DIARREIAS E TRO PEDIATRIA

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DIARREIAS E TRO
Resumo:
 - Definição: 
· Alteração de + de 3 evacuações em 24h
· Mudando o aspecto das fezes e hábito intestinal
· Peso das fezes e volume fecal
· diarreia considerada + de 10ml/kg/dia (para qualquer criança independente da idade), até 200g por dia é normal (quando a maturação ja esta completa, adulta, se acamado)
- Classificações:
· Osmotica, secretora e não secretora
· Aguda, aguda aquosa, persistente ou cronica (nao esta associado a quadros infecciosos, mais alergias alimentares)
· Alta e baixa
· Inflamatoria e nao inflamatoria
- Agentes:
· VIRAIS: rotavirus (bb sem vacinação, surtos em creche), corona, adeno, calici e astrovirus
· BACTERIANOS: E. Coli (todas -> enteropatogenica, enterotoxigenica, entero-hemorragia –SHU, sorotipo OH157 -, enteroinvasiva) salmonela e shiguella (sindrome hemolitica uremica - SHU), vibrion colera, iersinia
· PARASITA: Entamoeba histolitica, giardia, oxiuros
· pacientes que podem complicar: lactentes, principalmente menores de 2 meses (pneumonia, desidratação com choque hipovolemico), doença de base – imunocompetencia, vômito persistente (desidrata e faz disturbio hidroeletrolitico com acidose metabolica, hipoglicemia, coma acidótico)
- Avaliação:
· Avaliar o grau de desidratação – tabela 
· Estabelecer o plano de tratamento de hidratação 
· Sinais de alerta 
· Saber os planos de hidratação	
	
· DEFINIÇÃO
Diarreia:
- na infancia deve-se perguntar pra mãe qual o hábito da evacuação e consistencia 
- pico maior até os 5 anos e mais grave em lactentes (fator de rsico para desenvolver complicações)
- aguda 
· eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou maior a três vezes por dia (três ou mais evacuações amolecidas ou aquosas em 24 horas) e duração de até 14 dias – para crianças maiores 
· Doença infecciosa do trato digestivo de caráter benigno e autolimitada (< 14 dias de duração), geralmente em 7 dias se resolve a diarreia, podendo ser grave em lactentes e em crianças com algum grau de desnutrição.
- persistente 
· quadro diarreico se estende de 14 a 30 dias (4 semanas)
· associação à intolerância à lactose.
· O rotavírus e a Epec são agentes importantes relacionados à diarreia persistente. 
· Poucos casos são relacionados à infecção por Shigella sp. 
· A E. coli enteroagregativa também está relacionada à diarreia persistente.
- crônica
· Sintomas por mais de 30 dias ou 4 semanas. 
· As causas mais comuns são: diarreia funcional do lactente, síndrome do intestino irritável, intolerância a carboidratos, alergia à proteína de alimentos, parasitoses, desnutrição, erros alimentares, doença celíaca e fibrose cística, doenças autoimunes do intestino (Chron e retrocolite), uso de medicamentos.
Entretanto, neonatos e lactentes, em aleitamento materno exclusivo, podem apresentar esse padrão de evacuação sem que seja considerado diarreia aguda (uma evacuação após cada mamada) --> diarreia considerada + de 10ml/kg/dia (para qualquer criança independente da idade), até 200g por dia é normal (quando a maturação ja esta completa, adulta, se acamado)
Disenteria é a diarreia com a presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes --> associada à infecções sistêmicas, desidratação e bact. Shigella (causada principalmente por bactérias)
Estima-se que, anualmente, ocorram 2,5 bilhões de casos de diarreia entre as crianças menores de 5 anos.
· Profixia: aleitamento materno, boa higiene (do bebe, do lugar e pessoal)
· CAUSAS
· Mundialmente, as causas infecciosas apresentam uma maior prevalência e impacto na saúde das crianças, principalmente nas menores de 5 anos.
- NÃO INFECCIOSAS:
· Diarreia osmótica: causada pela utilização de dietas hiperosmolares. A mais frequente é a intolerância à lactose, secundária a infecções que lesam a mucosa intestinal. As fezes são líquidas, explosivas e causam dermatite perianal. É comum a ocorrência de cólicas, dor e distensão abdominal. 
· Medicamentosa: sulfato ferroso e alguns antibióticos, como cefalosporinas, eritromicina, amoxicilina e ampicilina podem causar diarreia. 
