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AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 1 
Apresentação ................................................................................................................................ 6 
Aula 1: Introdução à Auditoria Gerencial I .................................................................................... 7 
 ............................................................................................................................. 7 Introdução
 ................................................................................................................................ 8 Conteúdo
A pertinência da auditoria gerencial na saúde ............................................................ 8 
Conhecimento sobre as subáreas da saúde ................................................................. 8 
Acompanhamento dos gastos em saúde ..................................................................... 9 
Plano da auditoria gerencial .......................................................................................... 10 
Perfil profissional .............................................................................................................. 11 
Gerenciamento e controle de organizações de saúde ............................................ 12 
Objetivo da auditoria ...................................................................................................... 13 
Modalidades de auditoria em saúde ............................................................................ 13 
O resultado de uma auditoria ....................................................................................... 15 
 ........................................................................................................... 17 Atividade proposta
........................................................................................................................... 17 Referências
 ......................................................................................................... 17 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 21 
 ..................................................................................................................................... 21 Aula 1
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 21 
Aula 2: Atribuições da Equipe de Cred. I ..................................................................................... 25 
 ........................................................................................................................... 25 Introdução
 .............................................................................................................................. 26 Conteúdo
Prestação de serviços em saúde ................................................................................... 26 
Responsabilidades da área de credenciamento ........................................................ 26 
Prestadores de serviços médico-assistenciais ........................................................... 27 
Atribuições subdivididas para os componentes da equipe ..................................... 28 
Atuação da equipe multidisciplinar .............................................................................. 29 
Credenciamento de prestadores de serviço .............................................................. 29 
Definição de credenciamento ....................................................................................... 30 
Aspecto privado ............................................................................................................... 30 
Política de credenciamento ........................................................................................... 31 
Identificação do prestador de serviço ......................................................................... 32 
Detalhes do contrato de prestação de serviço .......................................................... 33 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 2 
 ........................................................................................................... 33 Atividade proposta
........................................................................................................................... 34 Referências
 ......................................................................................................... 34 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 39 
 ..................................................................................................................................... 39 Aula 2
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 39 
Aula 3: Atribuições da Equipe de Cred. II .................................................................................... 43 
 ........................................................................................................................... 43 Introdução
 .............................................................................................................................. 44 Conteúdo
Gerenciamento na área de credenciamento ............................................................. 44 
Credenciamento de pessoa jurídica ............................................................................ 44 
Modelos de questionários .............................................................................................. 46 
Credenciamento de médicos ........................................................................................ 47 
Processos de credenciamento ...................................................................................... 48 
Questões analisadas pelas operadores ........................................................................ 48 
Descredenciamento ........................................................................................................ 50 
Aquisição do plano de saúde ........................................................................................ 51 
 ........................................................................................................... 52 Atividade proposta
 ....................................................................................................................... 53 Aprenda Mais
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 53 
 ..................................................................................................................................... 53 Aula 3
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 53 
Aula 4: Atribuições da Equipe de Cred. III ................................................................................... 56 
 ........................................................................................................................... 56 Introdução
 .............................................................................................................................. 57 Conteúdo
Planejamento de rede de serviços ............................................................................... 57 
Necessidades de acordo com o número de usuários .............................................. 59 
Classificação secundária ................................................................................................ 60 
Definição de informações .............................................................................................. 60 
Financeiro ..........................................................................................................................61 
Dados do faturamento .................................................................................................... 61 
Relação faturamento/custo ........................................................................................... 62 
Contrato com plano de saúde ...................................................................................... 63 
Dados epidemiológicos .................................................................................................. 64 
Definição dos parâmetros de recursos ........................................................................ 64 
 ........................................................................................................... 65 Atividade proposta
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 3 
........................................................................................................................... 66 Referências
 ......................................................................................................... 66 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 71 
 ..................................................................................................................................... 71 Aula 4
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 71 
Aula 5: Introdução à Auditoria Gerencial II ................................................................................. 74 
 ........................................................................................................................... 74 Introdução
 .............................................................................................................................. 75 Conteúdo
O início da negociação ................................................................................................... 75 
Negociação no mercado de trabalho .......................................................................... 76 
Globalização ..................................................................................................................... 77 
A competência do profissional na arte de negociar ................................................. 78 
Definições de negociação .............................................................................................. 79 
Forma de um negociador resolver um conflito ......................................................... 80 
Elementos-chave em uma negociação ...................................................................... 80 
Postura dos participantes da negociação ................................................................... 81 
Etapas das negociações ................................................................................................. 82 
 ........................................................................................................... 85 Atividade proposta
........................................................................................................................... 85 Referências
 ......................................................................................................... 85 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 89 
 ..................................................................................................................................... 89 Aula 5
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 89 
Aula 6: Negociação II ................................................................................................................... 91 
 ........................................................................................................................... 91 Introdução
 .............................................................................................................................. 92 Conteúdo
A relação entre os negociantes .................................................................................... 92 
A complexidade das negociações ................................................................................ 94 
O diagnóstico do contexto ............................................................................................ 95 
Negociação por pacotes ................................................................................................ 96 
A administração do recurso credenciado ................................................................... 97 
Ponto de vista do prestador........................................................................................... 98 
Custo final dos pacotes .................................................................................................. 99 
Atividade proposta ........................................................................................................ 100 
Chaves de resposta ................................................................................................................... 100 
 ................................................................................................................................... 100 Aula 6
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 4 
Exercícios de fixação ..................................................................................................... 100 
Aula 7: Auditoria de Contas Médicas ........................................................................................ 103 
 ......................................................................................................................... 103 Introdução
 ............................................................................................................................ 104 Conteúdo
Auditoria .......................................................................................................................... 104 
Informática e tecnologia na auditoria ....................................................................... 105 
Formas de auditoria médica ........................................................................................ 106 
Auditoria de contas ....................................................................................................... 107 
Auditoria médica analítica ........................................................................................... 108 
Coleta de dados ............................................................................................................. 109 
Dados da auditoria de contas médicas hospitalares .............................................. 109 
Dados – parte I ............................................................................................................... 110 
Dados – parte II .............................................................................................................. 111 
Dados – valores referenciais ....................................................................................... 112 
Dados – avaliação da qualidade ................................................................................. 113 
Dados – considerações do auditor e motivos da glosa ......................................... 114 
Atividade proposta ........................................................................................................ 115 
......................................................................................................................... 116 Referências
 ....................................................................................................... 116 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ...................................................................................................................119 
 ................................................................................................................................... 119 Aula 7
Exercícios de fixação ..................................................................................................... 119 
Aula 8: Gerenciando a Auditoria ............................................................................................... 121 
 ......................................................................................................................... 121 Introdução
 ............................................................................................................................ 122 Conteúdo
Situação geral das fraudes em seguros e os danos causados a seguradoras e 
planos de saúde ............................................................................................................. 122 
Mundo das fraudes em seguros no Brasil ................................................................. 124 
Legislação em matéria de fraudes em seguros nos EUA ....................................... 125 
Estimativas da ABRAMGE ............................................................................................. 126 
Fraude .............................................................................................................................. 127 
Medidas efetivas no combate às fraudes .................................................................. 128 
Filtros, sistemas e ações contra fraudes .................................................................... 128 
Fatos relacionados ao sinistro ..................................................................................... 129 
Atividade proposta ........................................................................................................ 131 
......................................................................................................................... 131 Referências
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 5 
 ....................................................................................................... 132 Exercícios de fixação
Chaves de resposta ................................................................................................................... 134 
 ................................................................................................................................... 134 Aula 8
Exercícios de fixação ..................................................................................................... 134 
Conteudista ............................................................................................................................... 137 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 6 
Nessa disciplina abordaremos como a Auditoria gerencial é de sua importância, 
para as instituições de saúde, sendo utilizada muitas vezes como ferramenta de 
gestão, para decisões estratégicas na empresa. 
 
Contribui para você entender mais, sobre rede credenciada ideal para atender a 
população de uma determinada região, por tipo de atendimento e 
especialidades médicas. 
 
