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Responsável pelo Conteúdo: Prof. Flávio Cesar Viani Revisão Textual: Profa. Ms. Rosemary Toffoli A atividade de aprofundamento vai levá-lo a uma compreensão mais profunda dos temas abordados. Nesta unidade, ela está na forma de fórum e será pontuada. Por fim, utilize o texto complementar para expandir seus conhecimentos. Tenho certeza de que, seguindo essas orientações, você terá sucesso nesta unidade e em todo o curso. Zoonose e Saúde Pública Nesta unidade, serão abordados os conceitos essenciais para a compreensão da nossa disciplina, os quais vão auxiliá-lo a compreender melhor todas as próximas unidades. Assistam à apresentação, estudem com calma e dedicação o material teórico, pois nele você encontrará explicações detalhadas. Os exercícios de sistematização auxiliam na percepção da compreensão do conteúdo. Peço que todas as dúvidas sejam postadas no fórum de dúvidas, assim, poderei responder para todos os colegas e melhorar o entendimento do assunto. Atenção Para um bom aproveitamento do curso, leia o material teórico atentamente antes de realizar as atividades. É importante também respeitar os prazos estabelecidos no cronograma. http://globotv.globo.com/tv-tem-interior-sp/bom-dia-cidade- bauru/v/zoonoses-de-marilia-sp-realiza-campanha-de-combate- a-leishmaniose/2079019/ Para iniciarmos o estudo das zoonoses, peço que assista à reportagem exibida no programa Bom Dia Cidade – Bauru, com o tema “Zoonoses de Marília, SP, realiza Campanha de Combate à Leishmaniose”. Reflita e sobre as informações veiculadas que refletem bem o tema da unidade e da disciplina em geral, bem como sua importância em saúde pública. Contextualização http://globotv.globo.com/tv-tem-interior-sp/bom-dia-cidade-bauru/v/zoonoses-de-marilia-sp-realiza-campanha-de-combate-a-leishmaniose/2079019/ http://globotv.globo.com/tv-tem-interior-sp/bom-dia-cidade-bauru/v/zoonoses-de-marilia-sp-realiza-campanha-de-combate-a-leishmaniose/2079019/ http://globotv.globo.com/tv-tem-interior-sp/bom-dia-cidade-bauru/v/zoonoses-de-marilia-sp-realiza-campanha-de-combate-a-leishmaniose/2079019/ Saúde Pública A preocupação com a saúde individual e da população em geral é tão antiga como a história do homem na Terr a. Já na Grécia antiga, a mitologia, que simbolizava o pensamento humano bem como a moral de seu tempo, expressava não só preocupações com a saúde, mas nos mostra uma tensão entre os cuidados com a saúde individual e com a saúde coletiva. Esculápio (Figura 1), Asclépio em grego, filho de Apolo, foi dotado pelo seu pai na arte da cura, podendo inclusive restituir a vida. Plutão, alarmado com tal poder, conseguiu que Júpiter o eliminasse com um raio. Havia vários oráculos de Esculápio, sendo o mais célebre o de Epidauro. Pessoas enfermas procuram respostas para seu sofrimento dormindo no templo. As serpentes eram consagradas a Esculápio, sendo até hoje utilizadas como símbolo da medicina. Esculápio teve duas filhas as quais transmitiu sua arte: Desde que o homem começa a pensar sobre seus problemas, a saúde sempre aparece como questão fundamental. Até os dias de hoje, temos duas maneiras de abordar a questão: Pela medicina individual, onde o bem estar do paciente é o fundamental e este é tratado dissociado do restante da população e do ambiente – Especialidade da Panacéia. Pela medicina populacional, segundo a qual o bem-estar da população é o fundamental e o coletivo é prioritário em relação ou indivíduo – Especialidade de Higéia. Material Teórico Figura 1: Esculápio, deus mitológico da medicina Panacéia, que dominava a arte da medicina curativa, terapêutica, preces e fármacos. Higéia, seguida por quem concordava que a saúde resulta da harmonia do homem e ambiente. Do equilíbrio entre terra, água, ar e fogo. Daí vem as palavras: higiene e higiênico (Epidemiologia e Saúde). A Organização Mundial da Saúde, OMS (World Health Organization, WHO http://www.who.int ), define a saúde como: Este é um conceito absoluto e deixa bem claro que o fato do indivíduo não apresentar sintomas clínicos de doenças não significa que esteja em um bom estado de saúde. A saúde populacional é caracterizada como um estado médio de saúde de todos os indivíduos de uma população, as medidas preventivas se tornam aquelas de eleição tanto pela amplitude de sua resposta, quanto pelo custo reduzido em relação às medidas curativas individuais. Para que uma ação sanitária (ou em saúde) possa ser desenvolvida, todas as causas devem ser identificadas para ser antagonizadas e passa a ser fundamental o conhecimento da população e do ambiente que está inserido. A saúde pública centra sua ação a partir da ótica do Estado com os interesses que ele representa nas distintas formas de organização social e política das populações. Na concepção mais tradicional, é a aplicação de conhecimentos (médicos ou não), com o objetivo de organizar sistemas e serviços de saúde, atuar em fatores condicionantes e determinantes do processo saúde-doença controlando a incidência de doenças nas populações através de ações de vigilância e intervenções governamentais. Não deve ser confundida com o conceito mais amplo de saúde coletiva. Saúde Pública Veterinária Após a Segunda Guerra Mundial, em 1945, diplomatas se reuniram para a criação da Organização das Nações Unidas (OMS) e a constituição da OMS entrou em vigor em 07 de abril de 1948. Dentro da OMS foi proposta a criação de um setor específico denominado de Saúde Pública Veterinária que foi definida pela consulta da OMS sobre "as tendências futuras na saúde pública veterinária", realizada em Teramo, Itália, em 1999, como "a soma de todas as contribuições para o bem-estar físico, mental e social dos seres humanos através de uma compreensão e aplicação da ciência veterinária". “Estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença”. http://www.who.int/ A saúde humana está intrinsecamente ligada à saúde e produção animal. Esta ligação entre as populações humanas e animais e o ambiente circundante é particularmente estreita em regiões em desenvolvimento onde os animais estão extremamente envolvidos com o transporte, energia, combustível e vestuário, bem como proteínas alimentares (carne, ovos e leite). Tanto nos países em desenvolvimento como industrializados, esta intrínseca relação pode levar à riscos graves para a saúde pública, com graves consequências econômicas (OMS, 2012). Cerca de 75% das novas doenças que têm afetado os seres humanos ao longo dos últimos 10 anos têm sido causadas por agentes provenientes de um animal ou a partir de produtos de origem animal. Muitas destas doenças têm o potencial de se espalhar por longas distâncias e tornarem-se problemas globais. Muitas doenças animais bem conhecidos e com a prevenção estabelecida e que podem ser transmitidas aos seres humanos, tais como a raiva, a leishmaniose, brucelose e equinococose continuam a ocorrer em muitos países, em especial nos países em desenvolvimento onde afetam principalmente o segmento mais pobre da população humana causando a morte de milhões de pessoas a cada ano. Grande parte das zoonoses impede a produção eficiente de alimentos de origem animal, especialmente das proteínas, tão necessárias à alimentação humana, e criam obstáculos ao comércio internacional de animais e produtos de origem animal interferindo drasticamente na economia de países exportadores de alimentos. A Saúde Pública Veterinária tem como área de atuação: A Saúde pública veterinária é uma parte essencial da Saúde Pública e inclui vários tipos de cooperação entre as disciplinas que ligama tríade da saúde: pessoas, animais, meio ambiente e todas as suas interações. A vigilância, diagnóstico, epidemiologia, controle, prevenção e eliminação de zoonoses; Proteção de alimentos, gestão de aspectos de saúde de instalações para animais de laboratório e laboratórios de diagnóstico, pesquisa biomédica, educação em saúde e de extensão, produção e controle de produtos biológicos e dispositivos médicos. Pode também incluir a gestão de populações de animais domésticos e selvagens, de proteção de água potável e do meio ambiente, e gestão de emergências de saúde pública. Zoonoses A palavra zoonoses (Zoo: animal + nosos: doença) em sua origem significa “doença animal”, porém, o comitê da Organização Mundial de Saúde coloca uma definição muito mais abrangente: “Doenças ou infecções naturalmente transmissíveis entre animais vertebrados e seres humanos”. A expressão “naturalmente transmissíveis” exclui as possíveis patologias que poderão ser transmitidas apenas em condições experimentais, em indivíduos submetidos a condições artificiais tais como imunossupressão ou diferentes formas de stress. Classificação das zoonoses Mais de 200 doenças transmissíveis enquadram-se na definição de zoonoses proposta pela Organização Mundial de Saúde, para facilitar o estudo destas doenças, algumas classificações foram propostas. Segue abaixo algumas delas. Classificação segundo o sentido da transmissão: Esta classificação leva em consideração o sentido da transmissão, se animal para homem; homem para animal ou as duas vias. Antropozoonose Doenças onde o agente é perpetuado pela transmissão entre animais podendo acometer seres humanos. É exemplo de antropozoonose a raiva, doença que circula entre os animais silvestres, incluindo o morcego e, eventualmente, chega à espécie humana. Zooantroponose Doenças em que o agente é perpetuado pela transmissão entre os seres humanos podendo acometer eventualmente animais. Um exemplo de zooantroponose é quando a tuberculose humana por Mycobacterium tuberculosis atinge os bovinos. É um fato relativamente raro que ocorre quando um tratador doente possui contato constante com os animais. Amphixenosis São doenças em que o agente é mantido pela população humana e animal indistintamente. Temos como exemplos algumas estafilococoses e estreptococoses por meio das quais os agentes circulam entre humanos e animais. Classificação segundo os ciclos de manutenção do agente etiológico Esta classificação leva em conta o ciclo do agente, se faz ciclo em uma única espécie, se necessita de mais de uma espécie, se há necessidade de um invertebrado ou se faz parte do ciclo no solo. Zoonoses diretas São classificadas como zoonoses diretas aquelas onde o agente pode persistir com passagens sucessivas em uma única espécie de animal vertebrado, um exemplo é a raiva canina que historicamente já foi registrada passando de cão a cão por anos. Ciclozoonoses Nas ciclozoonoses o agente necessita obrigatoriamente passar por duas espécies distintas de animais vertebrados para que o seu ciclo se complete. As ciclozoonoses são dividias em Euzoonoses, aquelas em que o agente etiológico deve obrigatoriamente fazer parte do ciclo na espécie humana, como no complexo teníase-cisticercose e as Parazoonoses, em que o agente etiológico pode fazer o ciclo em duas espécies animais e, eventualmente, utilizar a espécie humana, um exemplo é o complexo Equinococose-Hidatidose. Metazoonoses Nas metazoonoses o agente necessita passar por hospedeiro invertebrado para que o seu ciclo se complete, são exemplos de metazoonoses a Febre Maculosa, que faz parte do ciclo no carrapato do gênero Amblyoma; A Encefalite Equina Americana que necessita de mosquitos; A Doença de Chagas, onde o Trypanosoma necessita do barbeiro; A Leishmanioses onde o protozoário Leishmania necessita do mosquito palha (Lutzomyia sp). Saprozoonose Classifica-se como saprozoonose quando o agente necessita passar por transformações que ocorrem no ambiente externo em ausência de parasitismo como na Toxoplasmose onde o protozoário matura seu oocisto e a Toxocaríase, onde o ovo do Toxocara torna-se ebrionado no solo. Conceitos Fundamentais em Epidemiologia Vamos discutir alguns conceitos importantes para garantir um bom entendimento das zoonoses estudadas neste curso. Como já vimos, segundo a OMS, saúde pode ser conceituada como: “Estado de completo bem estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença”. Este conceito, proposto pela OMS, é absoluto, porém, Leser, 1985, atribuiu graus de saúde em sua classificação que segue abaixo: O indivíduo sente-se doente; Não sente doente, mas pode ser detectado por métodos diagnósticos; Não pode ser detectado; Não há configuração de agravo à saúde Além de entender e classificar a saúde de um indivíduo convém, em saúde pública, entender o conceito de Saúde Populacional que pode ser entendida como: O valor médio da saúde resultante de um grupamento de indivíduos. Vejam que, quando trabalhamos com população, é a saúde do grupo como um todo que importa e não a saúde de cada indivíduo em particular. Vejam que em um