ficha de avaliacao

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AVALIADOR: DATA: 
 
DADOS PESSOAIS: 
NOME: IDADE: 
( ) MASCULINO ( ) FEMININO ESTADO CIVIL: FILHOS: 
TELEFONE: ENDEREÇO: 
PROFISSÃO: 
 
DADOS CLÍNICOS: 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
MEDICAMENTOS EM USO: 
HÁBITOS DE VIDA: 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL: MÉDICO RESPONSÁVEL: 
 
ANAMNESE (QP, HMA, HMP, CIRURGIAS, ACIDENTES): 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL: 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
PESO: KG ALTURA: IMC: PA: MMHG 
INSPEÇÃO: 
 
PALPAÇÃO: 
 
GONIOMETRIA: 
 
FORÇA MUSCULAR: 
 
COMPRIMENTO MUSCULAR: 
 
PERIMETRIA/VOLUMETRIA: 
 
LOCOMOÇÃO/MARCHA: 
 
 
 
 
1-____________________________________ 
2-____________________________________ 
3-____________________________________ 
4-____________________________________ 
5-____________________________________ 
6-____________________________________ 
7-____________________________________ 
 
TESTES ESPECIAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL: 
VISTA ANTERIOR 
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D 
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado 
CLAVÍCULA: ( ) Simétricas ( ) Oblíquas para baixo 
LINHA ALBA: ( ) Retilínea ( ) Desvio à E ( ) Desvio à D 
TRIÂNGULO DE TALLES: ( ) Simétricos ( ) Maior à D ( ) Maior à E 
TESTE DE ADAMS: ( ) Sem giba ( ) Gibosidade à E ( ) Gibosidade à D 
ALTURA DAS MÃOS: ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
CRISTA ILÍACAS: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
EIAS: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
JOELHOS: ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal 
PATELAS: ( ) Convergentes ( ) Divergentes ( ) Normais 
PÉS: ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais 
HÁLUX: ( ) Simétricos ( ) Pronado ( ) Supinado ( ) Joanete 
 
VISTA LATERAL 
CABEÇA: ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( ) Normal 
CERVICAL: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal 
OMBRO: ( ) Protusos ( ) Anteriorizado ( ) Posteriorizados ( ) Normais 
MÃOS: ( ) Anterior à Coxa ( ) Posterior à Coxa ( ) Alinhadas 
DORSO: ( ) Curvo ( ) Plano ( ) Normal 
ABDOMEN: ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal 
LOMBAR: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal 
PELVE: ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( ) Normal 
TRONCO: ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão ( ) Normal 
JOELHOS: ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Normal 
 
VISTA POSTERIOR 
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D. 
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado 
ESCÁPULAS: ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) Rotação Superior à D 
( ) Rotação 
Superior à E 
( ) Rotação 
Inferior à D 
( ) Rotação 
Inferior à E 
( ) Escápulas 
Abduzidas 
( ) Escápulas 
Aduzidas 
( ) Escápula 
Alada à D 
( ) Escápula 
Alada à E 
( ) Simétricas 
TESTE DE ADAMS: ( ) Convexidade à D ( ) Convexidade à E 
( ) Lombar ( ) Torácica ( ) Cervical ( ) Em “s” 
EIPIs: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
PREGA GLÚTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
LINHA POPLÍTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
CALCÂNEO: ( ) Simétricos ( ) Valgo ( ) Varo 
 
OBJETIVOS: 
Curto: 
 
Médio: 
 
Longo: 
 
 
PLANO DE TRATAMENTO: 
Curto prazo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Médio prazo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Longo prazo: