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Ficha_de_controle_para_atendimento_clinico

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FICHA DE CONTROLE PARA ATENDIMENTO CLÍNICO 
 
Identificação 
 
Nome__________________________________________________________________ Sexo ( )M ( )F 
 
Nasc.___/___/___ Idade _______ Est.Civil ____________ Natural de ____________________________ 
 
Endereço ____________________________________________________________________________ 
 
Escolaridade______________________________ Profissão/Ocupação ___________________________ 
 
Local de trabalho ______________________________________________________________________ 
 
Telefones resid ._____________ Cel.___________________Trab._______________________________ 
 
Responsável (se menor) _________________________________________________________________ 
 
Indicação / Encam. ____________________________________________ Entrevista inicial ___/___/___ 
 
Motivo da demanda 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Avaliação da demanda e definição de objetivos 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Observações 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Custos e forma de pagamento 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Data ___/___/___ Assin. do cliente ou responsável ________________________________________ 
 
REGISTRO DA EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO 
 
Cliente ___________________________________ Procedimento: _____________________________ 
 
Data – Nº. da Sessão – Resumo da Sessão – Percepções - Observações

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