Você aprenderá, qual é o papel do auditor nas negociações, visando redução de 
custos e mantendo a qualidade no atendimento ao paciente/cliente. 
 
Sendo assim, essa disciplina tem como objetivos: 
1. Compreender a pertinência da auditoria gerencial na saúde. 
2. Apresentar o conceito de rede credenciada e área de credenciamento, 
composição e as atribuições da equipe da área de credenciamento. 
3. Conhecer a legalização das políticas para o credenciamento. 
4. Conhecer a rotina para credenciamento de empresas e profissionais. 
5. Descrever a negociação na atualidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 7 
Introdução 
Nesta aula, entenderemos o papel gerencial do auditor, os conceitos de 
negociação e suas funções, e rotinas básicas que contribuirão para uma melhor 
compreensão dos próximos conteúdos. 
Então, vamos lá! 
 
Objetivo: 
1. Compreender a pertinência da auditoria gerencial na saúde; 
2. Perceber a íntima relação necessária entre os procedimentos operacionais e 
gerenciais para a plena prestação de serviços em saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 8 
Conteúdo 
A pertinência da auditoria gerencial na saúde 
A auditoria tem suas origens em um núcleo teórico-prático herdado das ciências 
contábeis. E dela partem divisões ou galhos menores e específicos que vão 
servir às diferentes especialidades, seja nas áreas exatas, humanas, biológicas 
ou sociais. 
 
Como você pode imaginar, a auditoria na área de saúde é uma função 
orientada por legislação, normas técnicas e administrativas, regras de utilização 
e prestação dos serviços e tabelas de procedimentos e honorários, além de 
uma série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas 
profissionais. 
 
Os objetivos principais da auditoria em saúde são: evitar excesso de oferta e 
uso inadequado dos serviços; prevenir ou monitorar a má prática; monitorar a 
qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência; 
estabelecer regras para funcionamento e desempenho de serviços terceirizados 
e próprios da atenção à saúde. 
 
Nas diferentes especialidades da saúde (medicina, odontologia, psicologia, 
farmácia, fisioterapia, entre outras) a prática de auditagem apresenta 
dimensões, níveis de aprofundamento, aplicações, extensões e conteúdos 
bastante diversificados entre si. Isso provoca uma ramificação extensa no 
campo de conhecimento desse tema. 
 
Conhecimento sobre as subáreas da saúde 
Cada subárea da saúde possui suas especificações, e o conhecimento delas é 
primordial para que se tenha sucesso no processo de auditoria. É preciso 
conhecer aquilo que se pretende verificar. 
 
O refinamento do conhecimento e dos processos de trabalho leva a tal 
especificidade. Assim sendo, em nosso mundo contemporâneo hiperdinâmico, é 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 9 
preciso revisitar constantemente o caminho reverso, quando o assunto é a 
auditoria na saúde. À medida que os conhecimentos científicos de áreas 
específicas são desenvolvidos e modificados para evolução, é importante que as 
práticas de auditagem também se adaptem. 
 
Na auditoria de saúde, a organização, os níveis de competência e as ações 
desenvolvidas em controle e auditoria guardam uma íntima relação com o 
modelo de assistência à saúde. Daí as distintas abordagens praticadas na 
auditoria do Sistema Único de Saúde brasileiro em relação à auditoria praticada 
pelas operadoras que credenciam serviços de saúde e atuam como sistema 
suplementar. 
 
Acompanhamento dos gastos em saúde 
Embora as correntes teóricas mais recentes busquem visualizar indistintamente 
a auditoria em saúde integrada pelos seus elementos de gestão e de 
acompanhamento técnico, em nosso mundo capitalista sobressai uma visão de 
cunho mercadológico a qual compreende a auditoria se prestar primordialmente 
ao acompanhamento dos gastos em saúde, ou seja, mais gerencial que 
operacional. 
 
Daí a pertinência da disciplina: abordaremos diretamente a questão dos gastos 
em saúde, papel de controladoria e de chefia, enfim, de gerenciamento. 
 
Nesse contexto, caberão ao auditor gerencial: 
 
• A supervisão das redes de profissionais credenciados; 
• Avaliação das capacidades técnica, física e funcional dos prestadores de 
serviço; 
• A análise de dados estatísticos e epidemiológicos; 
• O controle epidemiológico; 
• A elaboração e o acompanhamento de tabelas de honorários e preços; 
• O monitoramento de indicadores; 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 10 
• O controle de demanda dos prestadores de serviço e dos usuários; 
• A análise de instrumentos de credenciamento de serviçosterceirizados, a 
avaliação de programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à 
saúde; 
• O desenvolvimento dos sistemas de qualidade; 
• A identificação e o monitoramento dos ofensores dos custos; 
• O desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e 
alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde, dentre 
muitos outros. 
 
A parte operacional se encarrega de: avaliação de contas médicas e 
odontológicas; análise de prontuários; verificação de documentos pela 
enfermagem; liberação de senhas de atendimento; auditoria em serviços 
ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros 
de saúde; auditoria em serviços clínicos e cirúrgicos; identificação e análise do 
uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médico-hospitalares, 
instrumentos de análise e controle da assistência de enfermagem; controle de 
infecções hospitalares; auditoria de cuidados; classificação e análise do impacto 
sobre os custos dos sistemas; inspeção de planos e propostas de tratamento, 
dentre muitos. 
 
Plano da auditoria gerencial 
No plano da auditoria gerencial, temos um produto da especialização do saber, 
designado gerenciamento de casos clínicos. O gerenciamento de casos é uma 
das tecnologias para a gestão minuciosa e cuidadosa das atividades clínicas na 
perspectiva dos sistemas integrados de saúde. 
 
O profissional ou equipe de auditoria tem incumbência de coordenar a atenção 
à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema 
de saúde, determinar o nível adequado da prestação dos serviços e verificar o 
cumprimento do plano de tratamento pelo paciente. Esse é um processo 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 11 
também nominado de advocacia do doente, desempenhado pelo profissional 
gerente de caso. 
 
 
Atenção 
 Esse gerenciamento consiste na definição de uma equipe de 
saúde (em algumas organizações, pode ser um único 
profissional) que se responsabiliza pela atenção do paciente 
durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a 
necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e 
recebidos. 
 
Perfil profissional 
Esse novo perfil profissional envolve as auditorias operacional e gerencial. É 
bastante pertinente esse gerenciamento de caso porque, além do propósito de 
ser mais uma medida de cuidado com a saúde, como vimos, tem o mérito de 
unir duas vocações ou tendências que não devem ser tomadas distintamente. 
Ora, não deveria haver uma conotação clínica e outra gerencial, e sim uma 
integralidade dessas ações fortalecendo o papel do auditor de saúde. 
 
É na formação desse profissional, ainda deficitária e fragmentada, que se 
depara com a possibilidade de frear a fragmentação e a pulverização dessa 
profissão, estruturando-a e fortalecendo-a. 
 
Na formação integral está a oportunidade de preparar os trabalhadores de 
saúde que atuam na auditoria, inclusive em cursos multidisciplinares. É na 
reintegração, pesquisa contínua e embasamento aprofundado dos temas da 
auditoria de saúde, assim como no treinamento das práticas variadas que a 
compõem, que haverá condições de se formar o profissional habilitado para 
visualizar as ações de saúde no seu contexto amplo, de constituição de uma 
sociedade saudável e não restrita à visão da saúde como produto comercial. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 12 
 
 
Atenção 
 Ressalta-se a necessidade de se afinarem os referenciais 
conceituais para a auditoria na saúde, visto ser este um termo 
amplamente utilizado por especialistas de várias áreas, porém 
marcado por uma compartimentalização e até imprecisão na 
saúde, o que demanda uma constante busca de conhecimento e 
atualização pelos diferentes profissionais que transitam nesse 
campo. 
 
