Hipertireoidismo: Causas e Tratamento

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HIPERTIREOIDISMO:
1) Tireotoxicose: excesso de T3/T4 que pode ocorrer por hipertireoidismo ou sem hipertireoidismo como na lesão da tireoide que joga fora um tecido, onde os hormônios são jogados no sangue, nesse caso a função da tireoide é diminuída apesar da tireotoxicose. 
Pode levar a hipertensão divergente (PAS e PAD muito diferente porque o coração bate fora elevando a PAS mas os vasos estão mais dilatados por conta do do B2 adrenérgico, diminuindo a PAD), hiper defecação, hipermenorragia, 
TRH -> TSH -> T3/T4. O hipertireoidismo primário, a tireoide aumenta T3/T4 suprimindo TSH.
Hipertireoidismo clínico é diferente do subclínico não pelos sintomas mas sim pelos achados laboratoriais -> clínico tem T3/T4 alto e o subclínico são normais (porque o feedback negativo do TSH passou a estimular menos T3 e T4).
Hipertireoidismo central: hipófise produz TSH -> maior produção de T3/T4 e os 3 ficam altos, porém o TSH pode ser normal por feedback negativo de T3/T4.
2) Etiologia hipertireoidismo: as causas com hipertireoidismo DG, BMNT, AT, TIREOTROPINOMA (tumor da hipófise), TUMORES TROFOBLÁSTICOS (mola hidatiforme e coriocarninoma), METÁSTASES, STRUMA OVARII, EXCESSO DE IODO NA DIETA. 
As etiologias sem hipertireoidismo: tireoidite subaguda, tireotoxicose factícia, tireotoxicose induzida por droga (amiodarona e lítio), hamburguer toxicose (hamburguer com a tireoide do animal). 
As causas com e sem hipertireoidismo são diferenciadas pela cintilografia ao analisar a captação de iodo. 
3) DG: TRAb vai no receptor do TSH e estimula a produzir muito hormônio, porém pode ocorrer de inativar o receptor (impedir sua ação e não vai agir levando a hipotireoidismo ou não dando nada). DG tem HF importante. Manifestações autoimunes: OG, bócio, dermopatia em casca de laranja principalmente na pele e acropatia (unha com baqueteamento digital).
4) BMNT: nódulos que começam a ganhar autonomia que aparecem em pessoas com deficiência de iodo, principalmente. Passam a ser tóxico ganhando autonomia aumentando a produção hormonal, principalmente em idosos. O achado da cintilografia é com captação nodular. 
5) AT ou Doença de Plummer: mutação no folículo da tireoide levando a um nódulo grande produtor de hormônios, a cintilografia é uma captação nodular única.
6) Tireotropinoma: raro, tumor de adenoma hipofisário produtor de TSH. Ajuda a se diferenciar da resistência aos hormônios (ambos tem os 3 hormônios aumentados) porque esta leva a hipotireoidismo enquanto o tireotropinoma leva a hipertireoidismo.
7) Mola Hidatiforme e Coriocorninoma: ficam parecidos com cacho de uva, ocorre porque o espermatozoide fecunda um óvulo sem DNA. Diagnóstico por alto nível de HCG que parece com TSH que estimula T3/T4 e suprime o TSH verdadeiro.
8) Struma Ovarii: benigno, pseudosindrome de meigs (hipertireoidismo, ascite e derrame pleural), tumor produtor de hormônio tireoidiano. 
 Se a tireoide está funcionando bem e eu dou iodo, a tireoide responde com hipertireoidismo (efeito jod basedow), se a tireoide não está funcionado bem e eu dou iodo, ela se sobrecarrega (efeito Wolf-chaikOFF). 
O tto: BB + DAT (tionamidas) + Iodo 131 + TT/TP. 
9) Crise Tireotóxica: IC, PA divergente, TC, FA, icterícia, IH, confusão mental. O tto é com bloqueio da produção e da conversão de T4 -> T3 usando PIU, BB, corticoide e iodeto pelo efeito Wolf-chaikoff (dois últimos bloqueiam a conversão). Muitas vezes é uma primodescompensação (sem histórico de tireotoxicose). Critérios de BURCH e WARTOFSKY: chance das disfunções serem associadas a crise tireotóxica.
- Critérios de Burch e Wartfosky:
Disfunção termorreguladora (quando maior a temperatura, maior a pontuação), disfunção cardiovascular (quanto maior a FC, maior a pontuação), disfunção no SNC (vai de agitação até crise convulsiva ou coma), disfunção cardiovascular (quanto maior os sinais de congestão -> de edema periférico à edema pulmonar), disfunção no TGI (de distúrbios de motilidade à disfunção hepática), disfunção cardiovascular. O score vai de menos de 25, 25-44 e 45 para cima.
10) Tratamento do Hipertireoidismo: controlar sintomas e reduzir a produção hormonal. 
- Sintomas: BB indicados para diminuir descarga adrenérgica. As CI aos BB são: asma grave, IC descompensada e nesses casos, utiliza-se diltiazem ou verapamil. Propranol (menor meia via, menos específico e bloqueia a enzima que converte T4 -> T3, sua dosagem é de 20-80 mg 2-4 vezes por dia). 
- Produção: PIU (propriutiuracil usado em 1T de gravidez e na crise tireotóxica porque inibe conversão T4->T3) e MMI (metimazol, mais barato e droga de escolha). EC: prurido, poliartrite (vasculite ANCA positiva), hepatopatia colestática dose dependente demandando trocar a tionamida, agranulocitose (odinofagia com febre as vezes baixa). Antes de usar PIU e MMI fazer hemograma e função hepática. Os sintomas melhoram mais rápido que os valores laboratoriais (2-4s).
I131: suspender DAT 3 dias antes porque é interessante que a captação de iodo melhore e não piore como no uso da DAT, excluir CA, excluir OG (porque o I131 destroi o tecido e pode liberar TRAb que lesa a musculatura ocular do paciente), excluir gravidez e lactação, excluir em caso de risco de OG, excluir em tabagismo, excluir em bócio volumoso. EC: xerostomia, xeroftalmia porque as glândulas captam o iodo radioativo, piora da OG, hipotireoidismo. Cuidados pós-I131: não passar mais de 2h perto de alguém, evitar contato com crianças, não trocar fluidos corporais ou compartilhar talheres ou banheiros e evitar contato com gestantes por 10 dias. 
- Cirurgia: indicada em CA maligno ou suspeito, refratariedade em outros tto, associação com hiperparatireoidismo primário, bócios compressivos (>80g), gravidas ou idade fértil que pretendem gravidar em menos de um ano. No preparo: DAT para alcançar o eutireoidismo e diminuir o risco cirúrgico, administração de lugol ou iodeto de K+ para reduzir a vascularização (quase um efeito Wolf-chaikOFF). Complicações: hiperparatireoidismo transitório levando a hipocalcemia, paralisia nervo laríngeo-recorrente, sangramentos, infecções, hipotireoidismo (iniciar levotiroxina após 7 dias da cirurgia porque esse intervalo ainda há conversão de T4->T3).
11) Exame Tireoide: examinamos primeiro sem palpar pedindo para o paciente engolir, depois a apalpação é feito empurrando o lobo para outro lado e fazendo movimentos circulares nesse outro lado e vice-versa. O tamanho tem que ser de uma polegada. Cisto tireoglosso: pedir para por a língua pra fora que se tiver o cisto, ele vai subir e descer. Observar superfície, mobilidade, tamanho, dor. Pedir para engolir antes e durante a palpação. Auscultar a glândular e fazer percussão superior do tórax para procurar macicez (bócio mergulhante).