Ficha+de+Anamnese

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FICHA DE ANAMNESE SOBRANCELHAS 
 
Nome: ________________________________________________ Data Nasc.___/___/___ 
Endereço ______________________________________________Bairro:______________ 
RG: ___________________ Fone Resid.:________________ Fone Cel.:______________ 
Em caso de emergência, avisar a quem?___________________Fone__________________ 
 
Evite complicações com sua saúde, preencher somente os SIM. 
MARQUE COM UM ( X ) 
 
( )Anteced. Oncológico ( )Marca Passo ( )Epilepsia ( )Tratam. Pele ( )Rocutan ( )Problemas Cardíacos 
 
( )Pressão Alta ( )Prob.Tireóide ( )Hepatite ( )Queloide ( )Grávida/ amamentando ( )Cirurgia recente 
 
( )Menopausa ( )Anticoncepcional ( )Usa ácido ( )Quimio/Radio ( )Faz tratamento médico ( )Toma 
 
Medicação____________________________________________________________________________ 
( )Alergia_____________________________________________________________________________ 
 
 
 
A partir daqui, ser preenchido pela profissional(o) : 
 
Foto Tipo: ___________________________________________________________________________ 
( ) Teste de alergia _____________________________________________________________________ 
Tempo aplicação /cor henna _____________________________________________________________ 
TIPO DE PELE: ( )Normal ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista ( )Acne Grau 
Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO 
Caso possua falhas, descreva: 
Avaliação:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
Serviço a ser realizado: 
( ) design de sobrancelhas 
( )hena 
( )pigmento temporário / coloração própria para sobrancelhas 
Tempo aplicação / hena /coloração/ _______________________________________________________ 
Cor e marca utilizada___________________________________________________________________ 
 
 
Confirmo a veracidade nas respostas acima e na avaliação da profissional, 
 
 
Cidade e Estado _____/_____/ de 20____ 
 
____________________________________ 
Assinatura do cliente