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1 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Fisiologia da tireoide Idade: 60 anos Sexo: F mulata, nat. e proc. de Campinas, do lar HPMA: Paciente refere que passava bem até há 5 anos quando, após a morte do marido, começou a demonstrar apatia e desinteresse. Passou a apresentar sonolência exagerada, dormindo também durante o dia. Ao mesmo tempo notou intolerância ao frio, mesmo durante o verão. Há um ano vem apresentando fraqueza muscular, obstipação intestinal e rouquidão. IC/ISDA: Aumento discreto do peso. Inchaço ao redor dos olhos. Queda de cabelo e unhas quebradiças. AP: Períodos de depressão. IIG IIP. Menopausa aos 49 anos. Nega uso de medicamentos. AF: Nega doenças de tiróide na família. Mãe com D. Mellitus. Exame Físico: Peso: 75 Kg Altura: 1,65 m IMC: 27,5 Kg/m2 PA= 140 x 100 mmHg P= 60 bpm Regular/bom estado geral, descorada++, hidratada, eupnéica, anictérica, acianótica, afebril (T = 35ºC). Fácies mixedematosa. Voz rouca e pausada. Pele fria e seca, cabelos quebradiços. Cabeça e Pescoço: língua aumentada (macroglossia), mixedema peri-orbital, tireóide não palpável. BRHipoF s/S Extremidades: pulsos presentes e simétricos; edema + mmii, hiporreflexia. É a história de uma mulher com um quadro em que se vê vários sistemas diferentes sendo acometidos (pele, comportamento, sensação de temperatura, fraqueza muscular, obstipação intestinal, edema, macroglossia, reflexo tendinoso) → o hormônio da tireoide é um hormônio que age em todas as células, todas as células do organismo possuem receptores para o hormônio da tireoide. Esse quadro clínico lembra muito hipotireoidismo, porque se tem hipofunção de vários sistemas. T4 e T4 livre estão baixos. TSH alto. O T3 também está ficando baixo. Paciente possui anticorpos anti-peroxidase. Esse é um quadro típico de hipotireoidismo primário. TRATAMENTO DESSA PACIENTE: Não tem dúvidas do quadro clínico, porque os resultados laboratoriais comprovam, e ainda são associados a um quadro clínico exacerbado. 2 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Porém, deve-se levar em consideração que é uma paciente idosa. Procurar uma dose plena, em que controle o TSH em torno de 3 um/L. Fazer exames de pesquisa de dislipidemia também. O paciente pode apresentar anticorpo positivo, fazendo uma inflamação discreta na tireoide → tireoidite de Hashimoto (infiltrado linfocitário no coloide). Quando esse processo ocorre apenas em uma região, a tireoide, por ter muita reserva, ainda vai ter muito hormônio, portanto, não chega a causar um hipotireoidismo. O hipotireoidismo só ocorre quando grande parte da tireoide já foi acometida, assim, não consegue produzir hormônio T4 o suficiente, e o TSH vai subindo. Portanto, pode ter Hashimoto presente, e não desenvolver a doença. Mas a maioria dos pacientes, ao longo dos anos, vão desenvolver a doença e precisar de tratamento. É uma glândula que fica na região cervical anterior, muito vascularizada (por isso pode dar trabalho na cirurgia). Função de produzir 2 hormônios das células foliculares (T3 e T4) e mais 1 hormônio das células parafoliculares (calcitonina). Os hormônios, para serem produzidos, necessitam de duas matérias primas: iodo + tirosina. Tem um trajeto embrionário que faz com que, além do lobo direito e esquerdo, tenha um lobo piramidal. • TIPOS CELULARES: • foliculares • parafoliculares (poucas) As células foliculares formam um folículo, com material coloide no interior do folículo. Nas intersecções é onde pode-se encontrar as células parafoliculares/células C (que produz calcitonina). O que interessa na aula de hoje são as células foliculares, que produzem os hormônios tireoidianos. • HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: • 90% é o T4 → pró-hormônio (vai precisar ser convertido perifericamente em T3) • 10% de T3 → hormônio ativo • 1% de T3 reverso → forma inativa A tireoide é a glândula mestre, que comanda outras glândulas. Na região hipotalâmica (núcleo paraventricular) produz o TRH (tripeptídeo) que vai para o sistema porta-hipofisário, e chega até a hipófise anterior (adenohipófise), onde terão células para produzirem TSH/tireotrofina (tireotrófos). TRH é o hormônio liberador de TSH. TSH é o hormônio estimulante da tireoide. O TSH é lançado na circulação. TRH não é dosado na periferia, porque só há resquícios na periferia, ele fica restrito no eixo. Já a dosagem de TSH é o que mais se utiliza para avaliar função de tireoide. O TSH vai agir na hipófise, estimulando as células foliculares a produzirem T3 e T4. A gente produz muito mais T4, porém, o T3 é mais biologicamente ativo, por isso que o T4 se transforma em T3 posteriormente. Para isso, basta tirar um iodo de T4, que ele se 3 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 transforma em T3 (monoiodase é a enzima que vai retirar esse iodo da molécula de T4). Tanto T3 quanto T4 vão fazer um feedback negativo com o eixo. Dentro da célula folicular tem duas partes: basal e apical. Na basal, é onde passa o capilar r(circulação) e a apical está em contato com o coloide. Tem um receptor de membrana TSH nessa célula, que vai estimular a tireoglobulina (enzima específica da célula tireoidiana). Também tem um transportador de iodo (NIS) que estimula a captação de iodo. Outra proteína importante na célula folicular é a TPO (tireoperoxidase tireoideana). Os receptores ficam na parte basal da célula folicular, porque é onde tem o capilar. O NIS é específico, porque só tem na tireoide. Por isso que quando fornece iodo para um indivíduo, é algo direcionado para a tireoide (pode ser utilizado para o tratamento de câncer – iodoradioterapia). O TSH estimula a tireoglobulina. O iodo vai acoplar no grupamento tirozil, que está na tireoglobulina. Se incorporou 1 iodo: MIT Se incorporou 2 iodos: DIT MIT + DIT = T3 DIT + DIT = T4 Esse processo é constante e o principal regulador dessa função é o TSH (seus níveis). O T3 e T4 circulam acoplados à TBG. 80% da produção da tireoide é T4, os iodos ficam na 3’ e 5’. Esse T4 sofre ação da enzima 5’- monoiodase/desiodase, que vão tirar uma molécula de iodo 5’, e vão formar o T3. Mas se ao invés de agir na região 5’, a enzima retirar iodo da região 5, vai formar o T3 reverso, só que não há receptores no corpo para esse hormônio. Dessa forma, o T3 reverso não tem função. Alguns profissionais dosam o T3 reverso, mas a única função é saber se a conversão de T4 para T3 está ocorrendo de forma normal. O que é útil apenas para pacientes em situações graves, como UTI, porque são pacientes que tem uma diminuição da enzima 5’- monoiodase (síndrome do T3 baixo/síndrome do eutiroideano doente). Esse indivíduo está com T4 normal, T3 baixo e T3 reverso aumentado. Essa situação é apenas uma situação metabólica do paciente, não tem repercussão clínica, mas não se pode repor T3. Pede-se o exame apenas para documentar. As concentrações livres desses hormônios são as importantes, porque quando tem uma proteína ligada, esse hormônio não consegue ser degradado, convertido ou se ligar a um receptor. Para cada hormônio tem uma proteína carreadora específica, nesse caso é TBG (é uma globulina ligadora do hormônio tireoidiano, produzida pelo fígado). TBG também pode ser dosada, é alterada nos casos de doenças hepáticas. O T3 tem uma baixa meia-vida, dura em torno de 12h. Enquanto o T4 dura entre 6 – 7 dias. 4 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 O estrógeno estimula a TBG. Por isso que tem que ficar atento, porque quem toma estrógeno via oral pode levar a um aumento de TBG, o que pode levar a um falso aumentado dos hormônios no exame, por isso que se deve solicitara dosagem do hormônio livre, para não interpretar errado. São hormônios que vão aumentar o metabolismo basal, tem ação em múltiplos sistemas. • METABOLISMO BASAL: Como aumentam o metabolismo basal, aumentam o gasto energético, o que aumenta o consumo de O2 e a termogênese. Além disso, como vai ter um alto consumo energético, vai ter um alto turnover: vai precisar de fonte de energia (glicose, lipídeos, proteínas – glicólise, lipólise e proteólise). Também aumentam a fome, sem que tenha um aumento de peso, porque o metabolismo está acelerado. ↓ colesterol total e LDL. • SISTEMA CARDIOVASCULAR: ↑FC ↑contratilidade do coração ↑PS ↓PD ↑ vasodilatação periférica • SISTEMA RESPIRATÓRIO: ↑ utilização e aporte de O2 ↑ FR • SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Ele começa a agir desde o intraútero, pois atravessa a placenta e contribui para o desenvolvimento ósseo do feto. Atua, junto com o GH, no crescimento linear do indivíduo. • SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Velocidade e ritmo de desenvolvimento do SNC. Memoria, capacidade de aprendizado e tônus emocional. Aumento da motilidade TGI e consciência da fome. Aumenta a amplitude dos reflexos. • SISTEMA RENAL: ↑ taxa de filtração glomerular e estimula a eritropoietina, porque vai precisar de mais hemácia porque o indivíduo está tendo alto consumo de O2. Se ↓ a TFG → o rim filtra menos → aumenta a quantidade de água livre no corpo → Na fica mais concentrado → hiponatremia Situação que ocorre nos casos em que se tem uma baixa dos hormônios tireoidianos. • SISTEMA REPRODUTOR: Papel permissivo. Atua no desenvolvimento folicular, gravidez saudável, espermatogênese saudável. • SISTEMA ENDOCRINO: Estimula a secreção do GH (atua de forma concomitante no crescimento linear). Inibe a secreção de prolactina (hormônio tireoidiana alto inibe a secreção de prolactina). • DENTES, CABELOS E UNHAS: Desenvolvimento e erupção dos dentes. Crescimento, maturação e degradação dos cabelos e unhas. A queda e destruição de cabelo pode ocorrer tanto em hiper quanto em hipo. • TECIDO SUBCUTÂNEA: Inibe a síntese de glicosaminoglicanos, e estimula sua degradação. Quanto tem uma queda dos hormônios tireoidianos (hipotireoidismo), tem um estímulo a proliferação desses glicosaminoglicanos, o que causa um quadro de mixedema (edema subcutâneo). • MORFOLOGIA: • Bócio difuso • Bócio nodular uni/multi • Cistos • Atrofia • Ectopia • DISFUNÇÃO: • Hipotireoidismo • Hipertireoidismo • INFLAMAÇÃO: • Aguda • Subagudas • Crônicas • NEOPLASIAS: • Benignas • Malignas o Tireoidite de Hashimoto é morfologia atrófica, com hipotireoidismo e inflamação crônica. 