25-10-2020 - CASO CLÍNICO COMPLETO - QUEIMADURA E CHOQUE SÉPTICO

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ESTUDO DE CASO
(CASO CLÍNICO – QUEIMADURAS E CHOQUE SÉPTICO)
IDENTIFICAÇÃO: M.C.A, 71 anos, masculino, moreno, 2° grau completo, motorista, 01 filha, residente no interior de São Paulo em casa de alvenaria com infra estrutura, 06 cômodos. Mora com a esposa e filha. Internado dia 2 de agosto de 2020 na unidade de queimados (1° internação), com diagnóstico de queimadura do 2° e 3° graus no hemitórax e hemiabdome direito, lateral externa do antebraço, 1° e 5° quirodáctilo direito e face anterior da coxa direita.
EXPECTATIVAS E PERCEPÇÕES: Na entrevista de admissão estava com 24 horas de internação e 72 horas de acidente. Informou que foi socorrido e conduzido para um hospital local, onde foram prestados os primeiros atendimentos e depois transferido para esta Unidade Especializada. Diz que se manteve acordado e consciente durante todo o atendimento e que sentia muitas dores que eram aliviadas após medicação. Fala, particularmente, sobre o acidente dizendo que espera retornar rapidamente as suas atividades e, mesmo sabendo que a queimadura deixará sequelas, não se preocupa e diz "é estar vivo e voltar a trabalhar que me importo, e logo!". Diz que tem esquema de vacinação anti-tetânica completo.
NECESSIDADES BÁSICAS: No momento refere dor, mas diz ser tolerável (fez uso de medicação há aproximadamente 1 hora). Em casa, alimenta-se no desjejum: leite, café e pão. No almoço arroz, feijão, carne e refrigerante. No jantar idem ao almoço. Comenta que faz alguns lanches nos intervalos das refeições. No hospital ingere alimentos hiper proteicos e hipercalóricos, com complementos através de dietas especiais (proteínas e eletrólitos). Informa que não tem qualquer atividade física extra ao trabalho. Chora fácil, quando fala da filha, dizendo ter saudades. Quando questionado sobre o repouso, relata que não consegue conciliar o sono por causa da posição no leito e dor tipo "queimação", nas áreas queimadas. Espera que as queimaduras não irão interferir na sua atividade sexual. Pouco comunicativo e fica maior parte do tempo assistindo TV.
EXAME FÍSICO: Consciente, orientado, verbalizando com linguagem clara e objetiva. Preocupação com provável visita da filha e esposa, e com o dia em que sairá de alta para retornar ao trabalho. Higiene geral e bucal preservadas; Peso= 112kg; altura=1,79m; T=37.6°C (axilar); PA=140X90mmHg (MSE). FR= 21mov. /min. Respiração rítmica, profunda e simétrica. FC= 105 bpm. P= 103 bpm (radial esquerdo). Pulso cheio e rítmico. Tórax: mantido com curativo fechado. Renovado diariamente. Abdome distendido, sem dor à palpação. Curativo fechado. Musculatura dos membros preservada. Presença de edema no membro superior direito e membros inferiores direito e esquerdo (3/4+). Acamado, dependente de cuidados por apresentar curativo fechado na coxa D e apresentar dificuldades para movimentar no leito.
Questões norteadoras para apresentação sobre o tema queimadura e choque séptico:
1.	QUAL A PREVALÊNCIA/INCIDÊNCIA DE QUEIMADURAS A NÍVEL NACIONAL?
· 
“Estima-se que, no Brasil, ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano. Destes, 100.000 pacientes procurarao atendimento hospitalar e cerca de 2.500 irao falecer direta ou indiretamente de suas lesões.” (CRUZ, CORDOVIL e BATISTA, 2012, p. 247).
2. QUAIS POSSÍVEIS CAUSAS DAS QUEIMADURAS?
As queimaduras podem ser originadas por agentes físicos podem ser térmicos (líquidos quentes, gordura quente, ferro quente, vapor e através do fogo); elétricos (corrente de baixa voltagem (eletrodomésticos), alta tensão e raio) e radiantes (resultam da exposição excessiva à luz solar ou fontes nucleares). Quanto às queimaduras causadas por agentes químicos, citamos as substâncias químicas industriais, produtos de uso doméstico, como solventes, soda cáustica, alvejantes ou qualquer ácido ou álcalis. Já os agentes biológicos podem ser a causa de queimaduras por taturanas, “água viva”, urtiga, por exemplo (BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE – BVS, 2015).
3. QUAL A CLASSIFICAÇÃO DE QUEIMADURAS QUANTO AO GRAU? QUAIS SINAIS E SINTOMAS?
Quanto à profundidade, as queimaduras podem ser classificadas como:
- 1º grau: atingem as camadas superficiais da pele. Apresentam vermelhidão, inchaço e dor local suportável, sem a formação de bolhas;
- 2º grau: atingem as camadas mais profundas da pele. Apresentam bolhas, pele avermelhada, manchada ou com coloração variável, dor, inchaço, despreendimento de camadas da pele e possível estado de choque. Queimaduras de 2º grau profundas são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos. A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixar cicatrizes.
- 3º grau: atingem todas as camadas da pele e podem chegar aos ossos. Apresentam pouca ou nenhuma dor e a pele branca ou carbonizada (BVS, 2015, p. 1).
4.	POR QUE O PACIENTE DO CASO ESTÁ COM DIETA HIPER PROTEICA E HIPERCALÓRICA? EXPLIQUE:
Lima, Barros e Cavalcanti (2019, p. 48) descrevem que:
As necessidades nutricionais do paciente gravemente queimado são elevadas por causa do hipermetabolismo e hipercatabolismo intensificado. Por isso as diretrizes de terapia nutricional se baseiam no aumento da ingestão calórica e proteica, visando a sobrevida dos pacientes.
Logo, o suporte nutricional adequado expresso pela dieta hipercalórica, significa a atenuação dos riscos de complicações em pacientes gravemente queimados, como por exemplo, a sepse, minimizando a resposta metabólica ao trauma, como por exemplo, perda exagerada de massa magra levando que leva à desnutrição. Já o aporte proteico aumentado se dá, também, em função da perda proteica pelo exsudato das feridas, em combate ao intenso processo catabólico, com perda urinária, neoglicogênese e principalmente ao difícil processo de cicatrização (ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB, 2012; SILVA, COLOMBO-SOUZA, 2017; LIMA, BARROS, CAVALCANTI, 2019)
5.	QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PROVENIENTES DE QUEIMADURAS? EXPLIQUE A CORRELAÇÃO COM O CHOQUE SÉPTICO:
Mola et al. (2018, p. 12) apresentaram em seu estudo dados de que “Entre os pacientes que apresentaram complicações relacionadas às queimaduras, houve prevalência da categoria dor na região/déficit de função/sepse; seguido da infecção da ferida”. Nesse mesmo estudam destacam que:
Lesões pulmonares decorrentes da inalação de substâncias tóxicas; problemas cardiológicos devido a alterações vasculares como hipovolemia; danos psicológicos relacionados à autoimagem alterada por cicatrizes; dor na região afetada ligada à retração cutânea dificultando a amplitude necessária ao movimento; sepse e imunossupressão, que, devido ao rompimento da barreira protetora primária da pele, podem gerar infecções endógenas secundárias são citadas como algumas destas complicações.
Porém, os resultados desta e outras pesquisas nacionais e internacionais demonstram que processos infecciosos como sepse e infecção da ferida relacionados à queimadura são os principais responsáveis por complicações nas amostras analisadas, contribuindo para ocorrência de morbimortalidade. Queimaduras infectadas geralmente apresentam características de uma lesão considerada grave, cuja prevalência pode ser explicada por um conjunto de fatores tais como imunossupressão, uso de dispositivos invasivos, perda da proteção cutânea e lesão por inalação que propicia piora dos casos (MOLA et al., 2018, p. 12)
Quanto ao choque séptico, podemos brevemente definir como características fisiológicas a hipotensão e a hipoperfusão, o que demanda a necessidade de reposição volêmica adequada e administração de drogas vasopressoras. Trazendo para o âmbito do processo que a queimadura faz, isto é, a lesão no tecido cutâneo, ocorre a perda de significativo volume de fluídos extravasados, o que é acompanhadode mediadores inflamatórios. Esses, quando liberados na corrente sanguínea, podem gerar a sepse e a falência múltipla de órgãos. A sepse em casos de queimaduras pode favorecer a colonização da ferida. Logo, a mobimortalidade pode ser reduzida nos casos de queimadura quando há redução de infecção bacteriana (SALA et al., 2012).
6. LEVANTAR 4 POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E AS RESPECTIVAS PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM PARA DOIS DOS DIAGNÓSTICOS LEVANTADOS.
De acordo com as bibliografias do Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I (HERDMAN e KAMITSURU, 2015) e a NIC - Classificação das Intervenções de Enfermagem (BULECHEK, BUTCHER e DOCHTERMAN, 2010), foi criado o quadro abaixo:
	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
	PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
	INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA caracterizada por alteração na integridade da pele, relacionada à hipertermia (fator externo) e à alteração no volume de líquido (fator interno).
	Medir o leito da lesão, conforme apropriado;
Limpar com soro fisiológico ou substância não tóxica, conforme apropriado;
Aplicar um curativo adequado ao tipo de lesão;
Manter técnica asséptica durante a realização do curativo ao cuidar da lesão, conforme apropriado;
Monitorar as características da lesão, inclusive drenagem, cor, tamanho e odor;
Informar o paciente sobre o procedimento a ser seguido para fazer o curativo da lesão;
Oferecer medidas de conforto antes da troca do curativo;
Oferecer o controle adequado da dor com medidas farmacológicas e não farmacológicas;
Utilizar campo estéril e manter assepsia máxima durante todo o processo;
Realizar o desbridamento da lesão, conforme apropriado;
Aplicar agentes tópicos da lesão, se necessário;
Assegurar a ingestão adequada de nutrientes e líquidos;
Recomendar métodos de proteção da parte afetada;
Auxiliar o paciente a aceitar as mudanças físicas e a adaptá-las ao estilo de vida (p. ex., relação sexual, familiar, profissional e social);
Proporcionar apoio para a aceitação e apoio emocional durante todo o atendimento.
	RISCO DE VOLUME DE LÍQUIDO DEFICIENTE relacionado à perda de líquidos por vias anormais (queimaduras de segundo e terceiro graus e edema).
	Monitorar a condição hídrica, inclusive ingestão e eliminação, conforme apropriado;
Calcular as necessidades hídricas com base na área da superfície corporal e no tamanho da queimadura, conforme apropriado;
Iniciar a reposição de líquido prescrita, conforme apropriado;
Administrar soluções isotônicas (p. ex., solução fisiológica e solução de Ringer Lactato) para reidratação extracelular, se adequado;
Monitorar a resposta do paciente à reposição de líquidos;
Monitorar o peso;
Observar o surgimento de indicadores de desidratação (p. ex., turgor insatisfatório da pele, perfusão capilar retardado/pulso fino, sede exagerada, mucosas ressecadas, débito urinário diminuído e hipotensão);
Monitorar o aparecimento de sinais de insuficiência renal iminente (p. ex., níveis aumentados de ureia e creatinina, mioglobinemia e débito urinário diminuído), conforme apropriado.
	DOR AGUDA caracterizada por expressão facial de dor, comportamento expressivo (agitação, choro, vigilância, por exemplo), posição para aliviar dor, autorrelato ou ainda relato de outra pessoa sobre o comportamento da dor, relacionado à agente lesivo físico (queimadura).
	MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA caracterizada por desconforto, relacionado à alteração no metabolismo, dor, força muscular diminuída, restrições prescritas de movimento.
7. BIBLIOGRAFIA 
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB (Brasil). As particularidades dos pacientes com queimaduras nas UTIs. Brasília, 2012. Disponível em: https://www.amib.org.br/noticia/nid/as-particularidades-dos-pacientes-com-queimaduras-nas-utis/. Acesso em: 24 out. 2020.
BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE, MS (Brasil). QUEIMADURAS. Brasília, 2015. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2109-queimaduras. Acesso em: 24 out. 2020.
BULECHEK, G. M; BUTCHER, H. K; DOCHTERMAN, J. M. NIC – Classificação das Intervenções de Enfermagem. 5ª ed. Oxford: Elsevier, 2010.
CRUZ, B. F; CORDOVIL, P. B. L; BATISTA, K. N. M. Perfil epidemiológico de pacientes que sofreram queimaduras no Brasil: revisão de literatura. Revista Brasileira de Queimaduras, Goiânia, v. 11, n. 4, nov. 2012. Disponível em: http://www.rbqueimaduras.com.br/details/130/pt-BR/perfil-epidemiologico-de-pacientes-que-sofreram-queimaduras-no-brasil--revisao-de-literatura#:~:text=Estima%2Dse%20que%2C%20no%20Brasil,ou%20indiretamente%20de%20suas%20lesoes7. Acesso em: 24 out. 2020.
HERDMAN, H; KAMITSURU, S. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I. Definições e Classificação – 2015-2017. 10ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
LIMA, M. N; BARROS, R. K; CAVALCANTI, R. A. S. CONDUTA NUTRICIONAL NO TRATAMENTO DE PESSOAS QUE SOFRERAM QUEIMADURAS GRAVES. Revista Saúde, Cuiabá, v. 13, n. 1/2, p. 45-53, dez. 2019. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/338903963_CONDUTA_NUTRICIONAL_NO_TRATAMENTO_DO_PACIENTE_PORTADOR_DE_QUEIMADURA_GRAVE. Acesso em: 24 out. 2020.
MOLA, R. et al. Características e complicações associadas às queimaduras de pacientes em unidade de queimados. Revista Brasileira de Queimaduras, Goiânia, v. 17, n. 1, p. 8-13, out. 2018. Disponível em: http://www.rbqueimaduras.com.br/details/411/pt-BR/caracteristicas-e-complicacoes-associadas-as-queimaduras-de-pacientes-em-unidade-de-queimados. Acesso em: 24 out. 2020.
SALA, L. G. P. et al. Principais patógenos envolvidos em casos de sepse em pacientes queimados: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Queimaduras, Goiânia, v. 15, n. 3, p. 164-168, dez. 2012. Disponível em: http://www.rbqueimaduras.com.br/details/313/pt-BR/principais-patogenos-envolvidos-em-casos-de-sepse-em-pacientes-queimados--uma-revisao-de-literatura. Acesso em: 24 out. 2020.
SILVA, J. P; COLOMBO-SOUZA, P. Perfil alimentar de pacientes internados por queimaduras em hospital público especializado. Revista Brasileira de Queimaduras, Goiânia, v. 16, n. 1, p. 3-9, maio 2017. Disponível em: http://rbqueimaduras.org.br/details/340/pt-BR/perfil-alimentar-de-pacientes-internados-por-queimaduras-em-hospital-publico-especializado. Acesso em: 24 out. 2020.