DENTISTICA II editado

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DENTISTICA II
RESTAURAÇÕES EXTENSAS EM AMÁLGAMA
· Retenções diretas
· Retenções indiretas
RETENÇÕES DIRETAS: é tudo aquilo que vai usar no próprio dente para ajudar na retenção.
EXEMPLO: As caixas proximais, a extensão na cervical, angulação de parede, ou seja, tudo que puder usar com o próprio dente atuando na retenção.
OBSERVAÇÃO 
Então toda restauração classe I, II para amalgama são retenções diretas.
RETENÇÃO DE CANALETAS
CANALETAS E SULCOS:
As canaletas promovem menos injurias à polpa que os pinos rosqueáveis, devido a pequena espessura da dentina que separa os pinos da polpa.
Devem ser sempre em curvas, pois determina a retenção e resistência em confecção em amálgama. Deve ter uma profundidade em torno de 1,0mm.
CAIXAS:
Paredes circundantes convergentes para oclusal ou cavidades com profundidades maior que a largura, tornando estes preparos auto retentivos.
CÂMARA PULPAR:
Em dentes tratados endodonticamente, o preenchimento da área correspondente a câmara pulpar também propicia forma de retenção para a restauração com amálgama.
AMALGAPIN:
São orifícios confeccionados na dentina com 1 a 3 mm, que são preenchidos com amalgama que vão dar retenção e estabilidade para restaurações complexas.
VANTAGENS:
Não requer equipamento especiais, não provoca tensão na dentina, menor tempo de trabalho, menor custo e não diminui a resistência da restauração. Além disso pode ser usado em pequenas perdas estruturais, especialmente com espaço Inter -oclusal reduzido.
DESVANTAGENS:
Maior diâmetro de orifício para pode entrar o condensador, para levar o amalgama até o fundo.
Limitação na proteção pulpar
Orifícios executados em alta velocidade
Possibilidade de exposição pulpar. Depende do tamanho da coroa pulpar.
Paciente muito jovens vai ter uma certa limitação para fazer o orifício para esse tipo de retenção porque o orifício vai ficar mais próximo da polpa podendo levar a sensibilidade.
INDICAÇÕES:
Dentes com prognostico indefinidos
Restaurações provisórias (tratamentos ortodônticos ou periodontais)
EXEMPLO:
Pacientes que tem problemas periodontais, dentes com mobilidade o melhor a se fazer é uma restauração mais barata enquanto trata o paciente periodontalmente para aguardar uma estabilidade dental. Então se tem paciente que está esperando fazer uma reabilitação protética total, enquanto vai melhorando o estado bucal do paciente pode se fazer restauração que sejam mais baratas até chegar no quadro final do tratamento.
Pacientes debilitados, idosos que tem dificuldade de ficar no consultório, porque as restaurações diretas mesmo sendo extensas consegue fazer em uma sessão.
Núcleo de preenchimento 
As restaurações extensas podem funcionar como um núcleo de preenchimento, funcionando como uma base restauradora para depois fazer um preparo em cima e restauração indireta (resina ou porcelana)
LIMITAÇÕES:
Dentes tratados endonticamente 
Necessidades esticas (limitadas) não vai fazer em vestibular de um dente, fazer em cúspide linguais
Dente muito inclinado dificuldade de devolver a posição correta do dente.
ADESIVA:
Alternativa que é associada ao uso do sistema adesivo que empregam o condicionamento ácido total. 
VANTAGENS:
Minimizar a micro infiltração, propiciar a confecção de preparos mais conservadores, dispensa o uso de materiais para forramento, reduzir a sensibilidade pôs operatórias e ter potencial de reforçar a estrutura dental.
DESVANTAGENS: Aumento do tempo para confecção da restauração, a elevação do custo, além do que nem sempre elimina a necessidade de uma forma de retenção adicional.
MISTAS:
Associação de diferentes métodos para restaurações em amálgama.
AMALGAPIN
OBJETIVO PRINCIPAL : (É evitar as desvantagens e dificuldade no emprego dos pinos dentinários usando matérias mais simples.)
Retenção com o próprio amalgama.
É fornecida através do preparo de sulcos, fendas, caixas ou canaletas para retenção na estrutura dental.
É uma retenção direta, feita com amalgama mesmo em área que tem perda maior de estrutura.
A retenção vai depender muito da manipulação do amalgama e principalmente da matriz. A matriz a ser usada é soldada, que fecha o dente inteiro. O porta matriz pode mexer e atrapalhar na hora da restauração.
OBSERVAÇÃO:
A retenção em Amalgapin e pinos são proporcionais a diferença vai ser na RESISTENCIA. Se colocar o pino dentário vai precisar de uma espessura de amálgama sob o pino para dar resistência. O pino em meio ao amalgama age como um corpo estranho, então se não tiver uma espessura de amálgama suficiente, quando haver movimentação oclusal pode ter fratura da restauração.
Quando faz tudo em amalgama, se condensar e esculpir sem bloco restaurador vai fazer a retenção favorecendo em termos de estabilidade e resistência.
Então o pino dá mais RETENÇÃO só que o Amalgapin por ser único que favorece mais a RETENÇÃO e RESISTÊNCIA.
RETENÇÕES INDIRETAS: Pino, só vai lançar mão da retenção indireta quando não tiver dente o suficiente para uma retenção direta.
EXEMPLO:
Uma classe II MOD: tamanho médio, sem maiores preocupações, tem caixas proximais, caixa oclusal, retenção em baixo da cúspide, tudo isso é retenção direta. No preparo classe II precisava ter retenção indireta?
As diretas já são suficientes, mas se tiver a perda de uma cúspide e precisa fazer uma restauração extensa a retenção direta sozinha não é suficiente, pois perdeu área daí associa a indireta para ajudar na estabilidade dessa retenção.
A reconstrução em amalgama de dentes posteriores, onde a coroa clinica se encontra parcial ou totalmente destruída, continua sendo uma grande preocupação para o profissional. Várias técnicas têm sido sugeridas, especialmente as que usam pinos retidos em dentina.
Existem 3 tipos de pinos para ancoragem dentinária quanto a maneira de retenção:
Cimentados
Friccionados
Auto rosqueáveis
Devido ao risco de confeccionar esse pino na dentina, não devem ser as técnicas preferencias.
PINOS DENTINÁRIO: São pinos pequenos (2,0 – 3,0 mm) e são usados para serem rosqueados na dentina.
CIMENTADOS, Foram abandonados única vantagem é que não produz tensão interna na dentina e nem linhas de fratura na dentina.
FRICCIONADOS, São friccionados nos orifícios por instrumento especiais. Apesar de oferecer duas vezes mais retenção que os pinos cimentados, promovem tensões na dentina, podendo resultar em rachaduras laterais perpendiculares ao longo eixo do pino.
AUTO ROSQUEÁVEIS, Retidos através do rosqueamento do pino no interior da dentina o orifício ideal deve ter 2 mm profundidade e 2 mm de retenção, dependendo da estrutura dental. Oferece maior resistência que os outros pinos (cimentado e friccionados) tensões laterais e apicais são geradas quando esses pinos são inseridos.
EXEMPLO:
Tem um dente que perdeu uma cúspide se for fazer uma restauração em amalgama, utilizando restauração diretas, sem pensar nos pinos teria as paredes, caixas proximais, mas a área da cúspide é uma área grande que tem pouca retenção.
QUAL A MELHOR OPÇÃO? COLOCAR AMALGAMA, RESINA OU PRÓTESE?
R: Depende do paciente , pois uma prótese ficaria cara e o melhor custo é o amalgama, porém sem estética .A prótese, tipo onlay teria que desagastar mais dente , pois as restaurações indiretas precisam de preparos expulsivos, diferentes das restaurações diretas , que vai usar ao próprio dente para ajudar na estabilidade da restauração .A restauração em resina, apesar da profundidade não limita a indicação da resina pois pode se usar ionômero para “tampar” a dentina esclerosada e regularizar as paredes diminuindo a profundidade.
As desvantagens de usar a resina é a (extensão da cavidade e treinamento do dentista, restauração grande, reconstruir cúspide e isolamento absoluto)
A restauração em amalgama tem suas vantagens e desvantagens, pois fazer ponto de contato e reconstruir uma cúspide não é fácil, exigindo do operador, para ficar uma restauração satisfatória. Se não tiver uma retenção a mais, a cúspide vai ser uma região de fragilidade (baixa retenção, resistência limitada). Então o amalgama funciona bem, mas, e ainda vai ter algumas limitações.
Em termosde custo o mais barato é amalgama. Então dependendo do público vai ter que ser o amalgama, dai adiciona uma retenção adicional que nesse caso seria o PINO DENTINARIO que vai ajudar a supri essa falta de retenção no lugar da cúspide que é a área mais problemática.
OBSERVAÇÃO:
Podem ser usados quando uma forma de retenção ou resistência satisfatória não puderem ser estabelecidas através de caixa, sulcos, orifícios ou canaletas na dentina.
(Tem parede com pouca retenção, dentes mais destruídos podem associar esse tipo de retenção) 
Em dentes tratados endodonticamente, dentes muitos inclinados ou preparos extremamente profundos a utilização é crítica.
(Nesses casos a colocação de pino é problemática, porque se tem um dente com preparo muito profundo (destruído), pode ser que sobre pouca área para colocar esse pino. Se estiver tratado endonticamente é pior ainda, tem a abertura endodôntica e área que tem em volta é muito fina e se o dente já foi tratado endodonticamente ele já está mais desidratado e mais debilitado, que fragiliza mais ainda o dente.
COMO O PARAFUSO ENTRA?
O parafuso vai entra na dentina, a dentina e elástica, plástica (por conter colágeno), ela vai se afastando e vai permitindo a entrada do parafuso. Então ele entra justo na dentina. Ele funciona bem, porem causa uma pressão na dentina, se colocar esse pino muito próximo do esmalte vai fraturar e se colocar muito próximo da polpa pode perfurar.
INDICAÇÃO: é indicado para região onde tem mais volume de dentina para ajudar na retenção adicional da área que tem mais debilidade (perda dentaria).
Esses pinos dentinários quase não são usados mais porque hoje tem a vantagem da resina aderida ao dente e no caso do amalgama ao invés de usar pino dentinários tem uma segunda opção de retenção que são os AMALGAPINS.
A retenção depende muito da correta manipulação do amalgama e da matriz, assim como da boa adaptação do amalgama ao redor do pino.
OS PRINCIPAIS PROBLEMAS:
Os problemas dos pinos são as restaurações (espessura do amálgama), perfuração da polpa com o pino, o orifício que tem que fazer com o pino tem que ser mais profundo do que o orifício que tem que fazer com Amalgapin, sensibilidade pois não consegue fazer proteção para diminuir essa sensibilidade daí faz uma proteção pulpar com VERNIZ ou ADESIVO. No restante do dente pode fazer a proteção pulpar que foi necessária (CAOH, CIV) mas na retenção só verniz.
OBSERVAÇÃO:
Enquanto os pinos são formas de retenção indiretas, os pinos de amalgama são formas de retenção diretas.
AMALGAPIN X PINOS DENTINÁRIOS
DENTES COM COROA CLINICA CURTA:
O mais indicado é Amalgapin, porque o pino precisa de aproximadamente 2 mm para o pino dentro da dentina e + ou – 2 mm de espaço de amalgama sobre o pino, de forma geral precisa de 4 ou 6 mm de altura, sendo contraindicado. Agora se trabalha só com o amalgama pode trabalhar com espessura menores (2 ou 3 mm) que ainda tem resistência junto com a retenção.
PLANIFICAÇÃO DA SUPERFÍCIE DENTARIA
Tanto um como o outro precisa regularizar a dentina, para ajudar a distribuir melhor as forças e dar uma espessura homogênea ao amalgama.
PROXIMIDADE DA CÂMARA PULPAR
Precisa selecionar muito bem onde vai fazer essa retenção, e esta precisa estar em maior volume de dentina para não correr o risco de ficar muito próximo da polpa ou causar sensibilidade pós-operatório.
Para Amalgapin, faz se uma canaleta para retenção ou faz um orifício. Na canaleta se perde mais dente e tem mais proximidade com a polpa, maior risco de expor. Só o orifício tem menos problema com sensibilidade e com a polpa.
EXEMPLO:
Fez o orifício e expo a polpa , fez se a proteção pulpar direta colocar material provisório e aguardar 45-60 dias para ver a recuperação do dente .depois desse tempo a região do orifício respondeu formando dentina, porem pra evitar fazer retenção com o pino de novo partiu para Amalgapin, para ter uma área maior de retenção .tanto a canaleta quanto o orifício tem a mesma retenção , porem o orifício perde menos dente tem que ser feito nas áreas com mais espaço de dentina (área de perda de cúspide).Evitar fazer na área proximal(pelo estreitamento de dentina e esmalte)
Geralmente utiliza uma retenção para cada cúspide.
OBSERVAÇÃO:
Paciente com bruxismo não é muito indicado devido à sobrecarga oclusal muito grande.
Na inserção do amalgama sempre começar pelas áreas mais profundas (região dos orifícios) e depois preenche a cavidade toda. Para melhora o tempo de trabalho pode-se escolher o tipo de amalgama (1 porção, 2 porções, 3 porções,5 porções) ou ligas com tempo de cristalização (rápido, regular, lento e cct).
EXTRALENTO:
Não é muito utilizado porque o paciente sai com a restauração na sua forma plástica ainda. Para restauração extensa é mais indicado o lento.
O QUE PODEMOS CONCLUIR COM ESTE TIPO DE RESTAURAÇÃO?
São restaurações consideradas definitivas ou transitórias.
Podem ser consideradas como núcleo de preenchimento
Podem ser restaurações pré protéticas para devolver a oclusão.
Podem ser consideradas uma alternativa para restaurações indiretas
Pensar no custo x benefício, pois, uma prótese é melhor que esse tempo de retenção e maior longevidade. Já para uma restauração transitória seria uma boa indicação definitiva (NÃO).
CLAREAMENTO DENTAL
Porque o clareamento dental é o início da maioria dos casos clínicos estéticos restauradores? 
O clareamento dental pode sempre fazer parte do planejamento:
De qualquer tipo de paciente, principalmente iniciando procedimentos restauradores e estéticos. Se pretende trocar as restaurações do paciente propondo um tratamento estético restaurador a primeira etapa talvez seja o clareamento, porque a partir das cores que conseguir o clareamento pode substituir as restaurações, colocar prótese restabelecendo a estica do paciente a partir da cor que o clareamento alcançar.
Este procedimento aumenta a circulação dos tratamentos restauradores:
Ou seja, é muito simples e visível (paciente vê o resultado e faz propaganda) 
Existe a possibilidade de manutenção a cada dois anos:
O paciente pode ter uma fidelidade com o consultório.
Pode ser um tratamento prévio ao restaurador:
Pois, a resina não clareia, por isso fazer antes.
EXEMPLO:
Paciente tem os dentes posteriores claros e os anteriores em resina, o clareamento não seria bem indicado, para clarear as resinas ao máximo que vai conseguir é fazer um polimento, desgaste de superfície pois o clareamento não vai atuar nas resinas. Por outro lado, paciente vai fazer facetas de porcelanas se conseguir clarear pouco mais os dentes posteriores e inferiores vai dar uma referência mais clara, para fazer os incisivos superiores. Então, se existe a chance de fazer o clareamento, fazer no início do tratamento.
OBSERVAÇÃO:
Quanto menos material restaurador melhor o resultado. Pacientes jovens sem restauração e com manchamentos naturais fisiológicos tem maior resultado.
SUGESTÃO:
Converse sempre com o paciente sobre a possibilidade de clareamento dental, explicando que o momento ideal é sempre antes do procedimento restaurador.
(Seja ele de consultório ou caseiro)
O paciente nem sempre tem conhecimento dos clareadores dentais.
Existem muitos mitos sobre o clareamento dental 
(Cabe ao cirurgião dentista saber explicar sobre e o paciente decidir se faz ou não o procedimento)
QUAIS OS TIPOS DE CLAREAMENTO DENTAL?
MICROABRASÃO 
Está técnica é indicada para dentes com machas por fluorose
CLAREAMENTO DENTAL 
(Consultório) peroxido de hidrogênio 35%
(Caseiro) peroxido de carbamida 10 %
(Misto)
Por desgaste é relacionado com machas extrínsecas da superfície do esmalte. A forma mais conhecida e com pedra poner mais ácido fosfórico friccionado na superfície do dente. E mais para externo menos para superfície enquanto o clareamento age mais profundo.
O que dá a cor ao dente é a dentina, mas como o esmalte é poroso, permite a chegada do clareador até a dentina. O esmalte é uma membrana semipermeável.
Paciente mais jovens por ter a câmara pulpar grande o calibre de túmulos dentinários permanece por maior tendo maior chance deter sensibilidade, mas também maior probabilidade de ter melhor resultado, por conta de esmalte ter permeabilidade entra mais peroxido na câmara pulpar.
Paciente mais idoso tem a câmara pulpar diminuída, aumentando o volume do dente deixando o dente mais escuro tendo maior dificuldade para fazer o clareamento. Ao longo da vida tem um desgaste fisiológico e patológico do esmalte mostrando mais ainda a dentina (amarelada)
O clareamento de consultório geralmente tem uma concentração muito maior e utiliza menos tempo. O clareador e mais ou menos 37%, faz proteção gengival
Clareador de mais ou menos 10% porque vai usar por mais tempo em uma concentração mais baixa.
EXEMPLO:
A fluorose dependo do grau causa “furinhos “ no dente então o clareamento não vai melhorar a estética do paciente, a alternativa melhor é fazer facetas em resinas.
O clareamento de consultório é mais rápido porem pouco duradouro 
O clareamento caseiro fica mais dura mais tempo
 O creme dental não clareia, ele tem alguma partícula que pode ser abrasiva (sílica, pedra poner, pernita)
COMPOSIÇÃO:
Todos possuem peroxido de carbamida e peroxido de hidrogênio. Eles degradam rapidamente tendo pouca estabilidade diminuindo o efeito do clareador.
PORQUE NÃO OFERECER O CLAREAMENTO DENTAL?
Clareadores de uso caseiro supervisionado apresentam simplicidade de técnica, boa relação custo benéfico, boa eficácia e segurança.
1. Receio de efeitos adversos (sensibilidade, manchas que eram invisíveis)
2. Desconhecimento dos produtos (não desgaste o dente)
3. Dificuldade com a posologia 
4. Indecisão entre o clareamento caseio ou de consultório
5. Necessidade de comprar um laser 
6. Custo final
1) Tem perda mineral, maior desmineralização que mineralização porem é reversível. Paciente pode apresentar irritação gengival por extravasamento do clareador na gengiva. Para evitar os efeitos adversos recomenda se trocar de clareador.
2) Se não sabe indicar, não sabe o que pode acontecer. Tem clareadores que são de peroxido de hidrogênio e peroxido de carbamida, que vai ser degrada em peroxido de hidrogênio, que vai ter uma liberação mais lenta, mais controlada e menos irritante e invasiva, podendo deixar mais tempo na boca do paciente.
3) Saber indicar 
4) O de consultório é mais prático para o paciente. Não tem resultado em 1 sessão e sim a partir da segunda ou terceira.
5) O que clareia é o clareador e não o laser, ele diminui a sensibilidade somente, pode acelerar o processo. O próprio fotopolimerizador faz isso, não tendo necessidade do laser.
6) É um tratamento barato com retorno grande
Boa parte dos pacientes acha o procedimento caro, difícil de ser realizado, demorando e doloroso… e o dentista não ajuda.
O CUSTO PRECISA SER EXORBITANTE?
Não o mais interessante é um bom tratamento restaurador que clareador
A TÉCNICA PODE SER SIMPLES?
Caseiro, extremamente simples
A POSOLOGIA PODE SER CUSTOMIZADA?
Sim, se o paciente não consegue dormir com a moldeira, se der muito sensibilidade diminui o clareador.
A SENSIBILIDADE PODE SER CONTROLADA?
Sim, primeira coisa começa com clareadores mais baixos (10%) depois vai aumentando se começar com (22%) vai ter sensibilidade maior. Associar creme dentais dessensibilizantes, bochechos de flúor, tratamento prévios.
OS RESULTADOS SEMPRE SÃO AGRADÁVEIS?
Sim, faz profilaxia, raspagem, clareamento e tudo isso junto já leva os dentes a ficar mais claros.
A ALIMENTAÇÃO PRECISA SER MODIFICADA?
Não, porem existe alimentos que coram mais, mas toda a alimentação tem corante 
Pode o clareador agir por contato, por isso quanto melhor a higiene melhor o resultado. Se tiver biofilme o clareador não vai clarear nada, por isso a primeira parte do clareamento é a PROFILAXIA, POLIMENTO CORONÁRIO.
COISAS QUE O DENTISTA DEVE SABER?
Os dentes apresentam machas em diferente tonalidade, podendo ser mais ou menos clareadas.
Todo clareamento do resultado. Só se o paciente não cooperar.
Todo paciente pode ser seguido a fazer clareamento. Não existe contraindicação. Evita pacientes jovens (14 e 15 anos) quanto, mais tarde melhor, para não ficar preso em sempre quere fazer o clareamento.
Há varias formas de se fazer clareamento
Há diferentes produtos para o clareamento.
CONHECIMENTO HISTÓRICO
De 1950 a 1970 teve muito resultados negativos dos clareadores, relacionado a reabsorção cervical externa, pois usavam uma técnica com a gaze embebida com peroxido de hidrogênio e aquecia uma espátula onde liberava o O2 e penetrava no dente. Com isso na cervical que tem limite de esmalte e cemento ele pode desnaturar a dentina levando a reabsorção cervical externa. Hoje eles são géis sendo mais seguro.
DIFERENTES GRAUS DE MANCHAMENTOS: 
Os melhores resultados para o clareamento são dentes naturais machados, de forma homogênea, escurecimento fisiológico.
Quando mais escurecido mais difícil o clareamento.
O CLAREAMENTO QUE DÁ MAIS RESULTADOS POSITIVOS SÃO?
(Escurecimento por idade, fisiológico e paciente jovem sem restauração)
Na região cervical fica mais amarelado porque é a região onde tem menos contato com o clareador
DIFERENTES MÉTODOS:
Peroxido de hidrogênio líquido e calor
Peroxido para uso no consultório
Peroxido para uso supervisionado
Associação de técnicas. (Faz uma sessão no consultório e termina com caseiro, ou vice-versa)
ATUALMENTE 
Clareamento no consultório (Coadjuvantes: laser e led)
Clareamento caseiro
Mix de técnicas
CLAREAMENTO CASEIRO SUPERVISIONADO:
Pedir para o paciente voltar depois de uma semana para ver a necessidade de aumentar a % do clareador, analisar os resultados.
LIMITAÇÕES:
Não há contraindicações precisas a respeito do clareamento dental
Dentes que apresentam sensibilidade térmica
Dentes com comprometimento pulpar (diagnostica antes)
Dentes com lesão de erosão, abrasão e abfração. Essas lesões cervicais não cariosas podem voltar a sensibilidade.
Pacientes jovens com câmara pulpar ampla aumentando a sensibilidade
Gestantes e lactantes esperar a gravidez depois fazer.
PREPARANDO O CLAREAMENTO 
Diferente produto pode ser usado previamente ao clareamento dentário ou durante ele.
(Usando verniz, fluoretados, exemplo para da uma concentração mais alta de flúor para ajudar no processo de remineralizarão mesmo antes do clareamento para diminuir a sensibilidade.
SUCESSO DA TÉCNICA:
Diagnóstico correto 
Relação da técnica
Correta aplicação da técnica
Potencial do agente clareador (%)
Documentação e registro do caso (registrar com foto)
Orientação ao paciente
Empenho do paciente 
Tempo de tratamento 
Instruções ao paciente. Uma gota para colocar no dente (placa de acetato 1mm) começa pelo arco superior para não perde a memória de como era 
RESULTADOS E CONCLUSÕES 
A utilização de qualquer produto necessita de achados clínicos e cientifico
Clareador de fácil uso 
Custo compatível com o mercado 
Baixo grau de sensibilidade
Moderna tecnologia
FACETAS
O clareamento é a forma estética em comprometimento de forma. Se desgasta, ou seja, a forma menos invasiva de estética, de uma forma gradativa as facetas diretas seriam a etapa seguinte. Se o dente está muito manchado, alterado na sua cor e o clareamento não resolveu ou não é o indicado. A próxima etapa seria as facetas em resina (facetas diretas) ou como etapa seguinte ou outra alternativa as facetas indiretas (lentes de contato)
FACETAS DIRETAS: feita direta na boca mais barata. 
FACETAS INDIRETAS: feita por protético (laboratório).
FACETAS PORCELANA X LENTE DE CONTATO
Não tem diferença nenhuma os dois, o material utilizado e o mesmo. O que vai mudar é o preparo, desgaste do dente que vai ser mais ou menos invasivo.
FACETAS PORCELANA:
Tem desgaste por vestibular e vai repor a face vestibular por porcelana
FACETA DE CONTATO:
(Cerâmica) pode ou não ter desgaste tem alguma alteração de forma e pode simplesmente encaixar uma lente sobre ele, ou seja, pode pegar um dente que tem uma pequena alteração pode se fazer pequenos desgastes e completar com a porcelana.
RESINAS X PORCELANAS
RESINAS:
A grande vantagem das resinas é que um procedimento totalmente direto, então consegue controlar tudo (espessura,cor, volume, polimento). O resultado estético vai depender da capacidade de esculpir e de reproduzir o dente.
PORCELANAS:
As facetas de porcelana e lentes de contato vão ficar na dependência de um bom laboratório. O máximo que o dentista vai fazer é um desgastar, molde. Quem vai esculpir é o laboratório.
EXEMPLO:
Se o paciente precisar de 6 facetas (canino-canino), com certeza a primeira opção e porcelana que vai padronizar tudo em laboratório (mais rápido e mais fácil) se for uma faceta é mais fácil resina, por ser mais rápido e mais barato.
FACETAS DIRETAS, POR ONDE COMEÇAR?
Primeira coisa a avaliar a altura da margem gengival, mas principalmente em relação à altura do sorriso. Se os pacientes têm o sorriso baixo e uma coisa, se tem sorriso alto e outra, faz-se um modelo de estudo e faz uma simulação fora da boca (enceramento, desgastar um pouco) e ver onde quer chegar.
“A execução de facetas diretas através da técnica do condicionamento ácido do esmalte e dentina e do emprego de resina composta vem se tornando cada vez mais popular”
A uma forma geral tem através do condicionamento ácido tem bons materiais para ter bons resultados estético e boa adesão. Toda vez que consegue remodelar cor e forma tem mais visibilidade, harmônica conseguindo resultados melhores, sê erra cor e forma passa a broca e faz de novo.
FACETAS LAMINADAS
Diretas menos dentes 
Indiretas mais dentes para restaurar
Porcelanas permite trabalhar com 0,2 e 0,3 mm de espessura. Quando vai desgastar pouco pode usar ou resina ou porcelana.
PREPARO DENTÁRIO 
ETIOLOGIA DE ALTERAÇÃO DE COR:
Precisa avaliar na hora do preparo o que tem da alteração de cor se é uma alteração de cor que leva a um manchamentos mais profundo ou superficial.
ESPESSURA DE ESMALTE VARIÁVEL:
Lembrar que cada paciente tem seu padrão ou sua fisiologia tem um padrão diferente de esmalte.
As facetas foram preconizadas para substituir esmalte porque sabe se que em esmalte tem uma adesão boa e confiável. Pode fazer faceta desagastando até a dentina, porem sua capacidade adesiva e pior.
LINHA DO SORRISO:
Sempre avaliar linha do sorriso 
APINHAMENTO:
Fica mais difícil conseguir reproduzir o espaço mesio distal dos dentes muitas vezes esse tipo de paciente vai passar por um tratamento ortodôntico primeiro, depois tratamento estético.
ESPAÇAMENTO ENTRE OS DENTES:
Se tem diastemas, por isso a simulação antes do tratamento e importante para ter visibilidade para ver se os dentes não vão ficar muito largos.
OBSERVAÇÃO:
Avaliar sempre se a faceta é o melhor caso. Às vezes ele precisa de uma prótese total. Para isso avaliar os dentes em relação a quantidade de remanescente que tem, para saber se pode trabalhar ainda e forma conservadora (facetas) ou se precisa ser uma forma mais invasiva. Isso vai ser decidido avaliando a estrutura remanescente .se o remanescente tem praticamente só esmalte e nenhuma dentina e já está tratado endodonticamente talvez ele não tenha suporte para resina.
PONTAS E BROCAS PARA O PREPARO
Esféricas: 1011,1012,1013,1014
Aneladas: 4141,4142
Tronco cônicas: 2135,3227,4138
Tronco cônicas/acabamento: 2135F, FF, multi laminadas
Normalmente usa ponta diamantada esférica para fazer delimitação cervical, tronco cônica ou cilíndrica para fazer desgastes cervico incisal, pode usar uma forma de roda para delimitar profundidade. As pontas diamantada aneladas (4141,4142) que fazem o desgaste no sentido mesio distal, então o tipo de preparo para facetas não é muito bom. Mais fácil fazer o desgaste no sentido cervico incisal do que mesio distal, se fizer o desgaste das canaletas de orientação no sentido mesio distal primeiro, depois tem que fazer de novo no sentido cervico incisal.
A única vantagem dessas brocas e que tem o centro neutro, não desgasta. Então não consegue desgastar mais do que isso.
OBSERVAÇÃO:
Muito pacientes que vão fazer preparo para faceta eles já tiveram na cervical alguma perda (abfração, erosão) e já mostra uma retração gengival e exposição dentinária. Se já tem uma exposição dentinária o preparo não vai ficar mais só em esmalte, vai ficar em esmalte e dentina isso vai prejudicar a adesão nessa região cervical (que é a área que tem mais falhas) se colocar resina muito próximo a gengiva vai ter gengivite e uma área de adesão falha.
Se tiver um dente muito escurecido, acinzentado precisa tirar essa face escurecida e vai cobrindo com a resina .se colocar uma resina muito clara sobre o fundo escuro vai ficar manchado. Então precisa cobrir essa parte escura para permitir que coloque uma resina mais clara na superfície. Vai ser preciso trabalhar com a translucidez e opacidade das resinas para mascara essa área. Não pode desgastar muito para não comprometer o dente, mas não pode desgastar pouco porque senão não cabe a resina.
PREPARO
Delimitação periférica. Definir de onde até onde ele vai. Se fizer o preparo supra gengival e o dente tem uma mancha escurecida vai ficar com colarinho escuro em cervical que vai atrapalhar a estética.
Se levar muito subgengival vai comprometer o espaço periodontal. Então a delimitação cervical tem que ser suficiente subgengival que significa ser o suficiente parta não comprometer a estrutura periodontal mas favorecer a estética, isso e 0,5 mm intrasulcular. Então sempre que possível supra gengival, sempre evitar intrasulcular e quando precisar o menos invasivo possível.
Definição da profundidade e complementação do desgaste vestibular, definir onde vai terminara incisal do preparo em resina e sobre a incisal.
(Com a ponta diamantada esférica fazer a delimitação cervical pode ficar até na altura de papilas e unir até incisal. Desgastes de uma metade do dente para avaliar a espessura e depois desgaste total. Preservar o ponto de contato, remove toda a face vestibular e faz a restauração normal. Quando vamos começar a restauração delimitar um termino cervical mais delicado possível para dar o perfil cervical sem ter sobre contorno. A primeira camada de resina favorece adaptação de cor do fundo depois trabalha com as resinas de finalização estética. No contorno incisal trabalha com as resinas mais translucidas. Usar pincel para ajudar a esculpir no sentido cervico incisal. Quando mais delicado, mais fácil fazer o acabamento. A tira de lixa pode ajudar localizar a proximal, disco de lixa para o acabamento e escultura final)
Termino incisal, resinas mais translucidas
Acabamento disco de lixa, lamina de bisturi
A 1012 utiliza metade em 45 graus da ponta ativa. Começar supra gengival e depois se precisar entrar intrasulcular.
Paciente tem restauração em resina:
Olhar a qualidade da restauração .se tiver boa pode fazer a faceta, se não retira e faz novamente a restauração. Pode se usar até uma cor mais clara para melhora o resultado final. Cuidado na hora de restaurar para não atrapalhar a cor.
Definição de profundidade: 
Grau de desgaste profundidade depende de (posição do dente no arco, tamanho forma do dente, grau de escurecimento)
Se desgastar muito pode chegar na câmara pulpar.
Se tem um dente vestibularizado ou palatinizado isso interfere no grau de desgaste que vai fazer .se tiver vestibularizado vai ter que desgastar mais e trabalhar com resina menos especifica. Se tiver palatinizado desgastar menos e colocar menos resina.
Sempre respeitar a convexidade do dente e para isso utilizar a broca em 3 angulações diferentes no sentido cervico oclusal.
SEMPRE OLHAR POR VESTIBULAR!!!
PRESERVAR SEMPRE O PONTO DE CONTATO!!!
FAZER COM OU SEM ISOLAMENTO?
Não precisa, pois, o grampo pode atrapalhar. O fio retrator e melhor pois tem mais proteção da gengival o afastamento melhor (o de 0,5mm) só para levar o preparo ligeiramente intrasulcular, grampo retrai mais a gengiva e a possibilidade de colocar mais resina dentro do sulco e maior que com o fio retrator. Então, hoje utiliza mais o fio que o grampo.
O fio tem vario tamanhos, por isso selecionar o fio de acordo com a espessura da gengiva. Usar sem substancia hemostática, seco, com isso consegue um afastamento perfeito. Se anestesiar o paciente e colocar o fio dentro do sulco gengivalas fibras periodontais vão ser lesadas, qualquer lesão feita nessas fibras elas não sentem na hora, elas têm memória que futuramente pode ter uma migração dessas fibras no sentido apical, podendo ter uma RETRAÇÃO GENGIVAL, depois colocar ele de maneira delicada usar o fio bom.
ESCOLHA DO MATERIAL RESTAURADOR
RESINAS COMPOSTA
Nanoparticulada: bom acabamento e boa resistência
Microparticulada: bom acabamento, diminui a resistência e muito translucidez
Hibrida: bom acabamento e boa resistência, polimento pior
Para faceta o melhor e complementar a hibrida com a micro para favorecer resistência e acabamento.
Então se faz uma associação de resina. A hibrida tem a desvantagem de ter polimento pior que a nano e micro. A vantagem das Nanoparticulada e que tem tonalidade diferentes de resina (Z350 da 3M) e graus diferentes de translucidez e opacidade. (Essa resina tem A1 de esmalte, A1 de corpo, A1 de dentina)
A1 esmalte: mais translucida
A1 corpo: mais opaca que esmalte e mais translucida que dentina
A1 dentina: mais opaca de todos
Para dente escuro fazer associação dessas resinas para tampar essa mancha do dente mais opaca ou utilizar um pigmento opacificador.
MICROPARTICULADA PODE SER USADA?
 Não, pois favorece manchamentos e pigmentação, quando mais lisa a superfície melhor.
OE e OAL e uma resina pacificadora. A espessura deve ser a mais fina possível pois se a resina que vai na superficial não consegue cobrir a opacidade do material atrapalhando a estética final.
ACABAMENTO E POLIMENTO
Disco finos para entrar até no espaço proximal.
Laminas de bisturi (número 12) consegue entrar até na região intrasulcular sem usar broca e removendo o excesso sem desgastar dente e sem lesar a gengiva.
Quebrar ângulos incisais, cervicais e proximais e manter a área plana mais central para refletir e não dar impressão de dente estar maior ou menos.
ÁREA PLANA PERTO DE CERVICAL INCISAL: o dente cresce no sentido cevico incisal.
ÁREA PLANA PROXIMO MESIAL E DISTAL: dente alarga
DENTE CONOIDE:as vezes não e preciso fazer desgaste.
Fazer sempre o fechamento para distal porque não mesial fica mais visível, para distal dá para disfarçar imperfeições. Quando o dente é muito fino faz para mesial, distal e também vestibular.
TÉCNICA DE MOCAP:
E o ensaio restaurador. Pode ser usado para fazer um enceramento de uma simulação na boca, para copiar uma situação que a gente tem e reproduzir, copiar enceramento do modelo de gesso.
EXEMPLO:
Paciente tem restauração antiga com estica ruim mais o formato é bom, pode-se usar silicone de condensação e copiar a parte palatina do dente. Depois retira a restauração e reposiciona o molde na boca. Depois restaura o dente com a forma, primeiro restaurar no molde e não direto no dente. Depois leva o molde a boca e polimeriza. Depois termina a restauração normal (resina de dentina, resina branca nas proximais dando translucidez).
GLOSSÁRIO:
Silano: é um agente de união química para processos de união e cimentação. É indicado para promover a união em processos de cimentação de peças de porcelana ou resina, cerômeros e pinos de fibra de vidro.
Se o pino for muito profundo é mais difícil porque tem mais áreas de atrito, mas a técnica do ultrassom ainda é boa.
A broca para desgastar o pino é + difícil porque quando começa a desgastar o pino a ponta da broca (ponta diamantada) é pequena e ela vai ter que agir no sentindo apical, e a ponta da broca vai perdendo angulação e daí chega num ponto que a broca pode escorregar podendo ter perfuração do canal ou fratura da raiz.
TER MUITO CUIDADO AO REMOVER O PINO!!!!
PINO DE FIBRA DE VIDRO
Se precisar remover esse tipo de pino e mais difícil que o pino metálico, porque e pensar em um pino que está aderido no conduto, a opção que tem é entrar com a broca (esférica de haste longa e fina) desgastando a parte central do pino (porque a Gates e Largo não entram) par perfurar o pino para depois entra com outra broca para limpar o conduto.
CIMENTO RESINOSO: foto, químico e dual. O autoadesivo e autocondicionamento.
AUTOCONDICIONANTE:
É o que não precisa de condicionamento ácido e nem adesivo ele próprio adere a dentina e já promove adesão e retenção. Isso porque o PH do cimento é ácido, para que ele próprio condicione a dentina e promover retenção.
(estudos dizem que dentro do conduto se tiver um cimento quimicamente ativado autocodicionante seria muito melhor porque o cimento lá dentro do conduto vai tomar presa e condicionar sozinho e não vai ter interferência com a parede externa .só que para usar esse cimento dentro do conduto , seria bom que tivesse + remanescente coronário , para complementar adesão intraradicular com a Extra radicular .esse cimento é bom nos lugares onde a luz tem dificuldade de penetração .não funciona para tudo tem suas limitações tem alta adesão ao dente e baixa adesão a porcelana, resina.
 PINO: condicionamento ácido do pino ou álcool 70, aplicação do silano (não é foto ativado) aplica adesivo no pino.
DENTE: ácido fosfórico tira excesso com cone de papel absorvente, aplica adesivo, cimento (lentulo|0colocação do pino e dependo da situação reconstrução em resina, preparo para coroa.
Quando o conduto é muito largo e amplo?
Se colocar um pino metálico fundido no conduto largo a retenção não é boa porque ele automaticamente já é expulsivo.
Tem muito levando a muita concentração de força
Pode trabalhar com o pino pré-fabricado porem não vai ter um pino desse tamanho, tendo que colocar muito cimento. Daí pode se trabalhar com o pino principal e os secundários, para diminuir a quantidade de cimento.
DESVANTAGEM DE CORTAR O PINO NO FINAL:
Se for reconstrução e já sabe que vai fazer uma coroa total, pode cortar depois .se for reconstruir em resina como uma restauração definitiva melhor cortar antes.
Outra técnica para conduto muito largo é que ao invés de usar vários pinos, usa a TECNICA DO REEMBASAMENTO, vai usar um pino mais calibroso e ao invés d colocar o pino para ser aderido no conduto já direto, usa vaselina para lubrificar o conduto e vai preparar o pino para adesão a diferença é que não prepara o conduto, só o pino. Depois de preparar o conduto com a vaselina e o pino, vai colocar resina flow dentro do conduto e depois o pino condicionado e polimeriza. Remove o conjunto e completa a polimerização. A vantagem é que agora tem um pino de fibra de vidro com resina que foi reembasado ao NMF.então tem a cópia do conduto depois limpa o conduto, condiciona com adesivo quimicamente ativado e leva o pino para fazer restauração.
ENTÃO EXISTE 3 TÉCNICAS:
Convencional 
Pinos acessórios (conduto largo)
Reembasamento (pino fibra de vidro)
Condutos destruído, usar Reembasamento
Condutos com tamanho razoável e com coroa, pinos acessórios
(Não usar muito o NMF)
OBSERVAÇÃO:
A adesão recente é mais fraca que a adesão tardia porque as ligações adesivas e reações químicas se estabilizam.
CASO: dente sem coro o melhor é NMF, mas pode fazer com pré-fabricado.
Olhar se dá para isolar ver radiografia e o tratamento endodôntico, olhar qualidade gengival. Melhor usar fio retrata que o casquete, só que quando o periodonto não está em boas condições para usar o fio retrator ou quando tem a gengiva inserida muito fina com muita proximidade da tabua óssea o fio retrator as vezes não consegue o afastamento, daí utiliza o casquete.
CASQUETE: é uma casquinha de acrílico que vai confeccionar sobre o dente porque daí o acrílico faz o afastamento mecânico e dentro do casquete vai o material de moldagem. Daí o casquete afasta a gengiva e faz a cópia.