5 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Hormônios tireoidianos diminuídos ↓ Checar TSH TSH aumentado TSH diminuído ↓ ↓ Hormônios tireoidianos aumentados ↓ Checar TSH TSH aumentado TSH diminuído ↓ ↓ Hipertireoidismo central (investigar a causa no hipotálamo e hipófise) Eutireoidismo: reflete o nível de TSH de pessoas que estão normais e T4 normais também. TSH baixo e T4 aumentado: hipertireoidismo TSH alto e T4 diminuído: hipotireoidismo. • 3 PRINCIPAIS: • TRA-b • Anti-Tg (anticorpo anti-tireoglobulina) • Anti-TPO (anticorpo anti-TPO, anti- tireoperoxidase) → o TPO é a enzima que une o iodeto com a tirosina, para formar os hormônios tireoidianos Não se trata o anticorpo. Tem que relacionar a presença desse anticorpo com o quadro clínico, para ver se tem relação. Só começa o tratamento quando o paciente apresentar evidencia de disfunção tireoidiana para propor o tratamento. Mas o tratamento NÃO é feito pelo controle do anticorpo, porque dessa forma teria que ser tratado com imunossupressores, o que não vale a pena, seria mais maléfico do que benéfico. • HIPOTIREOIDISMO: • Intolerância ao frio (↓ termogênese) • Diminuição da sudorese • Bradicardia • Bradipneia • Pele seca • Movimento, fala e raciocínio lentificados • Mixedema (rosto inchado, aumento da língua, derrame pleural, pericárdico, ascite) • Constipação • Perda de cabelo, madarose (perda de sobrancelha) • Aumento menstrual • HIPERTIREOIDISMO: • Intolerância ao calor • Sudorese excessiva • Aumento da ingesta de água • Taquicardia • Agitação, tremores, nervosismo • Exoftalmia → isso porque tem receptor de TSH na célula orbital Hipotireoidismo primário, ou seja, o problema está na própria glândula tireoide, porque a produção e o estímulo do TSH estão normais. Causa mais comum: Tireoidite de Hashimoto (anti- TPO) Hipotireoidismo central (problema no hipotálamo ou na hipófise) Hipertireoidismo primário, ou seja, o problema não é central, e sim na própria glândula, que está produzindo T3 e T4 a mais sem que tenha estímulo. Causa mais comum: Doença de Graves 6 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Hipotireoidismo É a redução dos níveis de hormônios tireoidianos ou a redução da função hormonal (porque pode ter produção adequada desses hormônios, mas eles não funcionam de maneira correta). Primeiro tem-se a tireoide normal. Os anticorpos estão voltados contra a peroxidade, tireoglobulina etc, na célula folicular, começa a inflamar e atrair linfócitos para a célula folicular. Conforme esse processo avança, o coloide vai diminuindo a sua produção, e vai ficando composta por um infiltrado linfocitário, o que caracteriza uma tireoidite, ou seja, uma infecção crônica. Porém, esse processo ocorre em apenas uma região, e a tireoide tem uma reserva muito grande, portanto, uma região que não está funcionando direito ainda tem muito hormônio de tireoide, o que indica que a pessoa tem uma tireoidite, mas não tem o hipotireoidismo. Quando acomete toda a tireoide (70 – 80% da glândula), a partir desse momento, as células produtoras que sobraram não será o suficiente para a produção adequada de hormônios tireoidianos. Contudo, é um processo que leva anos. Por isso que, ter a tireoidite, não indica necessariamente que terá hipotireoidismo. No USG, a glândula costuma estar heterogênea e atrofiada. Quando o defeito está na própria glândula tireoide. • Congênito → criança já nasce com hipotireoidismo e é necessário fazer reposição hormonal desde o nascimento (diagnosticado por teste do pezinho) – se não tratar até os 60 dias do nascimento, causa retardo mental. • Adquirido ✓ TIREOIDITE DE HASHIMOTO (é a principal causa primária): é uma causa autoimune Das causas de hipotireoidismo primário, a mais prevalente é a tireoidite de Hashimoto, que é quando o próprio organismo reconhece a tireoide como corpo estranho, e vai produzindo anticorpos contra a glândula. Esses anticorpos vão atacando até diminuir a função dessa glândula, portanto, não é porque tem tireoidite de Hashimoto que vai desenvolver hipotireoidismo, pode ter anticorpos sem ter alteração. O principal anticorpo é anti-TPO (anti-tireoperoxidase). Mas tem outros anticorpos: - antiTg (anti-tireoglobulina) - anti-trab bloqueador (não confundir com o anti-trab do hipertireoidismo). ✓ OUTRAS CAUSAS PRIMÁRIAS: • Medicamentos tóxicos para a tireoide • Defeitos enzimáticos congênitos (diagnosticados pelo teste do pezinho) • Deficiência de iodo na dieta (o que é mais raro no país hoje em dia) • Medicamentos ricos em iodo (sobrecarga de iodo) • Pós terapia com iodo radioativo (posso usar para diagnóstico, tratamento de Doença de Graves ou para eliminar qualquercélula cancerosa que possa ter sobrado após uma cirurgia) • Pós tireoidectomia • Uso de drogas anti-tireoidianas • Tireoidite subaguda (Quervain) → é uma tireoidite dolorosa • Tireoidite pós parto São doenças raras, mas são mais graves. Ocorrem por doenças na hipófise (2º) ou hipotálamo (3º) → etiologia central. Podem ocorrer por tumores, infecções ou inflamações no SNC. Além disso, medicações também podem causar hipotireoidismo central, como o corticoide. Corticoide tomado em altas 7 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 doses por um longo período inibe o TSH, podendo causar um hipotireoidismo central. Raramente serão hipotireoidismo isolados, porque uma doença na hipófise, por exemplo, afeta também a secreção de TSH, GH, FSH, GH → panhipopituarismo (vão ter vários setores afetados, não só a hipófise). TSH aumentado T3 normal ou ↓ T4 normal ou ↓ T4 livre normal ou ↓ O TSH estará aumentado porque como o T3 e T4 estarão baixos, não vai fazer um feedback negativo para inibir o TSH. T3 e T4 podem estar normais, porque podem ter diminuído dentro da faixa de normalidade, mas já sensibilizou o TSH para aumentar a secreção, mesmo estando dentro da normalidade. Além disso, paciente vai apresentar dislipidemia às custas de um aumento de LDL. Redução da glicemia → diminui o metabolismo no corpo todo, inclusive na glândula adrenal (↓ secreção de cortisol). Hiponatremia → porque aumenta a secreção de ADH Aumenta da creatinina e ácido úrico → ↓ o clearence. Retenção de CO2. Aumento das enzimas musculares: CPK e aldolase. OBS: diante de um paciente com função tireoidiana alterada e dislipidemia, deve-se tratar primeiro o hipotireoidismo, para ver se controla essa dislipidemia (na maioria das vezes, se for secundário a disfunção tireoidiana, vai normalizar). Caso não normalize, deve-se tratar com estatinas. Diagnóstico TSH T4L e T3 Hipertireoidismo clínico Alto Baixos Hipertireoidismo sub-clínico primário Alto Normais Hipertireoidismo central Normal ou baixo Baixos Portanto, o que diferencia o hipotireoidismo clínico e subclínico não é o quadro clínico, e sim o quadro laboratorial. O exame mais sensível para fazer o diagnostico de hipotireoidismo é o TSH. Quando começa a ter problema na função tireoidiana, a hipófise começa a secretar mais TSH para tentar estimular a tireoide a produzir mais hormônios. Assim, se a pessoa possuir alguma reserva tireoidiana, vai aumentar a produção de T3 e T4, o que é o caso do quadro subclínico. Se o paciente já não tem mais reserva, o TSH vai aumentar, mas mesmo assim não vai conseguir levar à síntese de hormônios tireoidianos, porque já está em uma situação de hipotireoidismo. Na forma central, é a falta do estímulo adequado de TSH na tireoide. O T4 e T3 estarão baixos, e o TSH estará diminuído ou normal, mas será um normal não suficiente para estimular adequadamente a tireoide. • SINTOMAS: ✓ Letargia ✓ Sonolência ✓ Constipação ✓ Intolerância ao frio ✓ Discreto ganho de peso ✓ Irregularidade menstrual (aumento do fluxo) ✓ Ressecamento da pele ✓ Cabelos secos e quebradiços ✓ Unhas quebradiças ✓ Rouquidão ✓ Ronco ✓ Parestesias extremidades ✓ Diminuição acuidade auditiva ✓ Distúrbios cerebelares ✓ Depressão 8 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 • SINAIS: ✓ Apatia ✓ Face pálida ✓ Edema periorbital ✓ Pele seca, “escamas” ✓ Pele fria e pastosa ✓ Perda difusa de cabelos ✓ Bradicardia ✓ Aumento da pressão diastólica (porque o hormônio de tireoide T3 diminui a resistência vascular periférica, portanto, se esse hormônio está baixo, vai ter um aumento dessa resistência) ✓ Sinais de compressão do nervo mediano (túnel do carpo) ✓ Sinais de ascite/derrame pleural ou pericárdico ✓ Reflexos tendinosos retardados ✓ Bócio e/ou aumento da consistência da tireoide ✓ Torpor/coma Quem causa todos esses sinais e sintomas é a falta do T3 (que é hormônio tireoidiano bioativo). Mas a causa desse hipotireoidismo que pode ser dada por diversas causas. O sódio pode estar um pouco baixo e o paciente pode ter edema. O que causa a presente de líquido em cavidades que habitualmente não teriam. • Principal causa de hipotireoidismo • Causa autoimune → anticorpos anti- peroxidase Por ser uma doença autoimune, deve-se ficar atento com esse indivíduo, porque pode estar sujeito a outras doenças autoimunes. • Tireoidite crônica de infiltrado linfocitário • Acomete mais mulheres do que homens • Pode ser atrófica ou bociogênica • Pode estar relacionada com doença de Graves (começa com um hipertireoidismo que evolui para um hipo por Hashimoto). O contrário não é possível (ir de hipo para hiper). • Pode fazer parte de um quadro de síndrome de poliendocrinopatia (Addison, DM1 etc). A maior preocupação não é o hipotireoidismo, é ter uma doença autoimune. Presença de infiltrado linfocitário (inflamação da célula folicular) é o que caracteriza, quase não tem a presença de coloide. Esse tecido já não é mais funcionante, não tem produção de T3 e T4, o que vai aumentar o TSH para tentar estimular a tireoide, mas não vai funcionar. Por isso que o TSH é um marcador tireoidiano, e não hipofisário. • DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: ✓ Dosagem de TSH (0,4 a 4 Um/l) ✓ Dosagens de T4 livre, T3 e T4 – não solicitar T3 e T4 total para pacientes que utilizam anticoncepcional oral. ✓ Dosagens de anticorpos anti-tireoidianos (anti-peroxidase, anti-tireoglobulina) ✓ Bioquímica: colesterol (LDL), CPK, TGO, aldolase, hemograma, sódio, glicemia (pacientes têm uma tendência a hipoglicemia). O hipotireoidismo e dislipidemia estão interligados (sempre dosar TSH antes para só depois do retorno verificar se tem necessidade de tratar a dislipidemia, porque se for secundário a um hipotireoidismo, vai resolver após o tratamento do distúrbio de tireoide). • HEMOGRAMA: Um paciente com hipotireoidismo pode ter anemia porque mulheres podem ter aumento de fluxo menstrual, intervalos mais curtos entre os ciclos. Além disso, por ter uma redução do ritmo metabólico, pode reduzir a hematopoiese. Outro fator, é que, se for o caso da Tireoidite de Hashimoto, por ser uma doença autoimune, pode levar ao aparecimento de outras doenças 9 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 autoimunes, o que pode causar uma anemia perniciosa (por ↓ fator intrínseco no estômago, deficiência de B12) ou anemia hemolítica autoimune. DEFINIÇÃO: assintomático Subclínico indica que não tem quadro clínico, é assintomático, paciente não se queixa de nada. TSH pouco aumentado (4,5 a 10 mU/L) T4 livre normal Anticorpos presentes ou não. Iniciar tratamento ou não? Se é uma mulher jovem que pretende engravidar, deve-se fazer o tratamento, porque hipotireoidismo, mesmo que subclínico, causa abortamento. Embora os sintomas sejam causados por uma falta do hormônio tireoidiano biologicamente ativo, o T3. A reposição hormonal será feita com o T4, isso se justifica pela farmacocinética, porque o T3 tem uma meia vida curta. Não tem prejuízo nenhum, porque o paciente tomará o T4, que será convertido em T3. ✓ Não existe tratamento com T3, a recomendação é repor L-tiroxina (T4). ✓ Via oral ✓ Em jejum (pelo menos 1 hora antes do desjejum ou antes de dormir – 3 horas após a última refeição) – apenas com água, porque precisa de acidez para ser absorvido ✓ Uma vez ao dia ADULTO: 1 a 2 µg/Kg/dia CRIANÇA: 2 a 5 µg/kg/dia Nomes: Levotiroxina, Synthroid, PuranT4, Euthyrox, Lovoid. Após iniciar o tratamento, a cada 4 – 6 semanas repetir os exames de função tireoidiana, porqueo TSH demora mais ou menos um mês para se ajustar. Após ajustar a dose não precisa ficar repetindo os exames, apenas de 4 a 6 meses. Nos mais jovens otimiza mais o tratamento, deixar o TSH mais perto do nível normal. E nas pessoas mais velhas, deixa o TSH no nível superior, para não correr o risco de dar hormônio a mais. Deve-se evitar TSH abaixo de1, porque aumenta muito o risco de taquiritmia. Iniciar com pequenas doses e ir aumentando aos poucos, principalmente em idosos e cardiopatas. Esperar pelo menos 6 semanas para aumentar. É importante tomar o remédio do mesmo jeito todos os dias e a mesma marca (porque a dose será ajustada para aquela marca). • Iniciar com pequenas doses e aumentar levemente em idosos e cardiopatas: Não pode iniciar o tratamento com doses muito altas, porque esses pacientes estão com um metabolismo mais lento. Após iniciar o tratamento, vai elevar o metabolismo desse indivíduo, esse aumento brusco pode levar a um AVC, infarto ou outras doenças graves. Nesses pacientes se inicia o tratamento com metade da dose recomendada e ir aumentando aos poucos. • Evitar a supressão do TSH: Porque o tratamento é de reposição, não de supressão. O tratamento de supressão é feito apenas nos casos de câncer de tireoide. • Evitar superdosagem em pacientes com osteoporose: Os hormônios de tireoide aumentam o ritmo metabólico, aumentam também o turnover ósseo. Dessa forma, dando uma quantidade excessiva de hormônio pode perder mais cálcio do osso e causar uma osteoporose. Principalmente em mulheres pós menopausa. • Reavaliar a dislipidemia após reposição adequada: Sempre avaliar dislipidemia após reposição adequada → se continuar, tratar essa 10 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 dislipidemia, porque é primário, não secundário a um hipotireoidismo. Dessa forma, se for primário, pode iniciar o tratamento. • Utilizar sempre o TSH para ajuste da dose: Porque é um caso de hipotireoidismo primário. Se for um caso de um hipotireoidismo central, a dose deve ser ajustada com a dosagem de T4L. • Nos pacientes tireoidectomizados por câncer de tiroide, o objetivo é a supressão do TSH A dose é acima do normal, correndo o risco de taquiarritmias, mas mantém o TSH suprimido, para ver se tem recidiva. Depende do caso, apenas se forem em casos agressivos. OBS: nunca deve fazer remédio para reposição de hormônio tireoidiano em farmácia de manipulação, porque o risco de erro é muito grande, não tem tanta precisão (porque a unidade é em µg). • TSH > 10 (0,5 a 5 Um/L) • Gravidez (porque no primeiro trimestre a gestante tem que produzir hormônio tireoidiano para o desenvolvimento do SNC do feto) – inclusive deve-se aumentar 30-50% da dose de mulheres que já tratam hipotireoidismo • História de eventos cardiovasculares → esses pacientes não podem receber a dose toda de uma vez, mas precisam de tratamento • Doença tireoidiana autoimune → ainda é controverso se a presença de anticorpos já é indicação para tratar É a descompensação do hipotireoidismo, mas sempre tem que ter um fator precipitante ligado (infecção, infarto etc). ✓ Alteração do nível de consciência (nem sempre é coma, pode ser torpor, sonolência etc) ✓ Hipotermina 11 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Hipertireoidismo Tireotoxicose é o feito do hormônio tireoidiano em excesso (efeito tóxico), como taquicardia, aumento da pressão sistólica. O hipertireoidismo é a hiperfunção da glândula tireoide. Ou seja, se tiver hipertireoidismo, vai ter uma tireotoxicose, mas nem toda tireotoxicose será por hipertireoidismo. ✓ bócio difuso ✓ bócio nodular O mais comum é o bócio difuso tóxico (tóxico quer dizer que tem excesso de hormônio). • HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO: TSH indetectável ou muito baixo T3 aumentado T4 aumentado T4 livre aumentado Até pode ter um hipertireoidismo subclínico, ou seja, TSH indetectável e T3 e T4 normais, mas é algo muito raro. • DOENÇAS AUTO-IMUNES: • Doença de Graves (mais comum) → bócio difuso, toxico, relacionado com o anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb). • Doença de Graves neonatal (raro, quando a mãe que tem Graves passa os anticorpos para o bebê, dura apenas 2 meses) • Tireoidite pós-parto • Tireoidite silenciosa • BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO: Pessoa mais velha que tem nódulos benignos há muito tempo, que vão sofrendo mutações e se tornam autônomos, ou seja, passam a produzir hormônios independente do estímulo do TSH. • ADENOMA TÓXICO (Plummer): Bócio uninodular tóxico (nódulo único relativamente grande, mas benigno). É uma mutação no receptor de TSH (esse receptor de TSH está autônomo, não precisa do TSH para se ativar, está constantemente ativo). É um caso mais comum em adultos jovens. • CAUSAS RARAS: • Fenômeno de Jod-Basedow → quando expostas a muito iodo, algumas pessoas podem produzir muito hormônio. • Hipertireoidismo por amiodarona → amiodarona é antiarrítmico que contém muito iodo. OBS: o iodo é estranho, porque em algumas pessoas o iodo em excesso pode bloquear a tireoide, e em outras pode estimular e se tornar tóxico. • Tireoidite subaguda de Quervain → granulosa e dolorosa. • Hipertireoidismo factício → muito ligado a pessoas com problemas psiquiátricos (ligado à Síndrome de Münchhausen) • Adenocarcinoma de tireoide (é raro causar hipertireoidismo, de regra, será um hipotireoidismo) → quando tem é atípico, vai ter excesso de T3 sem ter excesso de T4. • Hipertireoidismo central • Struma ovarii → teratomas de ovários que produzem hormônios de tireoide. • Hipertireoidismo por hCG (mola hidatiforme ou coriocarcinoma) → hCG é tão parecido com o TSH que pode estimular a produção de hormônios tireoidianos. Tireotoxicose sem neces- sariamente hipertireoidismo 12 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Na doença de Graves tem muita proliferação de tecido, então as células foliculares estarão bem proliferadas, tem hipertrofia e hiperplasia da glândula, por isso causa um bócio difuso. O multinodular tóxico, no idoso, é mais comum do que a Doença de Graves. Em pacientes com mais de 55 anos: Bócio multinodular tóxico 43% Doença de Graves 21% Adenoma tóxico (Plummer) 12% Iatrogênico 16% Outros 8% A pessoa ingere iodo, e 24 horas depois passa uma câmera para ver onde o iodo irradia. A – NORMAL: captação de cerca de 30% B – DOENÇA DE GRAVES: captação grande de iodo. Além disso, vai ter um bócio (um lobo estará maior que o outro). Essa captação é de 80% aproximadamente. C – BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO: a captação estará maior em vários focos (onde tem os nódulos) D – BÓCIO UNINODULAR TÓXICO: um único ponto de captação, que é o local do nódulo, e o resto não está captando, porque o TSH está baixo, assim, o resto do tecido tireoidiano não irá captar. É um problema no receptor de TSH, que sofre várias mutações diferentes. Ou seja, o receptor se ativa sozinho, não precisa de TSH, forma hormônios tireoidianos. ✓ Tremores de extremidades ✓ Sudorese quente ✓ Emagrecimento (perde mais massa magra do que gorda) ✓ Cansaço ✓ Insônia ✓ Aumento da frequência de evacuações ✓ Diarreia ✓ Irregularidade menstrual (de atraso até amenorreia) ✓ Pele sedosa e úmida ✓ Cabelos finos e lisos ✓ Intolerância ao calor ✓ Palpitações ✓ Agitaçãopsicomotora ✓ Bócio ✓ Proptose ocular (Graves) → avanço do globo ocular para frente A ✓ Mixedema pré-tibial → é típico de doença de Graves (no começo só fica vermelho e inchado, aí começa a ficar como se fosse uma casca de laranja) B ✓ Baqueteamento de dedos C 13 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 OBS: não confundir coma mixedematoso do hipotireoidismo com o mixedema pré-tibial do hipertireoidismo (Doença de Graves). A alteração ocular se dá porque atrás do globo ocular (na musculatura orbitária) tem edema, depósito de glicosaminoglicanos, inflamação. Isso porque também tem doença autoimune nessa região, porém, é inflamatória nessa região. Já na tireoide, não é inflamatória, é um anticorpo fazendo o papel do TSH apenas, não causa inflamação na glândula. É um anticorpo contra a musculatura retrorbitária, alterando a motilidade do olho, o posicionamento do globo ocular. Pode ir tão para frente que estica o nervo óptico e pode perder a visão. 30% das pessoas que tem doença de Graves tem exoftalmopatia de Graves. O hipertireoidismo é diagnosticado pelo TSH também, porém a doença aparece mais rápido, de forma mais abrupta do que no hipotireoidismo, o TSH estará indetectável. TSH: indetectável ou ↓ T3, T4 e T4 livre: aumentados Anticorpos anti-tireoidianos: positivos anti- peroxidade, anti-tireoglobulina TRAb (anti-receptor de TSH). A cintilografia só cabe se tiver um quadro laboratorial de hipertireoidismo com presença de nódulo (para tirar a dúvida se é Graves ou apenas um bócio nodular tóxico). TRAb positivo, TSH indetectável e bócio difuso: Doença de Graves. ✓ Clínico ✓ Cirúrgico ✓ Iodo radioativo (causa bastante hipotiroidismo, queima mais do que se quer – tem pouca recidiva) No Brasil, nos casos de Doença de Graves, insiste em tratar clinicamente, e em 2/3 dos casos tem-se sucesso. Se é Plummer ou bócio multinodular tóxico o tratamento deve ser cirúrgico e/ou iodo radioativo. Sempre começa com clínico antes da cirurgia. • DESVANTAGENS DA CIRURGIA: A maior parte dos casos vai ficar com hipotireoidismo, principalmente se for câncer, porque será feito uma tireoidectomia. Quando tem Graves, quer tirar um pedaço, e deixar o outro pedaço funcionante, mas pode ter recorrência. Além disso, a cirurgia pode lesar alguma estrutura, como a paratireoide, nervo laríngeo recorrente, corda vocal, por exemplo. 14 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 • Propiltiuracil • Metimazol (Topazol) São duas drogas que vão reduzir a liberação do hormônio tireoidiano, só que demora umas duas semanas para controlar. Como o hormônio tireoidiano tem efeito catecolaminérgico, ou seja, aumenta os efeitos das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) nos tecidos, principalmente no coração. Então, o paciente tem taquicardia, agitação, tremor etc. Por isso que é necessário receitar um beta- bloqueadores para esse paciente (propranolol). Tomar cuidado com asmático, dar apenas beta-1, porque o beta-2 pode causar broncoespasmo. Tratamento inicial: anto-tireoidiano + beta- bloqueador Depois que o hormônio da tireoide diminuiu, tem a chance de sair de um hipertireoidismo, passar pelo normal, e induzir um hipotireoidismo. Nesse caso, depois de um tempo, associa-se o anti-tireoidiano com a levotiroxina, mas esse tratamento nunca pode ser de imediato, sempre após um tempo (2 meses), após estabilizar o paciente. Terapia combinada (Metimazol + L-tiroxina). Porque não pode suspender os anti- tireoidianos antes de pelo menos 12 meses, porque teria uma remissão do quadro. O beta-bloqueador pode tomar até quando melhorar os sintomas e o hormônio da tireoide voltar aos níveis normais. Tempo de Tx: 12 a 24 meses. Remissão: 60%. Tratamento depois de normalizar ou caminhar para o hipotireoidismo: anti- tireoidiano + L-tiroxina Um bócio muito grande ou um paciente que não responde ao tratamento, já é indicativo para cirurgia ou iodo radioativo, não esperar anos. OBS: deve pedir um hemograma para o paciente, porque as drogas anti-tireoidianas podem causar leucopenia (0,5%). 15 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 tireoidites • AGUDA OU SUPURATIVA: Etiologia bacteriana e, eventualmente, causada por fungos ou Pneumocystis carinii, sobretudo em imunodeprimidos. Como diz o próprio nome, essa tireoidite pode formar abscesso/pus, mas não é uma etiologia comum, porque o fato de a tireoide captar muito iodo, protege contra infecções bacterianas. • SUBAGUDA: • Granulomatosa ou De Quervain → viral • Linfocítica ou indolor → autoimune • Pós-parto → autoimune Hoje em dia, já está se falando de tireoidites granulomatosas pós COVID-19. • CRÔNICA: • Tireoidite de Hashimoto → autoimune (é a causa mais importante de hipotireoidismo, mas tem formas de apresentação do Hashimoto que pode até parecer hiper, porque causa um estágio de tireotoxicose) • Tireoidite de Riedel → idiopática A tireoidite de Riedel é muito rara. As mais prevalentes são: Hashimoto e Granulomatosa. • CAUSAS: bacteriana • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenese • Streptococcus pneumoniae Em imunodeprimidos: fungos, P. carinii Essas bactérias são causadoras de dor de garganta, ou seja, elas causam uma infecção ali próximo da tireoide e, por algum motivo, descendem e causam uma tireoidite. • QUADRO CLÍNICO: Dor no pescoço (assimetria), início súbito, febre, mal-estar. Pode formar abscesso (pus). Raramente apresentam sintomas de tireotoxicose. ✓ T3, T4, TSH e anticorpos geralmente estão normais. ✓ Leucocitose e VSH elevados. Pode captar iodo normal, mas na região de abscesso, não capta (captação iodo radioativo normal com região de hipocaptação, onde tem abscesso). Bócio visível no local da tireoide, podendo apresentar os sinais flogísticos (quente, dolorido, inflamado). No USG pode-se ter um sinal hipoecoico (baixo, que indica líquido). Na TC é possível ver os grãos de abscessos. Lembrar que não é uma etiologia comum, é bem raro. • TIPOS: • Tireoidite de De Quervain/granulomatosa subaguda → sua principal característica é uma dor difusa no pescoço, que pode irradiar para a mandíbula, ombro (pode confundir com sintomas de outras doenças, como infarto) • Tireoidite linfocítica subaguda (indolor) → origem autoimune • Tireoidite pós-parto → 6 meses a 1 ano pós parto. • TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA: OUTROS NOMES: • Tireoidite de De Quervain • Tireoidite de células gigantes. CAUSA: viral (caxumba, sarampo, COVID- 19?) Está relacionado com causas genéticas (HLA) Dor no pescoço, febre, mal-estar 16 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Sintomas de tireotoxicose (50 – 60%) – lembrar que todo hipertireoidismo é causado por uma tireotoxicose, mas nem toda tireotoxicose causa hipertireoidismo. ✓ T3 e T4 elevados, TSH suprimido ✓ Tireoglobulina elevada (lesão da tireoide/inflamação, extravasa tireoglobulina) ✓ VHS elevado ✓ Captação de iodo baixa (porque TODA a tireoide está inflamada, por isso que nenhuma parte está captando iodo) Presença de células gigantes multinucleadas. Mas a biópsia não é feita na prática, porque a tireoide está dolorosa. • 3 FASES: O paciente teve uma tireoidite e liberou muito hormônio tireoidiano na circulação, o TSH vai subindo, vai subir bastante e depois volta ao normal. O que ocorre é que na primeira fase (fasetireotóxica), tem-se um TSH suprimido, normal (primeiros dias está abaixo do normal, que seria na faixa azul), essa supressão ocorreu porque estava tendo um excesso dos hormônios tireoidianos. Na segunda fase, o TSH sobe acima do normal, fase de hipotireoidismo. Por último, pode ou não retornar ao normal. Portanto, pode evoluir com o hipotireoidismo ou eutireoidismo. OSERVAÇÃO: Se começa a repor hormônio, precisa saber qual é a etiologia, para saber qual o tipo, e saber que a subaguda pode voltar ao normal depois, contudo, pode-se dar o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto erroneamente e receitar hormônio pelo resto da vida para esse paciente, mesmo que ele não precise. • TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBGUDA: Indolor, silenciosa, transitória. ETIOLOGIA: autoimune Assim como Hashimoto, é linfocítica e autoimune, mas não é crônica, é subaguda. Predisposição genética (HLA). Tem uma fase inicial tireotóxica, ou seja, inflamou e liberou hormônio. Diagnóstico diferencial inicial com Graves (na fase da tireotoxicose) Hipotireoidismo na evolução (25 – 40% dos casos). Anticorpos anti-tireoidianos presentes Duração < 3 meses As vezes não tem como diferenciar de Hashimoto. Assim como Graves, na tireoidite linfocítica subaguda terá um bócio difuso (aumento difuso da tireoide). OBSERVAÇÃO: Nos casos de tireotoxicose não adianta dar anti-tireoidianos, é preciso bloquear os receptores adrenérgicos, o que é feito com beta-bloqueadores. Porque diferentemente dos casos de hipertireoidismo que ocorrem por uma hiperfunção, no caso da tireotoxicose ocorre por liberação de hormônios em excesso, portanto, o medicamente tem que agir no receptor final. Portanto, qualquer tireotoxicose aguda, subaguda ou Doença de Graves, sempre se usa beta-bloqueador. Quando tem hiperfunção, se utiliza anti- tireoidiano. Nas tireoidites não se pode utilizar anti- tireoidianos, porque os hormônios estão sendo liberados pela inflamação, não por uma hiperfunção da glândula. 17 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 • TIREOIDITE PÓS-PARTO: ETIOLOGIA: autoimune Anticorpos anti-tireoidianos presentes (anticorpo antiperoxidase e anticorpo anti- tireoglobulina). FORMAS: • Tireotoxicose transitória • Hipotireoidismo transitório • Tireotoxicose seguida de hipotireoidismo Se a fase da tireotoxicose for discreta pode não fazer o diagnóstico nessa fase, e passar despercebida. INÍCIO: geralmente de 1 a 4 meses após o parto (mas pode ocorrer até 1 ano depois do parto, mas em geral ocorre nos primeiros 6 meses) DURAÇÃO: 2 a 8 semanas 80% das mulheres tem recuperação total. Cuidado com diagnósticos de Hashimoto no pós-parto, porque muitas vezes não é Hashimoto, e acaba receitando hormônio para a mulher pelo resto da vida, contudo, pode ser uma tireoidite pós-parto transitória. Nesse caso, também é silenciosa e indolor, mas em um período específico (até 1 ano pós-parto) • TIREOIDITE DE HASHIMOTO: É o tipo mais comum de tireoidite. Tireoidite crônica linfocítica que leva a uma situação de hipotireoidismo, possui anticorpos anti-tireoidianos presentes e pode ter uma fase de tireotoxicose inicial (hashitireotoxicose). Folículo linfóide. • TIREOIDITE DE RIEDEL: CAUSA: desconhecida, muito rara Indolor, apresenta fibrose extensa, bócio endurecido (lenhosa) – tireoidite lenhosa (tireoide fica muito dura). Compressão traqueal ou esofágica (quando cresce). Anticorpos em 2/3 dos casos Função tireoidiana normal no início, conforme vai endurecendo pode ficar com hipotireoidismo. Cirurgia indicada nas formas compressivas (depende do grau, mas é muito raro). Anticorpo Pop. Hashimoto Graves Anti-Tg 3% 35 a 60% 12 a 30% Anti-TPO 10 a 15% 80 a 99% 45 a 80% TRAb 1 a 2% 6 a 60% 75 -100% Anti-Tg: anticorpo anti-tireoglobulina Anti-TPO: antitireoperoxidase TRAb: anti-receptor do TSH Destaque para Amiodarona, medicamento utilizado na cardiologia para tratar arritmia. É uma droga que tem muito iodo, essa oferta exagerada de iodo pode levar a hipotireoidismo induzido e até hipertireoidismo. É contraditório, porque causa a arritmia, mas causa disfunção da tiroide, o que pode causar uma arritmia, virando um ciclo sem fim. Sempre checar os níveis tireoidianos antes de receitar amiodarona para o paciente, porque pode induzir uma tireotoxicose. Era muito utilizado em doença de Chagas no passado. Discutir sempre com o cardiologista qual é a melhor opção, as vezes dando um remédio para evitar os efeitos colaterais desse medicamento, quando for muito necessário seu uso. 18 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Idade: 25 anos Sexo: F branca, nat. e proc. de SP, professora HPMA: Paciente refere ter notado aparecimento de nódulo no pescoço há aproximadamente 2 semanas. Nega dor, disfagia ou rouquidão. Sem queixas sugestivas de hipo ou hipertireoidismo. IC/ISDA: Peso estável. Hábito intestinal normal. Nega alterações de pele, unhas ou cabelos. Ciclos menstruais regulares. AP: 0G. Faz uso de contraceptivo oral. AF: Nega doenças de tiróide na família. Exame Físico: Peso: 65 Kg Altura: 1,70 m IMC: 22,5 Kg/m2 PA= 130 x 80 mmHg P= 72 bpm Bom estado geral, corada, hidratada, eupnéica, anictérica, acianótica, afebril. Cabeça e Pescoço: tireóide de tamanho normal, consistência normal, presença de massa arredondada e endurecida de cerca de 1,5 cm de diâmetro no polo inferior do LTE, indolor. Restante ndn Hipótese de bócio uninodular atóxico. A rigor não poderia ser chamado de bócio, porque a tireoide não está aumentada, mas na prática, quando se tem um nódulo aumentado, já se diz que é bócio. Exames: TSH = 0,5 mU/L (0,3 – 4,5) T4 = 13,5 µg/dL (4,5 – 12,0) T3 = 175 ng/dL (80 – 220) O T4 está aumentado, mas o T4 livre não foi dosado. O T4 aumentado pode aumentar em pacientes que fazem uso de anticoncepcional, porque estimula a TBG. Nesse caso, confiar no TSH e realizar uma nova dosagem, porém de T4 livre. Isso porque o TBG é carreador do T4, portanto, se aumenta TBG, aumenta o T4 total. É o TSH que define que é hipo (quando estiver aumentada) ou hiper (quando estiver diminuída). Ultrassonografia: nódulo sólido de 1,7 cm no polo inferior do LTEsq. (lobo tireoidiano esquerdo), restante da tireóide com dimensões normais e textura homogênea. Sem adenomegalias em região cervical. PAAF (punção aspirativa com agulha fina): vários blocos de tirócitos neoplásicos com inclusões nucleares, algumas estruturas papiliformes e pequena quantidade de colóide viscoso. Foi pedido uma punção para saber se o nódulo é benigno ou maligno, porque embora não tenha tireotoxicose ou dor, os malignos também podem não ter. A punção consegue diferenciar quem vai ou não para cirurgia. Hipótese diagnóstica: adenocarcinoma papilífero. Nódulo único, sem alteração funcional (é o tipo de nódulo que precisa ser mais investigado). 19 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Bócio nodular Há vários tipos de bócio, uninodular ou multinodular (que é o mais comum, principalmente em mulheres pós menopausa). Se o TSH estiver diminuído ou aumentado, pode definir se é tóxico ou atóxico. O USG é o que auxilia no diagnóstico desse quadro de bócio. ✓ Uni ou multinodular ✓ Tóxico ou atóxico o Bócio difuso o Bócio uninodular o Atrofia de tireoide o Bócio multinodular ✓ USG (para avaliar se uni ou multinodular) Pelo USG eu posso definir se é cisto, se é nódulo, se é uni ou multinodular, a característica do nódulo. ✓ TSH sérico (para avaliar se tóxico ou atóxico) TSH baixo→ tóxico Cisto simples que não requer biópsia indica benignidade. Aqueles mais hipoecoicos, sólidos, com bordas irregularidades, microcalcificações, mais alto do que largo, calcificações em forma de anel → maior suspeita (tem que ser encaminhado para punção) Além de realizar o USG, hoje, pode-se realizar um doppler, para verificar benignidade, quanto mais alto o fluxo na periferia e baixo no centro, indica maior benignidade. Fluxo 0 → sem fluxo Fluxo 1 → fluxo apenas na periferia Quanto mais alto o fluxo: aumenta o fluxo no centro, vai aumentando a malignidade. • Uninodular tóxico → Plummer • Uninodular atóxico → benigno ou maligno? (PAAF) • Multinodular tóxico → hipertireoidismo (idoso que tem hipertireoidismo há muito tempo pode evoluir) • Multinodular atóxico → patologia mais comum (principalmente em mulheres após a menopausa) Um nódulo suspeito, primeiro faz um USG e TSH sérico. A partir do resultado desses exames, decidir se precisa ir para uma punção ou não, para pesquisar benignidade ou malignidade. 20 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 A cintilografia com iodo radioativo é feita quando o TSH está baixo, para definir se o nódulo é tóxico ou não. TSH alto: hipotireoidismo TSH baixo: hipótese de ser um bócio tóxico (fazer cintilografia com iodo radioativo para definir se é tóxico ou não). TSH normal: decidir se vai fazer punção ou não pelas características do USG (se tem suspeita de malignidade). A cintilografia é feita somente nos casos de TSH baixo, para saber se é nódulo tóxico ou não. Cintilografias de tireoide com captação normal, captação aumentada em um bócio difuso tóxico (Doença de Graves) e captação reduzida (tireoidite subaguda). Devemos recordar que o TSH está reduzido no caso de bócio nodular tóxico, pois a hipófise responde normalmente ao excesso de hormônio tireoidiano circulante. Dessa forma, as áreas circunvizinhas ao nódulo tóxico captam menos iodo por não estarem estimuladas pelo TSH. Nos casos de bócio tóxico, seja ele difuso ou nodular, a tireoide funciona de forma autônoma, descontrolada, independente da estimulação do TSH. Os nódulos que não aparecem na cintilografia são chamados “nódulos frios” (não captam iodo). ✓ Nódulo quente: capta iodo ✓ Nódulo morno: é igual ao tecido ✓ Nódulo frio: não capta iodo É um bócio benigno que tem muitos nódulos (multinodular) e muito coloide na histologia. A maioria dos nódulos multinodulares é benigno, e nesse caso, vão apresentar muito colóide. Por isso que o bócio colóide é tipicamente benigno (a presença de muito coloide é indicativo de benignidade). Mas não é porque é benigno que não se opera, porque pode comprimir estruturas, como um bócio mergulhante, que vai descendo e comprimindo outras estruturas, desviando a traqueia, por exemplo, como no raio-X a seguir: Bócio mergulhante é a principal patologia em mediastino anterior e superior. TSH normal e USG uninodular: benigno ou maligno? É preciso fazer uma PAAF para definir essa pergunta. Benigna: acompanhar com US Suspeita: cirurgia (nem sempre, depende das características) Maligna: cirurgia A PAAF é um material citológico → punção aspirativa guiada por US. 21 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Não é uma peça, são células dispersas (material citológico). A punção tem dificuldade de diferenciar o adenoma folicular do carcinoma folicular, porque para isso seria necessário um pedaço da peça e não apenas células dispersas. Para diferenciar, é preciso ir para cirurgia. • CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA: Categoria Rico de malignidade Manejo clínico I amostra não diagnóstica - Repetir a PAAF com auxílio de US II benigno 0 - 3 Seguimento clínico III atipias de significado indeterminado 5 - 15 Repetir PAAF IV suspeito de neoplasia folicular 15 – 30 Cirurgia: lobectomia V suspeito de malignidade 60 – 75 Cirurgia: tireoidectomia ou lobectomia VI maligno 97 - 99 Cirurgia: tireoidectomia Portanto, o IV é o que complica. Porque só é possível diferenciar o carcinoma do adenoma folicular através da peça inteira, não é possível diferenciar apenas com a citologia. Nesse caso, a indicação é cirúrgica por isso. O câncer de tireoide pode ser de células foliculares ou células parafoliculares (cél. C). • CARCINOMA DE CÉLULAS FOLICULARES: • Papilífero (60 – 80%) – diferenciado • Folicular (15 – 30%) – diferenciado • Anaplásico (1 – 10%) – indiferenciado → um dos piores canceres que se tem (não responde a nenhum tratamento) Antigamente o folicular era o mais comum, mas diminuiu a frequência com a adição do iodo no sal. • CARCINOMA DE CÉLULAS PARAFOLICULARES (C): • Medular (2 – 10%) → também é grave, e pode dar metástases, mas como está relacionado à genética familiar, pode fazer um diagnóstico genético precoce. No caso de diagnóstico familiar já é feito uma tireoidectomia precoce. • CIRURGIA: Os cuidados são com lesões de paratireoide que poderia causar hipoparatireoidismo ou hipocalcemia e cuidado com cordas vocais. Além disso, é necessário checar se tem linfonodos acometidos. ✓ Jovens (20 – 30 anos) ✓ Sexo masculino ✓ Irradiação no pescoço durante a infância ou adolescência ✓ Crescimento rápido ✓ Histórico familiar (mais comum com tipo medular) • EXAME FÍSICO: ✓ Consistência firme e irregular do nódulo ✓ Paralisia de corda vocal ou rouquidão Apresentação clínica: nódulo indolor Pico de incidência: 4ª década de vida (mais em mulheres) Metástases: mais regional e mediastino superior Linfonodos regionais acometidos no momento da cirurgia: +/- 40% Metástases à distância: somente 3 – 7% As células glandulares formam papilas. Formam o corpo psamomatoso, que calcifica (microcalcificações). 22 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Apresentação clínica: nódulo indolor e/ou metástase pulmonar ou óssea (o diagnostico geralmente é feito pela biópsia da metástase, porque a manifestação na tireoide é um nódulo bem pequeno e indolor). Ocorre mais em áreas com deficiência de iodo. Pico de incidência: 5ª década de vida (+ em mulheres) Metástase: geralmente hematogênica. Linfonodos regionais acometidos no Momento da cirurgia: 6 – 13% Metástases à distância: 12 a 33% (pulmão, osso, SNC) Tanto o folicular quanto o papilífero são diferenciados, por serem diferenciados, captam o iodo, por isso, respondem à radioiodoterapia. A maioria das cirurgias são tireoidectomias totais, porque é mais fácil de localizar metástases (pesquisa de corpo inteiro PCI). O PCI é dar iodo radioativo após a cirurgia, como a pessoa não terá mais tireoide, esse iodo será captado apenas pelas metástases, caso existam. Portanto, o iodo será captado apenas onde sobrou alguma célula tireoidiana. Se achar metástases, dar uma dose maior de iodo para queimar de vez essas células (iodo radioterapia). Por isso que esses dois tipos diferenciados (papilífero e folicular) tem um bom prognóstico. Elevado Baixo 23 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Idade: 45 anos Sexo: F branca, nat. e proc. de Santos, professora HPMA: Paciente refere aparecimento de nódulo no pescoço há aproximadamente 5 anos, que aumentou lentamente de tamanho. Nega aumento atual, nega dor, disfagia ou rouquidão. Sem queixas sugestivas de hipo ou hipertireoidismo. Nunca investigou o problema da tireóide e procura agora o médico por insistência de familiares.IC/ISDA: Peso estável. Hábito intestinal normal. Nega alterações de pele, unhas ou cabelos. Ciclos menstruais regulares. AP: IIIG IIIP. HAS, faz uso de hidroclorotiazida. AF: Nega doenças de tiróide na família. Mãe com HAS. Exame Físico: Peso: 65 Kg Altura: 1,65 m IMC: 23,9 Kg/m2 PA= 140 x 90 mmHg P= 78 bpm Bom estado geral, corada, hidratada, eupnéica, anictérica, acianótica, afebril. Cabeça e Pescoço: tireóide aumentada 2x, consistência pouco endurecida, superfície bocelada (arredondada, como se fossem vários nódulos, dando a ideia de ser multinodular), indolor. Restante ndn Tóxico ou atóxico? É preciso fazer o TSH para definir. Para saber como é nódulo é preciso ver no ultrassom. Exames: TSH = 3,5 um/L (0,3 – 4,5) – atóxico porque o TSH está normal Anticorpos anti-peroxidase = negativo Ultrassonografia: tireóide com dimensões aumentadas, textura heterogênea, múltiplos nódulos sólidos em ambos os lobos, alguns com calcificações. Sem adenomegalias. Diagnóstico: bócio multinodular atóxico. PAAF? Mas em qual nódulo faria a punção? Se faz punção se houver um nódulo que destoa dos outros, com características de malignidade, como hipoecoico, por exemplo. Caso o bócio seja multinodular e todos os nódulos forem do mesmo padrão, é feito apenas o seguimento clínico uma vez por ano (US e dosagem de TSH). Caso o TSH comece a cair depois de um tempo, pode indicar que esse bócio atóxico está se transformando em tóxico. Nesse caso, faz uma cintilografia. Nesse caso, a paciente seria tratada com beta-bloqueadores e anti- tireoidianos, nesse caso, o TSH subirá, voltando ao normal, e o T4 livre retornará ao normal também, e a paciente volta ao eutireoidismo. Nessa situação, a paciente tem duas opções: cirurgia ou iodoradioativo. Como essa paciente não tem clínica ou compressão de outras estruturas não deve submeter essa paciente à cirurgia, porque não tem indicação. 24 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Hipercalcemia 99% no osso (na forma de cristal) → o que dá sustentação ao esqueleto (portanto, o osso funciona como uma grande reserva de cálcio) 1% pool de cálcio extracelular (calcemia) cálcio intracelular • FUNÇÕES: ✓ Mineralização óssea ✓ Coagulação sanguínea ✓ Excitabilidade da membrana celular (depende do gradiente de concentração) ✓ Ativação neural (também depende do gradiente, porque depende da despolarização) ✓ Secreção hormonal (há células com canais de cálcio) ✓ Contractilidade muscular O osso é repleto de colágeno tipo I (que é a proteína mais abundante no corpo humano) e cálcio (mineral mais abundante). Esse esquema acima representa o turn over ósseo, ou seja, a renovação óssea. Primeiramente, o osso está em repouso e, constantemente esse osso vai se renovando, pela ação do osteoclasto e osteoblasto. Osteoclasto: reabsorve o cálcio do osso (retira) – sua ação é estimulada pelo PTH. Osteoblasto: forma de novo o osso. Por isso que a renovação é constante. A taxa de reabsorção dura meses, portanto, se altera na atividade do osteoclasto ou osteoblasto, altera esse turn over. No hipertiroidismo, por exemplo, está muito ligado à osteoporose porque o turn over está acelerado, dessa forma, não consegue formar depois de reabsorvido. O osteoclasto vai reabsorvendo e o osteoblasto formando o material osteoide que vai incorporando cálcio e mineralização, tendo o esqueleto ósseo em constante turn over. Existe uma fase da vida em que o equilíbrio está bem estável (dos 30 aos 40 anos), em que tudo que absorve, é formado. Antes disso está formando mais do que absorvendo, é o pico de massa óssea, por volta dos 28 anos. Posteriormente, após os 50 anos, começa a perder massa óssea. Muito interesse, porque é por meio da calcemia que se faz o diagnóstico de hipo e hipercalcemia. 50% ionizado, livre (biologicamente ativo) concentração sérica: 1,2 mmol/L (4,8 mg/dL) 50% ligado a proteínas (albumina, globulinas etc) 25 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 É o livre que interessa na dosagem, porque é o cálcio biologicamente ativo. Porque quando dosa o cálcio total (VR 8,5 a 10,5 mg/dL) tem muita influência da concentração da albumina, portanto, em situações de hipoalbuminemia, como em situações de desnutrição, doença oncológica, pode subestimar o cálcio total. Concentração: 100 nmol/L Gradiente extra : intra → 10000 : 1 (o que cria o gradiente de concentração para permitir a despolarização de membrana). ORGÃOS IMPORTANTES NO METABOLISMO: ✓ 4 paratireoides ✓ Intestino ✓ Rim ✓ Osso ✓ Vasos (sangue) O cálcio é um mineral que precisa ser obtido por meio da dieta, chega até o intestino, onde será absorvido. Quem estimula o intestino a absorver o cálcio é a vitamina D di-hidroxilada. Após absorvido, esse cálcio vai regular, de forma negativa, a paratireoide, ou seja, quando a calcemia está alta, inibe a paratireoide (porque tem receptores para cálcio). Se não está ingerindo cálcio, a calcemia irá abaixar, o PTH será secretado pela paratireoide. O PTH vai agir no osso estimulando o osteoclasto, que vai promover a reabsorção óssea do osso e joga para a circulação. Ao mesmo tempo, no rim, o PTH promove a hidroxilação da vitamina D e, também, a reabsorção de cálcio nos túbulos proximais. Tudo isso para elevar a calcemia, quando elevar, inibe a secreção de PTH. A vitamina D é lipossolúvel e, apesar de ser chamada de vitamina é um pró-hormônio esteroide, porque é derivado do colesterol. O composto 7-dihidrocolesterol, existente na nossa pele é produzido no organismo a partir de colesterol e é transformado em colecalciferol (vitamina D3) ao sofrer uma fotólise, que provoca a abertura do anel B. O colicalciferol, que foi produzido na pele, passa pelo fígado, onde será hidroxilada na posição 25, formando a 25(OH) vitamina D, vitamina pouco eficiente para estimular a absorção de cálcio no intestino. Portanto, essa 25(OH) vitamina D vai para o rim, sofre ação da 1-alfa-hidroxilase, recebe uma outra hidroxila na posição 1, virando a molécula 1,25-dihidroxivitamina D/ colicalciferol (com duas hidroxilas, uma na posição 1 e outra na posição 25). Essa molécula que irá estimular a absorção de cálcio no intestino. Quando faz suplementação com vitamina D, é feito com colicalciferol, contando que é um indivíduo saudável, ou seja, fígado, rim e paratireoide funcionantes. Um fígado que possui 25-hidroxilase capaz de formar a 25- (OH) vitamina D, e um rim com a 1-alfa- hidroxilase capaz de ser estimulado pelo PTH e formar a 1,25-vitamina D. 26 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 As formas ativas são: ergocalciferol (vitamina D2) e o colecalciferol (vitamina D3). As principais fontes de vitamina D são: o óleo de fígado de alguns peixes e gema de ovo. Quando se faz a dosagem de vitamina D no sangue, dosa-se a 25(OH) vitamina D, porque existe uma correlação muito boa entre a dosagem de 25(OH)D e a deficiência de vitamina D, porque essa molécula é muito estável, diferente da 1,25-dihidroxivitamina D, porque é muito estável, varia muito dentro de horas. Com exceção dos pacientes renais, nesse paciente a dosagem é feita por meio da 1,25-dihidroxivitamina D. Para o paciente renal crônico, é preciso suplementar com a 1,25-dihidroxivitamina D também. A 1,25-dihidroxivitamina D vai agir no intestino para que este absorva o cálcio. Também vai agir diretamente no osso, importante para a calcificação óssea. A vitamina D é lipossolúvel, portanto, é importante que seja ingerida com alimentos gordurosos. Porqueé na gordura que se forma micelas que serão absorvidas. Necessidade diária: 200 UI de vitamina D, mas está o certo mesmo é de 800 a 1000 unidades/dia. Para mulheres a necessidade diária é maior, principalmente após a menopausa. Não precisa receber mais cálcio do que o necessário e sim o necessário para suprir a perda diária. É recomendado, para um adulto, ingerir em torno de 1g de cálcio por dia. No intestino, a vitamina D estimula a absorção de cálcio, absorve apenas 30% do cálcio total absorvido. Além disso, na parede intestinal, a renovação celular é muito grande, perdendo mais cálcio por excreção, vai perder mais de 70% do cálcio ingerido pelas fezes. Há uma parte do cálcio que vai para o osso, para manter o metabolismo ósseo, uma parte que vai para o musculo, para participar da contração muscular e uma parte para o rim, uma parte desse cálcio é reabsorvida pelo túbulo renal, e outra parte é excretada (aproximadamente 150 mg/dL por dia). É quando ocorre um desequilíbrio da dinâmica do cálcio. Pode ser muito grave e levar até a morte, o que não é comum, porque a maior parte das hipercalcemias são assintomáticas. QUANDO CHEGA UM PACIENTE COM ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA NO PS, PENSAR EM: o Hiperglicemia ou hipoglicemia o Hipernatremia ou hiponatremia o Hipercalcemia ou hipocalcemia 27 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 ✓ ECG: encurtamento QT, bloqueio AV (raro) hipertensão arterial ✓ osteoporose, lesões líticas, fraturas patológicas (se tiver alto por maior reabsorção óssea) ✓ poliúria, polidipsia, litíase renal, nefrocalcinose (o cálcio alto diminui a ação do ADH no rim) ✓ letargia, confusão, labilidade emocional depressão, déficit memória, psicoses, anorexia coma ✓ fadiga muscular, atrofia musculatura proximal ✓ náuseas, vômitos, pancreatite aguda constipação, epigastralgia, úlcera péptica. CAUSAS PTH DEPENDENTES O PTH é o grande regulador do cálcio, porque é ele que ativa osteoclasto, que reabsorve no rim e que hidroxila a vit D. As etiologias PTH dependente estão relacionadas com problemas na paratireoide. • HIPERPARATIREODISMO PRIMÁRIO E TERCIÁRIO (causa mais comum): Observação: o secundário não costuma causar hipercalcemia. Hiperparatireoidismo primário: quando tem uma paratireoide com um tumor ou hiperplasia, por isso o PTH se encontra elevado. Hiperparatireoidismo secundário: em uma situação de deficiência de vitamina D, o cálcio ingerido não será absorvido, portanto, a calcemia vai cair, e consequentemente, o PTH vai subir, ativando o osteoclasto e aumentar o cálcio que provém do osso. Vai ter consequências ósseas, mas a calcemia se manterá normal. O hiperparatireoidismo secundário também pode ocorrer por IRC, o rim não funciona bem, portanto, não reabsorve cálcio e também não hidroxila a vitamina D, ocorrendo a mesma situação acima. Hiperparatireoidismo terciário: quando o hiperparatireoidismo secundário se mantém por muitos anos, pode criar uma autonomia e se tornar terciário, que é quando perde o feedback do cálcio com o PTH, assim, o PTH se mantém constantemente alto. O que é comum em paciente renal crônico que não se tratou. • HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRIA FAMILIAL: Tem cálcio baixo na urina, familiar e raro. • HIPERCALCEMIA INDUZIDA PELO LÍTIO: É raro. Muitas pessoas ingerem remédios com lítio, mas apenas pouquíssimas pessoas podem desenvolver hipercalcemia. PTH-INDEPENDENTE • HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDADE: É a secunda causa mais comum. Não depende do PTH, existe um outro fator que está estimulando a calcemia. Nesse caso por um tumor. • INTOXICAÇÃO POR VITAMINA D: Precisa ser vitamina D em doses muito altas. • SARCOIDOSE OU OUTRA GRANULOMATOSE: O próprio granuloma pode produzir vitamina D e causar a situação. • HIPERTIREOIDISMO • INTOXICAÇÃO POR VITAMINA A • INSUFICIÊNCIA ADRENAL • IMOBILIZAÇÃO: Paciente jovem que teve um traumatismo e precisa ficar acamado. Deve ter cuidado com esse paciente, porque possui uma massa óssea boa, portanto, esse paciente pode ativar muito osteoclasto, o que vai ocasionar uma reabsorção de cálcio do osso muito grande, gerando uma situação de hipercalcemia. O osso tem estímulo também do impacto. As vezes podem perder tanto cálcio do osso que podem desenvolver litíase renal. • Pacientes ambulatoriais: hiperparatireoidismo primário (70% dos casos). • Pacientes hospitalizados: hipercalcemia da malignidade (50% dos casos) – pode ter disso internado justamente pela hipercalcemia ou não. 28 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 O gráfico mostra a faixa de normalidade do PTH, comparando com a situação de hiperparatireoidismo primário em que o PTH estará acima do normal, e com a hipercalcemia de malignidade em que o PTH estará abaixo do normal. A dosagem de cálcio e PTH deve ser feita ao mesmo tempo. Se for PTH dependente pode partir para outras avaliações, como dosar o cálcio na urina, considerar se ingeriu lítio se o cálcio estiver baixo, se tiver alto, considerar hiperparatireoidismo primário. • HIPERPARATIREOIDISMO: ✓ Primário (tumor ou hiperplasia) ✓ Secundário (o cálcio está normal) ✓ Terciário (IRC, o PTH ficou constantemente alto, se comporta como se fosse um tumor, não respeita mais o feedback) • HIPOPARATIREOIDISMO: ✓ Pós-cirúrgico (após tireoidectomia por câncer de tireoide, em que a paratireoide é retirada) ✓ Genético (bem raro) • PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO: ✓ Resistência de PTH (problema periférico, Síndrome de Albright, tem uma situação de hipocalcemia) Síndrome de Albright: pessoa pequena, mais baixa, com cara bolachuda e avermelhada, 4º metacarpo curto. Pseudopseudohipoparatireoidismo: o fenótipo é de Sd. De Albright, mas não apresenta hipocalcemia. ✓ Prevalência: 1:1000 ✓ Mulher 2-3 : 1 Homem (mais comum em mulheres) ✓ Incidência aumenta com a idade ✓ Mulheres pós-menopausa 5x mais incidente do que na população geral ETIOLOGIAS • ADENOMA (90%): A maioria é um tumor único. É uma célula que sofreu alteração e formou um adenoma, tumor benigno. • HIPERPLASIAS (10%): As 4 paratireoides estarão aumentadas, o que é muito comum em alterações genéticas familiares (MEN 1 ou MEN 2). 