após o segundo dia de doença. O número de plaquetas encontra-se normal ou, em alguns 
casos, diminuído. Há uma elevação discreta nos teores séricos de aminotransferases, geralmente em torno de 2 a 3 vezes 
superior ao limite de normalidade. Nas crianças, a dengue pode ser assintomática ou manifestar-se como febre 
indiferenciada, comumente acompanhada de exantema maculopapular. É importante na avaliação dos pacientes com 
dengue clássica, a procura pelos sinais de alarme, que apontam para um quadro mais grave e, portanto, pacientes 
apresentando esses sinais devem ser internados e avaliados frequentemente. 
 Os sinais de alerta/alarme mais frequentemente observados na dengue são: dor abdominal, vômitos persistentes, 
evidência clínica de acúmulo de fluidos (por exemplo, derrame pleural), letargia/irritabilidade, sangramento de 
mucosas, hepatomegalia maior do que 2 cm e aumento do hematócrito associado à trombocitopenia. 
 DENGUE HEMORRÁGICA (DHF/DSS) 
É comum em países do Sudeste Asiático e Oceano Pacífico ocidental, onde a dengue ocorre endemicamente, com circulação 
simultânea de mais de um tipo viral. O quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, similar à forma clássica da dengue, com 
febre alta, náuseas e vômitos, mialgias e artralgias. Os fenômenos hemorrágicos surgem no 2º ou 3º dia de doença, com 
petéquias na face, véu palatino, axilas e extremidades. 
 Pode-se realizar o teste do torniquete ou prova do laço, que consiste na insuflação de um esfigmomanômetro até a 
média aritmética entre as pressões arterial sistólica e diastólica, mantendo-se essa pressão por cinco minutos e 
buscando-se a presença de petéquias, sob o torniquete ou abaixo – o teste é considerado positivo quando se 
encontram 20 petéquias ou mais, em área de uma polegada quadrada, isto é, em um quadrado cujos lados tenham 
aproximadamente 2,5 cm. Quando positivo pode preceder o surgimento espontâneo das sufusões hemorrágicas, 
mas deve-se ter em mente que esse teste pode ser positivo em outras doenças, cursando fragilidade capilar ou 
trombocitopenia. 
Podem ocorrer púrpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias digestivas 
moderadas. Ao exame físico observa-se fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal. 
Esplenomegalia é observada em alguns casos. A presença de hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indica 
mau prognóstico, com provável evolução para o choque. 
A síndrome de choque da dengue costuma surgir entre o 3º e 7º dias de doença, mantendo-se esse estado crítico por 12 a 
24 horas. Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente, tornam-se 
letárgicos, afebris e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rápido e sudorese 
fria. A pressão arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurável. Instala-se acidose metabólica e coagulação 
intravascular disseminada (CIVD). Com a ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer em 4 a 6 horas. Entretanto, após 
a recuperação, o doente geralmente não apresenta sequelas. 
Portanto, o diagnóstico de DHF/DSS deve ser lembrado sempre que houver um paciente que apresentou um quadro clínico 
compatível com dengue clássica e que apresente, após 3 a 5 dias do início do quadro, prova do laço positiva, equimoses, 
petéquias ou púrpuras, sangramento de mucosas, hematêmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas < 100.000/ mm3), 
alteração do hematócrito > 20% ou sinais de perda plasmática, tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. 
Outro achado de importância na avaliação laboratorial desses pacientes é o edema da parede da vesícula biliar ao exame 
ultrassonográfico. Para a confirmação de um quadro de DHF/DSS levam-se em consideração parâmetros clínicos e 
laboratoriais, sendo que todos devem estar presentes para que a DHF/DSS seja confirmada. 
A OMS classifica a DHF/DSS em quatro graus de gravidade, localizando nos dois primeiros, as formas mais benignas, apenas 
com febre hemorrágica; e nos dois últimos os quadros graves, com falência circulatória, a síndrome do choque da dengue. É 
importante ressaltar que a hemoconcentração está presente em todos os níveis e que todos os sintomas presentes na 
doença menos grave estarão presentes nos quadros mais graves.: 
 ■ Grau I: febre e sintomas inespecíficos tendo como principais achados a plaquetopenia, manifestações hemorrágicas de 
pequena monta e a prova do laço positiva. 
■ Grau II: sintomas contidos no Grau I e presença de fenômenos hemorrágicos espontâneos. 
 ■ Grau III: características do Grau II associado à insuficiência circulatória caracterizada por pulso fraco e rápido, redução da 
pressão de pulso a 20 mmHg, hipotensão, pele pegajosa e fria, agitação. 
 ■ Grau IV: choque profundo caracterizado por ausência de pulso e pressão arterial após o aparecimento dos sintomas dos 
graus anteriores. Os graus III e IV são classificados como síndrome do choque da dengue, ao passo que todos os quatro 
graus são classificados como febre hemorrágica da dengue. 
 
FORMAS CLÍNICAS MENOS FREQUENTES: Incluem quadros que acometem o sistema nervoso, como encefalites e 
polineuropatias (por exemplo, Guillain-Barré). Esses quadros podem surgir no decorrer da doença ou na convalescença. 
Quadrosde hepatite com icterícia e importante elevação de transaminases séricas têm sido descritos, inclusive com raros 
quadros de hepatite fulminante. Outro acometimento que cada vez mais tem sido descrito, é o acometimento miocárdico 
na dengue, podendo resultar em miocardite viral, pericardite e choque cardiogênico, levando ao óbito, se não houver 
pronta intervenção. Estudos com mães que tiveram dengue durante a gravidez e seus filhos não mostraram casos de 
infecção congênita, mas podem influenciar no desenvolvimento da criança, resultando em recém-nascidos de baixo peso e 
também pode desencadear partos prematuros. 
O pronto reconhecimento dos sinais de alarme, seguido de uma abordagem padronizada e oportuna, é capaz de impedir a 
progressão para o estado de choque circulatório e consequente falência orgânica múltipla, evitando os óbitos por dengue. 
Outros pacientes também evoluem de forma desfavorável (sendo igualmente enquadrados dentro do conceito de 
“dengue grave”), mesmo sem apresentar extravasamento de plasma… São os indivíduos que desenvolvem 
hemorragias graves (ex.: hemorragia digestiva, intracraniana) ou lesões de órgãos específicos (ex.: meningoencefalite, 
polineurite, miocardite, hepatite etc), o que pode ocorrer a qualquer momento durante a evolução da doença. A seguir, 
estudaremos o espectro clínico da dengue descrevendo suas três fases evolutivas: (1) fase febril; (2) fase crítica; e (3) fase de 
recuperação. 
 Fase Febril 
A principal manifestação da dengue é a febre alta (39°C a 40°C), de início súbito, com duração entre dois e sete dias. Esta 
febre é tipicamente acompanhada dos seguintes comemorativos: adinamia, cefaléia, dor retroorbitária, mialgia e artralgia. A 
intensa mialgia que caracteriza a doença justifica a clássica alcunha de “febre quebra-ossos” (breakbone fever). Queixas 
gastrointestinais são bastante frequentes durante a fase febril, como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Esta última 
costuma ser branda, cursando com fezes pastosas 3-4x ao dia. Tal dado é útil para auxiliar no diagnóstico diferencial com as 
enteroviroses, doenças febris que tipicamente produzem diarréia líquida volumosa, com frequência superior a 5x ao 
dia… Metade dos pacientes desenvolve um exantema maculopapular, que pode ou não ser pruriginoso, acometendo, de 
forma aditiva, a face, o tronco e as extremidades, NÃO poupando as palmas das mãos ou as plantas dos pés. Este exantema 
costumam surgir durante a defervescência, e dura no máximo 36-48h. A maioria dos pacientes passa da fase febril 
diretamente para a fase de recuperação, recobrando, de maneira gradativa, o apetite e a sensação de bem-estar. 
 Fase Crítica 
Somente alguns doentes passam da fase febril para a fase crítica. São 
aqueles indivíduos que desenvolvem o fenômeno de extravasamento 
plasmático (e que geralmente possuem história prévia de infecção por um 
sorotipo diferente do vírus da dengue)! A fase crítica se instala durante a 
defervescência (entre o 3° e o 7° dia após o início dos sintomas). Suas primeiras 
manifestações costumam ser os famosos sinais de alarme.Os sinais de alarme 
devem ser rotineiramente pesquisados em todo caso suspeito de dengue, e 
o paciente e seus familiares devem ser orientados a procurar auxílio médico 
imediato diante de seu surgimento. Tais sinais são de grande 
importância prática, uma vez que prenunciam a possibilidade de rápida 
evolução para o estado de choque circulatório! NÃO DEVEMOS NEGLIGENCIÁ-
LOS! O choque circulatório ocorre quando um volume crítico de plasma sai 
do espaço intravascular, resultando em hipovolemia (redução do volume circulante efetivo) e má perfusão tecidual 
generalizada. 
O intervalo de tempo entre o início do extravasamento plasmático e a conflagração do estado de choque varia de 24 a 48 
horas (na maior parte das vezes o choque é evidente entre os dias 4 e 5 após o início da doença). Uma vez instalado, sem 
tratamento, o choque leva o paciente ao óbito em questão de 12 a 24 horas, por falência orgânica múltipla. Desse modo, 
pacientes com sinais de alarme devem receber reposição volêmica intravenosa imediata, e devem ser mantidos em 
observação para que seu status hemodinâmico seja continuamente reavaliado. As mudanças podem ser bastante rápidas (e 
as intervenções terapêuticas devem corresponder na mesma medida). Conforme já explicado, a dengue também pode ser 
considerada “grave” mesmo na ausência de extravasamento plasmático, quer dizer, não necessariamente é preciso ter 
hemoconcentração e choque... Isto é claramente exemplificado pelos indivíduos que desenvolvem hemorragias vultuosas 
e/ou lesões de órgãos específicos. 
 A hemorragia digestiva é mais frequente em pacientes com história de doença ulcerosa péptica, uso de AAS, 
AINES ou anticoagulantes. 
 A miocardite se expressa por alterações do ritmo cardíaco (taqui ou bradicardia inapropriada), alterações da 
repolarização ventricular (ex.: inversão da onda T, desnivelamento do segmento ST) e disfunção contrátil (ex.: 
queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo), acompanhado ou não de aumento dos marcadores de necrose 
miocárdica (ex: troponinas). 
 O aumento das aminotransferases hepáticas é visto em até 50% dos casos, sendo geralmente leve. Elevações 
pronunciadas(> 10x o LSN), principalmente quando acompanhadas de deficit sintético (ex.: alargamento do 
TAP/INR), indicam hepatite grave. 
 Diversas manifestações neurológicas podem ser vistas a qualquer momento no decorrer da doença, como 
irritabilidade (principalmente em crianças pequenas), crises convulsivas, meningite linfomonocítica, síndrome de 
Reye, polirradiculoneurite (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. 
 Insuficiência renal aguda é incomum na ausência de choque, porém, quando presente acarreta grande 
piora do prognóstico. 
 
 Fase de Recuperação 
Pacientes que recebem terapia 
apropriada durante a fase crítica 
atingem a fase de recuperação 
dentro de poucos dias, e o líquido 
extravasado para o espaço 
extravascular começa a ser 
reabsorvido, com melhora gradual 
do estado clínico. Neste momento é 
importante estar atento à 
possibilidade de complicações 
relacionadas à hiper-hidratação, 
como a hipervolemia (ex.: HAS, 
edema agudo de pulmão). O débito 
urinário pode ficar aumentado, e 
muitos pacientes apresentam 
mudanças no padrão 
eletrocardiográfico, desenvolvendo 
bradicardia. 
PECULIARIDADES EM CRIANÇAS E GESTANTES: 
Em CRIANÇAS PEQUENAS (principalmente nos menores de dois anos) a dengue se manifesta com sinais e sintomas inespecíficos, como 
febre acompanhada de choro persistente, adinamia e irritabilidade. Como esses pacientes não são capazes de verbalizar suas queixas, 
tais alterações podem ser indícios de dor intensa, como cefaleia, mialgia, artralgia… Assim, o médico pode não suspeitar do diagnóstico 
e os sinais de alarme podem passar despercebidos, com o paciente evoluindo para a forma grave da doença! A valorização 
do contexto clinicoepidemiológico é essencial para uma correta suspeição diagnóstica. 
Nas GESTANTES algumas alterações fisiológicas do organismo materno se sobrepõem às manifestações clínicas da doença, 
podendo gerar dúvidas diagnósticas (p. ex.: pode-se atribuir o aumento de frequência cardíaca somente à gestação). Por este 
motivo, de forma bem objetiva, recomenda-se que as gestantes com suspeita de dengue sejam invariavelmente tratadas de acordo 
com o estadiamento clínico conforme será descrito adiante. O principal risco para a mãe é o aumento na incidência de hemorragias 
obstétricas. Desse modo, o parto cesáreo deve ser indicado de forma extremamente criteriosa, pois a chance de complicações pós-
operatórias em mulheres recém-acometidaspor dengue aumenta sobremaneira... Para o concepto, os principais riscos são de 
abortamento (no 1º trimestre), parto prematuro (no 3º trimestre) e baixo peso ao nascer (dengue a qualquer momento durante a 
gestação 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 A dengue pode ser confundida com a gripe (influenza), com as novas arboviroses que circulam em nosso território (zika e 
chikungunya), leptospirose (forma anictérica), viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, mononucleose, enterovirose), 
hepatites virais e infecções bacterianas agudas (pielonefrite, pneumonia, colecistite, endocardite, faringoamigdalite 
estreptocócica). 
Por isso, o exame físico do paciente com suspeita de dengue deve ser completo, para não omitir o diagnóstico de 
uma doença bacteriana que mereça pronto tratamento antimicrobiano. 
 A presença de leucocitose significativa, especialmente com “desvio à esquerda”, praticamente afasta o 
diagnóstico de dengue e sugere uma doença bacteriana piogênica ou leptospirose. 
 É importante, ainda, não esquecer duas doenças hematológicas que podem cursar com citopenias graves e febre: a 
anemia aplásica e a leucemia aguda. A grande pista nestes casos é a presença de anemia moderada a grave, achado 
não esperado na dengue. As formas graves de dengue podem ser confundidas com sepse bacteriana, 
meningococcemia, malária, febre amarela, febre maculosa brasileira,leptospirose, hantavirose etc. 
 Um macete em relação à 
meningococcemia é que nesta última 
as petéquias ou equimoses podem 
aparecer desde o primeiro dia da 
síndrome febril! Já na dengue só são 
vistas após o terceiro ou quarto dia... 
Um dado que fala bastante contra o 
diagnóstico de dengue é a icterícia, 
mais comum na malária, leptospirose, 
hepatite viral, sepse e febre amarela. 
 
 
Confirmação diagnóstica: A seleção 
do método laboratorial para 
confirmação diagnóstica da suspeita 
de dengue depende do intervalo de tempo transcorrido desde o início dos sintomas. Até o QUINTO DIA de doença 
somente métodos que identifiquem diretamente o vírus e suas partículas podem ser usados, como por exemplo: 
 (1) pesquisa de antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no sangue); 
(2) isolamento viral (cultura); 
 (3) Teste de Amplificação Gênica (RT-PCR); e 
(4) imunohistoquímica tecidual (em amostras obtidas por biópsia ou autópsia). Cumpre ressaltar que a negatividade desses 
testes não descarta o diagnóstico, o qual só poderá ser afastado em definitivo após demonstração da ausência 
de anticorpos IgM antidengue (sorologia negativa) a partir do 6º dia de doença. 
 Do SEXTO DIA em diante o diagnóstico deve ser feito por meio da sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM 
antidengue pela técnica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Os anticorpos IgG antidengue, se positivos neste 
momento, refletem apenas contato prévio com o vírus, não sendo úteis para o diagnóstico do quadro de dengue aguda 
atual. 
Diagnóstico diferencial - Influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema 
infeccioso, mononucleose Infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso hepático, 
abdome agudo, hantavirose, arboviroses (Febre Amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, 
sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de Henoch-
Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura auto-imune, farmacodermias e alergias cut.neas. Outros agravos podem ser 
considerados conforme a situação epidemiológica da região. 
Classificação de Caso 
As categorias operacionais atualmente adotadas pelo Ministério da Saúde e suas respectivas definições estão descritas a 
seguir. Vale dizer que a classificação final só pode ser feita de forma retrospectiva, após análise de todas as informações 
clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente. 
●Caso Suspeito: Pessoa que vive em área com transmissão de dengue (ou presença de Aedes aegypti), ou que tenha 
viajado para esses locais nos últimos 14 dias, apresentando febre, com duração de dois a sete dias, e dois ou mais dos 
seguintes comemorativos: Náuseas, vômitos, exantema, mialgias, artralgias, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do 
laço positiva, leucopenia. Em se tratando das crianças, pode-se considerar como caso suspeito de dengue qualquer quadro 
febril agudo, com dois a sete dias de duração, sem foco aparente de infecção, desde que o paciente viva ou tenha estado 
(nos últimos 14 dias) em área com transmissão da doença ou presença de Aedes aegypti (isto é, nas crianças não é 
necessário ter dois ou mais dos comemorativos citados, basta ter febre e contato recente com área de risco)... 
●Casos suspeito com sinais de alarme: É todo caso suspeito de dengue que, no período da defervescência, desenvolve um 
ou mais sinais de alarme. 
● Caso suspeito de dengue grave: É todo caso suspeito de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes: 
 Choque “compensado” ou “descompensado”, conforme os critérios estabelecidos na 
 Sangramento “grave”, segundo avaliação do médico (por exemplo: hematêmese, melena, metrorragia vultuosa e 
hemorragia intracraniana são exemplos claros de sangramento “grave”); 
 Lesão grave de órgãos específicos, como dano hepático importante (ALT ou AST > 1.000 U/l), acometimento do SNC 
(alterações do nível de consciência), do coração (miocardite) etc. 
●Caso confirmado: É todo caso suspeito de dengue para o qual foi feita a confirmação laboratorial da infecção. Em situação 
de epidemia, os primeiros casos devem obrigatoriamente ser confirmados por exames laboratoriais, porém os casos 
subsequentes podem ser confirmados sem a realização de exames específicos, somente por critérios clinicoepidemiológicos. 
Todo caso de dengue grave idealmente deve ser confirmado por exames laboratoriais específicos, independente da situação 
epidêmica. Na impossibilidade de realizar tais exames, pode-se assumir a confirmação por critérios clinicoepidemiológicos 
desde que haja vínculo com outro caso confirmado laboratorialmente. 
● Caso descartado: É todo caso inicialmente suspeito de dengue que possui 
um ou mais dos seguintes: 
 Exames laboratoriais negativos (desde que a coleta tenha sido feita 
no período adequado); 
 Confirmação laboratorial de outra doença; 
 Ausência de exames laboratoriais, porém, investigação clínica e 
epidemiológica sugestiva de outra doença. 
TRATAMENTO 
Não há uma droga específica contra o vírus da dengue! O balapiravir 
(um inibidor de RNA- -polimerase viral que parecia “promissor” em modelos experimentais) não demonstrou benefícios 
reais num ensaio clínico controlado e randomizado em humanos. Assim, a terapia se baseia no alívio sintomático 
(analgésicos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos, intravenosa 
nos casos graves). Muitas vezes é impossível, num primeiro momento, distinguir a dengue de seus diagnósticos diferenciais 
(ex.: zika e chikungunya, que têm causado epidemias concomitantes à dengue em nosso meio). Recomenda-se, 
nesta situação, que tais casos sejam conduzidos como uma suspeita de dengue, uma vez que esta última apresenta maior 
potencial de morbimortalidade. Enfim, o tratamento da dengue em si é feito por meio da chamada abordagem 
clinicoevolutiva. Com ela dividimos os pacientes com suspeita da doença em quatro grupos de risco, de acordo com as 
informações colhidas pela anamnese e exame físico. Essa estratificação de risco deve ser dinâmica e contínua, tendo em 
mente que o paciente pode passar de um grupo para outro em questão de poucas horas. Assim, podemos tomar a 
conduta mais acertada mesmo sem confirmação diagnóstica, visando evitar a rápida deterioraçãoclínica. Se todos os 
médicos seguissem à risca este protocolo, estima-se que a letalidade da dengue poderia ser anulada! 
Grupo A: Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos espontâneos ou 
induzidos (prova do laço negativa). O paciente também não deve ser portador de comorbidades crônicas 
importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou risco social. Exames específicos para a 
confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios apenas em situações não epidêmicas. No contexto de uma epidemia o 
diagnóstico pode ser feito em bases clinicoepidemiológicas. O hemograma e 
outros exames não específicos podem ser realizados a critério médico, 
mas não são obrigatórios. Em regime ambulatorial, com hidratação oral: 
Para os adultos, prescrever um volume total de 60 ml/kg/dia, sendo ⅓ com 
solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO) e os 2/3 restantes com 
líquidos caseiros (água, sucos, chás etc.). Um terço do volume total deve ser 
ofertado logo no início do tratamento… O paciente deve receber por escrito 
a prescrição de líquidos, de modo que não haja dúvida como na tabela ao lado. 
Para as crianças com idade < 13 anos, o volume a ser ofertado obedece à regra de Holliday-Segar acrescido da reposição de 
possíveis perdas de 3%. Tal qual no adulto, um terço deste volume é dado na forma de SRO, e os ⅔restantes com líquidos 
caseiros. Um terço do volume total também deve ser dado logo no início do tratamento.. 
 Crianças até 10 kg = 130 ml/kg/dia; Crianças de 10-20 kg = 100 ml/kg/dia; Crianças > 20 kg = 80 ml/kg/dia. 
Grupo B: Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos espontâneos 
(ex.: petéquias, equimoses) ou induzidos (prova do laço positiva). Também entram neste grupo os portadores de 
comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas – como anemia falciforme ou púrpura –, doença 
péptica gastroduodenal, hepatopatias e doenças autoimunes) ou condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 
anos, gestantes) ou risco social. Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios apenas em 
situações não epidêmicas. No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito em bases clinicoepidemiológicas. O 
Hemograma, no entanto, é obrigatório para todos os pacientes do grupo B, a fim de avaliar hemoconcentração. Outros 
exames podem ser solicitados a critério médico. O paciente deve ser observado na unidade de atendimento até o resultado 
do hemograma, e enquanto isso ele recebe hidratação oral, conforme as recomendações do grupo A. Se o hematócrito for 
normal, manter a prescrição e tratar o paciente em regime ambulatorial, reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h 
após o desaparecimento da febre (fornecer “Cartão de Acompanhamento da Dengue”). Se o hematócrito estiver 
aumentado, isso constitui sinal de alarme (hemoconcentração), devendo-se manter o paciente internado e conduzir como 
GRUPO C. 
Grupo C: Caso suspeito de dengue 
+ PRESENÇA de algum sinal de alarme. 
Exames específicos obrigatórios 
SEMPRE. Alguns exames inespecíficos 
além do hemograma também são 
obrigatórios para todos os pacientes do 
grupo C. Outros exames laboratoriais (ex.: 
glicose, gasometria arterial, eletrólitos, 
ecocardiograma) podem ser solicitados 
conforme indicação médica. Todos os 
pacientes do grupo C devem iniciar 
reposição volêmica intravenosa imediata, 
onde quer que estejam. 
Grupo D: Caso suspeito de 
dengue + PRESENÇA DE SINAIS DE 
CHOQUE, SANGRAMENTO GRAVE OU 
DISFUNÇÃO GRAVE DE ÓRGÃOS. 
Exames específicos obrigatórios SEMPRE. 
Alguns exames inespecíficos além do 
hemograma também são obrigatórios 
para todos os pacientes do grupo D. 
Outros exames laboratoriais (ex.: glicose, 
gasometria arterial, eletrólitos, 
ecocardiograma) podem ser solicitados 
conforme indicação médica. O paciente deve permanecer internado, de 
preferência em leito de terapia intensiva, até a estabilização clínica (no mínimo 
48h). 
Vacinação: Recentemente, uma vacina contra a dengue foi licenciada para uso clínico em alguns países, incluindo o Brasil 
(ainda não disponível na rede pública). Trata-se da Dengvaxia®, uma vacina de vírus vivo recombinante atenuado que 
confere proteção contra os quatro sorotipos conhecidos do vírus da dengue... O vírus utilizado na vacina na realidade é uma 
cepa enfraquecida do vírus da febre amarela (cepa 17D), a qual é geneticamente modificada para expressar antígenos de 
todos os sorotipos do DENV. A vacina está indicada para pacientes com idade entre 9 e 45 anos, e seu esquema posológico 
consiste de três doses subcutâneas, com intervalo de seis meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses). História prévia de 
dengue no paciente não inviabiliza a aplicação da vacina... 
No entanto, por se tratar de uma vacina de vírus 
vivo, ela é CONTRAINDICADA em grávidas e 
imunodeprimidos. Fenilcetonúricos também devem 
evitá-la, pois contém fenilalanina em sua 
formulação. Considera-se que a pessoa estará 
devidamente imunizada somente após o esquema 
de três doses estar completo (ou seja, um ano após 
tomar a primeira dose). Nestes casos, a eficácia em 
evitar um episódio clínico de dengue gira em torno 
de 60%. Contudo, mesmo quando não evita por 
completo a doença, a vacina promove uma 
expressiva redução na frequência de formas graves, 
da ordem de 80-95%, sendo este, na realidade, seu grande “atrativo”. 
FEBRE 
AMARELA 
Agente etiológico: Vírus amarílico, arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae. É um RNA vírus. O agente é 
transmitido ao homem por mosquitos vetores, portanto, assim como a dengue, é também uma “arbovirose”. A doença 
possui dois ciclos distintos: urbano e silvestre. No ciclo urbano, a infecção é transmitida de pessoa a pessoa pelo mosquito 
Aedes aegypti – o mesmo que transmite a dengue. A erradicação transitória do mosquito no início do século passado foi 
fruto de uma campanha iniciada por Oswaldo Cruz em 1903, que culminou com o desaparecimento do inseto por volta de 
1955. Assim, a forma urbana da febre amarela foi completamente erradicada no Brasil, sendo o último caso registrado em 
1942 no Estado do Acre. Antes desta histórica data, a febre amarela urbana dizimava milhares de vidas em nosso meio... A 
título de exemplo, no Rio de Janeiro, entre 1850 a 1902, o número de óbitos acumulados pela doença foi de 58.063, numa 
época em que a população da cidade era de apenas 166 mil habitantes. 
Atualmente, o território brasileiro foi maciçamente reinfestado pelo A. aegypti, 
porém, a febre amarela permanece restrita ao ciclo silvestre. O ciclo silvestre – 
impossível de ser controlado – é mantido por mosquitos do gênero Haemagogus, 
que transmitem a doença para macacos, o principal reservatório. Tais mosquitos 
habitam a copa das árvores, mas podem eventualmente ser encontrados no solo da mata. Sua atividade hematofágica se dá 
durante o dia, entre 10-14h, momento de maior intensidade dos raios solares. O homem entra no ciclo como hospedeiro 
“acidental”,ao penetrar em zonas de mata nas áreas endêmicas. Podemos considerar a febre amarela atualmente como 
uma autêntica zoonose. Ocorrendo, na maioria das vezes, de forma subclínica ou leve, é um importante problema de saúde 
pública no país, porque também causa dezenas de casos graves anualmente, muitos fatais. Nas formas graves, cursa com a 
tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda, com letalidade de 20 a 50% 
Vetores/reservatórios e hospedeiros: O principal vetor e reservatório da FAS no Brasil é o mosquito do gênero 
Haemagogus janthinomys; os hospedeiros naturais são os primatas (macacos). O homem não imunizado entra nesse 
ciclo acidentalmente. Na FAU, o mosquito Aedes aegypti é o principal vetor e reservatório eo homem, o único hospedeiro 
de importância epidemiológica. 
Modo de transmissão: Na FAS, o ciclo de transmissão se processa entre o macaco infectado →mosquito silvestre →macaco 
sadio.Na FAU, a transmissão se faz através da picada do mosquito Ae. aegypti, no ciclo: homem infectado →Ae. aegypti 
→homem sadio. 
CICLO SILVESTRE DA FEBRE AMARELA No Brasil, a febre amarela silvestre é endêmica na Região Amazônica e no Planalto 
Central. Trata-se de uma doença de macacos (Callitrichidae e Cebicidae) que, ao se infectarem, costumam ter alta 
mortalidade. O macaco guariba (Alouatta) e o macaco-prego (Cebus) são sensíveis à infecção viral, que costuma resultar em 
morte do animal. Provavelmente, os macacos americanos, pela recente ocorrência da doença nas Américas, ainda não se 
adaptaram ao vírus. Primatas funcionam como amplificadores da infecção de mosquitos e disseminadores do vírus, na 
medida em que se deslocam na mata. Também outros animais silvestres, como marsupiais e roedores, podem se infectar 
com o vírus. Os vetores da febre amarela silvestre são mosquitos antropofílicos de atividade diurna nas copas das árvores, 
os Haemagogus janthinomys, leucocelaenus e albomaculatus. O vírus também tem sido isolado de mosquitos Sabethes. A 
infecção humana é acidental e consequente à penetração humana no local onde ocorre a zoonose. 
CICLO URBANO DA FEBRE AMARELA É importante ressaltar que a forma urbana da febre amarela não tem ocorrido no 
Brasil. A última epidemia urbana ocorreu no Estado do Acre, em 1942. A febre amarela urbana tem o próprio homem como 
reservatório do vírus e fonte para a infecção do artrópode/vetor, mantendo, dessa forma, o ciclo da arbovirose. Para tanto, 
faz-se necessária a presença de vetores antropofílicos vivendo no domicílio ou peridomicílio do homem urbano, como é o 
caso do mosquito vetor da febre amarela e do dengue, o Aedes aegypti. Portanto, o ciclo urbano envolve mosquitos Aedes 
aegypti fêmeas que são hematófagas devido às necessidades proteicas relacionadas à oviposição. Elas se infectam após 
picarem indivíduos virêmicos e transferem o vírus, através da picada, ao homem suscetível, determinando um ciclo. A 
viremia em seres humanos costuma ser curta, perdurando por apenas 3 a 5 dias após o aparecimento dos sintomas. Depois 
da picada infectante, o vírus multiplica-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se pelos diferentes tecidos do 
inseto. A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação denominado extrínseco, de 7 a 11 dias, 
determina o início do período de transmissão viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. Outra forma 
importante de transmissão, que ocorre entre os mosquitos, é a transovariana, que já foi demonstrada para o vírus da febre 
amarela, em condições naturais, na África. Os Aedes spp. podem transmitir os vírus diretamente para a prole, dispensando o 
homem no ciclo mantenedor. A transmissão transovariana, mesmo em baixos níveis, poderia manter o vírus durante 
estações secas ou frias, quando não existem mosquitos adultos ou reservatórios infectados. O mosquito Aedes aegypti é, 
provavelmente, oriundo da Etiópia, na África, e teria sido introduzido nas Américas há quatro séculos, com o tráfico de 
escravos. Faz sua oviposição em depósitos artificiais de água, como pneus, latas, tanques, barris, tonéis, caixas-d’água, vasos 
de plantas aquáticas, cascas de ovo, oco de bambu etc. Recipientes vêm aumentando numericamente nos tempos atuais, 
favorecendo a proliferação do mosquito. Os ovos são postos alguns milímetros acima da linha da água, fixando-se à parede 
do recipiente, onde resistem à dessecação, podendo permanecer viáveis por mais de um ano; iniciam seu ciclo evolutivo 
(larva, pupa e mosquito adulto) quando em contato com água. Os mosquitos adultos possuem pequeno raio de ação, 
mantendo-se, em geral, por toda a 
PATOLOGIA Os vírus da febre amarela produzem uma infecção sistêmica. Após uma replicação inicial, o vírus é liberado por 
células nos dutos linfáticos e, em seguida, para os vasos sanguíneos, produzindo viremia. Seguindo-se à viremia, o vírus 
infecta órgãos pelos quais tem tropismo, incluindo coração, timo, rim e fígado. No fígado, os hepatócitos, células de Kupffer 
e macrófagos são infectados, e essas células sofrem apoptose ou necrose lítica, produzindo os sinais e sintomas de doença 
hepática. O fígado apresenta-se com tamanho normal ou ligeiramente aumentado e com consistência amolecida. Focos 
hemorrágicos subcapsulares e parenquimatosos costumam ser encontrados. A arquitetura lobular apresenta-se pouco 
alterada, estando, na maioria das vezes, preservada. A lesão microscópica característica da febre amarela acomete 
hepatócitos da zona média do lóbulo hepático sem atingir as células que circundam a veia central. Essa necrose poderia 
estar associada apenas a uma isquemia intraparenquimatosa, mas o vírus costuma estar presente e infectar hepatócitos de 
localização mediozonal. Nos casos graves, todo o lóbulo pode ser atingido. A degeneração eosinofílica dos hepatócitos 
resulta no aparecimento dos corpúsculos citoplasmáticos de Councilman-/Rocha Lima e inclusões nucleares eosinofílicas e 
granulares (corpúsculo de Torres). Os corpúsculos de Councilman/Rocha Lima e Torres consistem em material amorfo e 
desprovido de partículas virais. Degeneração gordurosa dos hepatócitos quase sempre está presente, principalmente nas 
fases mais tardias da doença. As células de Kupffer mostram-se hipertrofiadas e os sinusoides dilatados, podendo haver 
grande quantidade de exsudato intersticial e mesmo hemorragia, com resposta inflamatória moderada ou mesmo ausente. 
A estrutura reticular é preservada e a recuperação é completa nos casos não fatais. Nos casos fulminantes, a necrose 
hepática destrói muitas zonas do fígado. É importante salientar que a biópsia hepática, como procedimento diagnóstico, 
está contraindicada na fase aguda da doença, devido aos altos riscos de sangramento 
QUADRO CLÍNICO: Após um período de incubação que varia de 3-6 dias, surgem abruptamente febre alta (39º-40ºC), 
cefaleia e mialgias, com poucos sinais clínicos como injeção conjuntival, rubor facial e bradicardia relativa (sinal de Faget: 
O pulso se torna relativamente mais lento, apesar da temperatura elevada). A febre amarela é a doença mais característica 
do aparecimento deste sinal. Na maioria dos pacientes a doença resolve-se de forma espontânea em dois a três dias. 
Alguns pacientes podem desenvolver formas moderadas de doença, apresentando, além da síndrome febril, icterícia, 
sangramento leve (ex.: epistaxe) e albuminúria no EAS. 
No entanto, cerca de 10% de indivíduos acometidos desenvolverão a forma grave da febre amarela, com uma letalidade 
absurda de 20- 50%. O período inicial descrito acima, com duração de 3-4 dias, corresponde à viremia, sendo 
denominado período de infecção. A ele segue-se uma breve melhora da febre (12- 24h), com seu posterior 
recrudescimento. Esse momento dá início ao período de intoxicação, quando aparecem os anticorpos. Desta vez, a 
febre vem acompanhada de manifestações hemorrágicas como gengivorragia, epistaxe, hematêmese em “borra de 
café” (“vômito negro”) e hemorragias petequiais e purpúricas. 
 
 O envolvimento hepático extenso (por necrose) determina o surgimento de icterícia e elevação importante das 
aminotransferases, principalmente a TGO ou AST (valores superiores a 1.000 UI/L). A insuficiência hepática pode ter 
evolução adversa. A lesão hepática vem do efeito direto do vírus, que possui caráter hepatotrópico e citopático. 
Resultados de autópsia revelam infiltração gordurosa e extensa necrose médio-zonal. 
 As manifestações hemorrágicas são ocasionadas por disfunção plaquetária e endotelial, Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD) e diminuição da síntese de fatores de coagulação pelo fígado. A proteinúria (albuminúria), que 
aparece desde o início,e a necrose tubular aguda com elevação de escórias caracterizam o 
comprometimento renal. Uma miocardite pode ocorrer e se manifesta por arritmias e baixo débito. O paciente 
morre em estado de choque, insuficiência hepática e CIVD. O óbito costuma ocorrer entre o 7º e 10º dia de doença. 
Laboratório Inespecífico 
 Hematologia: hemograma com leucopenia e neutropenia, plaquetopenia, anemia (sangramentos), aumento de 
produtos de degradação da fibrina e VHS aproximando-se de zero – dado característico da doença! 
 Provas de função hepática: aminotransferases elevadas (acima de 1.000 UI/L), fosfatase alcalina pouco elevada ou 
normal, bilirrubinas elevadas à custa da fração direta (variando de 2 a 10 mg/dl) e prolongamento do tempo de 
protrombina. 
 EAS: albuminúria de 300 a 500 mg. 
DIAGNÓSTICO É clínico, epidemiológico e laboratorial. O diagnóstico laboratorial é feito por isolamento do vírus de 
amostras de sangue ou de tecido hepático, por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase) ou 
por sorologia. Estes últimos são todos complementares aos primeiros e as técnicas utilizadas são: captura de IgM (MAC-
ELISA), inibição de hemaglutinação (IH), fixação do complemento (FC) e neutralização (TN). À exceção do MAC-ELISA, todos 
os outros testes necessitam de duas amostras pareadas de sangue, considerando-se positivos os resultados que apresentam 
aumento dos títulos de anticorpos de, no mínimo, 4 vezes, entre a amostra colhida no início da fase aguda comparada com a 
da convalescença da enfermidade (intervalo entre as coletas de 14 a 21 dias). O MAC-ELISA, na maioria dos casos, permite o 
diagnóstico presuntivo com uma .única amostra de soro, pois . bastante sensível para detecção de IgM, dispensando o 
pareamento do soro. Técnicas de biologia molecular para detecção de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral (reação 
em cadeia de polimerase (PCR), imunofluoresc.ncia, imunohistoquímica e hibridização in situ), embora não utilizadas na 
rotina, são de grande utilidade. Há alterações das aminotransferases, que podem atingir níveis acima de 2.000 
unidades/mm., sendo a AST (TGO) mais elevada que a ALT (TGP). As bilirrubinas também se elevam nos casos graves, 
especialmente a fra..o direta, atingindo níveis acima de 10mg/mm3. 
Até o 5º dia do início dos sintomas, deve-se coletar sangue para isolamento viral em cultura de células e detecção do 
genoma viral através da técnica de PCR em tempo real. Do 6º dia em diante, realiza-se sorologia para detecção de IgM 
(MAC-ELISA) e/ou IgG (neste caso coletam-se amostras pareadas visando demonstrar a “soroconversão”, isto é, o aumento 
nos títulos de anticorpos > 4x entre uma dosagem e outra). Tecidos coletados por biópsia ou necropsia também podem ser 
analisados para fins de diagnóstico, permitindo isolamento viral, PCR em tempo real e pesquisa de antígenos por imuno-
histoquímica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As formas leves e moderadas se confundem com outras viroses, por isso são de difícil diagnóstico, 
necessitando-se da história epidemiológica para a sua identificação. As formas graves clássicas ou fulminantes devem ser 
diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malária por Plasmodium falciparum, febre hemorrágica do 
dengue e septicemias. 
Definição de Caso 
●Suspeito 1 - Indivíduo com quadro febril agudo (até. 7 dias), acompanhado de icterícia e/ou manifestações 
hemorrágicas, não vacinado contra Febre Amarela ou com estado vacinal ignorado. 
●Suspeito 2 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), residente ou que esteve em área com transmissão viral 
(ocorrência de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos últimos 15 dias, não vacinado contra 
Febre Amarela ou com estado vacinal ignorado. 
●Confirmado - Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: isolamento do vírus, MAC-
ELISA positivo, laudo histopatológico compatível e com vínculo epidemiológico, elevação em quatro vezes ou mais nos 
t.tulos de anticorpos IgG através da técnica de IH (Inibição da Hemaglutinação), ou detecção de genoma viral; ou todo 
indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa que n.o tenha sido vacinado e que apresente 
sorologia (MAC-ELISA) positiva para Febre Amarela. 
●Confirmado por critério clínico epidemiológico: Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes 
condições: isolamento do vírus, MAC-ELISA positivo, laudo histopatológico compatível e com vínculo epidemiológico, 
elevação em quatro vezes ou mais nos t.tulos de anticorpos IgG através da técnica de IH (Inibição da Hemaglutinação), ou 
detecção de genoma viral; ou todo indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa que n.o tenha sido 
vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para Febre Amarela. 
● Descartado: Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram 
coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. 
TRATAMENTO O tratamento é de suporte: Devemos repor volume com solução cristaloide de acordo com 
parâmetros hemodinâmicos, iniciamos vitamina K para a correção da hipoprotrombinemia e, em casos de evolução para 
insuficiência renal, a diálise encontra-se indicada. Casos graves devem ser conduzidos em ambiente de terapia intensiva. 
Não existe tratamento antiviral específico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob 
hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicada. Os 
quadros clássicos e/ou fulminantes exigem atendimento em unidade de terapia intensiva (UTI), o que reduz as complicações 
e a letalidade. 
PROFILAXIA : Vacina Antiamarílica: A vacinação é o principal método preventivo contra todas as formas da doença. A 
vacina é altamente imunogênica, sendo eficaz em 95% dos casos, a partir de dez dias de sua aplicação. Trata-se de vacina de 
vírus atenuado (vivo), chamada YF-17DD. As reações adversas ocorrem em 10% dos casos, mas são geralmente discretas, 
exceto em idosos (> 60 anos) e imunodeprimidos, onde o risco de doença viscerotrópica vacinal é grande (nesta condição o 
próprio vírus atenuado consegue provocar doença multiorgânica, acarretando elevada letalidade). Todos os residentes e 
visitantes em áreas de potencial transmissão devem receber a vacina. Em 2017, o Ministério da Saúde atualizou suas 
recomendações para a vacinação contra a febre amarela. Agora, excetuando as populações indígenas, as demais pessoas 
devem receber apenas UMA DOSE da vacina! Esta recomendação está em consonância com o preconizado pela OMS, 
conforme o Regulamento Sanitário Internacional (RSI). Pelo calendário vacinal básico, nas Áreas Com Recomendação de 
Vacina (ACRV), essa dose deve ser feita aos 9 meses de idade. A vacina contra a febre amarela não deve ser dada ao mesmo 
tempo que as vacinas tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) ou tetra viral (tríplice + varicela): é preciso um intervalo 
mínimo de 30 dias entre uma vacina e outra (motivo: existem evidências de menor imunogenicidade da vacina contra a FA 
se a mesma for feita junto com as referidas vacinas)... As demais vacinas do calendário vacinal básico PODEM ser feitas ao 
mesmo tempo que a vacina contra a febre amarela! Pessoas com mais de nove meses de idade que não tiverem sido 
vacinadas podem receber dose única da vacina a qualquer momento, na ausência de contraindicações (ex.: 
imunodepressão grave, anafilaxia ao ovo de galinha). Pessoas com mais de 60 anos de idade PODEM receber a vacina de 
forma individualizada, a critério clínico... Como vimos, o risco de complicações vacinais graves é maior nesta faixa etária, 
porém, esse risco varia em função da existência de comorbidades e do estado geral de saúde. Em situações de surto,por 
exemplo, pode-se autorizar a vacinação de pacientes idosos considerados hígidos, principalmente se o risco de 
adquirir a doença for maior que o risco de complicações vacinais (residência próxima a local com circulação viral 
confirmada). Gestantes e nutrizes também só devem ser vacinadas em situação de elevado risco de aquisição da doença, 
como na ocorrência de casos confirmados em humanos, macacos ou vetores próximos ao local de residência. Em se 
tratando de nutrizes, a amamentação deve ser temporariamente suspensa nos dez dias subsequentes ao recebimento da 
vacina, pois o vírus vacinal passa pelo leite materno e a vacina é contraindicada em crianças com menos de seis meses de 
idade. Para as populações indígenas, o calendário vacinal do Ministério da Saúde é diferente, e neste caso indica-se 
REFORÇO vacinal: (1) crianças vacinadas aos 9 meses recebem reforço aos 4 anos de idade; (2) pessoas que se vacinaram 
após a idade de 5 anos devem receber uma dose de reforço após 10 anos da primeira dose. 
Controle dos Vetores: Não há como controlar o Haemagogus do ciclo silvestre, mas o Aedes aegypti pode ser erradicado 
das cidades e arredores, um objetivo fundamental para o Ministério de Saúde atualmente, para que se possa evitar o 
retorno da febre amarela urbana – uma doença bem pior do que a própria dengue. 
CHIKUNGUNYA 
Virologia: O Chikungunya (CHIKV) é um arbovírus de RNA fita única pertencente ao gênero Alphavirus, da família 
Togaviridae. Em nosso meio, seus principais vetores são os mesmos mosquitos que transmitem a dengue: Ae. aegypti e Ae. 
albopictus (FIGURA 3). No entanto, particularmente no continente africano, outras espécies de Aedes e outros tipos de 
mosquito também podem estar envolvidos em sua transmissão, como espécies dos gêneros Culex, Mansonia e 
Anopheles, por exemplo. Em seu ciclo natural o homem é o hospedeiro definitivo, enquanto os primatas não humanos 
e outros vertebrados como roedores, pássaros e pequenos mamíferos representam hospedeiros intermediários. No 
meio urbano, o vetor transmite a doença de pessoa a pessoa, sem precisar do hospedeiro intermediário. 
Epidemiologia: O vírus foi descrito pela primeira vez em 1952, na 
Tanzânia (África Ocidental), sendo uma doença primariamente 
endêmica naquela região. Nos anos subsequentes, surtos eventuais e 
autolimitados foram descritos em outras regiões africanas e no sudeste 
asiático. No entanto, de 2004 em diante, observa-se uma expansão 
geográfica extremamente ampla dessa arbovirose... Tudo começou 
com uma epidemia maciça em algumas ilhas do oceano índico (Lamu, 
Reunião e Comoro – onde quase 100% da população se infectou). Na 
sequência, a doença se espalhou rapidamente pela Índia e pela Ásia, 
aparecendo de forma transitória na Itália e na França (nestes locais o 
surto foi espontaneamente interrompido com a chegada do inverno 
europeu, uma época do ano em que a densidade populacional do 
vetor diminui). Sem muita surpresa, a partir de 2013 o CHIKV se 
estabeleceu nas Américas, e agora faz parte do rol de “doenças tropicais” 
que ameaçam a população brasileira. A febre de chikungunya é uma 
doença de notificação compulsória. Esta notificação deve ser semanal, 
exceto nos casos de óbito, manifestações “atípicas” ou ocorrência em área não endêmica, quando a notificação passa a 
ser imediata (em até 24h)! 
Manifestação Clínica: O período de incubação varia de 1 a 12 dias. A fase aguda é marcada pelo início abrupto de febre alta 
(até 40ºC), que dura no máximo dez dias (média de sete dias). Por volta 
do 2º ao 5º dia sobrevém um quadro de intensa poliartralgia, que 
predomina em mãos, punhos e tornozelos. O acometimento tende 
a ser simétrico e distal, e em 30-50% das vezes o esqueleto axial 
também é envolvido. O exame físico costuma revelar edema 
periarticular (30-95% dos casos), sendo os derrames sinoviais 
volumosos menos frequentes (cerca de 15% apenas). A dor articular 
associada à chikungunya pode ser intensa e INCAPACITANTE! Queixas 
gastrointestinais e linfadenopatia (principalmente cervical) são outras 
manifestações que podem ser encontradas. Um rash eritematoso 
maculopapular aparece em 40-75% dos pacientes, iniciando-se por 
volta do 3º dia e durando entre três a sete dias. Pode haver prurido e 
formação de bolhas (principalmente em crianças). Após o término da 
fase aguda febril é comum a persistência de queixas articulares (fase 
subaguda), como rigidez matinal, dor e edema, geralmente nas 
mesmas articulações anteriormente afetadas! Este quadro pode 
ter um curso contínuo ou intermitente, e pode ser acompanhado 
por tenossinovite hipertrófica (ex.: que no punho complica com a 
síndrome do túnel do carpo). A duração é variável, com a maioria 
dos casos regredindo em até três meses. Uma pequena parcela 
experimenta poliartralgia/artrite por > 3 meses, entrando fase crônica 
da doença. Estes pacientes podem evoluir com deformidades (artropatia crônica destrutiva), semelhante à artrite 
reumatóide ou artrite psoriásica, mas a maioria se recupera sem sequelas. Cerca de 20% desenvolve fenômeno de Raynaud, 
que aparece no segundo ou terceiro mês após a fase aguda. Outras queixas descritas na fase crônica são: fadiga, cefaleia, 
prurido, alopecia, dor neuropática, alterações cerebelares, distúrbios do sono, deficit de atenção e memória, depressão e 
turvação visual. A fase crônica pode durar até três anos! Os principais fatores de risco relacionados a umaevolução crônica 
(> 3 meses de duração) são: Idade > 45 anos; Doença articular prévia; Maior intensidade dos sintomas na fase aguda. 
Laboratório: Na fase aguda é comum o surgimento de leucopenia (às vezes com linfocitose ou linfopenia) e mais 
raramente trombocitopenia. As aminotransferases podem estar 
elevadas. A maioria dos pacientes que evolui com sintomas 
persistentes desenvolve crioglobulinemia concomitante, e os níveis de 
VHS e proteína C-reativa costumam ficar aumentados por várias 
semanas. Diagnóstico: No Brasil, recomenda-se que dentro da primeira semana após o início dos sintomas dois exames de 
sangue sejam feitos em paralelo: (1) sorologia, com ELISA antichikungunya IgM e IgG; e (2) RT-PCR (ou isolamento viral em 
cultura de células). Se o paciente apresentar manifestações neurológicas, os mesmos exames devem ser realizados no 
liquor. Os métodos virológicos (isolamento viral e RT-PCR) são mais sensíveis até o 5º dia de doença. Já os métodos 
imunológicos passam a ser mais sensíveis após o 5º dia, e devem ser coletados de forma pareada (1ª amostra nos primeiros 
8 dias, 2ª amostra entre 14-45 dias) a fim de confirmar a soroconversão (aumento nos títulos de IgG anti-chikungunya em 
pelo menos quatro vezes). 
Tratamento e Prevenção: É feito com medidas de suporte clínico, como o uso de antitérmicos/analgésicos para alívio da 
febre e da poliartralgia. A droga de escolha é o paracetamol,podendo-se associar dipirona ou mesmo codeína em casos 
refratários. Deve-se evitar o uso de AINEs durante a fase aguda, pelo risco de coinfecção pelo vírus da dengue e 
consequente aumento no risco de hemorragias! Não há tratamento antiviral específico comprovadamente eficaz, assim 
como não há vacina. Após a fase aguda os AINEs podem ser usados. Se uma ou poucas articulações apresentarem artrite, 
pode-se optar por injeções intra-articulares de glicocorticoide. Na vigência de sintomas refratários e intensos, 
imunossupressores, como o metotrexate, devem ser tentados. Pacientes que evoluem com artralgia crônica incapacitante 
podem receber analgesia com morfina ou derivados. As principais medidas preventivas são as mesmas já descritas para a 
dengue, isto é, basicamente controle ambiental da população de mosquitos