TUTORIAL 6 - doenças biliares (módulo 9 - gastroenterologia)

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TUTORIAL 6 – DOENÇAS BILIARES
Fisiologia da produção e circulação da bile: 
A bile formada nos lóbulos hepáticos é secretada para dentro de uma complexa rede de canalículos, pequenos dúctulos biliares e ductos biliares maiores que se estendem juntamente com os vasos linfáticos e os ramos da veia porta e da artéria hepática nos tratos portais localizados entre os lóbulos hepáticos. Esses ductos biliares interlobulares reúnem-se para formar ductos biliares septais maiores, que se unem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo que se reúnem e formam o ducto hepático comum. Este último é alcançado pelo ducto cístico da vesícula biliar, para formar o ducto colédoco ou ducto biliar comum que penetra no duodeno (na maioria das vezes, depois de unir-se ao ducto pancreático principal) pela ampola de Vater.
A composição da bile compreende água, colesterol, fosfolípides (lecitina), sais biliares, bilirrubina conjugada, proteínas e eletrólitos, sendo o colesterol, os fosfolípides e os sais biliares os elementos mais importantes para a manutenção da solubilidade do conteúdo biliar. A variação nas características e na proporção entre esses elementos pode alterar o equilíbrio, favorecendo a supersaturação biliar de colesterol e o desenvolvimento da calculose.
Como a bile na vesícula é mais concentrada que no restante da árvore biliar, em princípio será sempre considerada como o sítio de formação dos cálculos.
O colesterol é praticamente insolúvel em meio aquoso, necessitando dos sais biliares e fosfolípides para promover sua solubilização. Quando os sais biliares atingem a concentração micelar crítica, agregam-se espontaneamente, formando as micelas simples que dissolvem as moléculas de colesterol.
Cálculos de colesterol: representam 80% dos cálculos biliares e resultam de alterações na homeostase do colesterol na bile (saturação maior que a capacidade de solubilização pelos sais biliares e fosfolípides), hiperprodução de colesterol versus hipossecreção de sais biliares e lecitina (resultando em nucleação do colesterol e formação de cristais). Entre os cálculos de colesterol, existem os chamados puros compostos principalmente de colesterol, que são maiores e menos numerosos, às vezes únicos, e os mistos com mucina, menores e em geral múltiplos. Sua formação compreende a sequência: vesículas multilamelares — nucleação — cristais — barro biliar — cálculos.
Cálculos negros: formados de colesterol + bilirrubina não conjugada + mucina (matriz). São mais radiopacos que os de colesterol; ocorrem quando há elevação da bilirrubina indireta e estão associados a doenças hemolíticas crônicas e eritropoiese ineficaz induzida pela circulação êntero-hepática de bilirrubina. Outras causas são: hipomotilidade da vesícula biliar, secundáriaao diabete melito ou outras condições, nutrição parenteral total e vagotomia troncular.
Cálculos marrons: formados de bilirrubinato de cálcio + sais de cálcio + colesterol e ácidos graxos. Ocorrem em alguns processos infecciosos, e a cultura da bile na maioria dos casos revela a presença de E. coli, atribuindo-se a desconjugação da bile à glucoronidase bacteriana. Esses cálculos podem ocorrer em condições de estase biliar, em portadores de divertículos duodenais, septicemia e outros estados infecciosos. Estão associados, ainda, a infecções bacteriana ou parasitária dos ductos biliares. A ocorrência de parasitas nos ductos biliares pode estimular a formação de cálculos, pois os ovos dos parasitas servem de ninho para a precipitação de bilirrubinato de cálcio.
Colelitíase ou Colecistopatia calculosa
Cálculos na vesícula
A calculose ou litíase biliar é amplamente definida como a presença de concreções, que podem ser cálculos (maiores que 3 mm) ou barro (menores que 3 mm) biliares na vesícula, nos ductos biliares ou nos dois locais 
Cálculos biliares são geralmente formados na vesícula relacionados a alterações na composição da bile na motilidade vesicular
· Colecistolitíase assintomática: descoberta em exames realizados por outra causa, pode ser tratada com acompanhamento clínico-laboratorial anual ou por colecistectomia eletiva, que é obrigatória em casos de risco
· Dor biliar: quadro de dor em aperto em epigástrio ou hipocôndrio direito relacionado à obstrução da vesícula por cálculos. Irradiação dorsal e associação com vômitos é comum. Confirmação com ultrassonografia. Cessa espontaneamente ou com uso de analgésicos. O paciente deve ser encaminhado para a colecistectomia
Os dois principais tipos de cálculos biliares são os cálculos de colesterol e os de pigmento. 
Cálculos de colesterol: representam > 90% de todos os cálculos biliares detectados nos países ocidentais; geralmente contêm > 50% de monofosfato de colesterol acrescidos de uma mistura de sais de cálcio, pigmentos biliares, proteínas e ácidos graxos. Existem vários mecanismos para a formação de bile litogênica (formadora de cálculos):
1. Fatores demográficos/genéticos: prevalência mais alta nos indígenas norte-americanos, índios chilenos e hispânicos de origem chilena; mais alta no Norte da Europa e nos Estados Unidos do que na Ásia; mais baixa no Japão; predisposição familiar; aspectos hereditários
2. Obesidade, síndrome metabólica: pool e secreção normais de ácidos biliares, porém secreção biliar aumentada de colesterol
3. Perda de peso: a mobilização do colesterol tecidual resulta em aumento da secreção biliar de colesterol, enquanto a circulação êntero-hepática dos ácidos biliares é reduzida
4. Hormônios sexuais femininos
a) Os estrogênios estimulam os receptores de lipoproteínas hepáticos, aumentam a captação do colesterol dietético, assim como a secreção de colesterol biliar
b) Os estrogênios naturais, outros estrogênios e os anticoncepcionais orais resultam na diminuição da secreção de sais biliares e conversão reduzida do colesterol em ésteres de colesteril
5 Gravidez: menor esvaziamento da vesícula biliar causado pela progesterona em combinação com a influência de estrogênios, que aumentam a secreção biliar de colesterol
6 Idade avançada: secreção biliar aumentada de colesterol, tamanho reduzido do pool de ácidos biliares, secreção de sais biliares diminuída
7 A hipomobilidade vesicular resulta em estase e formação de lama: nutrição parenteral prolongada, jejum, gravidez, fármacos como a octreotida
8 Tratamento com clofibrato: secreção biliar aumentada de colesterol
9 Secreção de ácidos biliares diminuída: cirrose biliar primária, anomalia genética do gene CYP7A1
10 Diminuição da secreção de fosfolipídeos: anomalia genética do gene MDR3
11 Causas diversas: dieta rica em calorias e gorduras e lesão da medula espinal
Cálculos pigmentares: são constituídos principalmente de bilirrubinato de cálcio; contêm < 20% de colesterol e são classificados em tipos “pretos” e “marrons”, sendo os últimos formados em razão de infecção biliar crônica. Esses cálculos são mais comuns nos pacientes com estados hemolíticos crônicos (com aumento da bilirrubina conjugada na bile), cirrose hepática, síndrome de Gilbert ou fibrose cística
1. Fatores demográficos/genéticos: Ásia, ambientes rurais
2. Hemólise crônica
3. Cirrose hepática alcoólica
4. Anemia perniciosa
5. Fibrose cística
6. Infecção crônica do trato biliar, infecções parasitárias
7. Envelhecimento
8. Doença ileal, ressecção ou bypass ileal
EPIDEMIOLOGIA: Nos países da América Latina, principalmente no Chile, onde a predominância é maior, a ocorrência da calculose vesicular segue os padrões médios, entre 20 e 30%. No Brasil, 9,3% na população com mais de 20 anos de idade e 30% das mulheres e 20% dos homens acima de 50 anos apresentam calculose biliar.
Fatores predisponentes incluem demografia/genética, obesidade, perda de peso, hormônios sexuais femininos, idade, hipomobilidade vesicular, gestação, doença do íleo, hemólise crônica e cirrose.
Alguns grupos populacionais têm incidência maior que a média, sendo considerados grupos de risco para o desenvolvimento da doença. 
1. Indianos: 70% das mulheres em torno dos 25 anos;
2. Escandinavos: 50% das mulheres em torno dos 50 anos;3. Afro-americanos: menos que ameríndios e brancos americanos;
4. População proveniente da África Central: em torno de 5%.
FATORES DE RISCO: Várias condições podem favorecer o aparecimento de cálculos biliares. Os clássicos são sexo feminino, 40 anos, obesidade e multiparidade. Recentemente, sugeriu-se que história familiar deva ser incluída nessa lista. Os fatores de risco podem ser divididos em evitáveis ou passíveis de correção e inevitáveis:
· Não evitáveis: idade, sexo feminino, fatores genéticos e etnia;
· Evitáveis: obesidade, perda rápida de peso (natural ou cirúrgica), gravidez e multiparidade, hipertrigliceridemia, nutrição parenteral, uso de hormônios femininos, diabetes, hiperinsulinemia, síndrome metabólica, uso de cefalosporinas de terceira geração, octreotida e drogas antilipêmicas, fumo e sedentarismo.
Obs: memorizar os fatores de risco mais comuns como quatro Fs female, forty, fat e fertile (+ familiar history) 
SINAIS E SINTOMAS: muitos cálculos biliares são “silenciosos”, isto é, estão presentes em pacientes assintomáticos. Os sintomas ocorrem quando os cálculos desencadeiam inflamação ou causam obstrução do ducto cístico ou do colédoco. 
· Principais sintomas: (1) cólica biliar – dor visceral constante e intensa no quadrante superior direito (QSD) do abdômen ou no epigástrio que começa bruscamente, ocorrendo com mais frequência 30 a 90 min após as refeições, durando várias horas e, por vezes, irradiando-se para a escápula direita ou costas; (2) náuseas e vômitos. 
· O exame físico pode ser normal ou mostrar dor à palpação do epigastro ou QSD Sinal de Murphy
· Presença de febre, icterícia ou colúria durante as crises indica complicações mais graves, como: colangite, colecistite ou coledocolitíase; nesses casos, costumam ocorrer leucocitose, elevação das aminotransferases (TGO e TGP), gamaglutamiltranspeptidase (GGT), fosfatase alcalina e hiperbilirrubinemia do tipo conjugada.
EXAMES LABORATORIAIS: ocasionalmente, elevações leves e transitórias de bilirrubina (< 85 μmol/L [< 5 mg/dL]) acompanham a cólica biliar.
EXAMES DE IMAGEM: apenas 10-15% dos cálculos biliares de colesterol são radiopacos. A ultrassonografia é o melhor teste diagnóstico. O colecistograma oral foi substituído em grande parte pela ultrassonografia, mas pode ser usado para determinar a patência do ducto cístico e a função de esvaziamento da vesícula biliar
1.USG hepatobiliar (USHB): o exame mais utilizado e eficaz, principalmente na colecistolitíase. Procedimento inicial de escolha na investigação de possível obstrução do trato biliar. É rápida, exame simultâneo de vesícula biliar, fígado, ductos biliares e pâncreas, identificação precisa dos ductos biliares dilatados, não é limitada por icterícia e gestação, orientação para biópsia com agulha fina. 
· Limitações: gás intestinal, obesidade mórbida, ciscite, bário, obstrução parcial dos ductos biliares e visualização precária do colédoco distal. 
· Não há complicações e contraindicações.
· Observa-se espessamento da parede e aumento do diâmetro
2.Ultrassonografia endoscópica: excelente na detecção de coledocolitíase, utilizada para diagnóstico de microlitíase, principalmente na investigação etiológica da pancreatite, apenas se a ultrassonografia vier normal
· Método mais sensível para detectar os cálculos ampulares
3.Colangiopancreatografia com ressonância magnética: substituiu a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no diagnóstico da coledocolitíase
· Útil para visualizar os ductos pancreáticos e biliares, possui excelente sensibilidade para a dilatação dos ductos biliares, estreitamento biliar e anormalidades intraductais, consegue identificar a dilatação ou o estreitamento dos ductos pancreáticos, a estenose do ducto pancreático e o pâncreas divisum (pâncreas bífido)
· Limitações: Não permite oferecer intervenção terapêutica, alto custo
· Contraindicações: claustrofobia, certos metais (ferro)
4.Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE): tem por objetivo desobstruir a via biliar, de maneira muito menos invasiva; empregada atualmente apenas como procedimento terapêutico; colangiograma de escolha em: ausência de ductos dilatados, doença gastroduodenal, ampular ou pancreática, cirurgia biliar prévia e possibilidade de tratamento por esfincterotomia endoscópica
· Pancreatografia simultânea, melhor visualização do trato biliar distal, citologia biliar ou pancreática, esfincterotomia endoscópica e retirada dos cálculos, manometria biliar
· Limitações: obstrução gastroduodenal, enteroanastomose biliar em Y de Roux
· Contraindicações: gestação, pancreatite aguda, doença cardiopulmonar grave
· Complicações: pancreatite, colangite, sepse; pseudocisto pancreático infeccionado, perfuração (raro), hipoxemia, aspiração
5.TC: proporciona uma boa visão global do abdome e pode avaliar a árvore biliar quando a ressonância não for possível. indicado para avaliação de massas pancreáticas ou hepáticas, procedimento de escolha na investigação de possível obstrução biliar se as limitações diagnósticas impedem USHB. 
· Exame simultâneo de vesícula biliar, fígado, ductos biliares e pâncreas, identificação precisa dos ductos biliares dilatados, massas, não é limitada por icterícia, gás, obesidade e ascite; imagem de alta resolução, orientação para biópsia com agulha fina. 
· Limitações: caquexia extrema, artefato induzido pelo movimento, Íleo paralítico e obstrução parcial dos ductos biliar. 
· Contraindicações: gestação 
· Complicações: reação ao contraste iodado, se usado
6.Colangiograma percutâneo transepático: indicada quando a CPRE tiver falhado ou for contraindicada
· Extremamente útil quando os ductos biliares estão dilatados, melhor visualização do trato biliar proximal, citologia/cultura da bile, drenagem transepática percutânea
· Limitações: ductos não dilatados ou esclerosados
· Contraindicações: gestação, coagulopatia incorrigível, ascite massiva, abscesso hepático
· Complicações: sangramento, hemofilia, peritonite biliar, bacteremia, sepse
COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA: nos pacientes assintomáticos, o risco de surgirem complicações que tornam necessária uma cirurgia é pequena. Não existe consenso sobre qual a conduta mais adequada na litíase biliar assintomática, mas muitos clínicos e cirurgiões preferem não operar preventivamente pacientes sem sintomas específicos. As exceções referem-se a situações especiais: pacientes residentes em locais remotos, o que dificultaria o atendimento em caso de complicações; grupos populacionais provenientes de áreas de risco para desenvolvimento de colangiocarcinoma, como Chile, Bolívia e Índia; pacientes imunossuprimidos e/ou em uso de quimioterápicos como a ciclosporina A e o tacrolimo, considerados prólitogênicos; diabéticos insulinodependentes, mais suscetíveis a infecções; portadores de vesícula “em porcelana”, pelo risco de desenvolver câncer
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: inclui doença ulcerosa péptica (DUP), refluxo gastresofágico, síndrome do intestino irritável e hepatite.
COMPLICAÇÕES: colicistite, pancreatite e colangite
TRAMENTO CIRÚRGICO: indicação para colecistectomia eletiva: (1) pacientes sintomáticos (i.e., que tenham cólica biliar apesar de seguir uma dieta pobre em gorduras); (2) pessoas com complicações prévias de colelitíase; e (3) as que apresentam condição subjacente que predisponha a maior risco de complicações (vesícula biliar calcificada ou em porcelana). Os pacientes com cálculos biliares > 3 cm ou com vesícula anômala contendo cálculos também devem ser considerados para cirurgia. 
· A colecistectomia é realizada tipicamente pela via laparoscópica, por oferecer melhor recuperação no período pós-operatório, e nos dias de hoje, quando está disponível, só não é realizada em poucas situações. A incisão aberta também é possível, mas de rotina é reservada apenas a casos graves com hipertensão portal ou síndrome de Mirizzi.
· O triângulo de Calot é limitado pelo ducto hepático comum medialmente, ducto cístico lateralmente e borda inferior do lobo hepático direito superiormente
TRATAMENTO NÃOCIRÚRGICO: a terapia empírica de dissolução oral com ácidos biliares pode ser utilizada em casos bem selecionados sem condição cirúrgica, mas quase não é praticada no Brasil. Há discussão de sua indicação profilática em grupos de alto risco, como no período de perda de peso após operações bariátricas.
· Os agentes orais (ácido ursodesoxicólico) dissolvem parcial ou completamente os pequenos cálculos radiotransparentes em 50% dos pacientes selecionados, em 6 a 24 meses. 
· Pela frequência da recidiva dos cálculos e eficácia da cirurgia laparoscópica, o papel da terapia de dissolução oral ficou grandemente restrito a pacientes não candidatos à colecistectomia eletiva
Colecistite aguda
Inflamação da vesícula
É um processo patológico inflamatório da vesícula biliar que ocorre por obstrução aguda do ducto cístico. É mais frequente no sexo feminino, mas sua frequência no sexo masculino aumenta com a idade, chegando a 30% dos casos acima dos 65 anos
A inflamação aguda da vesícula biliar costuma ser causada por obstrução do ducto cístico por um cálculo impactado. A resposta inflamatória é provocada por: (1) inflamação mecânica por aumento da pressão intraluminal; (2) inflamação química devida à liberação de lisolecitina; (3) inflamação bacteriana, que desempenha um papel importante em 50 a 85% dos pacientes com colecistite aguda.
· O processo inflamatório, inicialmente, é de natureza química. Há indícios de que concentrações elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina iniciem esse processo.
· A estase aumenta a pressão vesicular e impede o fluxo sanguíneo e linfático, propiciando o aparecimento de isquemia.
· Nos primeiros dias da crise biliar, a parede da vesícula está hiperemiada e edemaciada e pode apresentar pontos de necrose. A vesícula está distendida pelo conteúdo biliar, e, com a reabsorção dos sais biliares, aparece exsudato inflamatório ou, raramente, pus ou sangue. Após o término da crise, a mucosa cicatriza, e a parede torna-se fibrosada.
· A infecção é provavelmente um evento secundário, mas nem todos os pacientes têm a bile infectada. A inflamação, a estase e a isquemia favorecem a proliferação bacteriana. A cultura da bile é positiva em 22 a 46% dos casos sem perfuração da vesícula e em 80% nas gangrenas vesiculares. A incidência de cultura positiva aumenta em função da idade, especialmente após os 60 anos.
· Os germes mais comumente encontrados na colecistite aguda são entéricos aeróbios e anaeróbios; os aeróbios mais observados são Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e Enterococcus faecalis, enquanto os anaeróbios frequentes são Peptostreptococcus, Clostridium perfringens e Bacteroides fragilis.
· Alta incidência de complicações pós-operatórias, principalmente infecciosas, se observa em pacientes com cultura biliar para bactérias patogênicas. Em cerca de 10% dos casos, a infecção pode evoluir para empiema da vesícula com gangrena enfisematosa, em virtude da presença de anaeróbios. Os pontos de necrose da parede vesicular podem perfurar, causando abscessos perivesiculares ou peritonite
ETIOLOGIA: é litiásica em cerca de 90% dos casos e alitiásica nos outros 5-10%. A colecistite alitiásica está associada a uma taxa de complicações mais alta assim como a uma enfermidade aguda (i.e., queimaduras, traumatismos, grande cirurgia), jejum, hiperalimentação que induz à estase vesicular, vasculite, carcinoma de vesícula biliar ou de colédoco, algumas infecções vesiculares (Leptospira, Streptococcus, Salmonella ou Vibrio cholerae), apesar de em > 50% dos casos não se encontrar explicação subjacente.
SINAIS E SINTOMAS: (1) Cólica biliar (dor no QSD ou epigástrica) que piora progressivamente; (2) náuseas, vômitos, anorexia; e (3) febre. 
· O exame em geral revela dor à palpação do QSD; massa palpável no QSD é encontrada em 20% dos pacientes. O sinal de Murphy é positivo se o paciente respira profundamente durante a palpação profunda da área subcostal, sente dor aguda que o obriga a interromper a inspiração
· A obstrução da vesícula e o processo inflamatório peritoneal são as causas da dor. Inicialmente, essa dor é mal localizada, antes de se deslocar para o QSD e tornar-se mais intensa e associada à palpação. Tal padrão reflete a dor visceral decorrente da obstrução do ducto cístico e perdura por mais de 4 a 6 horas, ao contrário da "cólica biliar", de duração inferior. A dor pode irradiar-se para o ombro direito ou dorso e frequentemente está associada à ingestão de comida gordurosa 1 hora ou mais antes do início da dor.
· Quando a dor e a sensibilidade se tornam intensas na colecistite aguda, a febre excede 38,8 °C, a leucocitose se eleva acima de 15.000/mm3, e o paciente apresenta calafrios, o empiema vesicular ou a perfuração podem estar presentes, sendo necessária a operação de urgência.
EXAMES LABORATORIAIS: leucocitose; os níveis séricos de bilirrubina, fosfatase alcalina e aspartato aminotransferase (AST) podem estar ligeiramente elevados.
· Durante a crise, o número de leucócitos é de, em média, 12.000/mm3, com desvio à esquerda.
· Aumentos discretos de aminotransferases e amilase, com hiperbilirrubinemia e icterícia, podem surgir em decorrência da passagem de cálculos pequenos, lama ou pus. Elevações maiores dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases não são comuns na colecistite aguda não complicada e devem levantar a suspeita de colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (cálculo impactado no ducto cístico distal que leva à compressão do colédoco)
EXAMES DE IMAGEM:
· A ultrassonografia é útil para demonstrar cálculos e sinais de inflamação da vesícula biliar. 
· As cintilografias com radionuclídeos (HIDA, DIDA, DISIDA etc.) podem identificar uma obstrução do ducto cístico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: pancreatite aguda, apendicite, pielonefrite, DUP, hepatite e abscesso hepático.
COMPLICAÇÕES: empiema, hidropsia, gangrena, perfuração, formação de fístula, íleo biliar e vesícula em porcelana.
TRATAMENTO: 
· O paciente deve ser internado e colocado em jejum. Infundem-se soluções eletrolíticas para manter a hidratação, repor perda pelos vômitos ou déficit pela redução da ingesta por via oral; o objetivo é garantir o débito urinário adequado e eletrólitos plasmáticos dentro da normalidade.
· A analgesia pode ser obtida com a administração de anti-inflamatórios não esteroides ou opioides. Caso não haja vômitos e prejuízo da função intestinal, dispensa-se a aspiração gástrica, o que diminui o desconforto do paciente.
· A antibioticoterapia deve ser iniciada porque se sabe que a bile se tornará infectada em mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entéricos.
- Pacientes de baixo risco cirúrgico: colecistectomia videolaparoscópica imediata é o tratamento de escolha para esses pacientes. Esse manejo diminui a morbimortalidade perioperatória e o tempo de internação, além dos custos; além disso, cirurgia precoce é de mais fácil realização, pois a inflamação local aumenta após 72 horas.
- Pacientes de alto risco cirúrgico: pacientes categoria ASA classes III, IV ou V apresentam mortalidade perioperatória que varia entre 5 e 27% e são considerados de alto risco para colecistectomia, assim como pacientes de baixo risco, mas que se apresentam em um curso tardio da doença, e aqueles com sepse grave. 
· Nesses casos, deve ser iniciado o uso de antibióticos e realizada a drenagem da vesícula biliar, colecistostomia por punção. Após a melhora da colecistite, o risco cirúrgico é reavaliado, e aqueles com condições são submetidos a colecistectomia.
· O objetivo da drenagem é retirar o material purulento da vesícula, o que diminui o edema e pode abrir o ducto cístico obstruído. A drenagem pode ser realizada por via percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia, cirurgia aberta ou endoscopia. A drenagem percutânea (taxas de sucesso entre 82 e 100%) associada a antibióticos é o melhor manejo para esses pacientes. Complicações são infrequentes e incluem sangramento, obstrução ou deslocamento do cateter e falha na resolução da colecistiteaguda.
OUTROS TIPOS DE COLECISTITE: acalculosa (sem relação com cálculos) e enfisematosa (homens, idosos e diabéticos) 
· A colecistite aguda alitiásica é uma inflamação da vesícula biliar sem a evidência de cálculos no seu interior. Esta enfermidade ocorre em 2 a 15% de todos os casos de colecistite aguda. Normalmente esta condição está associada a outras enfermidades, em pacientes internados em unidades intensivas, e jejum prolongado ou em períodos pós-operatórios. Pode também ocorrer em pacientes vítimas de traumas graves e queimaduras. 
· O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes críticos com quadro de sepse ou icterícia sem uma fonte definida. Hemocultura deve ser colhida para guiar antibiótico posteriormente. A ultrassonografia é o primeiro teste realizado, e os achados sugestivos são ausência de litíase ou lama biliar, espessamento da parede da vesícula (maior que 3 mm), fluido pericolecístico, vesícula estriada, sinal de Murphy positivo, mucosa rugosa, distensão da vesícula, não visualização da vesícula, colecistite enfisematosa e perfuração franca com formação de abscesso. Naqueles com diagnóstico não estabelecido, deve-se realizar uma colecintilografia.
· O tratamento inclui antibióticos de largo espectro e colecistectomia ou colecistostomia com colocação de dreno, sendo esta preferida por ser menos invasiva e efetiva. Colecistectomia, de preferência por via laparoscópica, deve ser realizada em caso de achados sugestivos de necrose, colecistite enfisematosa ou perfuração. Também é indicada se não há melhora com 24 horas de drenagem da vesícula.
· A colecistite enfisematosa é uma infecção aguda da parede da vesícula biliar, caracterizada por gangrena gasosa, perfuração da vesícula biliar e alta mortalidade. Ocorre mais em diabéticos e idosos. É causada por uma infecção secundaria da parede da vesícula biliar com bactérias formadoras de gás podem representar a causa primária da doença ou serem invasores secundários. Os principais micro-organismos causadores são espécies de Clostridium (mais comum), Escherichia coli e Klebsiella.
· Assim como outros com colecistite aguda, pacientes com colecistite enfisematosa geralmente têm dor no quadrante superior direito, náuseas, vômitos e febre baixa. Sinais peritoneais estão normalmente ausentes, mas a crepitação (pista importante para o diagnóstico) na parede abdominal adjacente à vesícula biliar pode raramente ser detectada.
· Hiperbilirrubinemia não conjugada também pode ocorrer (por hemólise induzida pela
infecção de Clostridium). A ultrassonografia pode mostrar gases recobrindo a vesícula e tornando a visualização difícil quando, na realidade, isso reflete ar na parede da vesícula biliar. Colecistite enfisematosa frequentemente anuncia o desenvolvimento de gangrena, perfuração e outras complicações.
Coledococolitíase
Presença de cálculos na via biliar principal (colédoco).
Seu quadro clínico caracteriza-se por náuseas, vômitos e dor do tipo biliar, icterícia obstrutiva ou colangite. Pode ser classificada como primária, quando os cálculos se formam na própria via biliar principal, ou secundária (forma mais comum), quando se formam na vesícula biliar e migram.
Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com litíase biliar e é uma das indicações mais comuns de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) atualmente, já que está reservada quase sempre para a terapêutica. A maioria dos cálculos se origina na vesícula e chega ao colédoco passando pelo ducto cístico. Cálculos primários de colédoco são aproximadamente 10% dos casos. Cerca de 5% dos pacientes apresentam cálculos residuais ou recorrentes após colecistectomia. Se o paciente já é colecistectomizado, os cálculos são classificados como retidos, contanto que a cirurgia tenha sido feita em até dois anos, ou recidivantes, quando surgem após dois anos da cirurgia (Tratado de Gastroenterologia, 2016).
Quando há a formação de cálculos na própria via biliar principal, há fatores predisponentes, como corpos estranhos, estenoses ou cistos nas vias biliares, levando a mau esvaziamento ou a infecções crônicas, causando, assim, proliferação de bactérias, desconjugação dos pigmentos biliares e litogênese.
Os cálculos secundários ocorrem em indivíduos com outros fatores de risco, como a presença de microcálculos (menores que 5 mm) e de ducto cístico curto ou vesícula séssil. Os cálculos são da mesma composição dos cálculos vesiculares.
Um guideline de 2019 da American Society for Gastrointestinal Endoscopy propôs uma estratificação baseada na probabilidade de coledocolitíase:
· Preditores muito fortes: coledocolitíase na ultrassonografia, clínica de colangite aguda e bilirrubina acima de 4 mg/dL;
· Preditores fortes: colédoco dilatado (maior que 6 mm) e bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL;
· Preditores moderados: anormalidade na bioquímica hepática que não a bilirrubina, mais de 55 anos e clínica de pancreatite biliar.
São estratificados como de alto risco se há pelo menos um preditor muito forte e/ou ambos preditores fortes, de risco intermediário se um preditor forte e/ou pelo menos um moderado e de baixo risco se nenhum preditor presente.
SINTOMAS: a contaminação bacteriana é comum e leva a colangite, com febre e calafrios. 
· A coledocolitíase sintomática exige diagnóstico imediato e retirada do cálculo com desobstrução do canal. 
· A dor apresentada pelos pacientes é em cólica e similar à da cólica biliar, mas se diferencia pela maior frequência de icterícia e de provas de função hepáticas anormais. Dor no hipocôndrio direito, náuseas e vômitos, e quadro clínico similar ao da cólica biliar típica, podem ser indicativos de coledocolitíase em pacientes previamente colecistectomizados 
EXAMES: a icterícia obstrutiva, em geral, com nível sérico de bilirrubinas abaixo de 10 mg/dL, com colúria, hipocolia fecal e prurido cutâneo, constitui achado frequente, associado ou não a outros sintomas biliares, que podem advir de cólica biliar ou Colecistite aguda sobreposta. 
A coledocolitíase é a principal causa de colangite em nosso meio
DIAGNÓSTICO: 
· Ultrassonografia: é sempre o primeiro exame e o mais importante (mostra o diagnóstico de cálculo e dilatação de vias biliares, porém não é o mais específico) 
· Colangiografia endoscópica (CPRE), apesar de ter alta sensibilidade e especificidade, não deve ser usada como método de investigação inicial, pela alta incidência de complicações. Este método permite não apenas o diagnóstico, mas também a medida terapêutica, que é a retirada do cálculo. 
· Colangiorressonância (padrão-ouro), menos agressiva e com excelente resolução, tem sido o método escolhido desde que disponível no local
· Endoscopia (casos duvidosos, vê micro cálculos < 3mm)
TRATAMENTO:
Varia bastante entre os serviços, dependendo da indicação ou não de colecistectomia, estrutura local e características do cirurgião
· CPRE: de escolha no pós-operatório de colecistectomia, mas pode ser realizada no pré ou intraoperatório
· Coledocotomia cirúrgica: mais usada no intraoperatório e na falha da CPRE. Pode ser associada a papilotomia cirúrgica ou derivação biliodigestiva
Na papilotomia endoscópica, realizam-se cateterização do colédoco, colangiografia retrógrada para confirmação diagnóstica, abertura da papila e varredura das vias biliares com a retirada dos cálculos. Suas complicações principais são a pancreatite, o sangramento, a perfuração duodenal e a colangite, que ocorrem em 5 a 8% dos casos, com mortalidade de 0,2 a 1%.
O tratamento cirúrgico clássico consiste na abertura do colédoco após colangiografia intraoperatória, retirada dos cálculos e colocação de um dreno “em T” (dreno de Kehr) para a drenagem biliar e prevenção de fístulas e estenoses biliares. No intraoperatório, após manobra de Kocher e ampla exposição do colédoco e ligamento hepatoduodenal, é realizada coledocotomia, e explora-se todo o colédoco com material apropriado, retirando-se todos os cálculos. Realiza-se colangiografia complementar para certificar-se de que todos os cálculos foram retirados; por fim, coloca-se o dreno de Kehr pormeio da coledocotomia. Após novo controle radiológico, o dreno é retirado em algumas semanas. Em alguns casos, pode ser necessária papilotomia aberta ou anastomoses biliodigestivas.
Colangite
Infecção bacteriana das vias biliares; coledocolitíase é a causa principal
Colangite aguda é uma infecção da árvore biliar que constitui uma emergência médica, sendo potencialmente fatal se não tratada imediatamente. Na maioria dos casos, ocorre devido à obstrução biliar por cálculos. Essa síndrome foi descrita pela primeira vez em 1877 por Charcot, e o diagnóstico precoce pode oferecer melhor prognóstico.
ETIOLOGIA: nos pacientes com colelitíase, a passagem dos cálculos para o ducto colédoco ocorre em 10 a 15% dos casos e isso aumenta com a idade. Por ocasião da colecistectomia, cálculos não identificados são deixados em 1 a 5% dos pacientes.
PROCESSO FISIOPATOLÓGICO: obstrução estase proliferação bacteriana colangite 
A bile é inicialmente estéril, mas pode ser colonizada por via hematogênica ou ascendente, a partir do trato gastrintestinal, principalmente se houver algum grau de disfunção hepática, o que compromete a depuração bacteriana pelas células de Kupffer. Então, quando há alguma obstrução das vias biliares, há um acúmulo de bile, que pode servir como meio de cultura para o crescimento bacteriano. A pressão aumentada nas vias biliares faz que as bactérias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo o estado geral. Os micro-organismos Gram negativos mais comumente encontrados nas culturas de pacientes com colangite são: E. coli (25 a 50%), Klebsiella (15 a 20%) e Enterobacter (5 a 10%). Os Gram positivos mais comuns são enterococos (10 a 20%).
SINAIS E SINTOMAS: pode manifestar-se como um achado incidental, cólica biliar, icterícia obstrutiva, colangite ou pancreatite. 
· Manifesta-se pela tríade de Charcot (febre alta com calafrios, dor no hipocôndrio direito e icterícia. Nos casos graves, apresenta pêntade de Reynolds (Charcot + hipotensão arterial e confusão mental)
EXAMES LABORATORIAIS: elevações nos níveis séricos de bilirrubina, fosfatase alcalina e aminotransferases. Leucocitose costuma acompanhar a colangite; com frequência, as culturas de sangue são positivas. Evidência bioquímica de inflamação pancreática é observada em > 30% dos casos.
EXAMES DE IMAGEM: o diagnóstico costuma ser feito por colangiografia, seja no pré-operatório por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), seja no intraoperatório por ocasião da colecistectomia. A ultrassonografia pode revelar ductos biliares dilatados, mas apresenta visualização insuficiente do ducto colédoco distal 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: colecistite aguda, cólica renal, perfuração de vísceras ocas e pancreatite.
COMPLICAÇÕES: colangite, icterícia obstrutiva, pancreatite biliar e cirrose biliar secundária.
CONDUTA:
· Assim como na colecistite aguda, são importantes enzimas canaliculares e bilirrubinas. Nos pacientes com a tríade de Charcot e alteração na bioquímica hepática, pode-se realizar direto a CPRE com drenagem da via biliar. Se há sinais e sintomas sugestivos de colangite aguda, mas sem a tríade de Charcot, a ultrassonografia abdominal é o exame de eleição. CPRE deve ser feita em até 24 horas se há dilatação ou cálculos. Se a suspeita de colangite aguda se mantém, mas a ultrassonografia é negativa, deve ser realizada colangiorressonância para provável visualização de cálculos pequenos perdidos à ultrassonografia.
· Entre aqueles com coledocolitíase complicada com colangite, devem-se introduzir antibióticos de largo espectro (intravenoso dirigido às bactérias entéricas) e realizar CPRE com esfincterotomia e retirada dos cálculos. De 70 a 80% dos pacientes respondem à terapia conservadora, deixando-se a drenagem, nesse caso, de maneira eletiva em 24 a 48 horas, para que a CPRE seja feita por um médico experiente. Caso não haja melhora em 24 horas, é requerida descompressão de urgência. Também se deve realizar CPRE de urgência se houver suspeita de colangite supurativa, com sintomas como dor abdominal persistente, febre acima de 39 °C, hipotensão mesmo com ressuscitação adequada e confusão mental.
Colangite esclerosante primária (CEP)
A CEP é um processo esclerosante, inflamatório e obliterativo que envolve a árvore biliar.
ETIOLOGIA: associações: doença inflamatória intestinal (90% dos casos de CEP – sobretudo a retocolite ulcerativa), pancreatite autoimune, Aids e síndromes de fibroesclerose multifocal.
SINAIS E SINTOMAS: prurido, dor no QSD, icterícia, febre, perda de peso e mal-estar. Em cerca de 44% dos casos, o quadro pode ser assintomático ao ser feito o diagnóstico. Pode progredir para cirrose com hipertensão portal.
EXAMES LABORATORIAIS: é comum a evidência de colestase (bilirrubina e fosfatase alcalina elevadas).
RADIOLOGIA/ENDOSCOPIA: os colangiogramas transepáticos ou endoscópicos revelam estenose e dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: colangiocarcinoma, doença de Caroli (dilatação congênita cística dos ductos biliares), infecção por Fasciola hepatica, equinococose e ascaridíase. Colangite associada ao IgG4.
TRATAMENTO: Nenhuma terapia é satisfatória. A colangite deve ser tratada como descrito anteriormente. A colestiramina pode controlar o prurido. A vitamina D e o cálcio suplementares podem retardar a perda óssea. Os glicocorticoides, o metotrexato e a ciclosporina não se revelaram eficazes. O ácido ursodesoxicólico melhora as PFH, porém não se revelou capaz de afetar a sobrevida. A correção cirúrgica das obstruções biliares pode ser apropriada, mas comporta alta taxa de complicações. O transplante de fígado deve ser considerado nos pacientes com cirrose em estágio terminal. Sobrevida média: 9 a 12 anos após o diagnóstico, sendo a idade, o nível de bilirrubina, o estágio histológico e a esplenomegalia fatores de prognóstico para menor sobrevida.