Tratamento de Feridas

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Tratamento de feridas
FERIDA Perda de continuidade da pele, podendo afetar da primeira camada até a hipoderme.
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
Serve para avaliar se será agudo ou crônico, olhar o tempo.
FASE INFLAMATÓRIA 48/72h, hemostasia (conter o sangramento, alguns autores trazem esse processo de forma separada como fase coagulativa), vasodilatação, quimiotaxia dos leucócitos, neutrófilos e macrófagos.
FASE PROLIFERATIVA Início no 4º dia, duração de 2 a 3 semanas (algumas literaturas consideram até 4 ou 6 semanas), neoangiogênese, proliferação de fibroblastos e início do depósito de fibras colágenas, promoção da epitalização (depósito de novas células). 
FASE DE REMODELAÇÃO Meses a anos, reorganização do colágeno, maior força tênsil, “contração da ferida”, mudança das fibras de colágeno tipo III para I. O processo de fechamento acontece das bordas para o centro sempre, se as bordas não estão viáveis a cicatrização será mais difícil.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
PRIMEIRA INTENÇÃO Bordas passíveis de aproximação por sutura, existe pouca ou nenhuma perda de tecido.
SEGUNDA INTENÇÃO Maior grau de perda de tecido, as bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, maior risco de infecções e complicações. Quanto maior o tempo de exposição maior o risco de complicações.
TERCEIRA INTENÇÃO Intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução do edema, redução do exsudato através de drenagem muitas vezes.
FATORES QUE ALTERAM O PROCESSO
SISTÊMICOS Idade (angiogênese e deposição de colágeno mais lentos), estado nutricional, presença de comorbidades (DM), uso de medicamentos e imunossupressão.
LOCAIS Tecido desvitalizado, processo infeccioso, presença de corpo estranho, uso de cobertura inadequada, pressão contínua ou forças de cisalhamento.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
TEMPO DE CICATRIZAÇÃO Agudas (cicatrizaram dentro do tempo esperado, até 4 a 6 semanas), complexas/crônicas (passaram do tempo).
BIOLÓGICO Limpa (ex: incisão cirúrgica), limpa contaminada (“potencialmente contaminada”, o tempo entre o trauma e o início de tratamento não excedeu 6h ), contaminada (o tempo entre o trauma e o tratamento passou de 6h porém isenta infecção, sem pus, sem febre, sem hiperemia, rubor controlado) e infectada (presença de agende infeccioso, sinais flogísticos como febre, edema, hiperemia, perda de função).
ETIOLOGIA Cirúrgicas, traumáticas (mecânico, físico, químico, biológico) e ulcerativas (lesão por pressão, úlcera venosa, úlcera arterial, úlcera neuropática).
LESÕES ULCERATIVAS
Venosas são mais superficiais com bordas irregulares, superfície mais úmida e brilhante, pulsações perceptíveis ao toque, dor em “cansaço” principalmente ao final do dia, quando suspende a perda alivia a dor, escurecimento da pele perilesional (hemossiderina), leito mais brilhante. Mais nos membros inferiores.
Arterial mais circunscrita, bordas circunscritas, menores, háluz e próximo ao tornozelo, leito mais ressecado.
OBS: Existem úlceras mistas (arterial e venosa).
Neuropática perda de sensibilidade em pontos específicos, queratose ao redor da ferida formando calosidades, bem delimitadas
COMO AVALIAR
Etiologia, localização (geralmente por pressão em locais com saliências ósseas), tamanho e profundidade, grau de lesão, aparência do leito (secreção, odor, exsudato e coloração) e pele subjacente, características do exsudato, bordas, aspecto da pele e tratamentos prévios.
COMO MENSURAR A FERIDA
Mensurar a extensão e o diâmetro (régua, fita métrica previamente esterilizada apenas do paciente)
Mensurar profundidade (pinça, swab, irrigação com soro fisiológico e mensuração em ml com seringa)
ESTADIAMENTO DE LP
Estágio I: só acomete a epiderme, bem hiperemiada Para confirmar, faz uma compressão do tipo digito-pressão com luva. Se não esbranquecer na soltura é porque é uma LP estágio I.
Estágio II: atinge a derme de forma parcial, hiperemia e flictema (bolhas com exsudato seroso)
Estágio III: atinge a epiderme e derme de forma total
Estágio IV: atinge o tecido subcutâneo, visualizando estruturas adjacentes 
Lesão por pressão tissular profunda: acomete todas as camadas, mas ocorre uma isquemia inicial com extravasamento de sangue. Ela não rompe a pele de forma externa mas o processo isquêmico das camadas pode ser visto pela mudança de coloração da pele. Ocorre geralmente na região do calcaneo.
Lesão por pressão não classificável: tem um acometimento da pele, mas pela presença de tecido desvitalizado, necrótico com fascelos, não é possível localizar quais estruturas foram acometidas, mas pode se tornar classificável posteriormente.
Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico: sondas vesicais de demora (lesão no meato urinário) sonda gástrica ou entérica (lesão na mucosa nasal), etc.
TIPOS DE TECIDO
Dentro da ferida: 
Tecido de granulação: tecido viável, proliferação celular, pode ser friável, úmido, vermelho, exsudato sanguinolento, fácil de sangrar (pressão menor na hora de fazer o curativo) 
Tecido de epitalização: nas bordas (seta azul), rosa mais pálido, não tem tanta proliferação celular e angiogênese como no de granulação mas tem mais depósito de colágeno.
Tecido de necrose de liquefação: mais amolecido, amorfo (sem forma,), pode estar mais nas bordas ou mais no centro, impede que terapias tópicas sejam absorvidas de forma correta, tem que fazer debridamento, amolecido aderido ao leito, tecido rico em fibrina, amarelo ou amarelo-amarronzado 
Tecido de fibrina: um pouco mais aderido e esbranquiçado do que o de liquefação, depósito de fibras de colágeno mais acentuado, com fibras mais resistentes, para esse tipo de debridamento utiliza colagenase.
Necrose de coagulação: mais aderido as bordas, cinza enegrecido, crosta mais seca difícil de retirar, “escara”, precisa de debridamento, as vezes cirúgico.
SISTEMA RYB
TIPOS DE EXSUDATO
BORDAS E REGIÃO PERILESIONAL
Aspecto (pele íntegra, macerada, endurecida, queratose)
Cor (hiperemia, esbranquiçada – indica perda de fluxo sanguíneo que é ruim)
Edema (também ruim, extravasamento de líquido comprime os vasos locais e diminui o fluxo sanguíneo)
Temperatura (normal, quente - ruim, fria)
Pulso (ausente, fraco, normal – pele fria e pegajosa no pulso fraco ou ausente)
É bom que as bordas estejam aderidas ao leito da ferida para a cicatrização, bordas maceradas e deslocadas é ruim. Borda marecara e deslocada na imagem::
Macerada = devido a umidade do leito da ferida, exsudato, o leito fica umido e transborda para as bordas, ficando irregular. Pode gerar uma solução de continuidade e deixar a pele adjacente mais fina, podendo gerar mais feridas.
Bordas difusas na imagem:
Borda definida na imagem 1: Borda regular na imagem 2:
Borda enrolada (epíbole): processo de epitalização ocorreu rápido demais e uma borda começou a se sobrepor a outra. 
PELE PERILESIONAL
Imagem 1: Hiperqueratose Imagem 2: Pele descamativa
Pele perilesional no processo infeccioso:
Sinais flogísticos (dor, rubor, calor, edema e perda de função). Sinais locais: pus, odor, muito exsudatocaracterísticas do exsudato. Febre e leucocitose
Retardo no processo de cicatrização, deiscências, invasão tecidual (celulite, tromboflebite).
Tipos de cobertura
CURATIVO
Pode ser oclusivo (regiões com contato com outras regiões com degeções), semi oclusivo e aberto
Manter o meio úmido, remover o excesso de exsudato, permitir troca gasosa, fornecer isolamento térmico, ser impermeável a microrganismos, permitir a retirada sem traumatismos (fita hipoalérgica no lugar do esparadrapo), reduzir a dor (alguns a base de ibuprofeno), preencher cavidades
LIMPEZA DA FERIDA
Soro fisiológico 0,9%: preferencialmente aquecido em banho maria. Mais frio gera desregulação térmica. Antigamente era mais mecânico, mas causava muito dano, então passou-se a utilizar mais a técnica de irrigação, deve medir o risco benefício para ver qual técnica
Tratamento em domicílio usa luvas de procedimento, em hospitais melhor usar luvas estéreis.
BIOFILME
ANTISSÉPTICOS
Clorexidina alcóolica (0,5%)Clorexidina aquosa (0,2%)
Clorexidina degermante (2%)
Polihexanida betaína (PHMB)
DEBRIDAMENTO
Técnica de Square: jogo da velha, os cortes dão passagem para as terapias passagem tecido de granulação
Técnica de Slice: cortes irregulares a medida que for deslocando
Técnica de Cover:
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)
Composição: óleo vegetal, composto de ácido linoléico, vitaminas A e E, lectina de soja.
Mecanismo de ação: promove quimiotaxia e angiogênese, mantém o meio úmido, acelera granulação e previne escoriações e hidrata as células
Indicação: Feridas abertas, tratamento e prevenção de úlcera por pressão
Troca: máximo 24h
Contraindicação: causa hipergranulação, o tecido pode crescer além da ferida, mais difícil de ser limpado.
PLACA DE HIDROCOLÓIDE
Estão sendo substituídas por placas de silicone
Mecanismo de ação: estimula angiogênse, acelera granulação e debridamento autolítico.
Indicação: prevenção e tratamento de feridas abertas, de baixa exsudação, superficiais. 