Gerenciamento e controle de organizações de saúde 
Muito se tem discutido a respeito das questões estratégicas no gerenciamento e 
controle de organizações de saúde e seus processos de gestão. Isso se deve às 
reais preocupações por parte das organizações ou fontes pagadoras de serviços 
de saúde com a otimização dos recursos destinados ao financiamento das ações 
em saúde. Daí a pertinência da auditoria. 
 
Apesar de, comumente, a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta de 
três substratos básicos intimamente ligados: o dado, a informação e o 
conhecimento. Segundo Branco (2001), dado corresponde a um indicador 
bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou 
realidade. 
 
Sigulem et al. (2008), por sua vez, dizem que “dados são fatos e conceitos 
expressos sob a forma de declarações”. Pelo processamento desses dados, a 
fim de encontrar significado ao que se observa, temos a informação. O 
conhecimento é obtido com o processamento de informações relevantes. 
 
A auditoria em saúde encaixa-se perfeitamente como peça complementar dos 
vazios deixados na gestão da saúde, uma vez que nem sempre os gestores 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 13 
possuem, ou ainda que possuam, têm dificuldade em lidar com informações 
necessárias para decidir com segurança e consistência. 
Objetivo da auditoria 
A auditoria tem com objetivo principal a obtenção e a disponibilização de dados 
que gerem ao gestor informação útil, pois são esses os únicos dotados de 
relevância, posto que fornecerão conhecimento indispensável para a tomada de 
decisão gerencial ou técnica. 
 
Nessa perspectiva, o processo de auditoria em saúde traz, hoje, avanços no 
sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados 
coletados na organização auditada. 
 
É uma especialidade recente na área médica a auditoria, se comparada às 
áreas contábeis de onde veio. No Brasil, ainda existe pouca literatura 
especializada no assunto, embora já exista um crescente enfoque mais 
específico ao tema – tomadas como parâmetro as duas décadas anteriores à 
criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do serviço público de saúde. 
 
 
Atenção 
 texto5 
 
Modalidades de auditoria em saúde 
Dentre as modalidades de auditoria em saúde podemos citar: 
 
Auditoria operacional 
 
Auditoria operacional: é aquela que se efetua in loco, ou seja, os procedimentos 
são auditados durante e após terem acontecido. Nela o auditor atua junto 
aos profissionais da assistência a fim de monitorizar fatores como o estado 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 14 
clínico dos pacientes internados verificando a procedência e gerenciando o 
internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e 
medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência 
prestada. É comum a ocorrência dessa modalidade de auditoria em face de 
denúncias efetuadas aos órgãos gestores e às entidades governamentais com 
responsabilidade de acompanhamento e controle sobre o tema. 
 
Auditoria preventiva 
 
Auditoria preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados 
antes que aconteçam. Geralmente, está vinculada ao setor de liberações de 
procedimentos ou a guias do plano de saúde. 
 
Auditoria analítica 
 
Auditoria analítica: nessa classificação se inserem as atividades de análise dos 
dados levantados pelas auditorias preventiva e operacional e de sua 
comparação com indicadores gerenciais e de outras organizações. 
 
Nesse processo, os auditores devem ser dotados de conhecimentos 
relacionados aos indicadores de saúde e administrativos e no que concerne à 
utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. De posse dessas 
ferramentas, serão capazes de reunir informações quanto aos eventuais 
problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. 
Consequentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão 
dos recursos da organização. Pode ocorrer também, em algumas 
circunstâncias, que as constatações aventadas pela auditoria analítica tenham 
como consequência a necessidadede implementação de uma auditoria 
operacional subsequente. 
 
Auditoria de contas 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 15 
Insere-se na auditoria operacional a auditoria de contas. Enquadrada 
como “visita hospitalar de alta”, essa se procede após a alta hospitalar do 
paciente; porém, ainda em âmbito hospitalar, esse processo ocorre antes de 
essa conta ser enviada à fonte pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário 
médico completo para análise. No caso dessa auditoria, possíveis 
irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da 
conta hospitalar à fonte pagadora, com concordância recíproca e formalizada. A 
outra possibilidade é de a auditoria de contas vir a ser efetuada nas próprias 
instalações da organização pagadora. 
 
A auditoria de contas caracteriza-se por ser um processo minucioso realizado, 
atualmente, por equipes de profissionais multidisciplinares, vislumbrando-se a 
avaliação de parâmetros como: diagnóstico médico, procedimentos realizados, 
exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição 
médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe 
multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares 
(CCIH) etc. 
 
Então, como se pôde perceber, a busca pelo aperfeiçoamento através da 
melhoria dos conhecimentos técnicos é uma constante que não pode ser posta 
à margem, assim como também não se pode deixar de lado a relação custo-
benefício, visto que vivemos numa economia capitalista. 
 
No serviço de saúde, a eficiência baseia-se na relação entre os produtos (bens 
e serviços) gerados por uma atividade e os custos dos insumos empregados em 
um determinado período de tempo. 
 
O resultado de uma auditoria 
O resultado de uma auditoria expressa o custo de uma unidade de produto final 
em dado período de tempo. Pode-se avaliar o grau de eficiência relativa de um 
programa, projeto ou atividade comparando-o com metas e custos 
programados ou com dados de outras iniciativas que perseguem os mesmos 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 16 
objetivos. Nesse caso, somente serão comparáveis iniciativas que, além dos 
objetivos, possuam as mesmas características de programação. 
A postura da imparcialidade na administração diz respeito a salvaguardar o 
interesse do exercício da função administrativa, ressalvando o interesse do 
cliente, ou seja, o interesse público sem influência de interesses alheios. 
 
Ademais, o gestor deve trazer sempre consigo: compromisso; capacidade 
técnica e política; sensibilidade para o trabalho em equipe multidisciplinar; 
autonomia; coragem para cumprir e fazer cumprir a legislação pertinente; e 
uma grande disposição para construir um modelo de atenção à saúde capaz de 
transformar a situação de saúde em seu meio. 
 
Somada a esses comportamentos basilares ao bom gestor, surge a atividade de 
auditoria em saúde como um ponto de arrimo para materialização dos 
princípios regentes da administração. Apenas por meio de uma boa análise e a 
verificação operativa avalia-se a qualidade dos processos, sistemas e serviços e 
a necessidade de melhoria ou de ação preventiva, corretiva ou saneadora. 
 
Vale ressaltar que os obstáculos que afrontam a boa gestão em saúde no Brasil 
são amplos e muito desafiadores, e a auditoria em saúde tem buscado detectá-
los e, por conseguinte, vencê-los para seu melhor equacionamento em busca 
da gestão otimizada. 
 
Assim, é função primordial da auditoria em saúde, promover o processo 
educativo para o gestor e demais atores envolvidos, com vistas à melhoria da 
qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. O ponto principal 
dessa atividade pode ser resumido na seguinte afirmativa: 
 
“a constatação de falhas sem a exata correção das verdadeiras causas é 
trabalho perdido”. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 17 
Atividade proposta 
De acordo com o que foi apresentado nesta aula, quais as boas práticas 
profissionais que norteiam a auditoria da área da saúde? 
Chave de resposta: A auditoria na área de saúde é uma função orientada 
pela legislação, por normas técnicas e administrativas, regras de utilização e 
prestação dos serviços, tabelas de procedimentos e honorários, além de uma 
série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas 
profissionais. 
 
Referências 
ALMEIDA, Marcelo Cavalcante. Auditoria: um curso moderno e completo. São 
Paulo: Atlas, 1996. 
BRANCO, M. A. F. Informação em saúde como elemento estratégico para 
gestão. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestão Municipal em Saúde - Textos 
Básicos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2001. p. 163-169. 
SIGULEM, D. et al. Sistemas de apoio à decisão em medicina. Disponível em: 
http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/sad_tml/sistema.htm. Acesso 
em: 22 abr. 2015. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
São objetivos da auditoria em saúde, EXCETO: 
a) Evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços. 
b) Equilibrar os padrões e os resultados da prestação de assistência em 
saúde. 
c) Estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços 
terceirizados e próprios da atenção à saúde. 
d) Assessorar os profissionais para o desempenho das respectivas funções 
em saúde. 
e) Monitorar a qualidade da prestação de serviços em saúde. 
 
Questão 2 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 18 
Do ponto de vista gerencial, cabe ao auditor as seguintes atribuições, EXCETO: 
a) A avaliação das capacidades técnica, física de funcional dos prestadores 
de serviços. 
b) A supervisão das redes de profissionais credenciados. 
c) A análise de dados estatísticos e epidemiológicos. 
d) A identificação e monitoramento dos ofensores dos custos e o 
desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e 
alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde. 
e) Todas as alternativas acima estão corretas. 
 
Questão 3 
Do ponto de vista operacional, NÃO SE APLICA ao auditor: 
a) A auditoria em serviços ambulatoriais e em serviços hospitalares de 
planos de assistência e de seguros de saúde. 
b) O treinamento de profissionais das áreas de enfermagem e odontologia 
voltado para o correto preenchimento dos instrumentos de análise e 
controle dos serviços. 
c) A identificação e análise do uso eficiente de equipamentos e materiais 
odontológicos e médico-hospitalares. 
d) A classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas. 
e) A inspeção de planos e propostas de tratamento. 
 
Questão 4 
As alternativas abaixo referem-se às ações de gerenciamento de casos, produto 
da especialização do saber dentro do plano da auditoria gerencial. Estas podem 
ser executadas por uma equipe de saúde ou mesmo por um único profissional, 
EXCETO: 
a) Visualizar as ações de saúde em seu contexto restrito ao atendimento do 
paciente enquanto indivíduo de direito. 
b) Responsabilizar-se pela atenção ao paciente durante todo o processo 
clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os 
serviços prescritos e recebidos. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 19 
c) Coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições 
que compõem um sistema de saúde. 
d) Determinar o nível adequado da prestação dos serviços ao paciente. 
e) Verificar o cumprimento do plano de tratamento do paciente. 
 
Questão 5 
São estratégias para estruturação e fortalecimento do profissional auditor em 
saúde, que integra as auditorias operacional e gerencial, EXCETO: 
a) Formação integral em cursos multidisciplinares. 
b) Promoção de ações de pesquisa contínua para aprofundamento dos 
temas de auditoria em saúde. 
c) Ênfase no desenvolvimento de ações restritas à visão de saúde como 
produto comercial. 
d) Treinamento em diferentes práticas de atenção à saúde. 
e) Refinamento dos referenciais conceituais para a auditoria em saúde. 
 
Questão6 
Apesar de comumente a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta por 
três substratos básicos intimamente ligados, a saber: 
a) Dado, consolidação e informação. 
b) Dado, regulação e conhecimento. 
c) Dado, informação e conhecimento. 
d) Informação, processamento e conhecimento. 
e) Dado, sistematização e informação. 
 
Questão 7 
Comparada às áreas contábeis de onde veio, a auditoria é uma especialidade 
recente na área médica. São modalidades da auditoria em saúde, EXCETO: 
a) Auditoria preventiva – realizada a fim de que os procedimentos sejam 
auditados antes que aconteçam. 
b) Auditoria operacional – os procedimentos são auditados durante e após 
terem acontecido. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 20 
c) Auditoria de contas – procede após a alta hospitalar do paciente, e antes 
da conta ser enviada para a fonte pagadora. 
d) Auditora analítica – relaciona-se ao conhecimento de indicadores de 
saúde e administrativos utilizando tabelas, gráficos, bancos de dados e 
contratos. 
e) Todas as alternativas estão corretas. 
 
Questão 8 
São características da Auditoria de Contas, EXCETO: 
a) O processo ocorre antes de a conta ser enviada para a fonte pagadora. 
b) O auditor deve estar de posse do prontuário médico completo para a 
análise. 
c) Não pode, em nenhuma hipótese, ser realizada nas próprias instalações 
da organização pagadora. 
d) Possíveis irregularidades podem ser negociadas antes do envio da conta 
hospitalar para a fonte pagadora, desde que, com concordância 
recíproca e formalizada. 
e) É enquadrada como Visita Hospitalar de Alta. 
 
Questão 9 
O que significa a sigla SNA? 
a) Serviço Nacional de Análise. 
b) Serviço Nacional de Auditoria. 
c) Sistema Nacional de Acompanhamento. 
d) Sistema Nacional de Averiguação. 
e) Sistema Nacional de Auditoria. 
 
Questão 10 
É função primordial da auditoria em saúde: 
a) Promover ações preventivas e corretivas voltadas à administração 
hospitalar. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 21 
b) Assegurar justificativas para todas as ações clínicas realizadas no âmbito 
da saúde. 
c) Responder às expectativas de atendimento popular pelos serviços de 
saúde. 
d) Promover o processo educativo para o gestor, e demais envolvidos, com 
vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação 
popular. 
e) Preencher formulários e enviar relatórios às instâncias superiores. 
 
Aula 1 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - D 
Justificativa: Os objetivos principais da auditoria em saúde são evitar excesso 
de oferta e uso inadequado dos serviços, prevenir ou monitorar a má prática, 
monitorar a qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da 
assistência, estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços 
terceirizados e próprios da atenção à saúde. 
 
Questão 2 - E 
Justificativa: Nesse contexto, caberá ao auditor gerencial a supervisão das 
redes de profissionais credenciados, a avaliação das capacidades técnica, física 
e funcional dos prestadores de serviço, a análise de dados estatísticos e 
epidemiológicos, o controle epidemiológico, a elaboração e acompanhamento 
de tabelas de honorários e preços, o monitoramento de indicadores, o controle 
de demanda dos prestadores de serviço e dos usuários, a análise de 
instrumentos de credenciamento de serviços terceirizados, a avaliação de 
programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à saúde, o 
desenvolvimento dos sistemas de qualidade, a identificação e monitoramento 
dos ofensores dos custos e o desenvolvimento de parâmetros para o 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 22 
estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de 
assistência à saúde, dentre muitos outros. 
 
Questão 3 - B 
Justificativa: A parte operacional se encarrega da avaliação de contas médicas e 
odontológicas, a análise de prontuários, a verificação de documentos pela 
enfermagem, a liberação de senhas de atendimento, a auditoria em serviços 
ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros 
de saúde, a auditoria em serviços clínicos e cirúrgicos, a identificação e análise 
do uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médico-
hospitalares, os instrumentos de análise e controle da assistência de 
enfermagem, o controle de infecções hospitalares, a auditoria de cuidados, a 
classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas, a inspeção de 
planos e propostas de tratamento, dentre muitos outros, também. 
 
Questão 4 - A 
Justificativa: Consiste na definição de uma equipe de saúde (em algumas 
organizações pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela 
atenção do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a 
necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos. 
Esse profissional ou equipe tem incumbência de coordenar a atenção à saúde 
por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de 
saúde, determinar o nível adequado da prestação dos serviços e de verificar o 
cumprimento do plano de tratamento pelo paciente. Esse é um processo 
também nominado de advocacia do doente, desempenhado pelo profissional 
gerente de caso. 
 
Questão 5 - C 
Justificativa: Na formação integral está a oportunidade de preparar os 
trabalhadores de saúde que atuam na auditoria, inclusive em cursos 
multidisciplinares. É na reintegração, pesquisa contínua e embasamento 
aprofundado dos temas da auditoria de saúde, assim como no treinamento das 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 23 
práticas variadas que a compõem, que haverá condições de se formar o 
profissional habilitado para visualizar as ações de saúde no seu contexto amplo, 
de constituição de uma sociedade saudável e não restrita à visão da saúde 
como produto comercial. 
 
Questão 6 - C 
Justificativa: Como vimos anteriormente, apesar de comumente a auditoria ser 
fragmentada ela deve ser composta de três substratos básicos intimamente 
ligados: o dado, a informação e o conhecimento. Segundo Branco (2001), dado 
corresponde a um indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à 
compreensão de uma situação ou realidade. 
 
