Diuréticos e a função renal

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Diuréticos – 19/03/2020
Irão melhorar a quantidade de urina. O aumento da diurese está ligado ao aumento do filtrado glomerular.
A função fisiológica do rim é filtrar o sangue, ao aumentar a diurese, aumenta-se a filtração do sangue.
Para manter o rim saldável precisa-se aumentar a filtração e junto aumentar a irrigação sanguínea.
O aumento da diurese está ligado ao aumento da difusão, por isso o uso de diuréticos está ligado ao uso de fármacos que autuam no cardiovascular. 
Uso de diuréticos para retirar líquidos em locais errados, como edema pulmonar. Contudo precisam ser usados no momento certo do tratamento (terapêutica). No caso do edema pulmonar o tratamento está mais ligado a tratar a causa que levou ao edema, do que ao retirar o liquido. 
Edema cerebral: precisa tratar pois é extremamente prejudicial, pois ao ocorrer diminui a quantidade de sangue no cérebro, por consequência diminui a quantidade de O2, a calota craniana não expande, então se aumentar a H2O (liquor/tecido encefálico) o sangue diminui ou o cérebro aumenta, mais a calota não cede, então comprime o cérebro e gera sequelas. Devido a tudo isso o edema cerebral deve ser tratado com muita rapidez e de forma aguda.
Hipercalcemia: indica uso de diuréticos. Importante lembrar o mecanismo da diurese: o órgão que mais possui sangue são os ossos (depósito de cálcio, mas é cálcio estático: não há movimentação de cálcio em caso de trauma), o musculo cardíaco também possui, mas é um cálcio que está sendo usado. Logo o uso de diuréticos nesse caso é impedir que o cálcio se acumule nos glomérulos e impeça que se transforma em osso (calcinose = calcificação de tecidos que não poderiam receber cálcio e perdem sua função devido a isso).
ICC: insuficiência cardíaca congestiva, coração consiga trabalhar com um volume circulante menor, facilitando o trabalho cardíaco, melhorando a quantidade de sangue que chega ao rim. Normalmente se usa mais de um diurético.
Diuréticos: atuam em partes do rim, aumentando a secreção.
Hipertensão arterial sistêmica: forma cuidadosa, pois o excesso de líquido nas artérias pode causa hipertensão, ativando o sistema RAA. Precisa monitorar a PA.
Ascite: é muito bem empregado para retirar o liquido fora do leito vascular.
Glaucoma: quanto mais diminuir a PA dentro do olho, menos dor o paciente sente e maior é a chance de recuperar a visão. Dificuldade na veterinária pois os pacientes não relatam dor.
Calcinose é diferente de cálculo renal: a calcinose é deposito na parede, tecido do órgão. O cálculo é a formação de estruturas mineralizadas, não estão aderidas a parede, o cálculo é mais comum na bexiga. 
Principais funções do rim
Filtra cerca de 120 L de plasma por dia, com eliminação de cerca de 1,5L de urina, para uma pessoa de 1,7m e 70kg.
Para um cão SRD, de 10kg, a taxa é semelhante. 
Reabsorção de 99% de agua, Na, K, Cl, fosfato, Mn, entre outros.
Fosfato: marcador de lesão renal, tardio. Quanto mais fosfato, mais lesão. 	
Eliminação de produtos inservíveis, regulação do volume e conteúdo eletrolítico. 
É necessário um equilíbrio eletrolítico para o organismo funcionar. 
Potencial de ação: valor enérgico necessário para gerar o papel. O quanto de energia a lâmpada precisa para sair do seu estado de repouso e entrar no seu potencial de ação, se menos que ex.:5V, ela continua em repouso (apagada). Regulação acontece no rim, pois os órgãos precisam funcionar ao mesmo tempo, sem cruzar os potenciais de ação, pois se não, algumas funções são perdidas. 
Como garantir que o rim está trabalhando de maneira ideal: exames laboratoriais, o débito de urina é consequência de um trabalho renal, vem de uma especificidade de uma constante de filtração. 
A função do rim de controlar eletrólitos é por exemplo manter um pH onde todos os órgãos irão funcionar de maneira ideal. Se o pH do sangue mudar, irá ocorrer uma mudança no funcionamento de todos os órgãos, cada um possui um potencial de ação, os eletrólitos regulam as cargas elétricas e deixam o valor necessário para cada órgão funcionar disponível. O cruzamento de potencial de ação ocorre quando o funcionamento de um órgão atrapalha o funcionamento de outro. Numa insuficiência renal aguda a quantidade é a mesma, mas a qualidade não, creatinina, ureia, passam a não serem excretadas de maneira correta, o que atrapalha o funcionamento de outros órgãos, devido ao mal funcionamento do rim. Também podem ocorrer problemas cardíacos de origem renal (síndrome cardiorrenal). 
Fosfatase alcalina: inespecífica, aumenta por problema no rim, fígado, coração, intestino, músculos, etc. Todos os órgãos têm, e toda lesão irá aumentar. 
Rim é responsável pela PA.
Homeostase: está ligada a PA, pelo sistema renina angiotensina aldesterona, pelo volume circulante, produção de hemácias (eritropoitina). Em pacientes renais é importante lembrar da produção de hemácias, podendo ser necessário suplementar eritropoietina, sendo necessário classificar a anemia para suplementar.
Cada rim possui cerca de 1mi de néfrons (cães 20kg), quanto maior mais néfrons. Quanto mais néfrons maior o volume de sangue recebido. Quanto menos néfrons, mais sensível a falta de sangue, devido a hipotensão. Felinos: possuem mecanismos para preservar unidades funcionais, tem rim menor e capacidade de perfusão menor, se tornando menos tolerante a falta de oxigênio da perfusão renal. 
Túbulo contorcido proximal: parte renal responsável pela reabsorção de cerva de 70% de sódio (ativa) e leva junto a água (passiva). Também a reabsorção de bicarbonato (anidrase carbônica) devido a isso é um potente regulador de pH.
Alça de Henle: reabsorção de sódio, cloro, potássio, magnésio. Sódio é moeda de troca entre os eletrólitos nas alças e nos túbulos. 
· Ramo descendente: permeável a água. 
· Ramo ascendente (delgado ou espesso): permeabilidade muito baixa a agua. Só há reabsorção de água se houver reabsorção de sódio (no ramo espesso: pode haver transição de íons).
Túbulo contorcido distal: impermeável a água, toda a água que chegar ira seguir para a urina. Os diuréticos não têm tanta função nessa região, pois não irão conseguir aumentar a quantidade de água. 
No ducto coletor: todo os túbulos contorcidos distais desembocam em ductos coletores, se juntam e formam os ureteres, nessa região somente aldesterona consegue promover reabsorção de Na e eliminação de K. A vasopressina é o único hormônio que regula a absorção de água nesse ponto do ducto coletor. 
*Como o diurético age se ele aumenta o volume de agua. E aqui há reabsorção de eletrólitos, que irão trazer agua junto. 
Rim
Órgão fechado, entra fluxo arterial e sai venoso. Fluxo de entrada, fluxo de saída, pressão sanguínea do sangue, e volume de sangue que entra e sai: tudo interfere no funcionamento. Se o diâmetro da artéria aumentar ou diminuir, irá alterar o fluxo. A pressão também, se aumentada, diminui a filtração. Fármacos que diminuem a angiotensina aumentam o fluxo cardíaco, mas não são diuréticos, agem no cardiovascular, reestabelecendo o gradiente de formação de urina. 
Se um valor cai o outro precisa subir parar o terceiro ficar estável e por consequência o débito urinário ficar estável. 
Quando há liberação de prostaglandinas e há dilatação de artéria aferente a pressão cai. Se o fluxo abaixa, a pressão aumenta para manter o fluxo, o que diminui a qualidade do filtrado (lesão renal aguda), o débito urinário cai bastante, a última coisa que o paciente nessa situação precisa é diurético, pois o diurético age no glomérulo, mas precisa vir pela corrente sanguínea, se não está perfundindo bem, o fármaco não consegue agir de forma correta dentro do glomérulo, sendo necessário primeiro corrigir a filtração do rim para depois usar o diurético, para o rim ser capaz de filtrar o sangue. 
Diurético é tudo igual?
Cada classe age em um local distinto do túbulo renal, apresenta efeitos desejáveis e adversos diferentes, e estão indicados para doenças distintas. 
Todos aumentam a diurese e a produção de urina, mas não do mesmo jeito, alguns fármacos ajudam a eliminar potássio, cloro,magnésio, isso são efeitos adversos, mas que podem ser usados a favor dependendo do paciente. 
Podem ser usados dois/três diuréticos diferentes, e junto fármacos cardiovasculares, podem ser necessários em qualquer estágio do tratamento, depende da terapia diurética esperada, principalmente dependente da causa que provocou a diminuição de urina. São classificados em cinco grandes classes:
1. Diuréticos inibidores da anidrase carbônica
Inibir de forma competitiva e reversível a enzima anidrase no túbulo contorcido proximal, fazendo com que o ácido carbônico e o bicarbonato sejam trocados com o sódio, sódio e bicarbonato são secretados e a água segue ambos para dentro do túbulo, e saem juntos da urina. 
Efeitos: diminuem a reabsorção de sódio e bicarbonato, mantem a agua dentro do túbulo, aumentando a quantidade de urina, e da alcalinidade da urina (bicarbonato), pode causar acidose metabólica como efeito adverso, pois ao excretar o bicarbonato deixa livre o H, tornando o sangue mais ácido.
Compostos: sulfazolamida, mais usada, principal indicação é o glaucoma, usado em alcalose metabólica; acetazolamida; diclofenamida; metazolamida. Não são tão usados devido ao risco de causar acidose metabólica. 
Características: uso oral. Liga a enzima e distribuição acontece principalmente no córtex renal e na anidrase carbônica das hemácias (sistêmica). Não são metabolizados. Excreção pela urina, via secreção tubular, pois precisam chegar ao rim e serem filtrados para agir, rim precisa fazer um trabalho intenso para melhorar o débito urinário em caso de a perfusão não estar ideal.
Efeitos colaterais: hipocalemia (pouco K), hiponatremia (pouco Na, pois aumenta a secreção), hipouricemia (aumento de corpos nitrogenados (ex.: ácido úrico) na corrente sanguínea), depressão do SNC, excitação, irritabilidade, cristalúria, disúria, poliúria, cólica renal (cálculos renais), insuficiência hepática (?).
Interações: causa grave hipocalemia (K) quando uso de costicosteróides, anfotericina B, corticoterapia, digitálicos e outros diuréticos. 
2. Diuréticos tiazínicos
Diurese menor que a furesemida, efeito dura até 24h, perda de Na e H2O constante, mais indicados em caso de hipertensão arterial, causa vasodilatação arterial, ajudam a melhorar a própria perfusão renal devido a vasodilação, e diminuem o sódio. São primeira ou segunda escolha no tratamento da hipertensão (se não houver contraindicações). Não indicados para edema pulmonar, pois o alivio não é tão rápido, mas o vl de água excretado em 24h é melhor, podemos usar Furesemida para iniciar a eliminação de água e depois usar os tiazínicos. 
Efeitos: aumentam a excreção de sódio, cloro e água, P, Mg e K, Ca (inicio). Também usados como terapia para diminuir níveis séricos de P, Mg e K, contudo se o paciente não precisar dessa diminuição precisa-se se ater principalmente a excreção de P, pois é um íon intracelular (músculos), o primeiro órgão que sofre com P baixo é o musculo cardíaco. O Ca excretado é compensado pela reserva óssea. Em cães pode causar problema na adenohipófise (penetra barreira HE e inibe perfusão). PTH: não interfere nos níveis de excreção de Ca e P pelo mecanismo do hormônio. 
Compostos: benzotiadiazidas, clorotiazida. Poucos utilizados para ação diurética pois não há tanto diagnóstico de hipertensão primária, são mais comuns secundária, com outras doenças de base (endócrina, hepática, cardíaca, etc). Clorotiazida está ligado a uma molécula de cloro, diminui o pH sanguíneo e causa XX. XXX tem uma molécula de água ligada ao cloro e não muda tanto o pH sanguíneo, pode ser usada principalmente em felinos. 
Indicações: hipertensão arterial sistêmica (usado independente da causa de base). 
· Diabetes insipdus: melhorar o débito urinário, sempre se atentando as proteínas, glicoses, que estão sendo excretadas pela urina. Melhora a reabsorção de eletrólitos.
· Prevenção de formação de urólitos de oxalato de cálcio: aumenta excreção de Ca. Ver parte sobre reserva estática e muscular. 
· Edema de úbere no pós-parto de vacas. ICC (edema). 
· Cirrose hepática: quando os hepatócitos foram substituídos por fibrina. 
· Síndrome nefrótica: rim começa a filtrar, mas perde capacidade de manter uma qualidade de filtração. Débito urinário diminuído. A nefrite pode ser devido a pressão muito alta ou muito baixa, causando inflamação.
· IRC e glomerulonefrite ajuda. Diminuem PA em pacientes hipertensos, aumentam a secreção de Na e H2O. Melhora a produção de urina ajustando a pressão vascular. 
· Edema associado a insuficiência cardíaca congestiva, a insuficiência normalmente está ligada a uma incompetência valvular, valva abre na contração do ventrículo e volta no átrio esquerdo, causando congestão atrial, congestão na veia pulmonar, que causa congestão no pulmão e edema. 
Propriedades: via oral. Não são metabolizados. Excreção urinária (secreção tubular ativa).
Efeitos colaterais: hipocalemia (K) monitorar por causa do coração, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, intensa queda de eletrólitos, interferindo no potencial de ação dos outros órgãos, vômitos, diarreia (relação P/Mg), urticária, toxicidade (hipocalemia), hiperglicemia (aumentando glicogenólise, aumentando resistência periférica a insulina) risco de induzir diabetes, lipidose hepática (felinos). Reações dermatológicas: mais comuns em algumas raças.
Interações: hipocalemia (toxicidade por digitálicos). Corticosteroides, corticotropina, anfotericina B: aumenta os efeitos colaterais. Vitamina D, sais de cálcio: hipercalcemia. 
Baixa PA: corrigir primeiro, pois a falta de urina pode ser devido à pouca irrigação dos rins, caso não resolva, fazer o diurético, se fizer antes pode agravar o quadro e acabar causando quadro crônico. Mesma coisa com PA alta, corrigir primeiro. 
3. Diuréticos de alça (não poupadores de K)
Local de ação é o epitélio luminal do trecho ascendente. Inibe co-trasnporte de Na/K/Cl, reduz a reabsorção de eletrólitos, fazendo o sódio chegar até o ducto coletor, é absorvido e re-secretado no túbulo contorcido distal, nessa parte há Na-K-Cl, com a ação da furesemida, o sódio é reabsorvido e inibe a reabsorção do K, Na volta a luz da alça e puxa a água para ser excretada. 
Mecanismos de ação
Faz toda a água que chega no túbulo contorcido distal ser eliminada na urina. 
K mantem a água dentro da alça descendente (onde não é reabsorvida), então ela é excretada junto com o K. 
Compostos
Furesemida: eficiente como diurético porque segura os eletrólitos até a agua não poder ser reabsorvida, aumentando a excreção de agua. Contudo faz o rim excretar o K, que é de extrema importância para o funcionamento da célula, sendo deletério no uso prolongado ou em doses altas. 
Pois isso é comum o uso de diferentes diuréticos, para um antagonizar o efeito do outro, diminuindo os efeitos colaterais. 
Torsemida
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Indicações
Furesemida: todas as espécies. Mais utilizada em ICC, edema pulmonar, nefropatia hipercalciúrica, uremia, hipercalcemia, hipertensão e edema de úbere. 
Efeitos colaterais
Desequilíbrio hidroeletrolítico: água e sódio. Hiponatremia. Hipocalemia. Hipomagnesemia. Distúrbios gastroentéricos. Anemia. Leucopenia. Ototoxidade em gatos (IV), podendo levar a surdez.
Interações
Hipocalemia (toxidade por digitálico)
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4. Diuréticos poupadores de potássio
Entram para auxiliar a terapia do cardiopata e evitar edema, controlar PA, evitar a diminuição acentuada dos níveis de potássio. São menos eficientes em causar a diurese. Inibem o mecanismo de formação de aldesterona, ao seja, inibem a retenção de líquido. Pode ser associado a outros diuréticos como furesemida. 
Mecanismo e local de ação
5. Diuréticos osmóticos: