Resumo - TORCH

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Infecções congênitas e perinatais - TORCH
· 
· As infecções congênitas e perinatais são enfermidades transmitidas da mãe para o feto intraútero no período pré-natal, ao recém-nascido do nascimento até 7 dias de vida e durante o primeiro mês de vida no período neonatal.
· TORCH é um acrômio médico formado por um grupo de infecções perinatais 
· A sigla TORCH consiste em: 
· Toxoplasmose
· Outras infecções (Sífilis, Varicela Zoster, HBV, HIV) 
· Rubéola 
· Citomegalovírus 
· Herpes simples vírus
Conceitos
· Transmissão vertical: criança é infectada durante a gestação, parto ou aleitamento natural. 
· Transmissão horizontal: entre familiares. 
· Transmissão transplacentária: patógeno cruza a placenta e invade circulação fetal.
· Transmissão transamniótica: patógenos da vagina e do colo atingem a cavidade amniótica e o concepto.
· Toxoplasma gondii: parasita intracelular obrigatório. 
· Risco de transmissão da infecção fetal varia com a época em que ocorre a infecção materna: 15%-1ºT; 30%-2ºT e 60%-3ºT. 
· Quanto mais precoce a infecção: maiores os riscos e sequelas fetais e neonatais. 
· Localização e multiplicação do parasita na placenta. Formação de micro abscessos que se rompem e contaminam o feto
Toxoplasmose 
· Infecção assintomática 
· Gravidade da doença em crianças infectada congenitamente e em indivíduos imunossuprimidos 
· Infecção adquirida no período pós-natal, raramente induz um quadro da doença 
· Manifestação em indivíduos imunocompetentes – Linfadenopatia (febre, fadiga, dores musculares, dor de cabeça resolução espontânea)
· Manifestação em indivíduos imunossuprimidos – Encefalite (convulsões, desorientação, alucinação, reflexos alterados, dores de cabeça coma e morte)
Infecção no 1ºT 
· Forma neurológica: destruição tecidual; obstrução dos aquedutos=> hidrocefalia 
· Microcrania: diminuição de massa encefálica primária ou pós-hidrocefalia. 
· Corirretinite: 40% dos RN assintomáticos
Orientações profiláticas para a gestante 
· Lavar legumes e frutas cruas antes da ingestão. 
· Não comer carnes, ovos crus ou malcozidos. 
· Evitar tocar os olhos ou a boca ao lidar com carnes cruas ou terra. 
· Usar luvas ao lidar com terra (jardinagem). 
· Evitar contato com tudo que possa estar contaminado com fezes de gato.
Efeitos fetais e neonatais 
· Achados comuns: prematuridade, baixo peso ao nascer-BPN, Corirretinite, estrabismo, icterícia e hepatomegalia. 
· Infecção 1ºT: mais grave e menos frequente. Causa abortamento. 
· Microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, retardo mental, convulsões, espasticidade, microftalmia, surdez. 
· Infecção 3ºT: RN assintomático ou ausência de ganho de peso, hepatite, icterícia, anemia, pneumonia, miocardite e plaquetopenia.
Tratamento do neonato 
· Tratamento de todos RN com infecção congênita independente das manifestações clínicas da infecção. 
· Pirimetamina 2mg/Kg/VO, 1X/dia; por 2 dias. 
· Depois 1mg/Kg por 6 meses, 1X/dia. 
· Depois 2ª, 4ª e 6ª feira até completar 1 ano. 
· Sulfadiazina 100mg/Kg/dia/VO + ácido fólico 5-10mg/VO/3X/semana
Transmissão
· Ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, lixo contaminado com fezes de gatos infectados. 
· Ingestão de água e alimentos contaminados; carne crua e malcozida infectada com cistos (porco, carneiro e boi), 
· Infecção transplacentária: ocorre em 40% dos fetos de mães infectadas.
Diagnóstico e tratamento 
· Presença de anticorpos IgM positivos: inicia-se tratamento independente da IG até diagnóstico da infecção fetal. 
· Espiramicina: 1g VO 8/8h. Ação parasitostática. 
· Reduz 50% a 75% os riscos de contaminação fetal.
Diagnóstico da infecção fetal
· Pesquisa de patógeno ou anticorpos no LA ou sangue do cordão umbilical e avaliação morfológica fetal (USG mensal) – avalia crescimento e malformações fetais.
Rubéola congênita
· Vírus da Rubéola: RNA-vírus. 
· Doença benigna comum em crianças menores de 10 anos. 
· Exantema maculopapuloso, cefaleia, febre, calafrios, anorexia, coriza, conjuntivite e mialgia. (50%-assintomático). 
· Tratamento apenas dos sinais e sintomas. 
· Transmissão: saliva e vias respiratórias. 
· Incubação 16 dias, depois vem 1º sinais e sintomas.
· Transmissão vertical: transplacentária. 
· Efeitos fetais: reabsorção embrião, aborto espontâneo, natimorto. 
· Infecção no 1º mês após concepção: 50% dos fetos são infectados. 
· Segundo mês: 25% e 3º mês:10%. Diagnóstico: sorologia (IgM e IgG +).
· Gestação: contraindica vacinação. 
· Evitar gravidez 1 mês após vacinação
· Retardo de crescimento intra ou extrauterino, óbito fetal, abortamento, hepatite. 
· Catarata, retinopatia, microftalmia, glaucoma, surdez, hepatoesplenomegalia, icterícia. 
· Retardo mental, meningoencefalite. 
· Miocardite, defeitos cardíacos importantes 
· Petéquias, púrpura trombocitopenia.
Manejo do neonato com rubéola congênita 
· Maioria RN com RC tem infecção ativa e elimina vírus pela nasofaringe e urina. 
· Eliminação viral por mais de 1 ano. 
· Isolamento respiratório e de contato das pessoas soropositivas. 
· Alta hospitalar: sem precauções específicas. Não receber visitas de gestantes. 
· Não há tratamento específico.
Sífilis congênita (Lues) 
· DST sistêmica causada por uma espiroqueta: Treponema pallidum. 
· Estágios da infecção sifilítica: primária, secundária e sífilis terciária ou tardia. 
· Primária: cancro duro e indolor nas genitálias (3 semanas após contágio). 
· Secundária: espiroquetemia, exantema maculopapular no corpo, febre, perda de peso e mal-estar (de 6 sem-6M após Lues primária)
· Sífilis terciária ou tardia: estágio de destruição tecidual que surge entre 10-25 anos após a infecção inicial (comprometimento neurológico e cardíaco). 
· Sorologia: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Rastreamento inicial. Inespecífico.
· FTA-Abs: (Fluorescent treponemal antibody absorption). Específico e confirmatório.
· VRDL for + significa que a pessoa tem sífilis, contudo, pode ser um falso + pela presença de doenças como a hanseníase, hepatite, malária, asma, tuberculose, câncer e doenças autoimunes. 
· Títulos mais baixos: 1/1, 1/2, 1/4 e 1/8, indicam possibilidade da doença, pois após uma, duas, quatro ou oito diluições ainda foi possível detectar os anticorpos. Os títulos baixos também são encontrados na sífilis primária, em que os anticorpos circulam no sangue em baixas concentrações 
· Título de corte: a partir de 1/16: como se trata de possibilidade, é importante exame confirmatório- FTA-abs, pois esse título pode ser resultado de uma reação cruzada, ou seja, um falso +.
· TV: via placentária em qualquer estágio da doença ou qualquer época da gestação. 
· Atualmente encontra-se em controle devido rastreamento sorológico obrigatório no pré-natal no 1º e 3º Trimestres. 
· Gestante infectada sem tratamento: 95% de risco de transmissão vertical. ¼ de óbito intraútero e ¼ de morte neonatal.
· Risco de comprometimento fetal varia de 70%-90% e as manifestações clínicas variam desde abortamento precoce, TPP, natimorto, nascimento de crianças assintomáticas ou quadros sintomáticos graves e fatais. 
· Sífilis congênita precoce: sintomas surgem nos primeiros 2 anos de vida. 
· Sífilis congênita tardia: após os 2 anos.
· Os sinais e sintomas podem surgir após o nascimento ou posteriormente. 
· Manifestações tardias: infecção crônica dos ossos, dentes e SNC. 
· Tratamento da mãe: Benzilpenicilina benzatina ou penicilina procaína IM. 
· Estearato de eritromicina: não trata o feto
· Ao nascer, a criança infectada pode apresentar problemas muito sérios, entre eles: pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez, retardamento, hepatoesplenomegalia e exantema. 
· A doença pode também levar à morte. Tratamento do neonato sifilítico: penicilina cristalina 100.000-150.000UI/Kg/dia, EV ou penicilina procaína 50.000UI IM. 
· Acompanhamento ambulatorial obrigatório. 
