Hipertireoidismo e Doença de Graves

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Hipertireoidismo
· Nós temos o hipertireoidismo primário (problema está na tireoide) e o hipertireoidismo secundário (problema é central, está na hipófise). 
· Um conceito importante de diferenciarmos é a diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose. 
a) Hipertireoidismo: É uma hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4). 
b) Tireotoxicose: É qualquer estado clínico que resulta num excesso de hormônios tireoidianos, seja por hiperfunção da tireoide (ai teríamos hipertireoidismo) ou seja por outras causas, como abuso de hormônios tireoidianos exógenos, ou nas tireoidites em que no começo temos uma liberação dos hormônios que estavam estocados na tireoide. Logo, tireotoxicose é um termo mais amplo que significa simplesmente um aumento da quantidade de hormônios tireoidianos circulando no corpo. O hipertireoidismo leva à tireotoxicose, mas nem sempre que temos tireotoxicose estamos diante de um hipertireoidismo, apesar de o causador mais comum de tireotoxicose ser o hipertireoidismo.
· Nós temos várias doenças que podem levar ao hipertireoidismo, sendo que a mais comum é a doença de graves (60-90% das tireotoxicoses são causadas por ela). 
Doença de Graves
· Tbm conhecida como bócio difuso tóxico, é uma doença autoimune de etiologia desconhecida. Ela cursa principalmente com hipertireoidismo, bócio difuso, oftalmopatia, dermatopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia. 
· Epidemiologia: É mais comum em mulheres (9:1) com pico de incidência entre 20-50 anos, sendo a causa mais comum de hipertireoidismo em pessoas com menos de 40 anos.
Patogênese
· É importante decorarmos que se trata de uma doença autoimune, então os linfócitos B do nosso corpo produz anticorpos autorreativos que vão causar a doença. Nesse caso temos a produção dos chamados anticorpos antirreceptor de TSH estimulante (TRAb sigla em inglês). Apesar de pensarmos comumente que anticorpo vai “destruir” algo, esses anticorpos aqui vão simular o TSH, ou seja, eles vão chegar nas células da tireoide e vão se ligar aos receptores de TSH que lá existem e vão causar a msm função do TSH, causando aumento do volume da glândula (causando bócio) e aumento da produção dos hormônios. É importante lembrar que nem sempre esses anticorpos vão promover as 2 coisas, as vezes temos só aumento de volume e as vezes só aumento da função. Só pra explicar, o bócio pode ser causado tbm em situações onde temos muito TSH estimulando a tireoide (como ocorre no hipotireoidismo e no hipertireoidismo secundário).
· Ainda não se sabe exatamente como esses anticorpos vão causar os sintomas extra-tireoidianos (dermatopatia, acropatia...). O que se sabe é que no caso da oftalmopatia (está presente em 20-40% dos casos de doença de graves), as células musculares lisas e fibroblastos da região retro-ocular e periocular possuem em sua superfície receptores que são mto parecidos com aqueles receptores de TSH e isso faz com que esses anticorpos acabem se ligando a eles e causando um tipo de “reação cruzada”, levando a inflamação desse tecido, com liberação de citocinas pró-inflamatórias. 
· É importante sabermos que nas tireoidopatias autoimunes temos vários tipos de autoanticorpos que são produzidos e uma única doença pode conter vários tipos, sendo que o que determina que vamos ter determinada doença é o autoanticorpo que é produzido em maior quantidade. Logo, podemos ter tireoidopatias que podem causar hipotireoidismo em uma hora e hipertireoidismo em outra hora, dependendo de qual autoanticorpo está sendo produzido em maior quantidade. No caso da doença de graves o autoanticorpo produzido em maior quantidade é o TRAb, entretanto, tbm temos o anti-TPO (80% dos casos, o qual é produzido tbm em qse todas doenças tireoidianas autoimune, sendo um “marcador universal” de doença tireoidiana autoimune), o anti-Tg (que é mais importante no rastreio do Ca de tireoide), e o TRAb-bloq (o qual é o autoanticorpo bloqueador do TSH, ou seja, ele vai se ligar nos receptores de TSH e vai provocar atrofia da glândula tireoide e hipotireoidismo, sendo então produzido em maior quantidade na doença de hashimoto que é uma causa de hipotireoidismo). No caso da doença de graves, após o tto dela, podemos cursar com hipotireoidismo, pois os autoanticorpos TRAb-bloq podem começar a ser produzidos em maior quantidade. Temos ainda os autoanticorpos chamados de neutro, que não vão interferir na função do receptor da tireoide. 
· Anátomo-histopatologia: A glândula fica simetricamente aumentada devido a hipertrofia e hiperplasia das células foliculares da tireoide. Ela apresenta-se com consistência macia e lisa, cápsula intacta e com peso aumentado (podendo chegar a 80g, o normal é 20g). Histopatologicamente temos superpulação de células foliculares e aumento de tecido linfoide no estroma da glândula com algumas áreas contendo agregados de linfócitos B autorreativos que estão produzindo os autoanticorpos. Nos pctes que desenvolvem oftalmopatia temos tecidos da órbita edemaciados que fazem com que o olho “salte” pra fora e esse edema é devido a presença de mucopolissacarídeos + fibrose + infiltrado linfocitário. Nos pctes com dermatopatia temos mucopolissacarídeos e infiltração linfocitária em suas lesões. Além disso, a tireotoxicose grave pode causar alteração em tecido muscular esquelético, hipertrofia cardíaca e necrose hepática.
· Uma coisa dos acometimentos extra-tireoidianos é que eles têm curso clínico independente do hipertireoidismo, isto é, podem ocorrer antes, durante ou após ele. 
Fatores de Risco
· Susceptibilidade genética: Temos participação dos genes HLA, CTLA-4 e tirosino fosfatase.
· Estresse: A doença de graves geralmente surge ou fica evidente após episódios agudos de estresse, isso porque o estresse causa uma imunodepressão por mecanismo inespecíficos e depois disso temos um período de compensação imunológica na qual o organismo fica muito reativo, podendo produzir os autoanticorpos. 
· Gênero: Como já dito afeta mulheres na proporção de 9:1. Acredita-se que seja devido a participação dos hormônios femininos e a presença de 2 cromossomos X. Geralmente na mulher aparece em fase mais jovem e em homens se ocorrer é em fase mais velha e com gravidade maior. 
· Gravidez: A doença de graves tem mais chances de aparecer na gravidez pois é uma momento em que a tolerância imunológica da mulher está baixa, tendo-se mais chance de produzir um anticorpo autorreativo e este não ser destruído pelo corpo. Entretanto, no caso das mulheres que já tem doença de graves na pré-gestação, é incomum elas engravidarem pq essa doença causa infertilidade e se isso ocorrer tem-se maiores chances de aborto e complicações devido efeito tóxico dos hormônios tireoidianos sobre o feto. 
· Iodo e medicamentos: Iodo e medicações que contenham iodo podem desencadear uma doença de graves ou causar recorrência dela. Isso ocorre porque o iodo pode lesar as células tireoidianas e fazerem com que elas liberem antígenos que serviram de “molde” para produção de autoanticorpos.
Quadro Clínico
· Iremos primeiro descrever o quadro clínico da tireotoxicose que é causado pelo aumento dos hormônios tireoidianos no corpo que causam uma super estimulação do metabolismo de forma geral, sendo então um quadro típico de qualquer tipo de hipertireoidismo e não exclusivo da doença de graves. Depois iremos descrever sinais e sintomas que aparecem tipicamente na doença de graves.
Manifestações da Tireotoxicose
· Geralmente temos uma pcte mulher jovem ou meia-idade que relata uma história já de longa data de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, dificuldade concentração, perda ponderal de peso, nervosismo, sudorese excessiva, intolerância ao calor, aumento número evacuações, amenorreia ou oligomenorreia (se for mulher).
· Exame Físico:
a) Geral: Aqui temos a típica fáscie basedowiana que é a fáscie do hipertireoidismo, marcada por exoftalmia (olhos salientes devido a uma retração palpebral levando a uma exoftalmia, rosto magro comaspecto de espanto e ansiedade, olhar fixo, piscar frequente). Temos tbm pele quente e úmida, tremor fino em extremidades e os cabelos caem com facilidade.
b) Cardiovascular: Temos taquicardia sinusal e hipertensão sistólica com pressão de pulso alargada (somente a pressão sistólica fica aumentada, o que é explicado porque aumenta-se expressão de receptores beta-2 no coração que promove efeito ionotrópico e cronotrópico positivo levando a taquicardia e ao aumento da pressão sistólica, eqto na periferia o aumento da expressão desses receptores provocam vasodilatação, levando a queda na pressão diastólica). Temos tbm B1 hiperfonética, um sopro sistólico inocente e eventualmente podemos auscultar uma terceira bulha fisiológica. 
· Manifestações cardíacas: O pcte pode apresentar fibrilação atrial a qualquer momento levando a uma descompensação aguda miocárdica. Além disso, podem apresentar cardiomiopatia dilatada e quem já tem doença coronariana pode descompensar apresentando angina pectoris
· O pcte ainda pode apresentar atrofia e fraqueza muscular, desmineralização óssea, hipercalcemia (20% dos casos), hipercalciúria e elevação da fosfatase alcalina. Em casos de tireotoxicose grave podemos ter hepatomegalia com icterícia. Esplenomegalia pode ocorrer em 10% dos pctes.
· Temos tbm o chamado hipertireoidismo apatético que é um caso de tireotoxicose que ocorre em idosos e nela não temos manifestações adrenérgicas (agitação, nervosismo, fascie basedowiana...), tendo-se somente manifestações cardíacas (surgimento de FA e/ou insuficiência cardíaca refratária ao tto). Nesses casos o diagnóstico de hipertireoidismo é bem difícil, já que o pcte não apresenta os sintomas clássicos.
Manifestações específicas da Doença de Graves
· Aqui temos um bócio difuso e simétrico à palpação, estando presente em 97% dos casos (em idosos é mais ausente). É por isso que o outro nome da doença de graves é bócio difuso tóxico. Podemos até observar presença de sopro e frêmito na glândula devido a um aumento da vascularização local que ocorre, sendo característico da doença. Logo, assim que pegamos um pcte com bócio difuso e hipertireoidismo devemos pensar em doença de graves até que se prove o contrário. 
· Oftalmopatia de Graves: Ela é uma oftalmopatia infiltrativa e ocorre em 20-40% dos casos de doença de graves, sendo que ela tem curso clínico independente do hipertireoidismo, podendo ocorrer antes, durante ou após o quadro de hipertireoidismo. Clinicamente a oftalmopatia de graves se parece bastante com os olhos da fáscie basedowiana, entretanto, aqui os olhos são mais protusos e a exoftalmia mais pronunciada, sendo que isso ocorre porque o pcte tem uma “real” protusão dos olhos (proptose), não sendo devido somente à retração palpebral (logo não devemos confundir e achar que todo pcte com hipertireoidismo vai ter oftalmopatia de graves). Aqui temos uma protusão dos olhos + retração palpebral que leva à exposição exacerbada da esclera + edema periorbitário e conjuntival. Para desconfiarmos clinicamente do diagnóstico dela, o ideal seria ter um aparelho que mede o grau de proptose do olho, mas na prática não se tem isso, então avalia somente a presença dos critérios de atividade da doença (ver abaixo). Em 90% dos casos ela é bilateral, sendo que se for unilateral devemos investigar para patologias de acometimento local no olho (tumores, aneurismas...). Nas formas mais graves da doença, a exoftalmia é tão grave que o pcte não consegue fechar os olhos totalmente nem qdo dorme (lagoftalmia), favorecendo aparecimento de úlceras, infecções, compressão do nervo óptico por estruturas próximas. No exame físico devemos testar a motilidade ocular extrínseca do pcte para ver se os músculos do bulbo do olho estão íntegros. A perda de visão ocorre qdo temos algumas das complicações acima (úlceras, infecções, compressão do nervo que leve a isquemia). Tabagismo é um fator de grande piora da oftalmopatia. A oftalmopatia de Graves pode ser dividida em relação ao grau de acometimento. Temos o grau mais leve que acomete mulheres jovens e causa proptose simétrica com pouca ou nenhuma limitação dos movimentos oculares, ausência de inflamação e exames imagens (TC ou RNM) revelando somente aumento da gordura orbitária com pouco ou nenhum alargamento dos músculos orbitários. Já o tipo mais grave já apresenta proptose assimétrica que leva a diplopia, a motilidade do bulbo do olho já é bastante afetada e os exames de imagens mostram alargamento dos músculos da órbita sem alteração da gordura. Os exames de imagens que ajudam diagnosticar, avaliar gravidade da doença e fazer diagnóstico diferencial com outras doenças que podem causar exoftalmia são: USG de órbita, TC de órbitas, RMN e Cintilografia. 
· Dermopatia: Encontrada somente em 5% dos casos geralmente estando associada com oftalmopatia de graves moderada-grave e baqueteamento digital. Aqui temos clinicamente um mixedema pré-tibial, que se trata de um espessamento da pele da região pré-tibial devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos, dando um aspecto de “casca de laranja” na pele só que com cor violácea.
