Tireotoxicose e suas causas

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TIREOTOXICOSE 
 
SBCM 1: Endócrino – 2020.2 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA TIREOIDE 
• A tireoide fica na região anterior do pescoço, logo abaixo da cartilagem tireoidea. É 
dividida em istmo e lobos direito e esquerdo. 
• É uma glândula, formada por folículos que armazenam T3 e T4, os quais quando 
liberados vão atuar em todo o corpo de acordo com o comando e a necessidade. 
• A produção dos hormônios tireoidianos depende de um eixo: o hipotálamo secreta 
TRH, que vai até a hipófise e a estimula a secretar TSH, que por sua vez vai até a 
tireoide e estimula a secreção de T3 e T4 
 
TIREOTOXICOSE 
Nada mais é do que o excesso de hormônios da tireoide. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Tudo fica acelerado... 
• Nervosismo 
• Emagrecimento 
• Sudorese excessiva - pele quente e úmida 
• Tremores 
• Intolerância ao calor 
• Palpitações 
• Hiperdefecação 
• Dispneia 
• Taquicardia 
 
ETIOLOGIA 
• Diante de um quadro clínico característico, precisamos investigar se existe o excesso 
hormônio tireoidiano, e qual a causa/etiologia disso. 
• Primeiramente vamos verificar as causas exógenas, por exemplos os medicamentos 
em uso, por exemplo uso de hormônios de tireoidianos. 
• Descartadas as causas exógenas, a tireotoxicose pode ser causada por 
hipertireoidismo ou tireoidite subaguda 
Hipertireoidismo: aumento da circulação de hormônios tireoidianos decorrente de um 
hiper funcionamento da tireoide. 
• Doença de Graves (Bócio Difuso Tóxico - BDT): basicamente é uma tireoide 
totalmente aumentada, sem nódulos, e que está funcionando em excesso por inteiro. 
Tem origem auto-imune. 
• Bócio Uninodular Tóxico: tireoide com um nódulo fazendo muito hormônio. 
• Bócio Multinodular Tóxico: tireoide com vários nódulos fazendo muito hormônio 
Tireoidite Subaguda: rompimento dos folículos tireoidianos, com consequente liberação 
abrupta de hormônios na circulação. 
• Tireoidite Subaguda De Quervain: também chamada de viral ou granulomatosa 
subaguda 
o É caracterizada por dor cervical - é a única situação em que há dor na tireoide 
o Sucede uma IVAS, em torno de 15-20 dias 
• O paciente vai referir um quadro gripal (resfriado, congestão, dor de 
garganta...), seguido de sintomas característicos da tireotoxicose com 
dor cervical 
o Pela infecção ocorre uma reação cruzada que acaba por destruir os folículos 
tireoidianos, levando a liberação de grande quantidade de hormônios 
• Tireoidite Subaguda Indolor: 
o Pós-parto: puérpera com queixas de tireoitoxicose recentes 
o Linfocitica Subaguda: paciente sem dor e não puerperal, com queixas de 
tireotoxicose recentes 
 
DOENÇA DE GRAVES 
• É uma doença autoimune - Ac TRAb. 
• O organismo da pessoa produz um anticorpo chamado de TRAb, o qual é um 
estimulador da tireoide. O Ac se adere a tireoide e vai estimular os folículos a 
produzirem muito hormônio. 
• Essa ação do Ac é em toda a tireoide, então ela vai aumentar em volume como um 
todo, o que justifica a doença também ser chamada como Bócio Difuso Tóxico. 
• Trata-se da causa mais comum de tireotoxicose 
• Acomete mais o sexo feminino 
o Mulher jovem + bócio difuso + quadro clínico de tireotoxicose 
• O quadro é característico, e nos faz levantar a hipótese de Graves, para fechar o 
diagnóstico podemos solicitar a dosagem de TRAb 
o A única situação onde temos TRAb positivo, no organismo humano, é a 
Doença de Graves 
 
Oftalmopatia de Graves: 
• Além da tireoide, o Ac também tem tropismo pela região dos olhos 
• O TRAb se adere à musculatura retro-orbitária e vai gerar um quadro de inflamação 
com formação de fibrose, isso empurra os olhos para fora, levando ao que chamamos 
de Exoftalmia 
• Geralmente bilateral e de grau leve 
 
 
TIREOIDITES SUBAGUDAS 
Fisiopatologia: por uma causa infecciosa ou não, vai haver rompimento dos folículos 
tireoidianos, com consequente liberação dos hormônios T3 e T4 para a circulação sanguínea. 
• A principal etiologia é a infecção viral: o paciente se queixa primeiro do aparecimento 
de sintomas gripais (coriza, leve dor de garganta...), nas semanas seguintes evolui 
com sintomas de tireotoxicose e relata dor a palpação da tireoide. 
Evolução: as tireoidites subagudas possuem uma Evolução Trifásica, que é determinada 
pelas concentrações de hormônios na corrente sanguínea ao longo de um período de tempo 
de mais ou menos 03 meses, que vai desde o início do quadro até o reestabelecimento do 
paciente. 
 
• Com a destruição dos folículos, há um aumento abrupto das concentrações de 
hormônio no sangue, então aparecem as queixas relacionadas à tireotoxicose: 
tremor, taquicardia, cansaço, ansiedade... 
• Com o passar das semanas, o organismo vai metabolizar e degradar esses hormônios 
que estão em excesso então o paciente tem um período de retorno às condições 
normais. 
• No entanto essa degradação não para, até o ponto que a concentração dos 
hormônios fica abaixo da normalidade, podendo ocorrer sintomas de hipotireoidismo. 
• Geralmente, dentro de 3-6 meses, os folículos se regeneram e voltam a produzir T3 
e T4 em níveis normais. 
 
DIAGNÓSTICO 
Avaliação Bioquímica Inicial: 
• TSH: muito baixo 
o Antes mesmo da liberação do T3 e T4 no sangue, somente com o 
hiperfuncionamento da tireoide, o TSH já fica suprimido 
o Deve ser sempre a primeira escolha 
• T4 Livre: muito alto 
Quadro Clínico: 
• As vezes o quadro clínico do paciente é muito sugestivo, e a gente consegue saber 
com o que estamos lidando só pelo exame físico e a anamnese 
o Dor à palpação e gripe recente: Tireoidite Subaguda 
o Aumento visível na região cervical anterior: Doença de Graves 
• Ocorre que as vezes não é tão fácil assim, o paciente só tem queixas, mas não tem 
sinais tão óbvios, ou tem uma história confusa. Nestes casos, abrimos mão de exame 
de imagem (cintilografia) para determinar a natureza dessa tireotoxicose. 
Cintilografia de Tireoide: é realizado através da administração de um contraste, que vai 
corar as regiões funcionante da tireoide - o paciente ingere esse corante, que vai ser captado 
pela glândula 
 
 
Normocaptante Hipercaptante Hipocaptante 
 
 
 
SEGMENTO 
 
 
 
TRATAMENTO 
Doença de Graves: é hipertireoidismo. 
• Drogas Anti-tireoidianas: Metimazol e Propiutiouracil. 
o Desaceleram a síntese de T3 e T4. 
o São os fármacos de primeira escolha para Graves, durante o tratamento 
solicitamos dosagem de TSH e T4L a cada 3 meses, e vai aumentando a dose, 
até o momento que o paciente entra em um quadro de hipotireoidismo, então 
voltamos fazendo o contrário, diminuindo a dose (desmame) até a retirada 
completa do fármaco 
• As vezes quando retiramos o medicamento, a tireoide volta à 
hiperatividade, então segue-se com iodoterapia. 
o 50% de chance de sucesso 
o Atenção! Risco de agranulocitose e hepatotoxicidade. Então pedimos 
hemograma e TGO/TGP a cada 2 meses. 
• Iodoterapia: ingestão de iodo radioativo, que é captado pela tireoide. Dentro de cerca 
de 03-06 meses, a tendência é que a tireoide "pife", pare de funcionar, levando ao 
hipotireoidismo. 
o A chance de ter o resultado esperado é de 90%. 
• Tireoidectomia Total: em último caso, a retirada total da tireoide é a intervenção 
recomendada. 
• O tratamento dos sintomas é feito com beta-bloqueadores (Propranolol). 
Tireoidites Subagudas: não faz sentido desacelerar a atividade da tireoide, porque os 
folículos foram destruídos e os hormônios já estão na corrente sanguínea 
• De Quervain: 
o Tratamento dos sintomas: AINEs, Prednisona ou Propranolol. 
• A tendência é que o corpo metabolize os hormônios e dentro de 3-6 
meses os folículos se restabeleçam, voltando as concentrações 
hormonais ao normal. 
o Tratamento definitivo: nenhum, pois geralmente a tireoide vai normalizar e o 
paciente vai se recuperar naturalmente. O ideal é somente acompanharmos. 
• Pós-parto e Linfocítica: 
o Sintomáticos - queixas adrenérgicas Propranolol.o Nestes pacientes pode ocorrer uma destruição definitiva, então não haverá 
uma reversão, logo, posteriormente vai evoluir com um quadro de 
hipotireoidismo, então tratamos com Levotiroxina 
• São indivíduos com uma tendência a ter problemas de tireoide, com 
presença do Ac Anti-TPO (tireoidite de Hashimoto) 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
• HD: Doença de Graves => mulher jovem, com queixas de tireotoxicose e bócio difuso 
 
• HD: Tireoidite Subaguda de De Quervain => dor e gripe recente 
• Para fechar o diagnóstico, precisamos da cintilografia, porque é uma situação mais 
difícil de aparecer - é mais provável que a paciente tenha uma doença de Graves e 
uma gripe recente, por exemplo, então precisamos solicitar a imagem