grupo muito grande, sempre haverá indivíduos com a saúde alterada, porém, se em termos médios, a saúde for adequada, considera-se satisfatório. Prevenção Para que uma ação sanitária posse ser desenvolvida, todas as causas devem ser identificadas para ser antagonizadas. As ações que visam antagonizar as possíveis causas de doença constituem a prevenção. Epidemiologia Entendendo a etimologia da palavra temos: Epi sobre Demos população Logos estudo A epidemiologia estuda os efeitos da doença e considera sua distribuição no espaço, no tempo e na população, ao mesmo tempo em que busca os principais eventos capazes de explicar ou influenciar sua ocorrência. História natural da doença A história natural das doenças (figura 2) abrange o conhecimento da evolução da doença num indivíduo, na ausência de tratamento, num período de tempo suficiente para que chegue a um desfecho (cura ou óbito). O tempo de evolução e as manifestações variam em cada indivíduo. As características gerais são bem conhecidas, permite a aplicação de medidas de intervenção (de prevenção ou terapêuticas) para alterar o curso pela cura, diminuição da incapacidade ou pelo prolongamento da vida. Figura 2: Esquematização da história natural da doença A fase susceptível é representada no momento onde o indivíduo encontra-se hígido, porém, susceptível ao agente etiológico. Segue o momento da exposição, onde o agente etiológico entra em contato com o indivíduo iniciando uma sequência de fatos que vai resultar na expulsão deste agente ou na sua instalação e posterior início da doença. O desenvolvimento do agente vai provocar alterações no organismo que futuramente vão justificar seus sintomas, na fase inicial, ainda assintomática, alterações patológicas podem ser detectadas por técnicas diagnósticas, esta fase é denominada de fase da doença subclínica. O aparecimento dos primeiros sintomas caracteriza a fase com manifestações clínicas, onde normalmente surgem as reclamações que levam o indivíduo a procurar auxílio e onde normalmente ocorre o diagnóstico. O final do processo acontece com a recuperação espontânea, a incapacidade permanente do paciente ou seu óbito. Chamamos de período de incubação, o intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível a um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença nesse hospedeiro e de horizonte clínico o período que se inicia com os sintomas, a transição entre a fase subclínica e clínica, é o momento onde ocorre o diagnóstico. Cadeia Epidemiológica A cadeia epidemiológica(figura 3) é constituída de todos os elementos envolvidos na transmissão do agente etiológico de um hospedeiro a outro. São os elos da cadeia epidemiológica: FI: fonte de infecção; VE: vias de eliminação; VT: vias de transporte; PE: porta de entrada; S: Susceptível. Figura 3: Representação esquemática da cadeia epidemiológica Fonte de infecção Fonte de infecção é um hospedeiro vertebrado que alberga o agente causador da doença com potencial de eliminá-lo. A fonte de infecção pode ser classificada como: Doente: Aquele que padece com o agente etiológico apresentando sintomas da doença. Reservatório: Hospedeiro responsável pela manutenção do agente etiológico em um determinado ambiente. Portador: Hospedeiro que não está apresentando sintomas da doença, podendo ser Convalescente, quando já esteve doente; em incubação, aquele que ainda não está doente e o permanente, aquele que não apresentou e nem vai apresentar a doença. Vias de eliminação Via de eliminação é o trajeto pelo qual o agente, a partir da fonte de infecção, atinge o meio ambiente. São exemplos de vias de eliminação: Trato respiratório – secreções; Trato digestório – fezes; Vias urinárias – urina; Sangue; Descamação da pele. Vias de Transmissão Via de transmissão é o método de transferência do agente etiológico de uma fonte de infecção para um novo hospedeiro suscetível. A transmissão pode ocorrer de forma direta ou indireta. I-Transmissão direta (contágio): Transferência rápida do agente etiológico, sem a interferência de qualquer veículo. Normalmente, ocorre por contato ou proximidade entre os indivíduos. II-Transmissão indireta: Transferência do agente etiológico por meio de veículos animados ou inanimados. Como veículos inanimados, temos vários utensílios utilizados no dia a dia, como instrumentos e aparatos utilizados nos sistemas de saúde. Enquanto veículos animados, temos os vetores, que são artrópodes que transportam o agente etiológico, muitas vezes são fundamentais no ciclo destes agentes. Vias de penetração Consideramos uma via de penetração o trajeto pelo qual o agente introduz-se no novo hospedeiro. A via de penetração oferece acesso a tecidos nos quais o agente pode multiplicar- se ou local onde a toxina, por ele produzida, pode agir. Frequentemente as vias de eliminação e de penetração são coincidentes. As vias mais importantes de penetração são: trato respiratório; trato digestivo; trato urinário; pele e mucosas. Medidas de ocorrência de uma doença na população Para entender a dinâmica de uma determinada doença em uma população, é necessário quantificar a ocorrência para que possamos entender, prever e tomar medidas que possam interferir neste processo de disseminação. Seguem algumas das medidas mais utilizadas no estudo das doenças. Incidência A incidência reflete o número de casos novos de uma doença ou evento, adverso à saúde, ocorrida durante um período de tempo especificado numa população sob risco de desenvolver a doença ou evento de interesse. Prevalência A prevalência é dada pelo número de indivíduos afetados por determinada doença numa população em determinado ponto no tempo, dividido pelo número de indivíduos dessa população no mesmo intervalo de tempo. Enquanto a incidência se refere aos casos novos, a prevalência nos informa o total de casos. Taxa de mortalidade Toda taxa nos revela uma ideia de velocidade e são medidas utilizadas para previsão. A taxa de mortalidade se refere ao número de óbitos em uma população definida, por todas as causas ou por uma determinada causa, dividido pelo tamanho da população em um tempo definido. Taxa de morbidade A taxa de morbidade expressa a frequência da doença na população, temos, então, a ideia do risco de ficar doente. É dada pelo número de doentes por uma causa em um determinado período dividido pelo tamanho da população em um tempo definido. A letalidade: mede a probabilidade de um indivíduo, atingido por uma doença, morrer em função dessa mesma doença; expressa o prognóstico e o grau de gravidade de uma determinada doença; é dada pelo total de óbitos por uma determinada causa pelo total de doentes por esta causa em uma dada população em um tempo definido. Formas de ocorrência da doença na população As doenças podem ocorrer nas populações seguindo padrões preestabelecidos. São estes: Ocorrência endêmica: As doenças possuem uma presença constante na população, sendo que a incidência é conhecida e previsível. Epidemia: Dizemos que a doença está em estado epidêmico quando a incidência está acima do nível endêmico, ou seja, foi superior àquilo que era esperado para aquela população naquele período. Pandemia: Quando temos uma epidemia disseminada que compromete grande parte da população, onde muitos países podem ser afetados, então está caracterizada uma pandemia. Ocorrência esporádica: Doenças de ocorrência esporádica são aquelas que ocorrem irregularmente e ao acaso, não existe nível de ocorrência esperado ou previsível, são necessárias circunstâncias locais para serem desencadeadas. Prevenção das doenças transmissíveis e ações profiláticas As medidas preventivas são constituídas de um conjunto de procedimentos que visam proteger e melhorar a saúde de uma população e, portanto, sua qualidade de vida, seja impedindo a entrada da doença em áreas geográficas ainda livres, seja protegendo as populações de regiões onde a doença já ocorre. Níveis de prevenção A prevenção das doenças pode ocorrer em três níveis: primário, secundário e terciário. O nível primário ocorre no período pré-patogênico e é caracterizado pela promoção da saúde, visam Impedir ou evitar a introdução do agente no ecossistema e a instalação no indivíduo do processo doença. As ações indicadas para o período pré- patogênicos do processo doença estão relacionadas: O nível secundário de prevenção ocorre no período patogênico atuando no doente objetivando impedir a progressão e a disseminação da doença. Suas ações estão relacionadas à identificação das fontes de infecção, através de diagnóstico adequado. Uma medida adequada nesta fase é o isolamento das fontes de infecção. O nível terciário de prevenção atua no período patogênico tardio e sua função é a reabilitação do paciente. A estrutura: Caracterizada pela adequação do ambiente, da habitação, da alimentação, do lazer e de convívio social ou da densidade populacional. A educação: Ações que levam à comunidade os conhecimentos essenciais relativos às ações de saúde. Ao saneamento: Ações dirigidas diretamente aos componentes ambientais, eliminando riscos a saúde da população. À proteção específica: Utilização de imunógenos com o objetivo de aumentar a proteção específica da população. Controle: Conjunto de medidas ou ações empregadas com o objetivo de reduzir a frequência da ocorrência de uma doença já presente na população, até que essa se detenha em níveis compatíveis com a realidade existente. Erradicação: Conjunto de ações dirigidas com os fins específicos de eliminar uma doença de um determinado território. Trata-se de um procedimento radical e intensivo, cujo sucesso depende de uma integração ampla envolvendo diferentes segmentos profissionais e múltiplas medidas sanitárias. A erradicação seria o nível mais elevado das ações de prevenção aplicadas a uma doença Intensidade da ação preventiva Dependendo da intensidade das ações implementadas, conseguimos atingir diferentes objetivos. Podemos dizer que em um programa de prevenção de uma determinada doença podemos ter como objetivo controlar a doença ou erradicar a doença. . Conclusão As zoonoses são doenças transmissíveis ao homem, com a participaçãodos animais em diversos níveis, o controle é uma tarefa multidisciplinar com a participação de vários profissionais da saúde incluindo o Médico Veterinário. A saúde pública se preocupa com o controle das zoonoses, uma vez que acarretam epidemias, prejuízos econômicos derivados do alto custo dos tratamentos e do impedimento da comercialização de animais e seus produtos. O entendimento das zoonoses é fundamental para todas as áreas de atuação do médico veterinário como a clínica de animais de companhia e produção, a produção de animais de interesse econômico, a produção de alimentos de origem animal bem como a atuação em saúde pública juntamente com as autoridades governamentais. . Para uma boa leitura sobre Epidemiologia e Saúde Pública recomendo o livro: Franco, L J; Passoa, A D C. Fundamentos de Epidemiologia. 2º. ED, Ed Manole, São Paulo. 2001. Para informações atualizadas sobre Zoonoses no Brasil e América Latina recomendo o site da OPOS (Organização Panamericana de Saúde): http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/vp/zoonosis.htm Para informações aplicadas sobre zoonoses na cidade de São Paulo, recomendo o site do Centro de Controle de Zoonoses – SP: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/controle_de_zoo noses/ Para entender a abordagem de Saúde Pública em relação às zoonoses do Ministério da Sáude, segue caderno de atenção básica – zoonoses do Ministério da Saúde. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_saude_zoonoses_p1.pdf Material Complementar http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/vp/zoonosis.htm http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/controle_de_zoonoses/ http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/controle_de_zoonoses/ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_saude_zoonoses_p1.pdf World Health Organization in: http://www.who.int/zoonoses/vph/en/. 04/01/2013 ROUQUAYROL, MZ & ALMEIDA FILHO, N Epidemiologia e Saúde, 6º. Ed, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2003. LESER, W. S.; BARBOSA, V.; BARUZZI, R. G.; RIBEIRO, M. D. B. & FRANCO, L. J., 1985. Elementos de Epidemiologia Geral. São Paulo: Atheneu. WALDMAN, E. A. ; ROSA, T. E. C. . Vigilancia Em Saúde Pública. 1. ed. SAO PAULO: Faculdade de Saúde Pública da USP, 1998. v. 3000. 225 p. ROUQUAYROL, MZ & ALMEIDA FILHO, N Epidemiologia e Saúde, 6º. Ed, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2003 Referências _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Anotações
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