· Seguimento de sorologia sérica do RN (VDRL)
Herpes simples e genital 
HSV-1: lesões herpéticas lábios, face, córnea e mucosa oral. 
HSV-2: infecção genital (pênis, uretra, vulva, vagina, colo, coxase nádegas. Responsável por 95% dos casos de herpes neonatal. 
Contágio: via sexual, podendo também ser a infecção assintomática. Homens assintomáticos excretam o HSV-2 na urina.
Transmissão vertical: placentária, transamniótica e pelo canal de parto. 
Infecção do concepto: abortamento, anomalias congênitas (microcefalia, microftalmia, retinite, calcificação intracerebral, convulsão, retardamento mental, encefalite, vesículas cutâneas e morte intrauterina).
Tratamento
Neonato: ocorre após 3 semanas de vida. Tratamento com aciclovir e precauções de contato.
Metade dos casos: manifestações cutâneas. 
Demais 50%: infecção generalizada, atingindo vários órgãos, quase sempre fatal (90%), ou com sequelas oculares e neurológicas. 
Gestante tratada com aciclovir: parto vaginal.
Outras infecções:
	Doença
	Transmissão
	Sintomas
	Diagnóstico
	Tratamento
	Varicela Zooster
	Primeiras 20 semanas
	Lesões cicatriciais. Hipoplasia de membros, microcefalia, hidropsia etc.
	Pre-natal, USG e RMN
	Aciclovir
	Zika vírus
	A qualquer momento
	Microcefalia, hidrocefalia etc.
	Clínico sorológico
	Sem tratamento específico. Estimulação precoce.
	HSV
	Placentária, via transamniótica e canal de parto
	Aborto, microcefalia, microftalmia, calcificação, intracerebral, convulsão, retardo mental, encefalite, vesículas cutâneas e morte intrauterina 
	Teste sorológicos
	Precauções de contato. Aciclovir; RN após 3º mês
	HPV
	No canal de parto
	Papiloma tose laríngea 
	Clínico
	ATA, cauterização
HEPATITE VIRAL - B 
· Virose causada pelo VHB: sintomática ou assintomática. 
· VHB: 100X mais infeccioso do que o HIV. Consegue viver fora do corpo no sangue ressecado mais de 1 semana.
· Transmissão: sexual, parenteral e vertical. 
· Evolução clínica: varia de infecção assintomática (70%), hepatite aguda sintomática (30%) e insuficiência hepática fulminante (0,1-0,5%).
· Sinais e sintomas: mal-estar, cefaleia, febre baixa, icterícia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio D e aversão por alguns alimentos. 
· Complicações: Cirrose e Carcinoma hepatocelular.
· Diagnóstico: triagem sorológica no pré-natal. Pesquisa HBsAg – antígeno de superfície do VHB
HVB E GESTAÇÃO 
· Mulheres com VHB aguda: TV em aproximadamente 10% dos RN (infecção 1ºT). 
· Infecção no 3ºT: TV afeta 80-90% dos RN. 
· Complicações: abortamento, TPP, BPN e morte neonatal. 
· Neonatos infectados: podem se transformar em portadores crônicos e reservatórios.
· Transmissão vertical do VHB: durante o TP. Feto entra em contato com secreções e sangue maternos. 
· Transmissão transplacentária: raríssima (6- 7%). 
· Mães com HBsAg+: imunoprofilaxia do recém-nascido com eficácia de 90-95%.
· Prevenção da TV da HVB 
· Primeiras 12h de vida neonatal: imunoglobulina humana anti-hepatite-B (IGHAHB), 0,5ml IM. 
· Imunização ativa (vacina): 1,0ml IM. Doses subsequentes: 1º e 6º mês de vida. 
· Região: músculo vasto lateral da face anterolateral da coxa (maior imunogenicidade). 
· Confirmar imunidade pós-vacina (sorologia) até 1 ano de idade (anti-HBs= anticorpos contra o HBsAg). 
· Aleitamento natural: após imunoprofilaxia. Contraindicado diante de fissuras mamilares.
Citomegalovirose
· DNA vírus, família Herpesviridae. 
· Principais características: latência, cronicidade e recorrência. 
· Virose congênita e perinatal mais comum no mundo todo.
· Brasil: incidência de 0,5 a 6,8%. Mais comum em crianças, mas grávidas precisam de cuidado.
· Transmissão fetal: infecção materna aguda ou reativação de um vírus latente.
· Contaminação: inter-humana (encontrado em todos os líquidos corporais). 
· Infecção primária-imunidade-latência reativação-infecção recorrente. 
· Transmissão vertical: transplacentária, canal de parto e leite materno. 
· Gestantes quando sintomáticas: febre, fadiga, mialgia, faringite, tosse, náusea, diarreia, cefaleia, hepatoesplenomegalia e adenomegalia cervical.
Contágio 
· Gestantes soronegativas devem evitar locais fechados, principalmente com crianças <3 anos (pegar no colo, beija, levar as mãos aos olhos ou boca), lavar sempre as mãos
· Risco de 5 a 25x maior em contrair o CMV
· Infantes adquirem o patógeno na creche, em festas infantis etc. e excretam na urina. 
· O CMV também pode ser transmitido por contato íntimo como beijo e relação sexual.
Transmissão materno-fetal do CMV
· Risco de contaminação fetal após infecção aguda: 30% e 50% -dependendo da época da gestação (intraútero, canal de parto, secreções maternas, sangue e leite). 
· Efeitos fetais e neonatais: aborto, natimorto, RCIU, microcefalia, surdez, perda visual gradativa, deficiência intelectual, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, púrpura, TPP, encefalite necrotizante-dependendo do grau da infecção- geralmente são perceptíveis ao nascer e até 6º mês de vida. 
· Neonatos excretam CMV na saliva e urina (exame de urina para RN suspeito). 
· Maioria dos portadores de infecção congênita: assintomáticos ao nascimento.
· De 10% a 15% dos RN assintomáticos terão sequelas neurológicas no futuro. 
· Apenas 10% dos casos são sintomáticos ao nascer e maioria evolui p/a óbito ou sequelas graves. 
· Prevenção: precauções de contato. 
· Tratamento: não há tratamento ideal. Usa-se antivirais nos casos graves com respostas variáveis—ganciclovir 8-12mg/Kg/dia de 12/12h por 6 semanas para RN sintomáticos. Reduz excreção viral e surdez
HERPES SIMPLES E GENITAL 
· HSV-1: lesões herpéticas lábios, face, córnea e mucosa oral. 
· HSV-2: infecção genital (pênis, uretra, vulva, vagina, colo, coxas e nádegas. Responsável por 95% dos casos de herpes neonatal. 
· Contágio: via sexual, podendo também ser a infecção assintomática. Homens assintomáticos excretam o HSV-2 na urina
· Transmissão vertical: placentária, transamniótica e pelo canal de parto. 
· Infecção do concepto: abortamento, anomalias congênitas (microcefalia, microftalmia, retinite, calcificação intracerebral, convulsão, retardamento mental, encefalite, vesículas cutâneas e morte intrauterina).
· Neonato: ocorre após 3 semanas de vida. Tratamento com aciclovir e precauções de contato. 
· Metade dos casos: manifestações cutâneas. 
· Demais 50%: infecção generalizada, atingindo vários órgãos, quase sempre fatal (90%), ou com sequelas oculares e neurológicas. 
· Gestante tratada com aciclovir: parto vaginal.
Transmissão vertical do HIV 
· Transmissão materna está quase totalmente prevenida (98-99%) com a profilaxia antirretroviral na gestação, parto, neonatal, cesárea eletiva e contraindicação do aleitamento. 
· Gestação: após 14ª semana –zidovudina isolada ou combinada (Nelfinavir). 
· Ocasião do nascimento: AZT (EV), início do TP até ligadura do cordão.
· Neonato: recebe AZT por solução oral nas primeiras 8 horas após nascimento permanecendo por 6 semanas. (2mg/Kg6/6h). 
· Via do parto: cesárea eletiva com 38-39 semanas se carga viral for >=1000 cópias/ml. Carga viral menor que 1000 cópias – é permitido o parto vaginal. 
· Transmissão: intraútero (5-6%), durante o parto (>risco 13-16%) e LM (12-14%).
Cuidados com o recém-nascido 
· Imediatamente ao parto, lavar o RN com água e sabão. 
· Aspirar delicadamente as VAS evitando traumatismo. 
· Monitorar hemograma (anemia por AZT). 
· Acompanhamento com pediatra capacitado em atender crianças verticalmente expostas. 
· Não amamentar, exceto leite pasteurizado.
· Manter a criança em alojamento conjunto. 
· A partir da 6ª semana de vida até a definição do diagnóstico p/a HIV
· A criança deve receber quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocisty carini com sulfametoxazol + Trimetoprima 750mg, 2X/ dia e 3X/ semana.