· Intoxicação alimentar: pela toxina do S. aureus – diarreia de 4 a 6 horas após a ingestão de alimentos contaminados (cremes à base de leite ou ovos). Cede espontaneamente em 24 horas. 
· Outros: psicogênica, erros alimentares, intolerância alimentar, endocrinopatias, neoplasias, imunodefi ciências, pancreatopatias e hepatopatias.
- INFECCIOSAS:
· As diarreias agudas de origem infecciosa têm como principais agentes os vírus, as bactérias e os protozoários.
· No mundo inteiro, os vírus são os principais causadores das diarreias infecciosas, sendo os mais prevalentes os rotavírus, coronavírus, os calicivírus, os astrovírus e os adenovírus entéricos, astrovirus. Os vírus são altamente infectantes e necessitam de baixa carga viral para causar doença, causam diarreia osmotica
· Os rotavírus têm ocorrência universal, sendo os principais responsáveis por episódios de diarreia aguda, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, representando 40% dos casos graves com hospitalização. A infecção por rotavírus é autolimitada, com pico de incidência na faixa etária de 6 a 24 meses. Os vômitos ocorrem em 90% dos casos e, em geral, precedem a ocorrência da diarreia. Febre de grau variável em cerca de 60% dos casos, sintomas respiratórios em menos de 20% dos casos.
· Os norovírus são os principais agentes de surtos epidêmicos de gastroenterites virais transmitidos por água ou alimentos, ocorrendo em todas as faixas etárias. Também podem ser encontrados em quadros esporádicos, e 30% dos casos são assintomáticos
· Os adenovírus causam, com mais frequência, infecção do aparelho respiratório, mas, dependendo do sorotipo, podem causar quadros de gastroenterite.
· Os astrovírus são menos prevalentes. Apesar de poder ocorrer em adultos e crianças, os lactentes são os mais acometidos. A transmissão é de pessoa a pessoa e geralmente provoca casos de diarreia leve e autolimitada.
· As diarreias agudas de causa bacteriana e parasitária são mais prevalentes nos países em desenvolvimento e têm pico de incidência nas estações chuvosas e quentes
· Os agentes parasitários mais frequentemente envolvidos na etiologia da diarreia aguda são: Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis, isosopara, fungos: candida albicans. Causam diarreia secretora
· O Cryptosporidium e a Cyclospora são agentes observados em crianças nos países em desenvolvimento e com frequência são assintomáticos. Casos graves de infecção por esses parasitas podem ser encontrados nos pacientes imunodeprimidos
· A transmissão da maioria dos patógenos que causam diarreia é fecal-oral
· Klebsiela e Pseudomonas – pcte imunossuprimidos
· C.difficile – após uso de ATB
· Entamoeba hystolitica – assisntomáticos (se sintomatico tem tenesmo, dor abdominal periumbilical e diarreia intensa), escolares e adolescentes, diarreia persistente – complicações: megacolon tóxico
· Giardiase - 
· MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE DIARREIA AGUDA
· mecanismo osmótico, secretor, inflamatório e de alteração da motilidade. 
· Em algumas situações, há sobreposição desses mecanismos, podendo a diarreia, nesses casos, apresentar mais de uma forma clínica
· Diarreia osmótica:
· predomina nos quadros virais. O rotavírus causa lesões focais, com infecção das células vilositárias apicais, que concentram as dissacaridases, principalmente a enzima lactase. Com a destruição desses enterócitos e a reposição por células imaturas, há diminuição da atividade enzimática, reduzindo a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os açúcares não absorvidos aumentam a pressão osmótica na luz intestinal, o que determina a maior passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico. Esse tipo de diarreia caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidreletrolítica. Os vômitos são frequentes e precoces, em 80 a 90% dos casos, precedendo a diarreia e causandoa desidratação, principalmente nos lactentes, faixa etária em que se concentram os quadros mais graves. A febre, geralmente alta, ocorre em aproximadamente metade dos casos.
· Diarreia secretora: 
· caracteriza-se por perda de grande volume de água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas que estimulam os mediadores da secreção, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e o cálcio (Ca2+), levando à diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pela criptas.
· São exemplos típicos desse tipo de diarreia a ETEC e o Vibrio cholerae. Nesse tipo de diarreia, há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é baixa e os vômitos surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e volumosa de água e eletrólitos pelas fezes.
