Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino Anormal (SUA)
São alterações da mesntruaçao decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequencia. Termos como hemorragia uterina disfuncional ou menorragia estão abandonados. Tem grande importância pela sua frequencia e por afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres.
Após a exclusão de gestação, a evolução inicial inclui história detalhada do sangramento e de antecedentes, com foco em fatores de risco para cances de endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes, além de exame físico completo, com foco em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou do colo do útero, além de tamanho do útero. Para investigação complementar, pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e ultrassonografia pélvica. 
Em mulheres com baixo risco para câncer de endométrio, com ultrassonografia normal, excluídas causas estruturais, tais como pólipo, mioma, espessamento endometrial ou outras causas malignas (classificadas no sistema PALM), o tratamento instituído pode ser farmacológico, por meio do uso de medicamentos, ou cirúrgico. As lesões PALM possuem tratamento especifico.
O objetivo do tratamento é a redução do fluxo menstrual, reduzindo morbidade e melhorando a qualidade de vida. O tratamento por meio de terapêutica farmacológica ou medicamentosa é considerada a primeira linha.
SUA
	CAUSAS ESTRUTURAIS
	CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
	Pólipo
	Coagulopatia
	Adenomiose
	Ovulatória
	Leiomioma
	Endometrial
	Maligna
	Iatrogênica
	
	Não classificada
Propedêutica
SUA agudo: Apenas em situações de sangramento agudo e intenso é aceitável que o tratamento seja instituído, como o único objetivo de estancar a hemorragia e estabilizar a hemodinâmica da paciente, postergando a investigação para assim que o sangramento estiver controlado.
Clinica inicial: Descartar lesões vaginais, do colo e uterinas. As duas primeiras podem ser diagnosticas já no exame especular e merecem tratamento especifico
Exame complementar: O que mais fornece dados para SUA é a ultrassonografia da região pélvica. Nas lesões intracavitárias sem conclusão diagnostica, indica-se histerossonografia ou histeroscopia, ambas com sensibilidade semelhante.
A identificação das lesões benignas do endométrio melhora a precisão na indicação terapêutica, enquanto o diagnostico diferencial das neoplasias endometriais. São lesões mais frequentes após a menopausa. O diagnostico definitivo é feito por meio de biopsia de lesão difusa ou focal, sendo que nessa ultima a biopsia guiada por histeroscopia. 
Esses exames são geralmente suficientes para para o diagnostico dos pólipos, miomas e lesões malignas ou pre-malignas. Já a adenomiose tem diagnostico mais impreciso, com confirmação por estudo anatomopatológico após a histerectomia.
Tratamento do SUA de causa estrutural (PALM)
Pólipo: Na presença de pólipo endometrial, a polipectomia histeroscopica é uma opção eficaz e segura para diagnostico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno as atividades. Pequenos pólipos (<0,5 cm) podem ser removidos ambulatorialmente. Polipos maiores podem ser removidos em bloco ou alternativamente, seccionado em fragmentos. 
Adenomiose: Associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porem, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas, tais como contraceptivos combinados, progestagenios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de mantes a capacidade reprodutiva. 
Miomas: O tratamento farmacológico tem objetivo na redução do sangramento não estrutural. Não havendo resposta ao tratamento deve-se considerar abordagem cirúrgica que depende do numero, da localização, do tamanho do meioma e do desejo futuro de concepção. Miomas submucosos são mais frequentes associados a SUA. Nos casos em que maior parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto que lesões com grande componente intramural devem ser assistidas por laparoscopia ou laparotomica. Pequenos miomas (<2 cm) podem, na dependência das condições clinicas da paciente, ser removidos em ambiente laboratorial. 
Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo do GnRH previamente, por 3 meses, para redução do volume do mioma antes da cirurgia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia esta indicada no controle do SUA. Em alguns casos miomas com desejo de preservação da fertilidade, e também em adenomiose severa, é empregada embolização das artérias uterinas, com cateterização das artérias nutrizes dos miomas.
Tratamento SUA de causa não estrutural (COEIN)
Inclui-se causas de sangramento uterino em que não é possível identificas uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulaçoes crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por principio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam a descamação e a cicatrização do endométrio. Na falha, opções cirúrgicas são possíveis
Os tratamentos são:
Hormonal 
· Estrogênio e progestagnio combinado;
· Progestagênio oral cíclico ou conitnuo
· Progestagênio injetável
· Sistema uteino liberador de levonorgestrel
Não hormonal
· Anti-inflamátorios
· Antifibrinoliticos
Tratamento cirúrgico do SUA sem lesão estrutural
Tratamento indicado quando há falha do tratamento clinico. As principais formas são:
· Ablção endometrial;
· Histerectomia;
Tratamento do SUA Agudo
Quando há perda sanguínea aguda e acentuda, com paciente anêmica e hipovolêmica, o primeiro passo é o restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico, com o emprego de soluções cristaloide e coloide. Em alguns casos, pode haver a necessidade de transfusão sanguínea. As medicações abaixo devem ser consideradas:
· Estrogênio endovenoso;
· Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses;
· Progestagênio oral em multidoses;
· Ácido tranexâmico;
Sangramento uterino aumentado: Ciclos regulares, porem prolongados ou intensos
	Causa
	Como identificar/avaliar
	O que fazer
	Funcional
 (causa endometrial, anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
	Decorre de alterações na hemostasia endometrial, não estando associado a lesão orgânica. Podem também estar presentes miomas ou outras alterações anatômicas como achado casual, sem estes serem a causa do sangramento.
	Manejo clinico
	Miomatose uterina
	· Os miomas que estão associados a sangramento uterino geralmente são submucosos.
· Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpação. 
· Diagnostico pela ultrassonografia
	· Inicialmente manejo clinico para sangramento funcional
· Tratar anemia, se houver.
· Se refratário, encaminhas para avaliação ginecológica quanto a indicação de cirurgia
· Para a decisão sobre o tratamento, considerar tempo ate a menopausa, quando sintomas regridem.
	Adenomiose 
	· Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor pélvica crônica.
· Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpação.
· Diagnóstico suspeitado pela ultrassonografia, porém apenas confirmado no anatomopatológico.
	· Inicialmente manejo clínico 
· Tratar anemia, se houver.
· Se refratário, encaminhar para avaliação ginecológica quanto à indicação de cirurgia.
· Para a decisão sobre tratamento cirúrgico, considerar tempo esperado até a menopausa, quando os sintomas regridem.
	DIU de cobre
	Mais intenso nos primeiros três meses
após a inserção, acompanhado de
dismenorreia.
	· Orientar.
· Se necessário, associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual.
· Se persistente, considerar remover o DIU.
	Coagulopatias
	· Suspeitar emmulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescência, com história familiar de coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe,equimoses, sangramento gengival etc.).
· Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP e TTPa.
	Se exames alterados, encaminhar
ao hematologista para investigação adicional
Sangramento uterino IRREGULAR: Ciclos regulares, geralmente sem sintomas relacionados a menstruação, volume do sangramento variável
	Causa
	Como identificar/avaliar
	O que fazer
	PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA
	Padrão menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos após a menarca, frequentemente acompanhado de dismenorreia.
	Muitas vezes, apenas orientar já é suficiente.
Se dismenorreia muito intensa, considerar associar AINE durante a menstruação. Oferecer contraceptivo oral combinado, respeitando os critérios de elegibilidade, para regularização da menstruação, especialmente se a adolescente já tiver iniciado vida sexual. Se não houver vida sexual, considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularização dos ciclos.
	CLIMATÉRIO
	Padrão menstrual dos anos que
antecedem a menopausa. Avaliar
probabilidade de climatério
	Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros sintomas relacionados ao climatério.
Ver Protocolo de Climatério. Se sangramento aumentado, considerar iniciar contraceptivo oral na pré-menopausa, respeitando os critérios de
elegibilidade
	Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
	Suspeitar na presença de ciclos
menstruais irregulares, associados ou não a sobrepeso/obesidade, com
sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia androgenética).
No ultrassom transvaginal, podem-se identificar microcistos no ovário.
	Orientar atividade física regular e reeducação alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo não havendo perda de peso, pode já haver benefícios.
Se não houver plano de engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral combinado. Identificar outras
manifestações da SOP que estejam incomodando a paciente (p. ex., acne, alopecia androgenética) e oferecer acompanhamento destas.
	HIPOTIREOIDISMO
	Pesquisar outros sintomas de
hipotireoidismo. TSH aumentado
e T4 livre diminuído. Considerar
também hipotireoidismo subclínico se
houver sintomas de hipotireoidismo
e TSH aumentado, porém o T4 livre
for normal.
	Reposição de levotiroxina.
	hIPERPROLACTINEMIA
	Suspeitar se história de amenorreia
ou de ciclos menstruais irregulares.
Associado ou não à galactorreia.
Considerar aumentada, se > 40
ng/mL. Considerar fármacos que
podem aumentar a prolactina (p.
ex., fenotiazínicos, antidepressivos,
metoclopramida)
	Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogênicas, encaminhar para endocrinologista ou ginecologista.
Sangramento uterino INTERMENSTRUAL: Não associado a menstruação (padrões mais frequentes são escape e pós-coito)
	Causa
	Como identificar/avaliar
	O que fazer
	ASSOCIADO A ACO COMBINADO
	Sangramento no padrão escape (spotting), caracterizado por pequenos sangramentos sem relação com o ciclo menstrual. É mais frequente nos primeiros três meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogênio
	Protocolo planejamento reprodutivo.
Se ocorrer após uso prolongado do
anticoncepcional, avaliar adesão
e considerar outras possíveis
causas de sangramento de
escape.
	ASSOCIADO A MEDROXIPROGESTERONA DE DEPOSITO
	No início do uso do acetato de medroxiprogesterona de depósito, pode haver sangramento. Além disso,
frequentemente há sangramento de escape, especialmente nos primeiros anos de uso.
	Protocolo planejamento reprodutivo.
	Patologias cervicais e ectopia
	Geralmente, o padrão de sangramento é pós-coito. O câncer de colo uterino, em alguns casos, também pode se manifestar como sangramento de escape. A inspeção
do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente é suficiente para identificar patologias
cervicais que resultam em sangramento.
	Se identificada cervicite, manejar.
Se identificada ectopia, orientar
que se trata de causa fisiológica.
Se identificado pólipo ou alteração sugestiva de câncer de colo uterino, encaminhar para ginecologista.
	Patologias do endométrio (pólipo, hiperplasia, câncer)
	Geralmente, o padrão de sangramento é spotting, mas
pode se manifestar como sangramento pós-coito. O diagnóstico, muitas vezes, é feito pela ultrassonografia, mas, geralmente, a mulher deve ser encaminhada para
histeroscopia diagnóstica.
	Encaminhar para histeroscopia.
	DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (Dip)
	Geralmente, mas nem sempre, está associada à dor pélvica, febre e/ou sangramento pós-coito, intermenstrual ou do padrão de sangramento uterino aumentado
ovulatório. Ao exame, o colo uterino frequentemente
está friável, com secreção sugestiva de cervicite e dor à
mobilização do colo.
	Protocolo de dor pélvica. 
Manejo clinico do sangramento uterino agudo intenso
	Agente
	Posologia
	Contraindicaçoes
	Estadriol ou estrogênio conjugado
	Estradiol, 1mg 4 a 8 comprimidos pordia em dosagem única ou não. Estrogenio conjugado 0,625mg, 4 a 8 capsulas por dia
	Doença ativa ou histórico tromboembólico arterial ou venoso, disfunção ou doença hepática; distúrbios trombofilicos.
	ACO combinado
	1 comprimido de 6/6 horas, ate cessas o sangramento. Entao, 1 por dia.
	Trobose arterial ou venosa, migranea com aura, diabetes mellitus, alterações vasculares, doença hepática
	AINE 
	600mg de ibuprofeno ou 50mg de diclofenaco de 8/8h por 4 dias
	Ulcera péptica ativa, uso de anticoagulantes, distúrbios de coagulação, doença renal 
	Ac. Tranexâmico
	500mg de 8/8h ate cessar o sangramento. Máx 7 dias
	Coagulaçao intravascular ativa, vasculopatia oclusiva, hipersensibilidade a forma
Manejo clinico do sangramento uterino aumentado crônico 
	Agente
	Posologia
	Reduçao esperada no sangramento
	Contraindicaçoes
	AINE
	600mg de ibuprofeno ou 50mg de diclofenaco de 8/8h x 4dias, a partir do primeiro dia da menstruaçao.
	49%
	Ulcera péptica ativa, anticoagulantes, distúrbios de coagualaçao, doença renak
	Ac. Tranexâmico
	250mg a 1g de 6/6 a 12/12h x 4dias a partir do primeiro dia da menstruaçao
	58%
	Coagulação intravascular ativa, vasculopatica, hipersensibilidade a formula
	ACO combinado (30 a 50ug de etinilestradiol)
	1 capsula ao dia, por 21 dias
	43%
	Trombose arterial ou venhosa, migranea com aura, diabetes melitus, alterações vasculares, doença hepática grave
	Acetato de medroxiprogesterona oreal
	10mg/dia do quinto ao 26 dia
	83%
	Tromboflebite, distúrbio tromboembólico e cerebrovasculares, insuficiência hepática, suspeita ou presença de neoplasia mamaria ou órgãos genitais 
	Acetato de medroxiprogesterona injetável de deposito
	150mg a cada três meses
	Amenorreia
	Idem ao anterior
	DIU com liberação de levonorgestrel
	Intrauterino
	95%