Contraindicação: Feridas infectadas ou com suspeita, feridas exsudativas (não pega)
Troca: máximo 7 dias ou sempre que o gel extravasar
Cuidados: colocar 1 a 2 cm da borda
ALGINATO DE CÁLCIO
Mecanismo: Derivado de algas marinhas, absorve o exsudato, ocorre troca iônica com o sódio do sangue e do exsudato, levando ao debridamento autolítico, induz hemostasia
Indicação: feridas com exsudato E SANGRAMENTO, para feridas apenas com exsudato existem opções melhores que não ocorre extravasamento de líquido horizontal (espumas, hidrofibras...)
Troca: Secundária: sempre que necessita. Primária: infectadas no máx 24h, limpas com sangramento até 48h, limpas com exsudato até saturação.
Cuidado: tem que ser recortado apenas no tamanho da lesão pois prejudica a pele perilesional. Em fibra ou placa
CARVÃO ATIVADO
Mecanismo: absorve o exsudato, filtra o odor, se for com prata tem ação bactericida
Indicação: Feridas infectadas exsudativas com ou sem odor
Troca: Secundária: sempre que a gaze estiver úmida
Primária: 48 a 72h ou 3 a 7 dias se for sem infecção
CURATIVO COM HIDROGEL
Mecanismo: amolece tecido desvitalizado, através de debridamento autolítico, mantém o meio úmido, reidrata.
Indicação: remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas, ferida com escara.
Troca: Infectada em 24h, com necrose em 72h.
Cuidados: umedecer a gaze com soro para não absorver o hidrogel.
CURATIVO COM FILME TRANSPARENTE
Mecanismo: permeável à evaporação, mas não permite a entrada de líquidos e microrganismos.
Indicação: cobertura de feridas operatórias, proteção de cateteres, queimaduras de 1º e 2º grau, prevenção de úlcera por pressão (mais barato e consegue observar melhor a pele).
Contraindicação: pós-punção de cateteres, nas primeiras 24h, porque em geral gera sangramento e o sangue é meio de cultura.
Troca: quando perder a adesividade ou transparência 
SULFADIAZINA DE PRATA
Mecanismo: íons reagem causando a precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da bactéria (ação bactericida e bacteriostática).
Indicação: prevenção de colonização e tratamento de feridas e queimaduras, principalmente queimaduras de grande extensão devido a possibilidade de troca em 24h.
Troca: 12h ou com saturação da secundária, mas em pacientes com o corpo muito queimado pode ser 24h porque a troca demora muito a acontecer e gera trauma.
Contraindicação: feridas com infecção instalada que precisam de antibióticos sistêmicos 
CREME DE PAPAINA
Mecanismo: dissociação de proteínas provocando debridamento químico, bactericida e bacteriostático.
Indicação: debridamento de tecidos desvitalizados, feridas abertas ou infectadas
Contraindicação: FDA contraindica porque tem relação com complicações cardíacas e alérgias, atinge tecido bom podendo até levar a sangramento
Troca: 12h em extrema necessidade ou com exsudato exagerado, na prática a cada 24h ou com saturação da secundária
Cuidados: Escolher o tecido adequado.
COLAGENASE
Mecanismo: degrada colágeno inativo da ferida
Indicação: debridamento suave e não invasivo das lesões
Troca: 24h
Contraindicação: causa reação em alguns pacientes (ardor), não usa em tecido de granunalcào porque ela não é específica 
Cuidados: lipofílica, precisa limpar antes a ferida
TELA DE SILICONE
Mecanismo: estrutura porosa, permite que o exsudato passe, previne que o curativo fique aderido à ferida
Indicação: feridas crônicas, queimaduras, ulcerações, fixação de enxerto, previne maceração
Contraindicação: não possui
Troca e cuidados: Na presença de secreção trocar o secundário e irrigar com soro morno, na presença de tecido de granulação trocar o secundário e pode permanecer por até 7 dias sem retirar ou precisar lavar a tela de silicone
MALHA IMPREGNADA COM PARAFINA
Mecanismo: protege a lesão evitando aderência da gaze, impede a desidratação do tecido de granulação
Indicação: queimaduras, áreas doadoras de receptores de enxerto, úlceras, lacerações, abrasões, previne a passagem de exsudato para pele adjacente
Contraindicação: não possui
Troca: sempre que o curativo secundário saturar
Cuidados: nunca deixar a gazer parafinada secar no leito da ferida
GEL HIDROATIVO
Mecanismo: promove debridamento autolítico, mantém úmido, angiogênese
Indicação: remoção de tecido com necrose de coagulação, feridas com pouco exsudato, úlceras diabéticas ou por pressão, úlceras arteriais e venosas
Contraindicação: pele íntegra, incisões cirúrgicas fechadas, feridas com muito exsudato ou colonizadas por fungo
Troca: infectada ou necrose 24h
BOTA DE UNNA
Mecanismo de ação: facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrização de úlceras
Indicações: úlcera venosa e edema linfático
Troca: semanalmente