· Acropatia: Por definição acropatia é qlq doença que afeta extremidades do corpo, sendo que aqui na doença de graves temos a acropaquia que é o baqueteamento digital. Ele ocorre em menos de 1% dos casos e quando ocorre geralmente está associado com a dermatopatia. É importante sabermos disso pois baqueteamento na ausência do mixedema pré-tibial e oftalmopatia de graves nos leva a pesquisar outras causas de baqueteamento digital. 
Diagnóstico
· O diagnóstico é pelas manifestações clínicas + achados laboratoriais, sendo que basicamente damos o diagnóstico de doença de graves na presença da clínica + função tireoidiana afetada evidenciando hipertireoidismo.
Função Tireoidiana
· Valores de Referência dos hormônios tireoidianos (valores normais): TSH (0,5-5 mUI/L), T4 Livre (0,9-1,8 ng/dl), T4 total (5-12 ug/ml), T3 total (70-190 ng/dl), T3 livre (0,2-0,52 ng/dl). 
· Na doença de Graves encontramos o clássico de um pcte com hipertireoidismo, tendo-se TSH suprimido (menor que 0,1 mUI/L) e elevação de T3, T4, T3 livre e T4 livre. Em fases iniciais da doença podemos ter somente um TSH suprimido com o resto “normal”, tendo-se então um hipertireoidismo subclínico (nesses casos falamos que os níveis de T4 estão inapropriadamente normal, pois como o TSH está suprimido, o T4 deveria vir baixo ou então no limite inferior da normalidade e ele vem geralmente no LSN). Para confirmar diagnóstico de hipertireoidismo subclínico é preciso fazer uma 2º dosagem após 3 meses.
· Tipicamente quando vamos avaliar a função tireoidiana de um pcte pedimos TSH + T4 Livre, entretanto, em alguns casos de doença de graves o TSH vem suprimido, mas o T4 livre normal (geralmente no início da doença ou em recidivas), então devemos solicitar a dosagem de T3 total ou livre para confirmarmos o diagnóstico de hipertireoidismo nesse pcte. 
· Qdo o pcte possui uma doença sistêmica (hepatopatias crônicas, infecções arrastadas...) ele pode cursar com uma alteração nos exames de função tireoidiana, mas na vdd não ter nenhuma tireoidopatia (é o que chamamos de síndrome do eutireoideo doente). Isso ocorre porque nessas doenças temos uma diminuição da conversão de T4 em T3, causando um T3 baixo e até msm podemos ter TSH baixo. Nesses pctes com doenças sistêmicas e que estamos com dúvida se realmente eles têm hipertireoidismo, é bom solicitarmos a dosagem do anticorpo TRAb e se este vier positivo indica presença de doença de graves causando hipertireoidismo, se vier negativo a alteração da função tireoidiana é somente devido a doença sistêmica de base do pcte. Mas na vdd, em pctes hospitalizados com doenças sistêmicas não devemos solicitar dosagens hormonais tireoidianas (de acordo com Luis viola).
Alterações hematológicas e bioquímicas
· Achados hematológicos: É comum ter leucopenia e uma anemia normocítica normocrômica. 
· Achados bioquímicos: Podemos ter hipercalcemia com hipercalciúria (ocorre em 20% dos casos devidoao processo de desmineralização óssea que a doença causa). Em casos mais graves podemos ter alteração de enzimas hepáticas (transaminases, GGT e FA) e hiperbilirrubinemia. 
· Assim que for dado o diagnóstico de hipertireoidismo devemos solicitar pro pcte exames de função hepática + hemograma antes de iniciar o tto, pois a medicação usada pode causar alterações nesses exames e aí não saberemos se os exames estarão alterados pela doença ou pela medicação.
· Em casos bem raros o pcte pode apresentar uma hipocalcemia em vez de hipercalcemia, isso ocorre qdo o hipertireoidismo depleta os níveis de magnésio causando uma hipomagnesemia que leva a um hipoparatireoidismo, diminuindo o cálcio sérico. 
Titulação dos Anticorpos Antitireoidianos
· O anti-TPO está elevado em 80% dos casos de doença de graves. Esse anticorpo é somente um marcador de que o pcte possui uma tireoidopatia autoimune não sendo específico para doença de Graves, e, inclusive, ele é mais comum e usado de ser pedido na tireoidite de hashimoto.
· Como já dito, o específico da doença de Graves é o TRAb, sendo que na maioria dos casos não é necessário pedir sua dosagem, somente em algumas situações em que temos dúvidas do diagnóstico, como: indivíduos com função tireoidiana normal (eutireoideos) mas com suspeita de doença de graves, suspeita de hipertireoidismo apatético, avaliar risco de recidiva após tto, pcte com poucas manifestações clínicas e com doença sistêmica presente, presença de exoftalmia unilateral, fazer diagnóstico diferencial de tireotoxicose na gestação.
RAIU (Radioidodine Uptake ou cintilografia tireoide)
· É um exame que envolve dar iodo radioativo pro pcte e ver como as células foliculares da tireoide vai captar esse iodo em 24 hrs, sendo que se faz um scan da tireoide com 2H e depois com 24H e vê o quanto captou. 
· O normal de captação em um indivíduo saudável é entre 5-20% e se o pcte tiver uma tireoide hiperfuncionante (hipertireoidismo) ela vai captar muito mais que isso, fechando então o diagnóstico de doença de graves caso o médico ainda esteja em dúvidas. 
· A principal indicação de cintilografia na Doença de Graves (qdo não se tem, portanto, nenhum nódulo na tireoide) é fazer a diferenciação de uma doença de Graves com tireoidites subagudas (pois no início de uma tireoidite, as quais causam hipotireoidismo, o pcte apresenta um quadro de hipertireoidismo, mas porque os estoques de hormônios da tireoide foram eliminados pro sangue e não porque ele tem uma glândula superfuncionante). Aí se ele possuir uma tireoidite subaguda a captação de iodo vai ser baixa ou desprezível. 
· Esse exame é contra-indicado na gravidez. 
Nódulo tireoidiano na doença de Graves
· Eventualmente podemos encontrar um nódulo na tireoide durante o exame clínico de um pcte com doença de graves, mas devemos saber que o nódulo não está relacionado com a doença de Graves e sim temos a presença de 2 doenças em questão, a doença de graves e um nódulo solitário de tireoide a esclarecer. Então deveremos investigar esse nódulo para saber do que se trata. Aí iremos fazer a cintilografia (pois como veremos no resumo de conduta de nódulos tireoidianos: a presença de um nódulo tireoidiano + TSH suprimido, ou seja, hipertireoidismo é igual a cintilografia) para ver se o nódulo vai captar o isótopo radioativo ou não. Se ele não captar (for hipocaptante) se trata de um nódulo que chamamos de “frio” e este nódulo deve passar por uma biópsia aspirativa com agulha fina, visto que 20% de nódulos frios são malignos. Se o nódulo for “quente”, isto é, captar o isótopo radioativo, não devemos fazer punção, pois menos de 1% dos nódulos quentes são malignos, não justificando esse procedimento.