Questão 7 - C 
Justificativa: Insere-se na Auditoria Operacional a Auditoria de Contas. 
 
Questão 8 - C 
Justificativa: Insere-se na Auditoria Operacional a Auditoria de Contas. 
Enquadrada como Visita Hospitalar de Alta. Esta se procede após a alta 
hospitalar do paciente, porém ainda em âmbito hospitalar, este processo ocorre 
antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse 
do prontuário médico completo para análise. Aqui possíveis irregularidades ou 
inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar à 
fonte pagadora, com concordância recíproca e formalizada. A outra 
possibilidade é da Auditoria de Contas vir a ser efetuada nas próprias 
instalações da organização pagadora. 
 
Questão 9 - E 
Justificativa: A Auditoria é uma especialidade recente na área médica, se 
comparada às áreas contábeis de onde veio. No Brasil ainda existe pouca 
literatura especializada no assunto, embora já exista um crescente enfoque 
mais específico ao tema se tomarmos como parâmetro as duas décadas 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 24 
anteriores à criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do serviço público 
de saúde. 
 
Questão 10 - D 
Justificativa: Assim, é função primordial da auditoria em saúde, promover o 
processo educativo para o gestor e demais atores envolvidos, com vistas à 
melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. O ponto 
principal desta atividade pode ser resumido na seguinte afirmativa: “a 
constatação de falhas sem a exata correção das verdadeiras causas, é trabalho 
perdido”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE25 
 
 
 
Introdução 
O papel do auditor gerencial é atuar como negociador e facilitar a assistência 
em saúde. Assim, veremos como gerenciar/auditorar as contas da saúde. 
 
Nesta aula, você verá alguns conceitos e considerações relacionados ao 
credenciamento para entendermos toda a rotina e processos, pois, apenas 
dessa forma, pode-se auditar a partir do conhecimento. 
 
Então, prossigamos! 
 
Objetivo: 
1. Apresentar o conceito de rede credenciada, além de composição e 
atribuições da equipe da área de credenciamento; 
2. Conhecer a legalização das políticas para credenciamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 26 
Conteúdo 
Prestação de serviços em saúde 
A auditoria gerencial é a área em que o auditor negocia e facilita a assistência 
em saúde. Para tanto, é imprescindível que ele conheça bem seu campo de 
atuação. 
 
Atualmente, a prestação de serviços em saúde, seja de âmbito público ou 
privado, gira em torno de uma área de credenciamento, que é compreendida 
como a relação entre o sistema de saúde e a rede credenciada de hospitais, 
laboratórios, clínicas, médicos e demais profissionais da área de saúde 
relacionados. 
 
Em âmbito público, o Sistema Único de Saúde possui o Sistema Nacional de 
Auditoria (SNA), que regulamenta todos os processos envolvidos. 
 
No âmbito privado, a estrutura da área de credenciamento de uma operadora 
de planos de saúde, por exemplo, deve contar com: 
 
• Equipe de profissionais multidisciplinar, formada por médico, enfermeiros e 
administradores; 
• Estrutura lógica predefinida para as diretrizes de ações de credenciamento; 
• Orçamento previamente aprovado para distribuição dos custos. 
 
A área de credenciamento possui determinadas atribuições, que serão 
mencionadas posteriormente a fim de discutirmos estrutura, papéis e membros 
da equipe que irão integrá-la. Veja a seguir as responsabilidades da área de 
credenciamento. 
 
Responsabilidades da área de credenciamento 
As principais responsabilidades da área de credenciamento são: 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 27 
a) Definir a necessidade da rede credenciada conforme o número de usuários 
de uma determinada região; 
b) Realizar orçamentos para os custos da rede credenciada; 
c) Negociar contratos com a rede credenciada; 
d) Controlar a atualização dos documentos legais necessários para que a rede 
credenciada possa prestar os serviços contratados; 
e) Elaborar uma política que norteie todas as ações de credenciamento para as 
operadoras; 
f) Avaliar novas contratações de serviços médico-assistenciais visando verificar 
a qualidade dos serviços contratados; 
g) Realizar pesquisa de satisfação com os clientes da operadora visando 
acompanhar a qualidade dos serviços prestados pela rede credenciada 
contratada; 
h) Elaborar e manter atualizada a relação de prestadores de serviço físicos e 
jurídicos; 
i) Verificar se os acordos contratuais estão sendo cumpridos adequadamente 
pela rede credenciada; 
j) Manter o sistema de informação ágil e seguro para acompanhamento dos 
serviços realizados pela rede credenciada, tendo como referência as cidades, as 
especialidades disponíveis, o número de usuários por região, os custos gerados, 
dentre outras informações de apoio à tomada de decisões. 
 
Prestadores de serviços médico-assistenciais 
Os prestadores de serviços médico-assistenciais também devem estar atentos à 
sua área de credenciamento. Muitas vezes, as atribuições de credenciamento 
em um hospital ou clínica estão organizadas e centralizadas na área de 
faturamento. Assim, cabe a essa área todas as responsabilidades da 
operacionalização dos contratos firmados com as fontes pagadoras. 
 
Dentre as responsabilidades, podemos citar: 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 28 
Controlar a participação percentual de cada operadora no faturamento total do 
prestador; 
 
Verificar se todos os acordos contratuais estão sendo praticados na cobrança de 
contas; 
 
Verificar se as cobranças realizadas estão compatíveis com os pagamentos 
realizados; 
 
Auditar tecnicamente as contas enviadas à operadora; 
 
Negociar com as operadoras a abertura de novos credenciamentos conforme 
novos serviços implementados pelo prestador. 
 
Atribuições subdivididas para os componentes da equipe 
Vistas as responsabilidades da área de credenciamento, passemos agora a 
compreender a composição e as atribuições da equipe da área de 
credenciamento. 
 
Cabe ao médico que compõe a área de credenciamento verificar: 
 
• A adequação do ambiente do serviço credenciado para a realização de 
procedimentos médicos; 
• Os documentos de habilitação dos profissionais, confirmando se estão de 
acordo com as exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM) e das 
organizações das respectivas especialidades; 
• A qualidade dos equipamentos utilizados para procedimentos médicos; 
• Quando necessário, a possibilidade de convocação de médicos especialistas 
para consultorias. 
 
Cabe ao enfermeiro verificar se a equipe de enfermagem e as condutas 
realizadas por ela estão de acordo com as normas padronizadas desta função. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 29 
Compete ao profissional da área administrativa: 
 
• Elaborar a proposta contratual de credenciamento; 
• Negociar preços para a prestação de serviços; 
• Verificar se todos os documentos necessários para a realização do 
credenciamento estão corretos e atualizados; 
• Operacionalizar os contratos firmados. 
 
Atuação da equipe multidisciplinar 
Toda a equipe multidisciplinar deve ser atuante, seja para negociar contratos 
com a rede credenciada, seja para a realização de novos contratos ou revisão 
dos já existentes; isso porque cada um dos profissionais possui sua respectiva 
percepção na negociação e seus pontos de vista se complementam. 
 
Quanto ao processo de credenciamento e descredenciamento, vamos deixar 
para a próxima aula. 
 
Credenciamento de prestadores de serviço 
No que diz respeito ao credenciamento de prestadores de serviço na área de 
saúde junto à administração pública, temos que, nos últimos anos, os 
municípios vêm usufruindo de uma modalidade de “contratação” de prestadores 
de serviço na área de saúde não elencada no Artigo 22 da Lei nº 8.666/93 (Lei 
das Licitações), denominada vulgarmente de credenciamento. Trata-se de um 
mecanismo utilizado para suplementar a estrutura básica de saúde através da 
contratação de pessoa física ou jurídica para atendimento de várias 
especialidades na rede de saúde. 
 
O credenciamento de prestadores de serviço na área de saúde junto à 
administração pública é uma maneira de complementar as obrigações do 
sistema público a fim de prestar melhor assistência médica à comunidade. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 30 
Nesse aspecto, é importante frisar que a realização do credenciamento de 
prestadores de serviço especializado na área de saúde tem caráter 
suplementar, ou seja, não se confunde com os serviços básicos de saúde 
prestados pelo poder público. 
 
Definição de credenciamento 
Dallari (2006) define credenciamento como “ato ou contrato formal pelo qual a 
administração pública confere a um particular, pessoa física ou jurídica, a 
prerrogativa de exercer atividades materiais ou técnicas, em caráter 
instrumental ou de colaboração com o poder público, remuneradas diretamente 
pelos interessados”. 
 
O credenciamento, então, existe para contratação de prestadores de serviço na 
área de saúde, vez que o SUS não possui condições de prestar serviços médicos 
de modo exclusivo sob pena de maltratar ainda mais a população usuária. 
 
O credenciamento não é exclusividade do Sistema Único de Saúde. Apesar de 
essa modalidade complementar que acabamos de ver ficar bem caracterizada 
no serviço público, todo o âmbito provado de planos de saúde gira em torno de 
políticasde credenciamento. Vamos aprofundar mais sobre o assunto a seguir. 
 
Aspecto privado 
No aspecto privado, tão importante quanto a equipe multidisciplinar para o 
desenvolvimento de uma área de credenciamento é a definição de uma política 
de credenciamento, ou seja, a elaboração de um documento que defina as 
diretrizes gerais para as atividades rotineiras desta área. 
 
Quem elabora esse documento é a equipe multidisciplinar da área de 
credenciamento, com suporte da diretoria da operadora e dos membros dos 
comitês de especialidades a fim de garantir uma visão multidisciplinar para a 
questão. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 31 
Política de credenciamento 
Veja alguns fatores que a política de credenciamento deve considerar ou 
conter: 
 
a) Os parâmetros de ingresso dos novos prestadores de serviço, tais como 
médicos e demais profissionais, ou seja, em que situações devem ser 
credenciados, considerando número de usuários por região, faixa etária, 
faturamentos pagos; 
b) Os pareceres necessários para que um credenciamento ocorra (parecer 
médico, administrativo, jurídico, de enfermagem, etc.), bem como o órgão de 
aprovação de novos credenciamentos; 
c) Em quais situações são consideradas as questões de extensão de 
credenciamento, ou seja, quando não está implícita a realização de um novo 
credenciamento; 
d) Caso a operadora e a seguradora tenham serviços próprios, como deve ser 
utilizada a rede de recursos terceirizada; 
e) Os valores-padrão para pagamento dos honorários médicos quando se tratar 
de credenciamento de pessoa física e/ou jurídica; 
f) A lista de serviços que deve ser utilizada; 
g) Em quais condições os contratos de credenciamento podem ocorrer por 
intermédio de pessoa física e/ou jurídica; 
h) Em quais situações os honorários médicos podem ser pagos para uma 
pessoa jurídica intermediária das relações médicas, ou seja, se operadora e 
seguradora sempre podem pagar qualquer tipo de honorário para um prestador 
jurídico intermediário (exemplo: o hospital sempre pode receber honorários dos 
médicos do seu corpo clínico ou o médico terá que apresentar pessoa jurídica 
própria para recebimento dos honorários?); 
i) A periodicidade de reavaliação da rede credenciada, ou seja, em qual o 
intervalo de tempo que a rede deve passar por uma nova vistoria física por 
parte dos profissionais da operadora e da seguradora; 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 32 
j) Como ocorrerão as divulgações da rede credenciada (por especialidade 
médica, região ou por ambas) ou, ainda, até quantas especialidades médicas 
podem ser mencionadas no guia do usuário; 
k) Em quais situações devem ser solicitados aos médicos os protocolos dos 
procedimentos realizados; 
l) Qual a forma-padrão para pagamento de materiais importados, órteses, 
próteses e materiais de síntese. As notas fiscais serão emitidas diretamente 
para as operadoras e seguradoras ou para os prestadores? Quais são as taxas 
de comercialização que podem ser utilizadas nessas situações?; 
m) Em quais situações pode ocorrer o descredenciamento dos serviços 
contratados, além dos já previstos em lei. 
 
Além das diretrizes de política de credenciamento vistas anteriormente, os 
estabelecimentos de saúde podem, também, elaborar políticas para a área de 
credenciamento ajustando à sua realidade e ao seu processo de prestação de 
serviços. 
 
Identificação do prestador de serviço 
Ao estabelecer os contratos de prestação de serviço, vale observar que, no 
acordo pactuado entre as partes, alguns aspectos devem ser observados. 
 
Dentre eles, podemos citar a plena identificação do prestador, não só com 
dados da razão social, mas, também, do responsável técnico, pois é o 
profissional que responde pela instituição contratada. 
 
Ainda nos dados de identificação, o endereço assume importância significativa, 
porque o contrato é feito para determinado endereço; portanto, não se carrega 
o contrato de prestação de serviços para uma possível filial em outro endereço, 
ainda que tenha o mesmo CNPJ, a menos que se tenha solicitado a extensão do 
credenciamento e incluído o novo endereço. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 33 
No caso de hospitais gerais, vale observar quais as especialidades que o 
hospital possui e quais serão credenciadas. Os códigos de serviços, bem como a 
descrição dos serviços de apoio diagnóstico e terapia, também devem ser 
descritos no contrato. 
 
Detalhes do contrato de prestação de serviço 
Deve ficar claro se o atendimento será do tipo 24 horas ou não, se as 
internações serão eletivas e se haverá atendimentos de urgência e emergência. 
Deve-se inserir também prazo e forma de liberação das autorizações tanto de 
materiais simples quanto daqueles de alto custo. 
 
Formas, preços, prazos, pacotes e índices de reajuste para pagamentos de 
honorários devem constar, também. Por último, deve ficar claro como se dará o 
processo de auditoria e os recursos de possíveis glosas de contas. 
 
Tudo isso para garantir um bom andamento da prestação de serviço e solução 
imediata de possíveis dúvidas. E não é redundante lembrar que caberá ao 
auditor conhecer e analisar todas essas informações presentes no contrato. 
 
Atividade proposta 
A auditoria gerencial é a área em que o auditor atua negociando e facilitando à 
assistência em saúde. Essa negociação é feita junto aos prestadores de serviços 
da rede credenciada. Essa rede credenciada é composta por quais serviços? 
 
Chave de resposta: A prestação de serviços em saúde, hoje, quer seja de 
âmbito público ou privado, gira em torno de uma área de credenciamento, está 
é compreendida como a relação entre o sistema de saúde e a rede credenciada 
de hospitais, laboratórios, clínicas, médicos e demais profissionais da área de 
saúde relacionados. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 34 
 
Material complementar 
 
Para saber mais sobre prestação de serviços em saúde, leia o texto 
disponível em nossa biblioteca virtual. 
 
Referências 
BAHIA, Ligia. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial 
dos anos 90. Rio de Janeiro: Ciência & Saúde Coletiva, 2001. 
BRANDT, Reynaldo Brandt. A viabilidade dos hospitais como centro de 
serviços para atendimento integral dos usuários de planos de saúde. 
São Paulo: s.n., 2003. 
DALLARI, Adilson Abreu. Credenciamento. Revista Eletrônica de Direito do 
Estado, Salvador, Instituto de Direito Público da Bahia, n. 5, jan./fev./mar., 
2006. Disponível em: http://www.direitodoestado.com.br. Acesso em: 10 mai. 
2015. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
A prestação de serviços em saúde, quer seja de âmbito público ou privado, hoje 
gira em torno de uma área de credenciamento compreendida como a relação 
entre o sistema de saúde e a rede credenciada, que por sua vez, pode ser 
composta por: 
a) Hospitais. 
b) Laboratórios. 
c) Clínicas. 
d) Médicos e demais profissionais da área de saúde. 
e) Todas as alternativas acima. 
 
