ANAMNESE TCC

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ANAMNESE
I - Dados do paciente
Nome completo:__________________________________________________
Nome Social: ____________________________________________________
Como prefere ser chamada (o): Senhora/ Senhor ( ) Você ( )
Data de nascimento: ____/____/_____ Idade:________
Gênero: ________________________ Prefiro não especificar ( )
Celular: ( ) ________________ Whatsapp ( ) ___________________
Email:________________________________________________________
Contato de pessoa de confiança 1: ( ) __________________________
Contato de pessoa de confiança 2: ( ) __________________________
Endereço:____________________________________________________
Cidade: _________________________ Estado______________
RG: _________________________ CPF________________________
Tipo sanguíneo: _______ Fator RH:______ 
Grau de escolaridade:_________________________________
Profissão:_________________________Ocupação:_____________________
Religião (se possuir): ___________________________ 
Mora com quem? ______________________________________________
Possui filhos? ( ) sim ( ) não / Se sim, quantos?___________ Idade___________
Será atendida (o) ______________________ás ______:_____.
Chegou à psicoterapia por encaminhamento ( ) sim ( ) não, se sim por qual profissional?________________________________________________.
Já fez terapia anteriormente? ( ) sim ( ) não Se sim, por qual motivo?___________________________________________________.
Teve alta ou parou por conta própria: __________________________
II - Motivo principal da consulta
O que o trás a este consultório?__________________________________________
__________________________________________________________________.
Quando teve início? _______________________________________.
Quais fatores contribuem ou agravam?____________________________________
___________________________________________________________________.
Por que decidiu buscar ajuda no atual momento?____________________________
___________________________________________________________________. 
III – Exame do estado mental
Orientação autopsíquica:___________________________________.
Orientação alopsíquica:____________________________________.
Discurso:_______________________________________________________.
Vestimenta:_____________________________________________
Já teve a sensação que não consegue organizar seus pensamentos? ?( ) sim ( ) não, descrever?_____________________________________.
Você costuma perder ou esquecer objetos importantes?( ) sim ( ) não, se sim qual a frequência?_____________________________________.
Sono:________________________________________________.
Costuma esquecer eventos importantes?( ) sim ( ) não, se sim qual a frequência?_____________________________________.
Ouve coisas que as outras pessoas não ouvem? ?( ) sim ( ) não, qual a frequência?_____________________________________.
Vê coisas que as outras pessoas não veem? ?( ) sim ( ) não, se simdescrever?_____________________________________.
Já teve a sensação de estar sendo perseguida (o)? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?_______________________________________________________.
Pensa ou já pesou em suicídio? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?_______________________________________________________.
Já foi diagnosticada (o) com algum transtorno psiquiátrico ?( ) sim ( ) não, se sim qual ou quais e quem diagnosticou?_______________________________________
__________________________________________________________________. 
Possui histórico transtorno psiquiátrico na família?( ) sim ( ) não, se sim qual ou quais qual grau de parentesco?_______________________________________
__________________________________________________________________. 
Possui histórico de internação psiquiátrica ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?_______________________________________
__________________________________________________________________. 
Faz uso de alguma medicação psiquiátrica? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?____________________________________________________.
IV Histórico Profissional
Está empregada (o) atualmente? ?( ) sim ( ) não, descrever?___________________________________________________________
Como se sente em relação ao emprego atual?_____________________________
________________________________________________________________. 
Como se sente em relação ao desemprego / aposentadoria?__________________
________________________________________________________________
V Histórico de vida
Faz uso de álcool ?( ) sim ( ) não, se sim qual a frequência?_____________________________________.
Faz uso de tabaco?( ) sim ( ) não, se sim qual a frequência?_____________________________________.
Faz uso de SPA? ?( ) sim ( ) não, se sim qual a substância e frequência?____________________________________________________.
O que costuma fazer nas horas de lazer?________________________________
___________________________________________.
Evento significativo na infância:__________________________________________
___________________________________________________________________.
Evento significativo na adolescência:_______________________________________
__________________________________________________________________. 
Evento significativo na fase adulta:_______________________________________
___________________________________________________________________. 
Descrever as relações sociais com familiares:_______________________________
_________________________________________________________________.
Descrever as relações sociais com amigos/ colegas / vizinhos e etc.__________________________________________________________.
_________________________________________________________________.
Neste momento está em algum relacionamento afetivo? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?_______________________________________________________.
Vida sexual (atual e histórico):__________________________________________
__________________________________________________________________.
Já sofreu algum tipo de abuso? (físico, social, emocional ou sexual) ( ) sim ( ) não, se sim descrever?_____________________________________________________
___________________________________________________________________.
Situação financeira (atual e histórico):____________________________________
___________________________________________________________________. 
Padrão de alimentação (atual e histórico):__________________________________
___________________________________________________________________.
Gosta do seu trabalho? ) ( ) sim ( ) não,descrever?______________________________________________________. 
VI Histórico de saúde
Possui algum problema de saúde? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever:___________________________________________________________.
Possui problemas de saúde na família? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever?___________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever:____________________________________________________.
Já teve sequelas de algum acidente ou problema de saúde? ?( ) sim ( ) não, se sim descrever:____________________________________________________.
VII Características pessoais 
Descrever de forma resumida o que acha sobre si:___________________________
___________________________________________________________________. 
___________________________________________________________________.
Descrever pontos fortes e fracos:________________________________________.
Opinião em relação ao mundo:_________________________________________.
___________________________________________________________________.
Expectativas em relação à psicoterapia:___________________________________
_________________________________________________________________.
Expectativas em relação de futuro:___________________________________
_________________________________________________________________.
________________, ____/___/___ ____________________________________
Cidade, EstadoData Psicóloga
 (assinatura e carimbo)