Diagnóstico Diferencial
· Devemos fazer diagnóstico diferencial com outras tireoidopatias, que no caso envolve as tireoidites autoimunes (hashimoto principalmente) e com o bócio simples atóxico. No caso de um pcte com hipertireoidismo + bócio simétrico e difuso, fica bem evidente que é Graves, entretanto, se o pcte tiver o bócio, mas ele não tiver ainda a tireotoxicose instalada (hipertireoidismo instalado), fica difícil diferenciar com bócio simples atóxico. Já nas tireoidites autoimunes, no início dela o pcte possui uma tireotoxicose, entretanto, o bócio nessas tireoidites é assimétrico e temos sinais de dor e inflamação na glândula. 
· Como a doença de graves costuma dar oftalmopatia devemos tbm fazer diagnóstico diferencial com outras oftalmopatias por outras causas. No caso de um pcte com oftalmopatia bilateral e com um tireotoxicose instalada, já fechamos o diagnóstico de que a oftalmopatia dele é por causa da doença de Graves. Entretanto, se o pcte não tiver um padrão clássico da oftalmopatia de Graves, devemos fazer diagnóstico com exoftalmia da obesidade mórbida. Se a oftalmopatia for unilateral devemos faze diagnóstico diferencial principalmente com neoplasias oculares, fístula carotídeo-cavernosa, trombose de seio cavernoso, doenças infiltrativas orbitárias e pseudotumor de órbita. Se o pcte tiver uma oftalmopatia que se manifesta com oftalmoplegia devemos afastar DM e patologias que afetem tronco cerebral e nervos cranianos.
· Devemos lembrar que sempre que dermos um diagnóstico de doença de Graves, assim como de qualquer doença autoimune, devemos pesquisar no pcte a presença de outras doenças autoimune (DM1, AR, LES...)
Tratamento
· A doença de Graves possui um curso de exacerbações e remissões, por isso o pcte tem que ter um acompanhamento de longo prazo. Cerca de 10-20% dos pctes apresentam remissão espontânea da doença, entretanto não devemos esperar que ela se resolva sozinha, devendo-se tratar sempre. Além disso, metade dos pctes não tratados vão ficar hipotireoideos com 20-30 anos de curso da doença, pois a tireoide vai sendo destruída imunologicamente aos poucos. 
· O objetivo do tratamento é cessar a tireotoxicose, seja diminuindo a formação dos hormônios ou diminuindo sua liberação. Para isso temos 3 opções terapêuticas: a) usar Drogas Antitireoidianas até a remissão da doença, b) fazer Radioablação com iodo radioativo, c) Cirurgia (tireoidectomia subtotal). 
· Em relação a qual procedimento irá ser realizado depende muito do médico e do local. No caso do Brasil o tratamento de primeira opção é clínico com drogas antitireoidianas. Já nos EUA é a ablação com iodo radioativo. O que se sabe é que nem sempre somente 1 método vai resolver 100% o problema do pcte, sendo necessário muitas vezes associarmos 2 métodos até termos uma remissão adequada da doença.
Tratamento Clínico com Antitireoidianos
· Os antitireoidianos são da classe das tionamidas, sendo que temos 2 medicações que são usadas atualmente, sendo o propiltiouracil (PTU) e o metimazol (MMI). Temos tbm o chamado carbimazol que é um pró-farmaco do metimazol, sendo que assim que entra no organismo vira a forma ativa que é o metimazol. 
a) Propiltiouracil (PTU): Ele inibe a TPO (enzima peroxidase tireoidiana) impedindo as etapas de oxidação e organificação do iodo, logo impede a síntese de hormônios tireoidianos. Em altas doses (>600 mg/dia) inibe tbm conversão periférica de T4 em T3. Possui efeito imunossupressor, reduzindo os autoanticorpos produzidos. Os comprimidos são de 100mg e o tto é com dose de ataque (300-600 mg/dia divididas em 3 tomadas por 4-8 semanas) seguida de uma dose de manutenção (100-400 mg/dia divididas em 2 tomadas). 
b) Metimazol: Tem mecanismo de ação semelhante ao PTU, exceto por não promover inibição da conversão periférica de T4 em T3. Dose de ataque é 40 mg/dia divididas em 1-2 tomadas por 4-8 semanas e a dose manutenção é 5-20 mg/dia em 1 tomada. 
· O metimazol é a droga de escolha inicial para tto do hipertireoidismo, sendo o PTU considerado de segunda linha pois ele pode causar insuficiência hepática, sendo que PTU só é usada para gestantes de 1º trimestre e em pctes em crise tireotóxica (pois inibe conversão periférica de T4 em T3) ou pctes com contra-indicação para metimazol e os outros métodos terapêuticos (ablação e cirurgia).
· Efeitos Colaterais dastionamidas: Os mais comuns são rash cutâneo, prurido, artralgias, perda do paladar, sintomas gastrointestinais e sialodenite. Entretanto os mais raros só que graves e que devemos ficar atento são: hepatite medicamentosa (em caso de uso de PTU principalmente, por isso antes de iniciar o uso de tionamidas tem que pedir função hepática, a não ser em pctes jovens e hígidos que eu posso iniciar o uso mas tenho que pedir função hepática no retorno) e agranulocitose (com uso de MMI, marcada por neutropenia grave: <500/mm³). Nos casos dos colaterais graves o uso da droga torna-se contra-indicado e deve-se fazer o tto com ablação radioativa. Podemos ter tbm hipotireoidismo (glândula vai aumentar e TSH tbm vai elevar mais que o normal) que ocorre se a dose das medicações estiverem mto alta, aí é só diminuir a dose.
· Seguimento dos pctes: Os medicamentos começam a fazer efeito só depois de 10-15 dias pois eles não agem sobre os hormônios que já estavam prontos e armazenados na tireoide, exceto qdo usamos PTU em altas doses que aí inibe conversão de T4 em T3, mas só usamos ele assim em crises tireotóxicas. Após 4-6 semanas de tto em dose de ataque devemos solicitar T4 Livre para avaliar se o tto está sendo eficaz e, caso não esteja, devemos aumentar a dose da medicação. Não adianta pedirmos o TSH porque ele demora meses para regularizar pois os tireotrofos na hipófise estão atrofiados e demoram até voltarem ao normal. Nosso objetivo é manter o pcte em eutireoidismo com T4 livre entre 0,9-2 ng/dl. Após conseguirmos isso devemos entrar com a dose de manutenção (que é basicamente reduzir a dose dos medicamentos pela metade e depois para 1/3 da dose inicial). Lembrando tbm de pedir função hepática sempre nos retornos.
· Em relação ao tamanho da tireoide, o tto costuma reduzir a glândula em cerca de metade dos pctes. No restante a tireoide permanece do msm tamanho ou até aumenta e, isso ocorre devido a uma dose baixa da medicação ou uma dose muito alta que leve o pcte a desenvolver um hipotireoidismo. Caso a dose da medicação esteja muito alta e o pcte fique com hipotireoidismo podemos tentar reduzir a dose da medicação e pedir novos exames para checar, entretanto, geralmente isso não resolve o problema e nós acabamos que tendo que repor hormônios tireoidianos nesse pcte (levotiroxina), mantendo o tto com o antitireoidiano, ou seja, eu bloqueio e reponho. Alguns autores até recomendam você fazer a reposição de forma rotineira, pois se o pcte chegar a ter hipotireoidismo o TSH vai se elevar e se ele tiver uma oftalmopatia ela vai se agravar mto devido a esse TSH elevado. Se msm com tratamento adequado a glândula permanecer do mesmo tamanho ou aumentar devemos suspeitar de neoplasias.
· Duração do tratamento: Iremos usar os medicamentos até a remissão da doença, sendo que o tempo para isso é geralmente 1-2 anos. Mesmo assim, cerca de 50% dos pctes, assim que param de usar a medicação, apresentam recidiva da doença, a qual é marcada qdo o TSH volta a ficar suprimido. Se o pcte apresentar recidiva o mais adequado a fazer é fazer ablação com radioiodo, entretanto, podemos tentar novamente a terapia medicamentosa. Devido a essa alta chance de recidiva, alguns autores recomendam até o uso das drogas por tempo indeterminado. A recidiva ocorre mais naqueles pctes mais jovens, com grandes bócios, que ingerem mto iodo, masculinos e tabagistas. 
· Uso de betabloqueadores: Aqui eles são usados no início do tto para amenizar os efeitos adrenérgicos da tireotoxicose que o pcte está tendo, sendo que usamos propanolol (20-40 mg de 8/8h) ou atenolol (50-200 mg/dia). Pctes que tenham contra-indicação para eles devem usar antagonistas do canal de cálcio (diltiazem) para diminuir os efeitos da tireotoxicose.
· Outros medicamentos menos utilizados: Temos os inibidores do transporte de iodo (tiocianato e perclorato) que tem uso limitado devido aos colaterais. Temos a administração de iodo pro pcte com objetivo de bloquear temporariamente a produção de hormônios tireoidianos (efeito Wolff-Chaikoff), entretanto, tem várias desvantagens em usar ele (as tionamidas perde efeito assim como a ablação radioativa e se usado continuamente o hipertireoidismo piora). Logo só usamos ele em casos selecionados, como pctes em crise tireotóxica grave. Outro medicamento é o carbonato de lítio (que é uma droga mto usada na psiquiatria), a qual aqui é usada para inibir secreção de hormônios tireoidianos, entretanto, não interfere no acúmulo deles intraglandular pois ele não bloqueia a produção, somente bloqueia a liberação, sendo usado temporariamente em casos de pctes que são alérgicos à tionamida e ao iodo. A dexametasona tbm inibe secreção de hormônios tireoidianos e tbm tem efeito imunossupressor. 
Radioablação com Iodo-131
· Esse tto é o considerado de primeira linha nos EUA. Aqui no Brasil ele é indicado principalmente quando o pcte tem contra-indicação para uso de tionamidas ou tem recidiva após o uso das tionamidas. Esse tto consiste basicamente no médico aplicar uma dose de iodo radioativo diretamente na tireoide do pcte com intuito de provocar morte das células e atrofia da glândula, parando a produção de hormônios.
· Dose: A dose varia conforme a tireotoxicose, o tamanho do bócio e a quantidade de iodo que a pessoa consegue captar. Geralmente a dose fica entre 5-15 mCi, entretanto, podemos calcular a dose pela fórmula: Peso da tireoide em gramas estimado pela USG x uCi, sendo que esse uCi tem um valor fixo de 160. O início do efeito terapêutico é com 3-6 semanas e o tempo para atingir o eutireoidismo é com 3-6 meses, e 80% dos indivíduos são curados com dose única.
· Contra-indicações: Não se tem nada comprovado que o uso de radioiodo aumente o risco de câncer, tanto é que a idade para usá-lo diminuiu de 40 anos para a partir dos 10 anos de idade, apesar de que alguns ainda defende usar somente em adultos e idosos. As contra-indicações absolutas envolvem gravidez, amamentação e presença/suspeita de nódulos malignos na tireoide. Em relação à oftalmopatia de Graves, ela pode ser exacerbada com o uso do radioiodo, entretanto, é um assunto controverso e alguns contra-indicam e outros recomendam fazer o tto inicial com antitireoidianos e depois passar para ablação. 
· Recomendações: Antes de iniciar o uso se for mulher em idade fértil devemos fazer teste gravidez. Deve-se tbm fazer USG de tireoide para descartar possíveis nódulos com suspeitas de malignidade e, se presente, deve-se fazer biópsia para afastar neoplasia. Após o início do uso de radioiodo existe risco para agravar a crise tireotóxica pois o tto pode causa uma inflamação da glândula e pode causar liberação dos hormônios que estavam armazenados na circulação, logo, em idosos e cardiopatas recomenda-se uso de drogas antitireoidianas 1 mês antes da aplicação do radiofármaco e suspender essas drogas 1 semana antes da aplicação para aumentar a captação do radiofármaco nesses pctes e evitar isso. Caso tenhamos uma inflamação mais acentuada que cause dor (tireoidite dolorosa), fazemos o uso de AINE’s para tratá-la. Além disso, após ser feita a ablação, devemos voltar o uso ou iniciar o uso (para aqueles que não usaram ainda) das drogas antitireoidianas e betabloqueadores por mais alguns meses, visto que os efeitos da ablação só começam após 3-6 semanas.
· Efeitos Colaterais: O mais comum e quase inevitável é o hipotireoidismo pós-ablação (80% dos pctes ocorre isso), sendo que ele ocorre justamente pq com a ablação nós “destruímos” a tireoide do pcte e então ele para totalmente de produzir hormônios tireoidianos. Logo, após a ablação devemos acompanhar as dosagens dos hormônios tireoidianos do pcte e se for constatado hipotireoidismo devemos fazer reposição com levotiroxina para alcançar o estado eutireoideo. Até porque, é muito melhor usar levotiroxina do que usar drogas antitireoidianas. 
