caso clinico

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CASO CLÍNICO 
IDENTIFICAÇÃO: JBS, 53 anos, feminino, casada, superior completo e recepcionista 
TEMPO DE INTERNAÇÃO: Paciente em acompanhamento no ambulatório de nutrição 
QUEIXA PRINCIPAL: “Deseja perder peso. ” 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Apresenta muitas dores e cansaço. Tem muita fome, tem muita sede, não consegue 
perder peso. 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA: Apresenta excesso de peso desde a infância e a adolescência e já fez algumas 
dietas para perda de peso, todas sem acompanhamento profissional. Em todos os casos relata recuperação do peso 
corporal perdido e não conseguir realizar exercício físico. 
EXAME FÍSICO: 
 
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS: 
Náuseas (X) Sim ( ) Não Frequência/dia: 
Vômitos ( ) Sim (X) Não Frequência/dia: 
Diarreia ( ) Sim (X) Não Frequência/dia: 
Constipação (X) Sim ( ) Frequência: 2X/semana 
Disfagia ( ) Sim (X) Não Frequência/dia: 
Odinofagia ( ) Sim (X) Não Frequência/dia: 
Pirose ( ) Sim (X) Não Frequência/dia: 
Flatulência (X) Sim ( ) Frequência: 2X/semana 
 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: 
Dados Antropométricos Avaliação Classificação 
Peso ao nascimento (kg) 4,90 Macrossomia 
Peso Atual (kg) 80,00 
Estatura (cm) 160 
CC (cm) 99,00 
 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: 
 
Dados Bioquímicos VNR Avaliação 
Hematócrito 36 – 50% 40,20 
Leucócitos 5 – 9 mil/mm3 ND 
Linfócitos 1,3 – 3,4 mil/mm3 ND 
CTL < 1500/mm3 ND 
Plaquetas 200 – 400 mil/mm3 ND 
Proteínas Totais 6,5 – 7,7 g/mL 7,520 
Albumina 3,9 – 4,6 g/mL 4,37 
Glicose < 100 mg/dL 109,00 
Ureia 20 – 40 mg/dL 28,00 
Creatinina 1 – 2 mg/dL 1,0 
Colesterol Total < 190 mg/dL – desejável 220,00 
LDL-colesterol < 130 mg/dL – desejável 125,00 
HDL-colesterol > 60 mg/dL – desejável 45,00 
Triglicerídeos < 150 mg/dL – desejável 250,00 
AST 5 – 40 U Karmen/mL 37,00 
ALT 5 – 35 U Karmen/mL 35,00 
 
SINAIS VITAIS: 
Pressão Arterial: 140 X 88 mmHg ; 
Temperatura: Afebril; 
Frequência Cardíaca: 90bpm (70 – 100 bpm); 
 
INQUÉRITO DIETÉTICO DE 24H: 
Desjejum em casa (7h): 1 pão francês com margarina e 1 xícara (200mL) de café preto com açúcar (não sabe dizer a 
quantidade). 
Observação: durante a manhã ingere em média umas 5 xícaras (200mL) de café preto adoçado (não sabe dizer a 
quantidade). 
Almoço em restaurante (13h): 2 quadrados Grandes de lasanha à bolonhesa, 2 pedaços de carnes variadas (cozida, 
assada e grelhada), 1 rodela de tomate, 2 folhas de alface, 2 colheres de sopa cheias de salada de maionese, 1 prato 
de sobremesa com frutas e 1 garrafa de 600mL de refrigerante normal. 
Jantar em casa (21h): 2 misto quente com pão de forma com 1 queijo e presunto, acompanhado de 3 copos de sujo 
em pó. 
 
 
 
O aluno deverá realizar a análise de um caso clínico onde deverá responder, todos os itens descritos a seguir: 
 
1) Diagnóstico clínico e nutricional 
2) Fatores de risco para a doença em questão apresentados pelo paciente. 
3) Sinais e sintomas apresentados pelo paciente. 
4) Análise dos exames bioquímicos. 
5) Tratamento.