29 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 MEN 1 (alteração no cromossomo 11): é um tumor de pâncreas, de hipófise e hiperparatireoidismo primário. MEN 2 (alteração no cromossomo 10). Nesse caso, como é uma alteração genética, é preciso retirar as 4 paratireoides. • ADENOCARCINOMA (<1%): É grande, invade vasos e é agressivo. Causa uma hipercalcemia severa. É bem raro. FISIOPATOLOGIA Tem uma paratireoide hiperfuncionante, vai apresentar hipersecreção de PTH. Consequentemente, o osteoclasto estará muito ativo, o que aumenta a reabsorção de cálcio do osso. Além disso, também age no rim aumentando a reabsorção de cálcio à nível dos túbulos renais e também age estimulando a absorção de cálcio no intestino. O cálcio aumenta muito. O cálcio na urina, em um primeiro momento, pode diminuir, porque aumentou a reabsorção. Contudo, posteriormente, a calcemia está tão elevada que passará muito cálcio pelo rim, aumentando a calciúria. O osso fica fraco, pode causar osteoporose, além dos outros sintomas relacionados ao cálcio alto. QUADRO CLÍNICO ✓ Doença Óssea: • osteíte fibrosa cística, “tumor marrom” → por causa da reabsorção excessiva do cálcio do osso • osteoporose, fraturas patológicas ✓ Doença Renal: litíase renal, nefrocalcinose ✓ Distúrbio Psiquiátrico e Neuromuscular: • letargia, confusão, labilidade emocional • depressão, déficit memória, psicoses, coma • anorexia, fadiga muscular •atrofia musculatura proximal ✓ Sintomas Gastrointestinais: • náuseas, vômitos • constipação, epigastralgia • úlcera péptica EXAMES LABORATORIAIS ✓ Cálcio livre (ionizado) ↑ ✓ PTH ↑ ou normal ✓ Fósforo ↓ (porque aumenta a reabsorção de cálcio e excreta mais fósforo) ✓ Calciúria 24h ↑ ✓ Fosfatase alcalina (pode estar normal ou alta porque indica a atividade do osteoblasto) ✓ Marcadores de reabsorção óssea (CTx, hidroxiprolina etc) ↑ - são exames que indicam a atividade do osteoclasto, mas não são utilizados de rotina pelo valor. ✓ AMPc urinário ↑ OBS: não solicitar dosagem de cálcio total, porque se a albumina estiver normal, o cálcio pode estar normal ao exame, mesmo se estiver com o cálcio aumentado. Por isso a dosagem é com o cálcio livre. SÍNDROME DA FOME ÓSSEA: É uma situação que ocorre após a cirurgia da paratireoide, quando retira o PTH, ou seja, reduz a atividade osteoclástica e como a atividade alta da fosfatase alcalina faz com que o osteoblasto pegue o cálcio e incorpora no osso. RADIOGRAFIA ✓ Remodelação com intenso turnover ósseo em 3º metacarpo ✓ Reabsorção: • Subperiosteal • Endosteal • trabecular Dosar no mesmo momento (juntos) 30 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 “sal e pimenta” na calota craniana Lesões osteolíticas Mas essas lesões só ocorrem em situações mais tardias, o que é muito raro hoje em dia. DENSITROMETRIA ÓSSEA Se paciente perde muito cálcio do fêmur em relação à coluna, chama atenção, porque no fêmur é osso cortical e na coluna osso trabecular. Quando o PTH está alto, aumenta muito mais a reabsorção de osso cortical. Em contrapartida, na menopausa, a falta de colesterol afeta mais o osso trabecular. BMD: densidade mineral óssea (o quanto tem de cálcio no osso). EXAMES DE LOCALIZAÇÃO São exames que tentam localizar o local de hiperparatireoidismo. ULTRASSOM: seria o primeiro exame indicado por causa do preço, contudo, não é muito bom porque não vê tumores muito pequenos. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES POR NIB (exame mais utilizado): NIB é uma molécula que vai muito em células com grande atividade mitocondrial. Nesse exame, pode-se ver como é a ação na paratireoide. Após 2h da injeção de NIB, a imagem da paratireoide persistiu. Posteriormente, faz uma injeção apenas com tecnécio, porque ele vai apenas na tireoide. PET SCAN CIRURGIA Encaminha para cirurgia quem tem quadro clínico ou calcemia bem alterada, função renal prejudicada, osso perdendo muito cálcio, indivíduos jovens. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS • Lesão do nervo laríngeo recorrente • Paralisia de corda vocal • Hipoparatireoidismo → porque a paratireoide com o tumor estava hiperfuncionante, portanto, as outras estavam atrofiadas, podem ou não voltar a funcionar • Síndrome da fome óssea (atividade osteoblástica alta, osteoblasto faz com que o cálcio vá para o osso, ou seja, o osso estará com fome de cálcio) • Sinal de Trousseau: tem uma contratura do carpo, com flexão do punho e não consegue abrir a mão (quando o cálcio está muito baixo). Infla o manguito do esfigmomanômetro acima da pressão sistólica e o paciente começa a contrair a mão. • Sinal de Chvostek: bate na região do nervo facial e causa uma contração na parte do lábio superior (menos específico). Também não são bons 31 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 DOENÇA PERSISTENTE Quando opera e não resolve, ou seja, o cálcio continua alto, pode ser: ✓ Hiperplasia não reconhecida ✓ Paratireoide ectópica ✓ Paratireoide supranumerária É uma causa PTH independente ligada à malignidade. Mecanismos em que o osteoclasto está com atividade elevada e estimulando a reabsorção óssea, pode ser local ou geral. O que faz com que o PTH esteja baixo. QUADRO LABORATORIAL DE: Cálcio ↑ PTH ↓ (sempre pensar em malignidade) • OSTEÓLISE LOCAL: ✓ Tumor de mama ✓ Mieloma múltiplo ✓ Tumor próstata ✓ Leucemia • FATORES HUMORAIS: ✓ Tumor pulmão ✓ Tumor cabeça e pescoço ✓ Tumor de mama ✓ Tumor rim ✓ Tumor bexiga TUMOR DE PULMÃO: É um tumor que produz PTHrp (peptídeo relacionado ao PTH). É uma molécula muito parecida com o PTH que age como se fosse o PTH. Contudo, quando dosa o PTH, ele estará baixo, porque a molécula é diferente. Existe como dosar o PTHrp em alguns laboratórios. O PTHrp faz o mesmo que o PTH, mas não ativa a vitamina D, mas aumenta a calcemia porque age no osso e no rim. Tratamento o tumor, os sintomas regridem. ✓ INFUSÃO SALINA: No túbulo renal proximal é onde tem a reabsorção do sódio e cálcio. Portanto, se aumenta a concentração de sódio, vai aumentar a sua excreção, como estará saturado de sódio, diminuindo a reabsorção de cálcio, aumentando o cálcio na urina. ✓ FUROSEMIDA (diurético): Depois de já hidratado, porque aumenta ainda mais a excreção de cálcio. ✓ BISFOSFONATO: Inibem o osteoclasto. 32 ANA PAULA – XXII ENDOCRINOLOGIA – ATD2 Hipercortisolismo Hipercortisolismo é sinônimo de Síndrome de Cushing. Harvey Cushing foi um médico cirurgião que descreveu uma mulher de 23 anos com obesidade, hirsutismo e amenorréia. 20 anos depois postulou que essa síndrome era por anormalidade da hipófise causando hiperplasia das adrenais, sendo descrita como doença de Cushing (tumor de hipófise). SÍNDROME DE CUSHING Quadro que veio depois e engloba tanto as causas endógenas quanto as exógenas. A doença de Cushing foi a primeira a ser descrita dentro desse grupo. x DOENÇA DE CUSHING Tumor de hipófise, primeira situação a ser descrita. Era um tumor pequeno e benigno da hipófise que causava hiperplasia das adrenais, o que levava à sintomatologia. ✓ Exógeno (uso de glicocorticoides) – mais comum ✓ Endógeno: • Doença de Cushing (adenoma de hipófise) – ACTH independente • Adrenal (adenoma ou câncer) – ACTH independente • ACTH ectópico (tumor neuroendócrino, pulmão principalmente) • DOENÇA DE CUSHING: Na maioria das vezes é um microadenoma da hipófise (sempre benigno), que produz ACTH, portanto, o ACTH estará aumentado, estimula as duas adrenais a produzir cortisol, por isso aumentará o cortisol. Esse cortisol faz um feedback negativo e inibe o CRH. O ACTH não vai diminuir porque é tumoral. • TUMOR NEUROENDÓCRINO (ECTÓPICO): Ocorre a mesma situação da doença de Cushing, mas o tumor está localizado fora da hipófise, e é esse tumor que produz o ACTH, mas pela dosagem não tem como saber se o ACTH é proveniente da hipófise ou não. Na maioria das vezes são tumores malignos. • DOENÇA ADRENAL PRIMÁRIA: Tumor de adrenal, que pode ser pequeno ou grande, pode ser maligno ou benigno (os maiores geralmente são os malignos). O ACTH está baixo nesse caso, porque o cortisol está muito aumentado e está suprimindo o eixo. Quando é um tumor maligno (adenocarcinoma), geralmente produz andrógenos também (SDHEA). A dica clínica é de mulher com pilificação aumentada, masculinização, recesso frontal etc. O adenocarcinoma de adrenal é bem mais raro do que o carcinoma, e observar pela androgenificação. ✓ Obesidade central (centrípeta) ✓ “Moon face” ✓ Adiposidade supra-clavicular → quando a fossa clavicular está preenchida por tecido adiposo ✓ Giba dorsal → também por tecido adiposo na região cervical posterior ✓ Pletora → diferença da cor da pele do tronco em relação à face (face mais escura do que o tronco) ✓ Estrias violáceas (abdome, axila etc)→ largas e avermelhadas ✓ Fraqueza (proximal)→ pode ver isso ao exame físico, pedindo para que o paciente agache. ACTH dependente
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