Tratamento Cirúrgico
· Ela é raramente indicada (somente 1% dos pctes com Graves fazem ela), sendo uma modalidade de tto definitivo e é vantajoso porque promove melhora súbita da tireotoxicose.Aqui a cirurgia é uma tireoidectomia subtotal, quase total ou até msm total. Na subtotal é deixado aproximadamente 2g de glândula de cada lada lado e já na quase total é feito retirada de todo um lado (lobectomia) e deixado só um pouco do outro lado. 
· Complicações: A principal complicação é hipotireoidismo permanente, que ocorre em 30-50% dos casos (menor taxa ainda que qdo fazemos ablação com radioiodo). Pode ocorrer raramente paralisia nervo laríngeo e hipoparatireoidismo permanente ou transitório. Se ocorrer esse hipoparatireoidismo nós teremos hipocalcemia devido a ele e ela causar convulsões e tetania, devendo ser prontamente tradada. Essa hipocalcemia deve ser diferenciada da “fome óssea” que é aquela desmineralização óssea que ocorre no hipertireoidismo descompensado. Essa diferenciação ocorre pela dosagem de fosfato o qual no hipoparatireoidismo estará alta já que o PTH é fosfatúrico, e na fome óssea está baixo.
· As indicações para a cirurgia são: pctes que não respondem bem às drogas antitireoidianas e se recusam a fazer ablação, pctes com bócio mto volumoso que comprime a traqueia e causa desconforto, suspeita de neoplasia concomitante por presença de nódulo “frio”, grávidas com hipotireoidismo não controlado por drogas (devem fazer no 2º trimestre). 
· Pré-Operatório: Usar PTU ou metimazol 6 semanas antes da cirurgia. Usar iodeto de potássio (veiculado numa solução de Lugol, 3-5 gts V.O 8/8h) 10-15 dias antes da cirurgia para diminuir vascularização da glândula e facilitar o ato cirúrgico. Se for cirurgia de urgência usamos dexametasona (0,5 mg 6/6h), propanolol (40 mg 8/8h) e ácido iopanoico (500mg 6/6h) por 5 dias antes da cirurgia.
Tratamento da Oftalmopatia
· Em casos leves sem inflamação presente, onde tem-se somente a exoftalmia exacerbada, fornecemos somente medida de suporte (colírio de metilcelulose, pomadas oftálmicas para oclusão noturna dos olhos de pctes com lagoftalmia, uso de óculos escuros e elevar a cabeceira da cama e uso de diuréticos pode ser útil para reduzir o edema periorbitário).
· Em casos graves com inflamação que leva a compressão do nervo óptico ou quemose (inchaço da conjuntiva) ou ulceração da córnea, está indicado o uso de glicocorticóides (VO ou IV, se for prednisona é 1 mg/kg/dia por 4 semanas e aí reduz paulatinamente) sendo que só usamos corticoides com a oftalmopatia na fase ativa. Se falhar na corticoterapia podemos usar rituximab por injeção intra-ocular. Se isso falhar podemos usar radioterapia externa e que deve ser usada junto com corticoides para melhor efeito. Se isso falhar podemos fazer a cirurgia de descompressão orbitária, a qual deve ser feita na fase inativa da oftalmopatia.
· Se tivermos oftalmopatia e o pcte vier a ter um hipotireoidismo devido ao tto que ele fez, devemos corrigir imediatamente esse hipotireoidismo porque ele piora mto a oftalmopatia. 
· Cessar o tabagismo é de grande importância para melhorar a oftalmopatia. A “retirada” da tireoide seja por ablação com radioiodo que vai “matá-la” ou seja com cirurgia não interfere na melhora da oftalmopatia. 
Tratamento da Dermatopatia
· Usamos glicocorticóides tópicos de alta potência se tiver tendo prurido ou por estética. 
Pcte com Hipertireoidismo subclínico
· Como já dito, ele é quando temos TSH suprimido com níveis “normais” (na vdd inapropriadamente normais) de T3 e T4, sendo que ocorre pelas mesmas causas do hipertireoidismo e se trata apenas de um hipertireoidismo em fase inicial e que só iremos tratar esse pcte para hipertireoidismo se ele for pcte de alto risco para as complicações do hipertireoidismo (complicações cardíacas e complicações esqueléticas que é a desmineralização óssea). Logo, se o pcte for idoso (>65 anos) ou mulher pós-menopausa iniciamos o tto se TSH <0,5. Pcte de baixo risco com TSH <0,1 podemos ou não fazer o tto. Já pctes baixo risco com TSH entre 0,1 e 0,5 só acompanhamos. Basicamente iniciamos o tto do hipertireoidismo subclínico em idosos e mulheres pós-menopausa (diferente do hipo subclínico que tratamos somente em <65 anos como veremos no resumo de hipotireoidismo).
· Lembrando que pra confirmar diagnóstico de hipertireoidismo subclínico é preciso uma segunda dosagem após 3 meses da primeira.
Crise Tireotóxica
· Tbm chamada de tempestade tireoidiana, se trata de uma exacerbação do hipertireoidismo, colocando em risco a vida do pcte e se não for tratada é fatal.
· Antigamente essa crise ocorria em pctes que não fizeram um pré-operatório correto para cirurgia de tireoidectomia (crise cirúrgica), entretanto, atualmente isso é raro e grande partes das crises que ocorrem são as chamadas crises clínicas. 
Patogênese
· Nós temos os fatores que irão desencadear a crise tireotóxica, sendo: Infecção (principal responsável), qualquer tipo de cirurgia em pctes com hipertireoidismo sem pré-op adequado, terapia de ablação com radioiodo, suspensão de drogas antitireoidianas, ICC, AVE, trauma na tireoide, CAD, IAM, uso de amiodarona e vários outros.
· Em grande parte das crises tireotóxicas, apesar do que se pensa, os níveis de hormônios tireoidianos totais não são mais altos do que um pcte com tireotoxicose não complicada, logo o que leva o pcte a desenvolver uma crise tireotóxica é principalmente:
a) Aumento dos receptores de catecolaminas: O estresse agudo desencadeante da crise no pcte (como uma infecção) causa um aumento na expressão dos receptores de catecolaminas (receptores adrenérgicos) fazendo com que o corpo da pessoa fique mais sensível aos níveis de hormônios tireoidianos que estão aumentados. 
b) Aumento súbito do T4 livre: A quantidade de T4 livre circulando não é o desencadeador da crise e sim a subida rápida dele na corrente sanguínea. Essa subida rápida ocorre numa cirurgia por exemplo devido a diminuição que temos da proteína de transporte hormonal. 
Quadro Clínico
· Pctes tem as mesmas manifestações de pessoas com tireotoxicose, porém mais exacerbadas, levando a disfunção de múltiplos órgãos (cérebro, coração...). O pcte possui sintomas neurológicos (psicose, confusão, delirium) que podem evoluir para obnubilação e depois coma. Podem ter febre alta, taquicardia acentuada, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca de alto débito, P.A divergente, icterícia, sudorese intensa, diarreia, náuseas, vômitos.
· Podemos ter tbm a crise tireotóxica apática que ocorre geralmente em idosos e o pcte apresenta sintomas cardiovasculares, gastrointestinais ou neurológicos.
· Abaixo temos os estágios de gravidade da crise de acordo com os achados clínicos:
Tratamento
· O tto deve ser em UTI e não deve ser postergado eqto se aguarda exames hormonais. Devemos tbm conhecer e tratar a condição precipitante, que é uma infecção na maioria das vezes.
· No tto iremos usar:
a) PTU: Iremos usar em altas doses (dose de ataque de 800 mg e depois 200-300 mg de 8/8h V.O), com objetivo de inibir a conversão periférica de T4 em T3 (pelo efeito dele de inibir a desiodase tipo 1) e tbm reduzir a produção de hormônios tireoidianos. O metimazol não é indicado pois não inibe a desiodase tipo 1.
b) Iodo: Usaremos ele após 1 hora da dose de ataque de PTU na forma de Lugol (10 gts V.O 8/8h) ou solução saturada de iodeto de potássio (5 gts 8/8h) ou ácido iopanoico (0,5 mg V.O 12/12h). O objetivo aqui é inibir a liberação dos hormônios tireoidianos na circulação já que o iodo bloqueia a endocitose da tireoglobulina. Temos que espera essa 1h para que o iodo não contribua de modo a piorar a crise servindo de substrato para formar mais hormônios tireoidianos (efeito Jod Basedow). 
c) Propanolol: Usamos I.V 1-10 mg ou V.O 40-60 mg 6/6h, pois ele em altas dose tbm inibe a desiodase tipo 1, além tbm de controlar os efeitos adrenérgicos exacerbados que o pcte está tendo.
d) Dexametasona: Usamos 2 mg I.V 6/6h. Os glicocorticóides em altas dose tbm inibem a desiodase tipo 1. Tbm usamos ele porque pctes com crise tireotóxica geralmente possuem níveis baixos de cortisol para o estresse metabólico que estão tendo. 
e) Antitérmicos: Se o pcte tiver febre, só não podemosusar a aspirina pois ela pode aumentar os níveis de T4 livre circulante.
Hipertireoidismo na Gestação
· Ele é mais raro de ocorrer do que o hipotireoidismo na gestação. Aqui a causa mais frequente é tbm doença de Graves, porém devemos sempre fazer diagnóstico diferencial com mola hidatiforme. Temos tbm um hipertireoidismo transitório da gravidez o qual ocorre entre 5º e 12º semana devido a produção de beta hCG, levando a estimulação dos receptores de TSH. Nesses casos não temos bócio e o quadro é limitado, leve e geralmente associado com hiperêmese gravídica, sendo que devemos repetir as dosagens hormonais após 2 semanas para reavaliar.
· No caso da gestante com doença de Graves os autoanticorpos conseguem passar pela placenta (pois são do tipo IgG) e causar hipertireoidismo fetal que pode levar o feto à hidropsia fetal, craniossinostose (fechamento prematura das fontanelas), retardo mental e bócio. Durante a gestação usamos drogas antitireoidianas em doses baixas pois o feto é mais sensível a elas, tendo-se preferência pelo PTU por afetar menos o feto. No terceiro trimestre a doença fica mais branda, mas já no puerpério se agrava necessitando de tto mais agressivo. O hipertireoidismo descompensado na gestante pode causar aborto prematuro, prematuridade, RN baixo peso, ICC materna, DPP e malformações congênitas. Se o RN nascer com hipertireoidismo o tto é com PTU tbm. 
Hipertireoidismo na Infância
· O hipertireoidismo na infância, diferentemente do que ocorre nos adultos em que a doença de Graves é a principal responsável, é causado principalmente por autoimunidade, Síndrome de McCune-Albright e adenoma tóxico (mutação no receptor de TSH). 
· Quadro Clínico: Bócio, taquicardia, déficit de atenção, perda de peso, oftalmopatia menos grave que no adulto, diarreia, aceleração do crescimento, diminuição da mineralização óssea.
· Tratamento: Usa-se tbm PTU (5-10 mg/kg/dia) ou Metimazol (0,5-1 mg/kg/dia) só que por um período mais prolongado pois a taxa de remissão aqui é menor. Tto definitivo é por cirurgia e as indicações são: bócio volumoso, presença de nódulo e recusa a receber tto clínico. O uso da ablação com radioiodo em crianças é controverso e alguns falam que pode usar após os 5 anos e outros não.
Outras causas de hipertireoidismo ou tireotoxicose
Bócio Multinodular Tóxico (BMT)
· O BMT é a segunda causa mais frequente de hipertireoidismo. Como já sabemos, a definição de bócio é um aumento que temos da glândula tireoide. Logo, como aqui é multinodular, teremos então múltiplos nódulos na tireoide que são os responsáveis pelo aumento da glândula e designamos BMT qdo temos esse bócio que causa hipertireoidismo, mas na ausência de doença autoimune, malignidade ou inflamação. Temos 2 tipos de bócio multinodular: o tóxico (BMT) e o atóxico (BMA). O BMT é basicamente a evolução final do BMA, logo o quadro da pessoa inicia-se com BMA (e pcte é eutireoideo) e qdo começa a manifestar os sinais de hipertireoidismo com as alterações hormonais, passamos a chamá-lo de BMT. 
· Patogênese: Ela é desconhecida (tanto a do BMA como a do BMT). Sabe-se somente que ocorre crescimento dos nódulos devido a fatores de crescimento que provocam proliferação das células foliculares. A passagem do BMA pro BMT em 60% dos casos é devido a mutações genéticas que ocorre no gene que fabrica os receptores de TSH. Já no restante dos casos essa passagem é desconhecida.
· Quadro Clínico: Geralmente acomete idosos. O quadro é marcado por bócio que geralmente atinge grandes dimensões e comprimi estruturas próximas + sinais de tireotoxicose (palpitação, taquicardia, nervosismo, tremores, perda de peso, FA...). Como ocorre mais em idosos os sinais cardiovasculares predominam no quadro clínico e mtas vezes se apresenta até na forma de hipertireoidismo apático. A oftalmopatia aqui é rara de ocorrer e se estiver presente indica uma sobreposição de BMT com Doença de Graves (oque é raro mais pode ocorrer, e pra isso damos o nome de síndrome de Marine-Lenhart). Lembrando que esses sintomas de tireotoxicose só ocorre nos pctes que já evoluíram para BMT, os com somente BMA vão ter só o bócio multinodular.
· Diagnóstico: O diagnóstico é confirmado pela cintilografia tireoidiana que evidenciará os múltiplos nódulos na tireoide, sendo que alguns serão “quentes” e outros “frios”, e então, esses pacientes terão que fazer testes hormonais para ver se se trata de uma BMA somente ou já evolui para BMT e repetir esses testes anualmente (TSH + T4 Livre). Se já tiver evoluído para BMT teremos as alterações hormonais de hipertireoidismo: TSH suprimido e T4 livre e T3 elevados, sendo que aqui geralmente o T3 está mais elevado que o T4 livre. 
· Tratamento: Podemos tratar os pctes somente clinicamente com antitireoidianos caso tenham contra-indicação para o tto definitivo ou caso não queiram. Mas como geralmente aqui o bócio é grande e comprimi estruturas próximos está indicado o tto definitivo, podendo-se fazer a tireoidectomia ou a Radioablação.
Doença de Plummer (Adenoma Tóxico)
· Ele se trata de um nódulo tireoidiano hiperfuncionante produzindo quantidades suprafisiológicas de hormônios tireoidianos, sendo chamado tbm de bócio uninodular tóxico. Entretanto, nem todos causam hipertireoidismo, sendo que 1 caso em cada 10-20 que vai causar, e geralmente causa qdo o nódulo passa de 3cm de tamanho. Esse adenoma pode sofrer hemorragia central levando a dor, aumento do volume e então sofrer necrose e calcificação.
· Patogênese: Ela é bem estabelecida, ocorrendo devido a uma mutação somática nos receptores de TSH das células foliculares da tireoide. Com essa mutação, esses receptores ficam mais sensíveis ao TSH e são estimulados mais facilmente, fazendo a célula sofrer hiperplasia e ter a função aumentada. 
· Quadro Clínico: Pcte apresenta um nódulo tireoidiano solitário que caso alcance dimensões maiores leva a um hipertireoidismo leve, tendo o pcte sinais de tireotoxicose. Aqui não temos oftalmopatia, somente sintomas cardiovasculares.
· Diagnóstico: Ele é confirmado pela cintilografia tireoidiana que evidencia um nódulo hiperfuncionante (“quente”) e o restante da glândula com captação reduzida devido ao TSH estar suprimido. Geralmente o nódulo é hiperfuncionante qdo passa de 3cm e então passa a causar o hipertireoidismo. Qdo o nódulo é hiperfuncionante chamamos ele de tóxico ou autônomo. Os exames laboratoriais hormonais evidenciam um TSH suprimido e T3 e T4 livre aumentados.
· Tratamento: Aqui deve-se fazer o tto definitivo, podendo ser feito com cirurgia (retirada do nódulo cirurgicamente: nodulectomia), Radioablação, injeção percutânea de etanol no nódulo ou terapia com laser.
Hipertireoidismo Secundário
· Como já dito anteriormente, ele se trata de um problema central, mais especificamente na hipófise. Geralmente aqui temos um adenoma hipofisário hiperfuncionante (secreta mto TSH) ou então temos uma secreção idiopática de TSH pela hipófise. Qdo temos um adenoma de hipófise secretor de TSH chamamos de tireotropimoma ou TSHnoma e representam somente 1% dos adenomas de hipófise. Logo, é raro ter um hipertireoidismo secundário.
· Quadro Clínico: Aqui temos bócio tbm + sintomas clássicos da tireotoxicose. Como temos um adenoma de hipófise, se ele for grande pode comprimir estruturas centrais próximas, como o quiasma óptico provocando cefaleia e defeitos visuais. 
· Diagnóstico: Fechamos diagnóstico de hipertireoidismo secundário quando temos um TSH normal/elevado + T4 livre elevado (repare que no hipertireoidismo primário sempre o TSH está suprimido e aqui ele está elevado). Para diagnosticar o adenoma na hipófise devemos fazer RMN de sela túrcica (melhor exame) ou TC de sela túrcica.
· Tratamento: Aqui controlamos o hipertireoidismo com drogas antitireoidianas e fazemos a ressecção do adenoma hipofisário. 
Outras causas
· Temos a mola hidatiforme que é um tumor placentário da gestação que secreta grandes quantidades de beta-hCG e como hCG pode mimetizar o TSH, podemos ter hipertireoidismo leve. Em relação aos tumores malignos de tireoide,raramente um deles é hiperfuncionante e leva ao hipertireoidismo.
Tireotoxicose sem hipertireoidismo
· Aqui temos um pcte com elevada concentração de hormônios tireoidianos circulando só que a tireoide dele não está hiperfuncionante e sim hipofuncionante. Ou seja, os hormônios aqui são provenientes ou da destruição da glândula (devido a algum tto que o pcte fez ou alguma doença autoimune) ou então provém de outro lugar (via exógena ou então dos ovários).
· O exame que fazemos para descobrir se o pcte está com uma tireotoxicose sem hipertireoidismo é a captação de iodo de 24h pois nela vai evidenciar uma tireoide hipofuncionante, que tem captação nula de iodo ou baixa, diferente de um caso de hipertireoidismo em que a tireoide é hiperfuncionante e possui alta captação de iodo.
· Tireoidites: Existem vários tipos de tireoidites que levam a destruição da glândula causando uma tireotoxicose sem hipertireoidismo em um primeiro momento e depois os níveis hormonais já caem. Assim temos um pcte com TSH suprimido e T4 livre elevado e que depois já virá a evoluir com um hipotireoidismo, já que a glândula foi lesada pela doença autoimune. Aqui os níveis séricos de tireoglobulina estão elevados e a captação de iodo em 24h reduzida. 
· Tireotoxicose factícia: Ela é causada qdo o pcte toma hormônios exógenos, geralmente com intuito de emagrecerem e perderem gorduras (mto comum no meio fitness). Aqui temos um TSH suprimido e se o pcte tiver tomado levotiroxina teremos T4 livre elevado, já se tiver tomado T3, teremos o T3 elevado. Fechamos o diagnóstico aqui pela história do pcte ter contado que tomou o hormônio ou então por uma tireotoxicose clínica com ausência de bócio e com uma captação de iodo de 24h reduzida + tireoglobulina sérica baixa (ao contrário das tireoidites que está alta).
· Struma Ovarii: É um teratoma de ovário que contém tecido folicular tireoidiano, logo, ele consegue secretar T4 e T3. Aqui a captação em 24h de iodo é tbm nula/reduzida. O diagnóstico é estabelecido durante a retirada do tumor ovariano.