Questão 2 
Como deve ser estruturada a área de credenciamento de uma operadora de 
planos de saúde, considerando que se trata de âmbito privado? 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 35 
a) Uma equipe de profissionais multidisciplinar, formada por médico, 
enfermeiros e administradores; uma estrutura lógica pré-definida para as 
diretrizes de ações de credenciamento; e um orçamento previamente 
aprovado para distribuição dos custos. 
b) Uma equipe de profissionais multidisciplinar, formada por médico, 
enfermeiros e contadores, uma estrutura flexível para adequação às 
mudanças regimentais, e um orçamento previamente aprovado para 
distribuição dos custos. 
c) Uma equipe multiprofissional, formada por administradores, gerentes e 
médicos, uma estrutura adequada às diretrizes estabelecidas pelo 
credenciamento, e um orçamento elástico que permita as adequações 
necessárias. 
d) Uma equipe de profissionais multidisciplinar,formada por médico, 
enfermeiros e administradores, uma estrutura flexível para adequação às 
mudanças regimentais, e um orçamento previamente aprovado para 
distribuição dos custos. 
e) Uma equipe de profissionais multidisciplinar, formada por médico, 
enfermeiros, psicólogos e administradores, uma estrutura lógica pré-
definida para as diretrizes de ações de autorização de funcionamento, e 
um orçamento previamente aprovado para distribuição dos custos 
 
Questão 3 
São atribuições do médico que compõe a área de credenciamento, EXCETO: 
a) Verificar se o ambiente se serviço credenciado está adequado para a 
realização dos procedimentos médicos solicitados. 
b) Verificar se os documentos de habilitação dos profissionais estão 
conforme as exigências do Conselho Federal de Medicina e as 
organizações das especialidades. 
c) Verificar se a equipe de enfermagem e as condutas realizadas estão de 
acordo com as normas padronizadas da enfermagem. 
d) Verificar se o aparato de equipamentos a ser utilizado para 
procedimentos médicos é adequado. 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 36 
e) Convocar médicos especialistas para consultorias quando necessário. 
 
Questão 4 
São atribuições do profissional da área administrativa do credenciamento, 
EXCETO: 
a) Elaborar proposta contratual de credenciamento. 
b) Negociar preços para a prestação de serviços. 
c) Verificar se todos os documentos necessários para a realização do 
credenciamento estão corretos e atualizados. 
d) Operacionalizar os contratos firmados. 
e) Todas as alternativas acima estão corretas. 
 
Questão 5 
Eventualmente, as atribuições de credenciamento num hospital ou clínicas 
estão organizadas e centralizadas na área de faturamento, cabendo à mesma 
todas as responsabilidades da operacionalização dos contratos firmados com as 
fontes pagadoras, EXCETO: 
a) Controlar a participação percentual de cada operadora no faturamento 
total do prestador. 
b) Verificar se todos os acordos contratuais estão sendo praticados na 
cobrança de contas. 
c) Controlar se as cobranças realizadas estão compatíveis com os 
pagamentos realizados. 
d) Auditar teoricamente as contas que sejam enviadas para a operadora; e 
e) Negociar com as operadoras para a abertura de novos credenciamentos 
conforme os novos serviços que o prestador for inovando. 
 
Questão 6 
Qual a melhor definição para o processo de credenciamento de prestadores de 
serviços na área de saúde junto à administração pública? 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 37 
a) Trata-se de um mecanismo utilizado para substituir a estrutura básica de 
saúde, através da contratação de pessoa física ou jurídica para 
atendimento de várias especialidades na rede de saúde. 
b) Trata-se de uma modalidade de aprovação de serviços de saúde 
oferecidos por entidades jurídicas particulares para substituir o serviço 
público de saúde. 
c) Trata-se de um mecanismo utilizado para suplementar a estrutura básica 
de saúde, através da contratação de pessoa física ou jurídica para 
atendimento de várias especialidades na rede de saúde. 
d) Refere-se ao conjunto de regras para autorização de empresa privada se 
estabelecer oferecendo serviços de saúde em complementação aos 
oferecidos pelo sistema público. 
e) Trata-se de uma maneira de corrigir as distorções da prestação de 
serviços em saúde pela rede pública, oferecendo a baixo custo, serviços 
de assistência médica de qualidade à comunidade. 
 
Questão 7 
Em relação ao Credenciamento, é correto dizer que: 
a) É exclusividade do sistema único de saúde. 
b) Existe para contratação de prestadores de serviço na área de saúde, vez 
que o SUS não possui condições de prestar serviços médicos de modo 
exclusivo sob pena de maltratar ainda mais a população usuária. 
c) Refere-se ao contrato informal pelo qual a administração pública confere 
a um particular, pessoa física ou jurídica, a prerrogativa de exercer 
serviços básicos de saúde. 
d) Seu contrato deve ser elaborado por equipe ligada aos órgãos públicos 
de saúde, sem necessidade de acompanhamento de outras 
representatividades. 
e) Todas as alternativas acima estão corretas. 
 
Questão 8 
São itens que a política de credenciamento deve considerar, EXCETO: 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 38 
a) Os parâmetros de ingresso dos novos prestadores de serviço, tais como 
médico e demais profissionais, ou seja, em que situações devem ser 
credenciados, se considerando o número de usuários por região, se por 
faixa etária, se em função dos faturamentos pagos. 
b) Caso a operadora e a seguradora tenham serviços próprios, como deve 
ser utilizada a rede de recursos terceirizada. 
c) Os valores padrão para pagamento dos honorários médicos quando se 
tratar de credenciamento de pessoa física e ou jurídica, desde que não 
seja inferior ao piso salarial estabelecido para cada profissão. 
d) A periodicidade em que a rede credenciada deve ser reavaliada, ou seja, 
qual o intervalo de tempo em que a rede deve passar por uma nova 
vistoria física por parte dos profissionais da operadora e da seguradora. 
e) Em quais situações podem ocorrer o descredenciamento dos serviços 
contratados além dos já previstos em lei. 
 
Questão 9 
São aspectos importantes que devem ser observados ao se estabelecer o 
contrato de prestação de serviços pactuado entre as partes, EXCETO: 
a) Razão social. 
b) Responsável técnico. 
c) Endereço, considerando um único endereço mesmo que se trate de 
matriz e filial. 
d) A relação do número de leitos existentes e contratados com a 
capacidade de atendimento e também os leitos por acomodação em 
enfermaria ou apartamento. 
e) Códigos de serviços, bem como a descrição dos serviços de apoio 
diagnóstico e terapia. 
 
Questão 10 
Em quais situações os honorários médicos podem ser pagos para uma pessoa 
jurídica intermediária das relações médicas? 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 39 
a) Somente o hospital pode receber os honorários dos médicos de seu 
corpo clínico. 
b) Somente se o médico apresentar pessoa jurídica própria para 
recebimento dos honorários. 
c) Somente o médico pode receber os honorários independentemente de 
ser pessoa jurídica ou não. 
d) A operadora e a seguradora sempre podem pagar qualquer tipo de 
honorário para um prestador jurídico intermediário, desde que esteja 
previsto em contrato. 
e) Esta situação não necessita está prevista em contrato. 
 
Aula 2 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - E 
Justificativa: A prestação de serviços em saúde, hoje, quer seja de âmbito 
público ou privado, gira em torno de uma área de credenciamento, está é 
compreendida como a relação entre o sistema de saúde e a rede credenciada 
de hospitais, laboratórios, clínicas, médicos e demais profissionais da área de 
saúde relacionados. 
 
Questão 2 - A 
Justificativa: Já no âmbito privado, a estrutura da área de credenciamento de 
uma operadora de planos de saúde, por exemplo, deve contar com os uma 
equipe de profissionais multidisciplinar, formada por médico, enfermeiros e 
administradores; uma estrutura lógica pré-definida para as diretrizes de ações 
de credenciamento; e um orçamento previamente aprovado para distribuição 
dos custos. 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 40 
Questão 3 - C 
Justificativa: Cabe ao médico que compõe a área de credenciamento analisar as 
condições médicas para realização de credenciamento, observando questões 
como: verificar se o ambiente do serviço credenciado está adequado para a 
realização dos procedimentos médicos solicitados, se os documentos de 
habilitação dos profissionais estão conforme as exigências do Conselho Federal 
de Medicina (CFM) e as organizações das especialidades; verificar se o aparato 
de equipamentos a ser utilizado para procedimentos médicos é adequado e 
convocar médicos especialistas para consultorias quando necessário. 
 
Questão 4 - E 
Justificativa:Compete ao profissional da área administrativa elaborar a 
proposta contratual de credenciamento, negociar preços para a prestação de 
serviços, verificar se todos os documentos necessários para a realização do 
credenciamento estão corretos e atualizados e pôr em operacionalização os 
contratos firmados. 
 
Questão 5 - D 
Justificativa: Os prestadores de serviços médico-assistenciais também devem 
estar atentos à sua área de credenciamento. Muitas vezes as atribuições de 
credenciamento num hospital ou clínica estão organizadas e centralizadas na 
área de faturamento. Assim, cabe a essa área todas as responsabilidades da 
operacionalização dos contratos firmados com as fontes pagadoras. 
Dentre as responsabilidades podemos citar: 
a) Controlar a participação percentual de cada operadora no faturamento 
total do prestador; 
b) Verificar se todos os acordos contratuais estão sendo praticados na cobrança 
de contas; 
c) Controlar se as cobranças realizadas estão compatíveis com os pagamentos 
realizados; 
d) Auditar tecnicamente as contas que sejam enviadas para a operadora; e 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 41 
e) Negociar com as operadoras para a abertura de novos credenciamentos 
conforme os novos serviços que o prestador for inovando. 
 
Questão 6 - C 
Justificativa: No que diz respeito ao Credenciamento de Prestadores de Serviço 
na Área de Saúde junto a Administração Pública, temos que nos últimos anos, 
os Municípios vêm usufruindo de uma modalidade de “contratação” de 
prestadores de serviço na área de saúde não elencada no artigo 22 da Lei n.º 
8.666/93 (Lei das licitações), denominada vulgarmente de credenciamento. 
Trata-se de um mecanismo utilizado para suplementar a estrutura básica de 
saúde, através da contratação de pessoa física ou jurídica para atendimento de 
várias especialidades na Rede de saúde. 
 
Questão 7 - B 
Justificativa: O Credenciamento, então, existe para contratação de prestadores 
de serviço na área de saúde, vez que o SUS não possui condições de prestar 
serviços médicos de modo exclusivo sob pena de maltratar ainda mais a 
população usuária. 
 
Questão 8 - C 
Justificativa: Os valores padrão para pagamento dos honorários médicos 
quando se tratar de credenciamento de pessoa física e ou jurídica. 
 
Questão 9 - C 
Justificativa: Ainda nos dados de identificação, o endereço assume importancia 
significativa porque o contrato é feito para determinado endereço, não se 
carrega o contrato de prestação de serviços para um possível filial em outro 
endereço, ainda que tenha o mesmo CNPJ, a menos que se tenha solicitado a 
extensão do credenciamento e incluído o novo endereço. 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 42 
Questão 10 - D 
Justificativa: Em quais situações os honorários médicos podem ser pagos para 
um pessoa jurídica intermediária das relações médicas. Ou seja, operadora e 
seguradora sempre podem pagar qualquer tipo de honorário para um prestador 
jurídico intermediário (exemplo: o hospital sempre pode receber honorários dos 
médicos do seu corpo clínico ou o médico terá que apresentar pessoa jurídica 
própria para recebimento dos honorários?). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 43 
Introdução 
Estamos no meio do caminho da aquisição de conhecimentos em auditoria 
gerencial, e, como vimos, a área possui ampla atuação na assistência em 
saúde. 
 
Na intenção de prosseguirmos de maneira linear, trabalharemos nessa aula com 
os processos que garantem a mão de obra da rede de prestadores de serviços, 
ou seja, compreenderemos os processos de credenciamento e 
descredenciamento. 
 
Só depois de esclarecidas essas rotinas e suas peculiaridades poderemos 
entender o funcionamento de toda a rede de serviços. 
Vamos lá! 
 
Objetivo: 
1. Conhecer a rotina para credenciamento de empresas e profissionais; 
2. Compreender os processos de credenciamento e descredenciamento e suas 
implicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 44 
Conteúdo 
Gerenciamento na área de credenciamento 
Para se gerenciar a área de credenciamento numa operadora de Plano de 
Saúde os aspectos técnicos dos serviços contratados devem ser observados, 
assim como os aspectos médico-assistenciais, os aspectos financeiros e os 
comerciais. 
 
Assim, a lógica do sistema de credenciamento deve considerar os aspectos 
mencionados na aula anterior. Qualquer consideração diferente da mencionada, 
bem como a ausência de lógica técnico-operacional, favorece uma total 
desorganização no processo de auditoria médica e processamento de contas, o 
que geralmente acarreta altos custos operacionais para a operadora. 
 
 
Atenção 
 Assim, com vistas a minimizar esse problema, busca-se a 
profissionalização das operações, para que se priorize os 
aspectos técnicos mencionados. 
Já vimos, nas aulas anteriores, considerações importantes a esse 
respeito, que serão, agora, complementadas com informações 
sobre o processo de credenciamento. 
 
Credenciamento de pessoa jurídica 
No caso do credenciamento de pessoa jurídica, como estabelecimentos de 
saúde, hospitais, laboratórios e clínicas, os procedimentos são semelhantes aos 
de pessoa física como médicos e demais profissionais assistenciais, entretanto, 
além de toda parte documental e dos pareceres da área jurídica, administrativa, 
médica e de enfermagem, também é importante que seja realizada uma vistoria 
física nas instalações do recurso a ser credenciado. 
 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 45 
Tal vistoria deve seguir parâmetros padronizados, como questionários de 
avaliação, mesmo que modelos de outras instituições e serviços, para que 
possam nortear as operadoras de plano de saúde. Além dos modelos 
disponíveis aleatoriamente na internet, outra opção seria o CQH (Programa de 
Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no Estado de São 
Paulo, disponível em http://www.apm.org.br/cqh/index.htm ou, ainda os 
Manuais de Acreditação da ONA, Organização Nacional de Acreditação, 
disponível em http://www.ona.org.br. 
 
Ainda que de posse do modelo de questionário a ser aplicado, alguns pontos 
devem ser observados pela operadora de plano de saúde no momento de 
efetuar a vistoria. São eles: 
 
a) Antes de agendar a reunião de vistoria, verifique se todos os documentos do 
prestador estão corretos e completos; caso contrário, solicite-os para que 
estejam disponíveis no dia da visita; 
b) Procure levantar informações gerais sobre o prestador a ser visitado, por 
meio de páginas da Internet; busque saber se há algum feedback da área de 
atendimento ao cliente e com outros profissionais que possam conhecer as 
atividades desenvolvidas pelo respectivo estabelecimento de saúde; 
c) Realize uma reunião com os membros do estabelecimento de saúde a ser 
visitado, visando explicar o motivo da vistoria. Deixe claro que, posteriormente, 
a operadora dará uma devolutiva formal quanto aos pontos fortes e fracos 
detectados; 
d) Durante a vistoria, é importante que um médico, uma enfermeira e um 
administrador do estabelecimento estejam presentes para que possa facilitar a 
localização dos ambientes vistoriados, bem como prestar os devidos 
esclarecimentos que se fizerem necessários; 
e) Evite dar pareceres durante a vistoria, mesmo que sejam favoráveis ao 
recurso; 
 
 AUDITORIA GERENCIAL E FRAUDES EM SAÚDE 46 
f) Procure preencher o roteiro de visita sem que as pessoas do estabelecimento 
de saúde vejam, pois é muito provável que você escreva informações que são 
apenas do seu interesse para posteriormente elaborar o relatório final da visita; 
 
g) No formulário de vistoria existe a pontuação máxima a ser atingida pelo 
prestador, avaliado em cada tópico analisado, sendo que na coluna ao lado há 
espaço para que o avaliador redija observações que