· Diarreia inflamatória: 
· causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso, ocasionando resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo da extensão da injúria.
· O quadro clínico caracteriza-se por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno. Em algumas situações, os microrganismos podem atingir a circulação sistêmica, afetando órgãos a distância como articulações, fígado, baço e sistema nervoso central.
· A principal complicação da diarreia aguda é a desidratação, que nos casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidreletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e até morte. As crianças menores de 1 ano são as mais vulneráveis. Nas populações mais carentes, a diarreia aguda pode ser um fator determinante ou agravante da desnutrição, que por sua vez aumenta a predisposição à infecção, além de uso prévio recente de antibióticos.
· Diarreia alta (intestino delgado, volume grande evacuado contendo restos alimentares, baixa freqüência, cessa após jejum, esteatorréia e distenção abdominal) e baixa (intestino grosso, multiplas ejeções, grande frequencia, nao cessa após o jejum, pouco volumosas, não tem restos alimentares, urgência, tenesmo, pode ter muco e sangue)
· Diarreia inflamatória e não inflamatória (muito frequentes, volume frequente, com muco, pus e sangue, febre, toxemia, cólica intensa, dor abdominal, tenesmo --> diarreia por bacterias, geralmente infecções, por falta de higiene e saneamento básico)
· DIAGNÓSTICO 
· O diagnóstico da diarreia aguda é eminentemente clínico. 
· Por meio de uma história e um exame físico detalhados, é possível levantar hipóteses quanto a determinados agentes etiológicos e orientar as medidas terapêuticas necessárias
· Deve constar na anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações diarreicas por dia, vômitos (número de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas relacionadas a outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, além do uso prévio recente de antibióticos
· O exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação nutricional, pois a desnutrição é fator de risco para quadros mais graves e evolução para diarreia persistente. É importante lembrar também que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar quadros de pneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana. Deve-se classificar o estado de hidratação do paciente, estado de alerta, a capacidade de beber e diurese
· Percentual da perda de peso é considerado o melhor indicador de desidratação
· GRAVIDADE: nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa
· A solicitação de exames laboratoriais não é necessária rotineiramente para o tratamento da diarreia aguda, habitualmente autolimitada, ficando reservada para os casos de evolução atípica, grave ou arrastada, presença de sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e para os pacientes imunodeprimidos.
· O hemograma completo deve ser solicitado para avaliar anemia e padrão leucocitário; ionograma, ureia e creatinina, nos casos com distúrbio hidreletrolítico grave e impacto na função renal, sódio, potássio e cloro (eletrólitos), glicemia
· Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e coprocultura, ELISA para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium são os exames mais frequentemente solicitados.
· O pH fecal igual ou menor de 5,5 e a presença de substâncias redutoras nas fezes indicam intolerância aos carboidratos, normalmente de natureza transitória. A ausência de leucócitos fecais não exclui a presença de bactéria invasiva, mas a sua presença indica inflamação e organismos que invadem a mucosa intestinal.
· O exame de coprocultura (sempre pede, principalmente se suspeitar de bacteriana) geralmente tem uma positividade baixa (40% positivo). O material fecal deve ser transportado em meio especial ou cultivado até 2 horas após a coleta, com as fezes mantidas em refrigeração a 4°C.
· PPF – parasitologico de fezes, para diarreia maior que 7 dias
· Pesquisa de rotavírus nas fezes – caso a criança não tenha a vacina
· Coprologia funcional – ve ph, coloração, densidade, se tem gordura, carboidratos -> das fezes
· TRATAMENTO
· Terapia de reidratação oral (TRO) e dieta:
· A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Unicef preconizam o uso da solução de reidratação oral (SRO) hiposmolar, que, comparado com a SRO padrão antigo, mostrou-se mais eficaz, diminuindo os episódios de vômitos, o volume e a duração da diarreia em lactentes e também a probabilidade de hipernatremia.
· A criança com diarreia aguda sem desidratação (até 5%) pode ser tratada no domicílio. Orienta-se aumentar a oferta de líquidos e após cada evacuação diarreica oferecer a SRO, de 50 a 100 mL para menores de 2 anos, 100 a 200 mL para crianças de 2 a 10 anos, e, para aquelas acima de 10 anos, o quanto aceitar. 
· Orientar aos familiares a observação de sinais de desidratação e gravidade. 
· Sucos, refrigerantes, energéticos e outros não substituem a SRO, uma vez que são hiperosmolares
· Na criança com diarreia e desidratação leve a moderada (5 a 10% de perda), realiza-se a reposição com 50 a 100 mL/kg em 3 a 4 horas, oferecendo a SRO em pequenos volumes, com copo, com frequência, de modo supervisionado por profissional de saúde. Em casos de vômitos persistentes, deve-se tentar a administração da SRO por sonda nasogástrica (via eficaz), 20 mL/kg/h, durante 4 a 6 horas. Durante o período de reidratação, não alimentar a criança, exceto se estiver em aleitamento materno. 
· Se a terapia de hidratação oral não for bem-sucedida, com perdas de grande volume hídrico, após tentativas e observação rigorosa quanto à correção na técnica de hidratar, faz-se a opção pela administração por sonda nasogástrica ou hidratação venosa. O volume de soro a ser introduzido pela sonda inicialmente é de 30 mL/kg/h, com infusão lenta e contínua, aumentando-se gradativamente o volume, de acordo com a tolerância, até 60 mL/kg/h. Se persistirem sinais de desidratação, perda ou ausência de ganho de peso no período, distensão abdominal, vômitos incontroláveis ou crise convulsiva, ou se houver sinais de desidratação grave, o plano C deve ser instituído.
· A criança com diarreia e desidratação grave (> 10% de perda) necessita de hospitalização e hidratação endovenosa para restabelecer rapidamente a perfusão aos órgãos vitais.
· O plano C deve ser também empregado de imediato na criança que chega gravemente desidratada, com alterações no estado de vigília, com toxemia, comatosa, hipotônica, ou com outros sinais de hipovolemia e hipoperfusão tecidual graves. Incapacidade de ingestão oral, íleo adinâmico, sinais sugestivos de septicemia ou concomitância de infecções graves são, da mesma forma, indicações para a reidratação venosa.
· Outros critérios paraa hidratação venosa são: vômito intratável, falha na TRO por via oral ou sonda nasogástrica, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 24 horas da administração da SRO.
· Recomenda-se manter a alimentação normal para a idade nos casos sem desidratação e reintroduzi-la de forma gradativa, com refeições frequentes e leves, selecionando alimentos ricos em energia e micronutrientes (grãos, ovos, carnes, frutas e hortaliças), sem a necessidade de diluir o leite ou de substituí-lo por uma fórmula sem lactose. Os lactentes em aleitamento materno devem continuar a ser amamentados, mesmo durante o período de reidratação.
· O plano C consiste em 3 fases: a fase de reparação (ou expansão), na qual se restabelece o estado normal de hidratação em curto tempo, seguida de uma fase de manutenção, que visa cobrir as necessidades diárias de água e eletrólitos, associada à reposição de perdas anormais que ocorrem durante todo o episódio diarréico.
· Na fase de expansão, utiliza-se uma solução salina 77 mEq de Na/L, o que é conseguido por meio de uma mistura de solução fisiológica 0,9% (SF 0,9%) e soro glicosado a 5% (SG 5%) na proporção de 1:1, em um volume de 50 a 120 mL/kg de peso, de acordo com a magnitude da desidratação, em uma velocidade aproximada de 50 mL/kg/h.
· Em casos de choque hipovolêmico, infunde-se SF 0,9% puro no volume de 20 mL/kg em gotejamento aberto. É preciso um acesso venoso adequado, e, muitas vezes, são necessários 2 acessos simultâneos; em caso de urgência e impossibilidade de acesso venoso, faz-se punção intra-óssea. O paciente deve ser rigorosamente acompanhado durante todo o período de reidratação.
· Se, após o período de expansão, a criança permanecer desidratada, repete-se a fase de expansão, utilizando a solução 1:1 de SG 5% e SF 0,9%, em um volume de 50 mL/kg a ser infundido em 2 horas; o gotejamento é dado empregando-se a fórmula: número de gotas/min = volume (mL)/3 vezes o número de horas
· Por outro lado, se a criança estiver hidratada e apresentar pelo menos 2 diureses claras, o que corresponde a uma densidade urinária inferior ou igual a 1.010, passase para a fase de manutenção. Quando a criança estiver hidratada, mas com diurese ausente, considerar a possibilidade de retenção vesical ou insuficiência renal aguda
· Quanto a eletrólitos, para cada 100 kcal, as necessidades para a manutenção de água e eletrólitos são: água = 100 mL, sódio = 3 mEq (= 20 mL do SF 0,9%), potássio = 2,5 a 5 mEq e glicose = 8 g. Podem-se acrescentar ao soro de manutenção o cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e o magnésio (0,5 a 1 mEq/kg/dia).
· Na fase de reposição, utiliza-se solução de partes iguais de SF 0,9% e SG 5% em volumes que variam de 30 a 70 mL/kg/dia. O volume de reposição calculado é infundido conjuntamente com o soro de manutenção. As perdas anormais devem ser periodicamente reavaliadas e o volume de reposição, reajustado conforme a evolução do paciente. Logo que possível, testar a via oral para reduzir a duração do tratamento endovenoso2
· Medicações
· Em 2002, a OMS e o Unicef revisaram suas recomendações para adicionar o zinco de rotina como terapia anexa à reidratação oral para o tratamento da diarreia infantil, independentemente da etiologia. Nas crianças que vivem nos países em desenvolvimento, o uso do zinco oral deve ser recomendado na dose de 20 mg por dia, durante 10 dias; e nos lactentes menores de 2 meses, na dose de 10 mg por dia, também durante 10 dias, para o tratamento da diarreia aguda
· Os antieméticos são desnecessários (mas na prática utiliza, ondasetrona) para o tratamento da diarreia aguda e não conferem benefício; além disso, têm efeitos sedativos, o que pode atrapalhar a TRO; entretanto, novas evidências indicam que crianças com vômitos persistentes, tratadas com a ondansetrona, apresentam menor risco de admissão hospitalar
· Os probióticos (7-10 dias, florax) podem ser úteis para reduzir a gravidade e a duração da diarreia aguda infecciosa infantil, abreviando em cerca de 1 dia a sua duração, principalmente nas diarreias de etiologia viral
· Vitamina A, principalmente na região norte e nordeste, áreas mais pobres e pacientes desnutridos
· Os antiperistálticos, como a loperamida, não são recomendados para tratar crianças, pois aumentam a gravidade e as complicações da doença, particularmente em crianças com diarreia invasiva. As evidências são maiores com o Sacaromices bulardi e Lactobacillus GG.
· A racecadotrila é uma droga antissecretora que inibe a encefalinase intestinal sem reduzir o transito intestinal ou promover o supercrescimento bacteriano. A medicação reduz a duração da diarreia e o volume de fezes. Os estudos recentes de metanálises apoiam o uso da racecadotrila, associado à SRO, para a conduta terapêutica da diarreia aguda em crianças.
· Os quadros de diarreia aguda em geral são autolimitados e, portanto, o uso racional de antibióticos evita o aparecimento de complicações, bem como de resistência bacteriana, sendo excepcionalmente indicados.
· Antibióticos para desinteria – diarreia com sangue – usa ciprofloxaciono (50-100mg/kg a cada 12h, VO, por 3 dias) ou ceftriaxona se alergia (50 a 100 mg/kg, IM, 1x/dia, por 2 a 5 dias), quinolonas geralmente não sao usados na ped pq pode reduzir a cartilagem de crescimento ai se usa azitromicina (usa mais na prática)
· Os antimicrobianos são indicados para os casos mais graves: na diarreia com sangue, nos pacientes imunodeprimidos e em lactentes jovens, menores de 4 meses; sua escolha deve se basear nos padrões de sensibilidade das cepas dos patógenos presentes na localidade ou região
· Os antimicrobianos de escolha para os principais agentes bacterianos e parasitários são: 
• cólera: azitromicina, ciprofloxacino; 
• Shigella: azitromicina, ceftriaxona e ácido nalidíxico; 
• ameba invasiva (presença de hematófago em microscopia de fezes ou disenteria sem outro patógeno): metronidazol seguido do uso da nitazoxanida para a total eliminação dos cistos. A nitazoxanida é um antiparasitário eficaz para o tratamento da diarreia provocada por parasitas como Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica e Cryptosporidium parvum. Alguns estudos têm demonstrado a ação da nitazoxanida reduzindo a replicação do rotavírus no hospedeiro; 
• giardíase: metronidazol, tinidazol, secnidazol; 
• Campylobacter: azitromicina, ciprofloxacino; 
• E. coli enteropatogênica, enterotoxigênica e invasiva: ciprofloxacino, ceftriaxona; 
• Clostridium difficile: metronidazol, vancomicina.