RESUMO PROVA DE ADULTO II

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RESUMO PROVA DE ADULTO II
Cirurgias Torácicas e Sistemas de Drenagens de Tórax
· Quando é indicado dreno de tórax?
Hemotórax, pneumotórax, quilotórax, empiema e derrame pleural ou fístula bronco pleural.
COLOCAÇÃO DO DRENO DE TÓRAX
Local de inserção varia de acordo com o quadro clínico (drenagem a remover e localização), pode ser do 3° ao 6° espaço intercostal, contudo o mais comum é entre o 5° e 6° , na linha média axilar.
HEMOTÓRAX: Rápido acúmulo de sangue > 1.500 ml na cavidade torácica.
• Etiologias mais freqüentes: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar, lesões em vasos da base e lesão cardíaca. 
• Assintomático - até o choque hipovolêmico. 
• Diagnóstico: Rx tórax mostra ↓ da expansibilidade torácica; dispnéia; ausculta ↓ ou ausência de MV e som maciço de base pulmonar à percussão. 
• Tratamento: drenagem com colocação DT; monitorizar sangramento; repor volume perdido (cristalóides e/ ou colóides); paciente instável hemodinamicamente, poderá ser necessário toracotomia.
PNEUMOTÓRAX: Acúmulo de AR na cavidade pleural, restringindo o parênquima pulmonar prejudicando a respiração. 
• Pode ser: Aberto X Fechado - Simples X Hipertensivo 
PNEUMOTÓRAX ABERTO: Contato do espaço pleural com o meio ambiente (continuidade entre cavidade e meio externo) 
- Ocorre equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, ocasionando, em última instância, colapso pulmonar e hipóxia aguda. 
• Tratamento: tamponamento imediato da lesão; fixação do curativo oclusivo produz efeito válvula; o dreno de tórax deverá ser colocado assim que possível.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES - Etiologia: + no trauma penetrante e contusão torácica. 
• Diagnóstico: clínico (hipersonoridade à percussão e ↓ ou ausência de MV) e Rx (há uma radiotransparência no pulmão acometido. 
• Tratamento: drenagem tórax com colocação de DT. 
• Quando há borbulhamento persistente no frasco de selo d`água é indicado uma aspiração contínua com 20 - 30 cm de água de pressão.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO = EMERGÊNCIA - lesão grave 
• Vazamento de ar para o espaço pleural por sistema de “válvula unidirecional” (geralmente fratura de arco costal), fazendo com que o ar entre sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. 
• Mediastino e traquéia são deslocados para o lado oposto, ↓ o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. 
• Pode ocorrer óbito rápido, devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral, que leva a hipóxia.
 Causas mais comuns: VM com PEEP elevado; ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrização deficiente; trauma contuso de tórax com lesão do parênquima; e inserção de cateteres em veias suclávia ou jugular interna. 
• Diagnóstico: clínico e Rx 
• Sintomas: dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, ausência de MV unilateral, distensão das veias do pescoço, hipersonoridade e cianose, como manifestação tardia. 
• Tratamento: descompressão imediata pela inserção de 1 agulha no 2 ou 3 espaço intercostal, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado; após inserção de DT no 5 espaço intercostal (linha do mamilo), anterior à linha axilar média.
QUILOTÓRAX:Acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. 
• Etiologia: geralmente ocasionado por traumas ou obstrução do ducto torácico, causando ruptura secundária dos principais ductos linfáticos. 
• Diagnóstico: semelhante ao hemotórax porém, o líquido é leitoso e rico em células linfóides. 
• Tratamento: drenagem pleural ou toracocentese, complementado por uma dieta rica em triglicerídeos, que acelera a cicatrização da lesão do ducto.
Por que é colocado dreno de tórax SEMPRE após realização de cirurgias pulmonares? Restaurar a pressão intratorácica negativa, necessária para a reexpansão do pulmão após a cirurgia; Drenar o ar e o sangue que ficam no espaço pleural .O dreno superior é para retirar ar e o inferior para a drenagem de líquidos .
SISTEMA DE DRENAGEM 
1 - SISTEMA DE ÁGUA
2- ASPIRAÇÃO CONTÍNUA
3- BALANCEADO
Sistema de Drenagem em Selo d’água 
• Utilizar 1 frasco coletor (800ml de SF0,9% + ar) 
• Mergulhar a haste no nível de 2cm 
• Drenagem ocorre por ação da gravidade e a mecânica da respiração 
•Quanto mais o nível do líquido do frasco aumenta, mais difícil fica a drenagem. 
• Montar com 2 frascos = 1 frasco coletor + 1 redutor 
• Frasco coletor - funciona como válvula unidirecional através da ação da gravidade; 
• Frasco redutor - controla a quantidade de sucção, por um fonte de aspiração contínua, aplicada ao espaço pleural. 
Sistema de Drenagem em Aspiração Contínua 
MATERIAL- Frasco de vidro 3 litros; Tampa para frasco; SF 0,9% Tesoura estéril ou Transferidor soroterapia; Extensão de silicone 3 m dividida em duas partes; Fonte de vácuo montada; Esparadrapo; Caneta.
• Colocar haste do frasco coletor submersa a 2 cm de água e do redutor a 20 cm. 
• Este sistema garante aspiração constante e programada, dependendo da altura da haste submersa na água e não da sucção. 
• A medida de pressão negativa está relacionada aos centímetros que a haste está submersa.
Conferir prescrição médica 
Higienizar as mãos 
Separar o material 
Abrir frasco de vidro e tampa estéril, sem contaminar 
Abrir SF 0,9%, de maneira estéril, e preencher o frasco de vidro de forma que a haste do frasco redutor fique submersa 20 cm (2000 ml) 
Colocar a tampa no frasco de vidro, observando se o mesmo está bem vedado 
Conectar uma das extremidades a extensão menor, do frasco coletor ao frasco redutor
Conectar a outra extremidade da tampa a extensão, do frasco redutor ao sistema de vácuo, ficando um sistema de drenagem fechado 
Verificar se a válvula de abertura atmosférica está aberta na tampa do frasco redutor Ligar a fonte de vácuo de forma a fazer o frasco redutor borbulhar (+- 20 mmHg) 
Rotular o frasco com data de início, turno e nome do profissional que montou o sistema Registrar o início e término da aspiração contínua em prontuário e sistemas de registros.
Cuidados Enfermagem com os Sistemas de Drenagens 
• O enfermeiro da CTI deve deixar o frasco redutor montado para instalar o sistema de drenagem de aspiração antes da chegada do paciente 
• Manter SEMPRE os níveis de água estabelecidos nos frascos coletor e redutor 
• Controlar a pressão da aspiração 
• Fixar o extensor do dreno com folga na pele do paciente para evitar tração.
Cuidados de Enfermagem com Drenos de Tórax 
1. Manter permeabilidade do sistema (não dobrar) 
2. Manter pcte em semi-fowler para estimular drenagem 
3. Massagear o dreno quando diminuir drenagem 
4. Verificar as conexões de todo o sistema de modo a não permitir vazamentos de líquido ou entrada de ar. 
5. Observar escape aéreo e enfisema subcutâneo 
6. Medir e registrar aspecto e quantidade da drenagem 
7. Manter sempre o sistema (frasco coletor) abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente. 
8. Pinçar o dreno somente na troca do líquido da drenagem, se o paciente não estiver em VM 
9. Trocar curativos dos drenos e FO
10. Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas. 
11. Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias. 
12. Verificar as conexões de todo o sistema de modo a não permitir vazamentos de líquido ou entrada de ar. 
13. Não é recomendável perfurar o dreno torácico ou a mangueira para colher secreções. 14. Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes. 
15. Evitar clampeamento prolongado do extensor principalmente quando houver escape aéreo (borbulhamento), o que poderá provocar pneumotórax hipertensivo ou enfisema de subcutâneo.
TUBO DE CARLENS: Usado na intubação endotraqueal do paciente submetido a Cirurgia Torácica. Permite a ventilação seletiva e independente de cada um dos brônquios, com parâmetros ventilatórios diferenciados para cada um deles.
Posicionamento para as Cirurgias de Pulmão = Incisão Póstero-lateral Direita
Incisão Ântero-lateralDireita
RESSECÇÃO EM CUNHA= Ressecção cuneiforme de uma lesão bem circunscrita, sem se considerar a localização dos planos intersegmentares. 
Indicações: Biópsia pulmonar diagnóstica; Excisão de pequenos nódulos periféricos. 
SEGMENTECTOMIA = Drenagem em selo d’água • Lobo médio D - 2 pq segmentos removido total • Retirada de 1 ou mais segmentos do pulmão por lesões localizadas 
• Preserva o tecido saudável e funcionante do pulmão
LOBECTOMIA: Retirada 1 lobo - patologia limitada; Carcinoma broncogênico, bolhas enfisematosas, TU, bronquiectasias e infecções fúngicas. • 2 DT (superior remove o ar e inferior drena líquidos. Sistema de drenagem em aspiração.
PNEUMONECTOMIA: Retirada de todo pulmão com a pleura visceral, geralmente a pleura parietal é mantida. 
• Indicada: principalmente câncer, abscessos pulmonares, bronquiectasia ou TBC
• Risco de deslocamento do diafragma c/ pressão do mediastino 
• Algumas equipes cirúrgicas utilizam a Drenagem Balanceada no Pós-operatório 
• Outras equipes cirúrgicas não utilizam drenos porque o acúmulo de líquido no hemitórax vazio impede o desvio mediastinal.
A remoção do pulmão direito é mais perigosa, porque este possui maior leito vascular.
DECORTICAÇÃO PULMONAR: Remoção de depósito fibrinoso ou membrana restritiva na pleura visceral ou parietal que interfere na função ventilatória pulmonar. • Objetivo: retornar o pulmão à função normal.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PO
1. Nebulizar 2. Sentar na poltrona 3. Tentar retirar O2 
4. Manter obs dos drenos e sistema de drenagem 
5. Estimular tosse e expelir secreções 
6. Manter monitorizada SpO2 
7. Controlar DT e sistema de drenagem
Controles com a drenagem no frasco coletor: Data, hora 
• Volume drenado - SEMPRE registrar volume e aspecto da drenagem conforme rotina do serviço (6/6h ou 12/12h) 
• Registrar coloração do líquido drenado – seroso citrino – seroso fibrinoso – seroso purulento – seroso hemático – hemático 
• Observar presença de oscilação da coluna líquida ou borbulhamento.
Outros Cuidados de Enfermagem 
• Esclarecer como será realizado o procedimento 
• Avisar que será colocado um dreno e permanecerá com um frasco de drenagem 
• Apoiar e tranquilizar o paciente 
• Incentivar respiração profunda e deambulação 
• Nunca levantar o sistema de drenagem acima do nível do tórax 
• Controlar a drenagem no frasco coletor 
• Verificar o sistema de drenagem em intervalos frequentes 
• Monitorizar a evolução através de RX de tórax.
COMPLICAÇÕES DO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Ocorre quando há obstrução do sistema de drenagem 
Contra-indicado o clampleamento por longo período, para não aumentar a pressão pleural. Quando apresentar escape também evitar pinçar o dreno
DESLOCAMENTO DE DRENO: Quando o dreno é acidentalmente tracionado 
Vedar o local da inserção para evitar entrada de ar na cavidade pleural
Complicações Pleurais 
• Infecção pela manipulação incorreta do sistema 
• Quebra do selo d’ água 
• Desconexão acidental dos tubos 
• Elevação do frasco 
• Oclusão do tubo de drenagem 
• Erros técnicos
Transplante de Pulmão: Realizado em pacientes selecionados com doença pulmonar terminal progressiva para os quais não há alternativa de tratamento. Transplante de doador cadáver Transplante inter-vivos
Lesões de Pele
Funções da pele 
• Barreira contra a pressão ou fricção; 
• Proteção para substâncias químicas e tóxicas; 
• Proteção ao calor, frio; 
• Proteção ao raios UV, radiações; 
• Barreira a microorganismos patogênicos; 
• Manutenção dos fluídos corporais,; 
• Proporciona termorregulação e 
• Comunica todos os estímulos externos através de receptores para o toque, pressão, temperatura e dor. 
• Exterioriza o estado emocional quando: coramos, empalidecemos, arrepiamonos e emitimos odores (ferormonios).
A pele possui um PH ácido que varia de 4,5 a 6,0 sendo este responsável pela manutenção da sua flora normal.
Ferida: “É a perda da solução de continuidade de qualquer tecido mole, produzida por um traumatismo direto, com ou sem perda de substância”
PODEM SER AGUDAS OU CRÔNICAS - CIRÚRGICAS OU NÃO CIRÚRGICAS
Tipos de Cicatrização
 PRIMEIRA INTENÇÃO: Quando ocorre pouca perda de tecido. Geralmente a ferida é limpa, apresenta pouco edema e sua cicatrização é mais rápida. 
SEGUNDA INTENÇÃO: Ocorre perda excessiva de tecido, podendo apresentar infecção. TERCEIRA INTENÇÃO: É proposital, quando se espera uma possível infecção pós operatória(aberto). 
Regeneração: Reposição específica de tecido destruído de uma parte do corpo ou órgão. 
• Ex.: a regeneração completa de uma minhoca a partir dos segmentos anteriores do seu corpo. 
 • A recuperação de feridas no ser humano é feita basicamente através da reparação.
Quando o tecido eliminado ou danificado é substituído por elementos inespecíficos dos tecidos conjuntivo e de suporte, formando uma cicatriz; 
• Apenas nos tecidos de suporte, como é o caso dos ossos, cartilagem e tendões, a regeneração é feita com a estrutura própria dos tecidos;
Cicatrização: consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual.
Processo de coagulação - plaquetas e coágulo
Fase inflamatória - plaquetas, macrófagos e neutrófilos; Limpeza da ferida
Fase proliferativa - Fatores de crescimento, angiogênese, fibroblastos, colágeno, células epiteliais, colágeno, células epiteliais, células endoteliais; granulação e epitelização
Fase remodelação - fibroblastos e força estrutural 
Fase inflamatória - imediato até 6º dia. 
Vasoconstrição = TROMBOXINA A2; PROSTAGLANDINAS
Hemostasia = Plaquetas; Coágulo = quimiotaxia para neutrófilos
Neutrófilos = chegam nas primeiras 24h. Atuam na limpeza da ferida; São substituidos pelos macrófagos. 
Macrófagos - chegam na ferida em 48 a 96h. Terminam a limpeza iniciada pelos neutrófilos. Contribuem na liberação de citocinas e fatores de crescimento. 
Substâncias são libertadas dos detritos celulares, dão origem a reações inflamatórias: vermelhidão (rubor), calor, tumefação, dor, alteração funcional
Esses sinais são consequências do aumento da circulação sanguínea na área da ferida, originando um maior fluxo das células do sistema imunitário ao local da lesão. 
FASE PROLIFERATIVA: Epitelização - Angiogênese - Tecido de granulação - Deposição de colágeno
• Epitelização: normalmente é precoce 
Membrana basal intacta = epitelização em 3 dias 
Membrana basal lesada = células epitelias das bordas da ferida iniciam proliferação
• Angiogênese: é estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) • migração de células endoteliais e formação de capilares.
• Formação de tecido de granulação • Fibroblastos • Células endoteliais
Fase de maturação ou remodelamento: Deposição de colágeno • Posicionamento paralelo • Força tênsil da cicatriz: • 7 dias: 3% • 20 dias: 30% • 3 meses: 80%
Colágeno: Proteína mais abundante, 19 tipos de colágeno, 2 são importantes para a cicatrização: TIPO I e TIPO III • Derme são: 80% Colágeno tipo I e 20% tipo III • Tecido de granulação: 30 a 40% colágeno tipo III (imaturo). Principal componente Matriz Extra Celular 
• Sua degradação inicia-se precocemente no processo de cicatrização 
• Atuação ativa desde a fase inflamatória
 • Colagenases que atuam na sua digestão: séricas (elastase, catepsina C, proteinase neutra) e metaloproteases 
CICATRIZAÇÃO - HEMOSTASIA, COAGULAÇÃO, INFLAMAÇÃO, PROLIFERAÇÃO, REMODELAÇÃO
Feridas crônicas “...qualquer lesão com solução de continuidade onde não ocorra reparação da integridade anatômica e funcional no período de 3 semanas.
Baixa atividade mitogênica/ migratória 
Alta citocinas inflamatórias 
Elevação das protease - MMPs 
Células senescentes 
Variados níveis de fatores de crescimento C
Fatores que interferem na cicatrização:Idade; Estado nutricional;Doenças de base: diabetes, Alterações cardiovasculares; Alterações na coagulação; Aterosclerose; Disfunção renal; Infecções sistêmicas;Hematomas; Drogas; Stress;Tempo de duração e tamanho da ferida;Edema;Medicações.
Úlceras de MembrosInferiores: alta prevalência, altos custos para a saúde pública, com tratamentos prolongados e pouco eficientes; Atinge mais o gênero feminino
Etiologia • vascular (venosa, arterial ou mista); • úlceras por pressão; • neuropáticas (p. ex., diabetes, hanseníase, alcoolismo); • infecto-contagiosas (erisipela, leishmaniose, tuberculose); • reumatológicas, hematológicas, tumores
• 75% IVC; • 10 a 20% origem arterial e • 10-15% de origem mista. 
Todos os tipos de feridas podem se tornar crônicas e a identificação da sua etiologia de base é fundamental para estabelecermos o tipo de tratamento a ser instituído.
Insuficiência venosa crônica: Responsável por 75% das úlceras de perna ; Problemas sócio-econômicos ; Perdas de dias de trabalho; Aposentadoria precoce; Períodos longos de tratamento; 14º motivo de afastamento do trabalho no Brasil
Diagnóstico: Avaliação clínica cuidadosa; 
• Verificação de antecedentes de tromboflebite, tromboembolismo venoso e trombose venosa profunda; 
• Presença de varizes durante a gestação; 
• História de trauma; 
• Lesão vascular ou tratamento cirúrgico prévio de varizes; 
• Presença de edema, celulite, maceração de bordas, hiperqueratose, aspecto do tecido de granulação, sinais de epitelização, sinais de prurido, exsudação, sinais de infecção, odor. 
• O ITB deve ser medido: descartar arteriopatia obstrutiva periférica (DAOP); 
• Caso haja suspeita de DAOP a compressão elástica está contraindicada; 
• A avaliação inicial do sistema venoso é realizada pela ultrassonografia com Eco-Doppler colorido que permite identificar a insuficiência valvar e obstrução nos sistemas venosos periférico e profundo
Tratamento – Compressão elástica 
• Poderão ser mantidas sem troca até uma semana em úlceras não complicadas. 
• Caso a ferida seja muito exsudativa, essa troca deverá ser mais frequente. 
• O ITB deverá ser maior ou igual a 0,8. 
• Dor - a dor é aliviada com o repouso, a compressão elástica e a elevação dos membros. 
• A fisioterapia também ajuda e aliada à compressão favorece a bomba venosa melhorando o retorno venoso; 
• Curativos que auxiliam na cicatrização da ferida.
Doença arterial obstrutiva periférica 
• Oxigenação é essencial para a cicatrização: 1/3 das úlceras em perna tem algum grau de insuficiência arterial; 
• Pulso pedioso e ITB normal são fundamentais para a cicatrização;
Para o cálculo do índice tornozelo braquial - utilizar os valores de pressão arterial sistólica do braço e tornozelo, sendo considerado o maior valor braquial para cálculo. 
ITB D = pressão tornozelo direito / pressão braço direito
ITB E = pressão tornozelo esq/pressão braço esq
Normal = > 0,90
Obs leve = 0,71-0,90
Moderada = 0,41-0,70
Grave = 0,00 - 0,408
Pé diabético: Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associado a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP); 
• As feridas vão desde simples calosidades até quadros necro-supurativos graves, resultantes da neuropatia e microangiopatia periférica.
Complicações do Diabetes Mellitus- Complicações crônicas 
Macrocirculação: Cardiopatia isquêmica, Doença cerebrovascular, Doença vascular periférica
 Microcirculação: Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia
Neuropatia - distúrbio neurológico
Comprometimento sensitivo: Perda gradual da sensibilidade protetora, percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção 
Comprometimento Motor = hipotrofia da musculatura intrínseca do pé, que pode desencadear deformidades osteoarticulares e alterações na deambulação. 
Comprometimento autonônico - reduz ou suprime a sudorese dos pés, deixando-os secos e predispostos a fissuras, além de desencadear alterações arteriovenosas. 
Como diagnosticar? • Deformidades neuropáticas + Pressão anormal
Antisséptico - Iodo
Curativo ideal deve conter: Facilidade, conforto, periodicidade nas trocas, relação custo benefício, umidade, adaptabilidade, manter a umidade adequada, absorver o excesso de exsudato, permitir troca gasosas, barreira de microrganismos, isolamento térmico, livre de partículas contaminadoras e baixa aderência. 
T -Tecido: Inviável ou deficiente
Desbridamento: O que desbridar? • Esfacelo : necrose úmida • Escara : necrose seca
Métodos de desbridamento • Cirúrgico • Mecânico • Autolítico • Enzimático • Biológico
Cirúrgico: Recomendado para remoção de necrose aderente e espessa e tecido desvitalizado de feridas grandes.
• É o método mais agressivo de desbridamento; 
• Não é recomendado para pacientes seriamente debilitados; 
• Exige analgesia/anestesia; 
• Exige habilidade e conhecimento; 
• Condições da ferida muda de crônica para aguda
MECÂNICO: É a remoção de corpos estranhos ou de tecido morto ou danificado, através do uso de forças físicas: 
• Irrigação; • Hidroterapia;• Retirada da gaze seca.
• Desbridamento não seletivo; Pode ser doloroso; O trauma aos capilares pode causar sangramento; • Pode ocorrer masceração da pele ao redor; Maior desperdício de tempo.
ENZIMÁTICO - Drogas químicas são aplicadas topicamente para estimular a quebra do tecido necrótico. •Papaína •Colagenase • Pode ser doloroso; Fácil troca do curativo; Não é seletivo.
Biológico: Utilização de larvas para a remoção de tecidos desvitalizados
autolítico • Para o preparo do leito este processo utiliza células fagocitárias e enzimas proteolíticas do próprio organismo para remover tecido desvitalizado; • Este processo pode ser promovido e estimulado pela manutenção do ambiente úmido na ferida.
AUTOLÍTICO SELETIVO = Hidrogel: A umidificação do tecido necrótico promove um desbridamento autolítico, que é seletivo e natural; Reduz a dor pela hidratação das terminações nervosas; Mantém o ambiente úmido ideal para cicatrização; Agiliza a epitelização e a granulação.
I - INFECÇÃO - INFLAMAÇÃO
SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO = Eritema progredindo, Febre, calor, edema / inchaço, dor, purulência 
Cicatrização retardada, Mudança na coloração do leito da ferida, Tecido de granulação friável, Tecido de granulação ausente ou anormal, odor, exsudação serosa, dor no local da ferida
DESEQUILÍBRIO BACTERIANO = Aumento da dor- Retardo na cicatrização -Descoloração do tecido de granulação- Tecido friável- Odor- Hipergranulação- Aumento do exsudato - Exposição óssea 
Por que usar os antimicrobianos? 
• Reduzir rapidamente carga bacteriana para evitar invasão progressiva e mais prejuízo para ferida
 • Ter um efeito positivo na cicatrização / preservação do tecido 
• Mostra in vitro proporciona uma eficiente barreira para evitar contaminação cruzada / infecção especialmente com MRSA.
PORQUE USAR PRATA? Prata é um metal nobre, desinfetante para água e vinho •Utilizado para tratar uma variedade de infecções; Jarra de prata para manter água purificada; Poderoso antimicrobiano e bactericida
Produtos à base de IODO 
Pé diabético 
Úlceras de perna 
Úlceras por pressão 
Feridas exsudativas 
Feridas Infectadas
M - MOISTURE - Desequilíbrio da umidade
INDICAÇÕES DE ESPUMA? Úlcera de perna - Lesão por pressão - Área doadora
E - EDGE - Margem da ferida 
Intervenções • Desbridamento • Agentes biológicos • Enxertos de pele • Terapias adjuntas (TPN)
O QUE É TFPN? Consiste em uma terapia onde é exercida uma pressão subatmosférica, controlada por um sistema selado que promove a cicatrização da ferida.
INDICAÇÕES DA TFPN = Feridas de difícil cicatrização; Deiscências; Enxertos (inclusive área doadora); Úlceras por pressão; Úlceras de membros inferiores; Queimaduras; Fixação de matriz dérmica, entre outros.
CONTRA INDICAÇÕES - Feridas com células tumorais; - Osteomielite não tratada; - Sobre artérias; - Em casos de exposição de vísceras; - Fístulas não exploradas.
TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA = Utiliza-se pressão entre – 40 mmHg e – 200mmHg Diminui referência de dor Gaze antimicrobiana – PHMB (biguanida) Troca a cada 3 ou 4 dias
MORTE ENCEFÁLICA: É a parada irreversível de todas as funções cerebrais e de tronco encefálico. NÃO É COMA; CAUSAS DE UM COMA = PCR, AVE ISQ, AVC HEMORRÁGICO, TCE, INTOXICAÇÃO
A Morte Encefálica (ME) deveser diagnosticada de acordo com a legislação de cada país.
Brasil: Resolução CFM 2173/2017 
· Toda abertura de protocolo de ME deve ser comunicada à Central de Transplantes 
· Esse diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível.
O TERMO DEVE SER PREENCHIDO EM TODOS OS CASOS DE ME 
Médicos capacitados conforme determinação do CFM. 
Médicos que tenham realizado mais de 10 exames de ME.
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO?
- Suspender sedativos se há glasgow 3 e pupilas fixas (sem reação à luz)
-Iniciar tratamento como se estivesse vivo
-Manter suporte de vida até definição do diagnóstico de ME e definição da doação
-Pedir ajuda das equipes de doação!
EXCLUIR FATORES DE CONFUSÃO
Antes da avaliação do coma propriamente dito, alguns pré requisitos devem ser preenchidos para afastar causas reversíveis de coma: lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro; ausência de intoxicação exógena ou uso de drogas depressoras do SNC; temperatura corporal central maior que 35°C; pressão arterial media igual ou mair que 65 mmHg ou sistólica maior 100mmHg. Corrigir distúrbios hidroelétroliticos.
Etapas do diágnóstico de ME 
Coma glasgow 3 + pupilas FIXAS
Determinar a CAUSA do quadro
Corrigir fatores de confusão 
Avaliação do tronco encefálico 
Repetir o exame clínico -> exame complementar 
Medicamentos sedativos: 
• Excluir ação de fármacos depressores do sistema nervoso central para realizar o diagnostico de morte encefálica da seguinte maneira: 
• Aguardar de 3 a 5 vezes a meia vida dos MDSNC após sua suspensão, sempre que utilizados em infusão continua nas doses terapêuticas usuais, utilizando-se preferencialmente uma prova de fluxo.
Reflexos de tronco = córneo palpebral, pupilar, óculo vestibular, tosse, óculocefálico, movimentos faciais. 
Pupilas medianas ou midríaticas sem fotorreação - compatível com ME
Pupilas mióticas ou fotorreagentes = vivo 
ME = Olhos seguem a mesma direção da cabeça, não há movimentação ocular 
VIVO = Olhos movimentam-se no sentido oposto ao da cabeça
Otoscopia: ver se há tampão de cera, coágulo. Instila-se 50ml de SF gelado no conduto auditivo. Observa-se por 1 min quanto à presença de movimentos oculares; aguardar 5 min e fazer no outro lado.
REFLEXO CORNEANO = Estimula-se a córnea e observa-se se há contração palpebral
Na morte encefálica não há contração palpebral
APNEIA: Ajustar os parâmetros ventilatórios para obtenção de uma PaCO2 inicial entre 35 e 45 mmHg. 
EXAMES COMPLEMENTARES - BRASIL: OBRIGATÓRIO 
-> Arteriografia, EEG, Cintilografia, Eco doppler
Não excluem ME movimentos musculares medulares desencadeados por estímulos como: aspiração tubo corte na pele exame neurológico movimentação membros elevação do tronco
APÓS A CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO > Médico comunica o óbito à família; 
Preenche o atestado de óbito ou encaminhamento ao IML; 
Equipe de doação (CIHDOTT/OPO) conversa com a família sobre a possibilidade da doação de órgãos.
• Somente após a constatação do óbito que falamos sobre Doação de Órgãos. 
• Se a família não entender que esta morto?
MORTE ENCEFÁLICA: Perda de controle hemodinâmico,perda da respiração espontânea desequilíbrio hidroeletrolítico, perda do controle de temperatura, alteração do equilíbrio hormonal
Alteração imunológica/ inflamatória + GRAVIDADE DA DOENÇA DE BASE
MAIOR DESAFIO É manter parâmetros hemodinâmicos estáveis, manter órgãos viáveis para transplante. MANUTENÇÃO: Garantir a oferta de oxigênio aos tecidos Reduzir a resposta inflamatória tecidual
Artigo 1º Ao Enfermeiro incumbe planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os Procedimentos de Enfermagem prestados aos doadores de órgãos e tecidos 
ÓRGÃOS QUE PODEM SER DOADOS: • DOADOR VIVO: - Pulmão (uma parte); Fígado (uma parte); Rim; Medula Óssea e Sangue de Cordão Umbilical . 
• DOADOR COM CORAÇÃO PARADO (PCR): - Córneas; - Pele; - Ossos. 
• DOADOR EM MORTE ENCEFÁLICA: - Órgãos: Coração; Pulmão; Fígado; Pâncreas; Rins. - Tecidos: (córnea, pele, ossos, válvulas cardíacas, cartilagem).
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL: A terapia nutricional (TN), por meio da nutrição especializada seja pela suplementação oral, enteral e/ou parenteral, procura repor as reservas corporais, diminuir o déficit de calorias e as consequências da desnutrição.
Paciente com que não atinge 60% da necessidade nutricional em 5 dias tem indicação de iniciar NPT. Paciente com distúrbio GI, intolerância a dieta, vômito e diarreia persistente.
DEFINIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL = Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas
• Solução de Aminoácidos Totais 10% • Solução de Glicose 50% • Cloreto de Sódio 20% • Cloreto de Potássio 19,1% • Fosfato de Potássio, Gluconato de Cálcio, Sulfato de Magnésio, Solução Multivitamínica, Solução de Oligoelementos, Solução de lipídeos 20%.
Deve abranger obrigatoriamente as etapas: 1) Indicação e prescrição médica; 2) Preparação: avaliação , manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte. 3) administração; 4) Controle clínico e laboratorial; 5) avaliação final
Triagem nutricional
 • Reconhecer precocemente a desnutrição. 
• Iniciar TN nas primeras 12 - 48 horas da admissão.
 • Permite identificação precoce dos pacientes em risco nutricional . 
• Identificar indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição e a necessidade de avaliação nutricional mais adequada. 
• Pode ser feito por qualquer membro da equipe de saúde, inclusive pelo Enfermeiro. 
MUST = -Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição -Aplicada a pacientes adultos, idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos, sendo possível adaptação até mesmo para gestantes e lactantes recomendada ainda para área clínica e de saúde pública.
PLANEJAMENTO NUTRICIONAL = Conhecimento prévio do tipo de terapia nutricional que o paciente receberá.Avaliação do quanto o paciente deve receber. Monitoramento da previsão de tempo para atingir as necessidades 
Ganho energético-proteico e balanço hídrico 
• Situações de estresse metabólico/ pacientes críticos - recomendações iniciais- 20 a 25 kcal/Kg/dia e, após 4 a 7 dias, atingir 25 a 30 kcal/Kg/dia. 
• Paciente normal 25-35Kcal/Kg/diárias. 
• Proteina recomendações de 1,2 a 2,0 g/Kg/dia
1- Comprimento calibre 6 a 12 Fr/ 50 115 cm (9 a 24 Fr/ 30 a 50 cm) 
2- Constituição poliuretano/Silicone 
3- Extremidade distal e proximal 
4- Acessórios ( fio guia)/ Botão de anteparo 
5 - Número na extensão/ radiopacidade 
6- Sonda nasogastrojejunal
1.Calibre 
• 2,0 a 6,0 Fr(PICC) 
• 14 a 24 G (cateter periférico) 
• 17 a 22 G (cateter tunelizado) 
2. Número de vias
Tempo de uso da NP 
< 30 dias= PICC, cateter central não tunelizado 
>30 dias= cateter tunelizado (Hickman) 
4. Constituição Silicone, poliuretano Cateteres confeccionados com materiais de silicone e poliuretano, biocompatíveis, conferem maior durabilidade, menor trauma e riscos para o paciente.
A inserção central, na veia cava superior ou átrio direito, é a via de eleição para a TNP, porém requer cuidados específicos, por permitir a entrada de microrganismos diretamente na corrente sanguínea. 
Essa via permite diluição de soluções hiperosmolares, devido ao alto fluxo sanguíneo. - Preferencialmente por CVC em subclávia e jugular. 
- O procedimento de inserção, por ser eletivo, deve ser realizado por médico treinado e seguir rigoroso protocolo asséptico (com uso de campos e avental estéreis, máscaras, gorro e luvas cirúrgicas)
MATERIAIS PARA INSTALAR A NPT
- Bolsa de NPT - Swab de alcool - Equipo fotossensível - Bomba de infusão - Acesso venoso - EPI’s - Prescrição - Refrigeração 
Armazenamento em geladeira 2 a 8°C. Instalar em temperatura ambiente .
TRANSPORTE = Não ultrapassar 12 horas. O Enfermeiro é o responsável pela administraçãoda NP e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar. 
Check-list antes da instalação: 
• Paciente correto 
• Medicamento correto 
• Via correta 
• Dose correta 
• Horário correto... 
• Bombas de infusão em perfeito funcionamento. 
• Cuidar com a integridade da embalagem e a presença de elementos estranhos ao produto • Dados do rótulo do frasco da NE ou NP. 
• Registro correto. 
• Balanço hídrico
Instalar em temperatura ambiente 
• Realizar flush de solução salina 0,9% a cada troca de bolsa. (volume : dobro do volume para preencher o cateter). 
• Avaliar osmolaridade para cada tipo de cateter. 
• Realizar troca e avaliação do curativo para cateteres não tunelizados.
COMPLICAÇÕES DA NP 
Infecção do cateter Contaminação da fórmula 
Hiperglicemia ---Atenção --- uso de corticosteroides, propofol, ciclosporina, vasopressores (ocorrem em 20% dos paciente). 
- Monitorar nível de glicemia 
- prescrição de insulinoterapia 
- Infusão mais baixa no início 
Hipoglicemia: Hipoglicemia de rebote (retirada abrupta) 
Hipoglicemia induzida pela insulina 
Orientação: reduzir em 50% durante 12horas ou adm. 
Solução glicose 10% no período de 8-12h
Hipercapnia : aumento da VCO2 e do quociente respiratório, com consequente insuficiência respiratória. 
Orientação: readequar níveis glicemicos 
Deficiência de ácidos graxos: carência de lipídios. 
Sinais de pele áspera e descamativa , dificuldade de cicatrização, hepatomegalia entre outras. 
Orientação: nível de 2 a 4% do total de calorias em adultos e 1 a 3% em crianças.
Sindrome do roubo celular ou sind. da realimentação: desequilibrio de líquidos, eletrólitos e vitaminas. 
Ocorrência nos casos de anorexia, desnutrição crônica, alcolismo crônico. 
Esteatose hepática: oferta excessiva de glicose, com redução de ácidos graxos e acúmulo de hepatócitos. 
Orientação: razão caloria/nitrogênio 100:1
DISPOSITIVOS DA NP
Cateter central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter - PICC) É a principal via de escolha em pediatria e neonatologia, onde os riscos associados a outros dispositivos são maiores
HICKMANN - O cateter central semi-implantado, de Hickmann, é indicado para TNP de longa permanência, principalmente para uso domiciliar. A inserção é realizada por ato cirúrgico. Confeccionados em silicone, podendo ter luz única, dupla ou tripla, com 90 cm de comprimento. Parte venosa e sucutânea (dracon). 
TNP curta duração: Até 15 dias 
TNP longa duração: > 15dias 
O acesso periférico está indicado para a TNP de curtos períodos, com uso de soluções de baixa osmolaridade (até 800 mOsm/l). A escolha da via de acesso venoso (periférico ou central) depende da duração da terapia, da idade do paciente (adulto ou criança) e da condição clínica.
Sistema glicídico, binário ou “dois em um” - Este sistema é composto por duas soluções de grande volume: Solução de aminoácidos, fonte de nitrogênio e, Solução de glicose, como fonte de energia. 
Sistema lipídico, ternário ou “três em um”. - Este sistema é composto, por três soluções de grande volume: Solução de aminoácidos, fonte de nitrogênio, Solução de glicose, como fonte de energia e, Solução de lipídios, como fonte energética e de ácidos graxos essenciais.
RESOLUÇÃO DE ENFERMAGEM COFEN
*Avaliar condições de deglutição, identificar fatores que aumentem o catabolismo. 
*Receber a NE/NP e assegurar sua conservação até a administração. 
*Assegurar a administração/manutenção da via dos acessos para NE e NP 
*Garantir o registro claro e preciso das informações relacionadas à administração 
*Participar do processo de aquisição de materiais 
*Monitorar quanto aos dados antropométricos, sinais vitais, tolerância digestiva, glicemia e outros. 
*Participar e promover atividades de educação permanente
Métodos dialíticos
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: Trata-se da perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue. Quando isso acontece, os resíduos podem chegar a níveis perigosos e afetar a composição química do seu sangue, que pode ficar fora de equilíbrio. 
Causas – pré renal 
Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, terceiro espaço, queimaduras, sobre carga, diuréticos e hipertermia. Diminuição do DC: arritmias, ICC, infarto agudo do miocárdio, tamponamento pericárdico. Vasodilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e anti-hipertensivos. Vasoconstrição renal: anestesia, cirurgias, síndrome hepatorrenal. Drogas: agentes antiinflamatórios não hormonais, inibidores de enzima de conversão da angiotensina, ciclosporina, agentes contrastados para RX.
CAUSAS RENAIS = Litíase renal, Tumores; Lesões em parênquima renal; Doenças glomerulares.
CAUSAS PÓS RENAIS
Obstrução bilateral dos ureteres: tumores da próstata e cérvix, fibrose retroperitoneal idiopática, ligaduaras acidentais durante procedimentos cirúrgicos. Obstrução bilateral dos ureteres: cristais de ácido úrico e sulfa, edemas, coágulos e cálculos. Obstrução em bexiga: hipertrofia de próstata, carcinoma de bexiga, neuropatia ou bloqueios ganglionares. Obstrução uretral: válvula congênita, estenose, tumor funcional.
Método Contínuo
Indicação Método Contínuo : Pacientes hemodinamicamente instáveis; Este método está indicado para compensar a inadequação da HD convencional no tratamento de pacientes críticos. 24 horas por dia. Fluxo de sangue entre 100 e 200ml/min. Remoção de água e catabólitos de maneira lenta e constante. Não necessita de água tratada para funcionar. Troca do filtro no máximo a cada 72 horas. Anticoagulação com heparina ou citrato.
Terapia de Substituição Renal (TSR) Para a realização da TSR com circulação extracorpórea são necessários os seguintes componentes: acesso venoso força motriz: bombas de rolete para impulsionar o sangue dialisador ( filtro ) dialisante (banhos) anticoagulação. Sistema de aquecimento do sangue. 
Acesso venoso Acesso venoso pode ser de curta permanência Acesso de longa permanência Fístula arteriovenosa (FAV) A escolha do acesso está relacionado com o tipo de terapia e o tempo de duração da mesma. O sítio de inserção é uma escolha de acordo com as condições clínicas do paciente.
Cateter de curta permanência Os cateteres de curta permanência podem ser inseridos em: Veia jugular externa direita; Veia subclávia direita; Veia femural direita;
Cateter de longa permanência São cateteres que podem permanecer até um ano no paciente. Inseridos no Centro Cirúrgico; Confeccionados em silicone; Cateteres tuneilizados; Presença de cuff de poliéster;
Força Motriz Bombas e roletes que impulsionam o sangue
Dialisador ou Filtro Constituídos geralmente por membranas derivadas da celulose, por serem mais biocompatíveis e menos trombogênicas; Tem por função atuar como a membrana semi-permeável de Thomas Graham; Validade de uso recomendável pelo fabricante de 72 horas; No interior do filtro o sangue é separado dos banhos de dialise pelas membranas, não há mistura dos componentes; Sistemas fechados de custos elevados.
Dialisante- Banhos O dialisante é composto por água, um tampão (acetato ou bicarbonato) e vários eletrólitos. O tampão ajuda a neutralizar os ácidos gerados pelo metabolismo celular normal e geralmente excretados pelos rins. A concentração de eletrólitos ajuda a criar um gradiente de concentração para a remoção de excesso de eletrólitos.
Anticoagulação O objetivo principal da anticoagulação é evitar a agregação plaquetária e a ativação da cascata de coagulação e consequentemente a formação de coágulos no interior do filtro. Podem ser utilizadas: Heparina; Solução de Citrato de cálcio; Flush com 100ml de SF 0,9%
Anticoagulação com Citrato O citrato é infundido no sistema, faz interação com o cálcio e realiza a anticoagulação regional do sitema. ( CPM). Ao retornar o sangue para o paciente, existe uma solução de cálcio que é infundida conjuntamente pelo cateter para suprir o cálcio que foi utilizado com o citrato. 
SISTEMA DE AQUECIMENTO DO SANGUE Aquecimento do sangue; Aquecimento do dialisante;Tem por objetivo aquecer o sangue ou fluido dialisante antes do retorno para o paciente
MÉTODOS DIALÍTICOS CONTÍNUOS
Podem ser: SCUF - UF lenta contínua CVVH CVVHD CVVHDF
SCUF - UF lenta contínua Realiza apenas retirada de volume. Não é utilizada solução de diálise. Não é utilizada solução de reposição. Indicações: pacientes hipervolêmicos (ICC e IRA) refratários ao uso de diuréticos, inotrópicos e vasodilatadores
Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH) Não é utilizada solução de diálise. Utilizada membrana de alta permeabilidade – remoção de moléculas >PM. Utilizado mecanismo de remoção das citocinas – adsorção. É necessário utilizar solução de reposição. Indicações: sepse, hipervolemia, hipertensão intracraniana, SARA e grandes queimados.
Hemodiálise Venovenosa Contínua (CVVH) Método no qual a solução de diálise é infundida pela linha de dialisato do filtro, no sentido contrário ao fluxo de sangue. Indicações: uremia e distúrbios ácidobásicos e hidroeletrolítico.
Hemodiafiltração Venovenosa Contínua (CVVHDF) Remoção dos solutos- convecção e difusão. Utiliza-se solução de diálise e reposição. Aumento significativo da eficácia do procedimento. Indicações: IRA associada à DMOS (disfunção de múltiplos órgãos e sistemas) pacientes com elevado grau de catabolismo protéico e grande volume de distribuição de uréia (sépticos e queimados).
Os cuidados de enfermagem devem ser focados nas necessidades do paciente; 
*Executar a instalação da máquina e escolha da terapia de acordo com a prescrição médica; 
*Estar atendo aos parâmetros estabelecidos alvo de (PAM); 
*Atentar para a ocorrência de hipotermia; 
*Garantir coleta adequada de exames para segurança do tratamento; 
*Garantir recursos humanos capacitados;
*Realizar BH rigoroso conforme rotina institucional e proceder registros; 
*Explicar aos familiares o funcionamento da terapia
Insuficiência renal crônica
Método intermitente- Após a recuperação hemodinâmica do paciente, inicia-se a diálise intermitente. Desvantagens: maior intolerância hemodinâmica, restrição quanto ao volume de retirada, processo menos fisiológico, maior flutuação nos níveis dos metabólitos
Método que esteja disponível; Método ao qual a equipe esteja mais bem treinada; Método que tenha melhor custo benefício; Método que se adeque melhor as condições clínicas do paciente.
OBJETIVOS DA HEMODIÁLISE: 
* propiciar suporte a função dos outros órgãos e sistemas; 
*Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica. 
*Ofertar depuração mínima por procedimento; 
*Objetivar otimização da bioquímica plasmática; 
*Não promover síndrome do desequilíbrio. 
*Permitir aporte calórico-proteico. 
*Evitar hipervolemia e hiper-hidratação. 
*Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos. 
*Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte. 
Principais métodos intermitentes segundo indicação clínica 
A hemodiálise intermitente basicamente é a soma dos seguintes métodos: 
*HD Utiliza basicamente a difusão como mecanismo principal 
*IRA não complicada, alteração eletrolítica grave. 
* UF ultrafiltração utiliza a pressão transmembrana como mecanismo principal. Retirada de líquidos em excesso utilizada no choque cardiogênico. 
*HDF Utiliza a convecção como mecanismo Retirada de volumes, choque, sepse.
Antes do procedimento - peso, PA, alimentação, avaliação do acesso, hipotensores; 
Durante o procedimento - medicações, PA, vigilância constante. 
Equipamento de diálise intermitente na UTI = Máquina que permite HDF. Sistema que permite circulação de sangue extracorpóreo. Soluções prontas. Presença de filtro que garantam a esterilidade à solução de reposição; Equipamento móvel; Diálise com tampão bicarbonato
DIÁLISE PERITONEAL
Funções do peritôneo: A membrana peritoneal, reveste todos os órgãos internos,funciona como um filtro natural , substituindo algumas das funções do rim. Para acessar a cavidade peritoneal é implantado um cateter, sendo que este é flexível, indolor e permanente A diálise peritoneal pode ser manual ou com uso de equipamento que a automatizam
Tipos de Cateteres Peritoneais 
Catéteres crônicos: São de borracha de silicone ou de poliuretano; Tem dois ou um cuff de Dacron; Maior resistência à bactérias; Implantados por meio de dissecção cirúrgica; Mais usado- catéter de Tenckhoff- dois cuffs
COMPOSIÇÃO = Sódio; Cloreto; Lactato Glicose
Abordagem Clínica 
Aspectos cardiovasculares , HAS, peso seco, perfil lipídico, PCR, CaXP , Dose de Diálise Kt/V, via de acesso, Nutrição, cinética de uréia, nutricionista , Anemia, Saturação de transferrina, HB, HT, Osteodistrofia Ca, P, PTH e FA Potássio e Bicarbonato
Indicação de diálise 
1. HIPERPOTASSEMIA COM ALTERAÇÃO ECG 
2. HIPERVOLEMIA 
3. ACIDOSE METABÓLICA SEVERA 
4. PERICARDITE URÊMICA 
5. URÉIA ACIMA DE 280 mg% Hemodiálise, Diálise peritonial, Hemodiafiltração, Hemofiltração
Indicações de diálise na IRC 
MALFORMAÇÃO DO TRATO URINÁRIO E PIELONEFRITE 22 % 
HEREDITÁRIAS 16 % 
CISTINOSE DOENÇA POLICÍSTICA SINDROME DE ALPORT HIPO-DISPLASIA RENAL 11 % 
OUTROS 12 % 
TUMOR DE WILMS LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
DESCONHECIDA 5 %
Diálise do que depende? Gradiente de concentração Peso molecular(tamanho da molécula) Características da membrana
Tipos de diálise Peritoneal 
*Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua 
*Diálise Peritonial Intermitente 
*Diálise Peritonial Automatizada
Na CAPD A solução de diálise fica no abdômen em média 06 horas cada ciclo. O processo de drenar o dialisado e substituí-lo por uma solução nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas troca manualmente a solução quatro vezes por dia. O tratamento é realizado pelo próprio paciente e/ou familiar na sua residência. Paciente e familiares são treinados e habilitados pelo grupo de Enfermeiras especialistas.
Complicações do Método 
*Infecciosos :peritonites infecções de ósteo infecções de tunel 
Não infeccioso: pressão hidrostática hérnias, vazamentos, hidrotórax, problemas respiratórios Capacidade de perda de fluído edema Metabólicos hiperglicemia, obesidade
Pressão Intrabdominal: A infusão de líquido na cavidade abdominal ocasiona um aumento pressórico abdominal estimado de 2 cmH2O a 3 cmH2O por litro, alterando também a pressão transdiafragmática, podendo repercutir sobre o sistema cardiorrespiratório. 
A mensuração da pressão intra-abdominal é um parâmetro objetivo para avaliar a tolerância da infusão do dialisato. Em crianças, é recomendado um limite máximo da pressão intra-abdominal de 18 cmH2O, preferencialmente mantendo-a entre 5 cmH2O e 15 cmH2O10 
Vantagens da diálise Peritoneal em criança 
* Bom controle bioquímico e hídrico 
*Procedimento seguro e simples 
*Restrição dietética e hídrica menor 
*Viabilidade em crianças pequenas (HD tecnicamente impossível) 
*Independência, sem necessidade de acesso vascular e agulhas 
*Diminuição ou eliminação de antihipertensivos
Desvantagens da Diálise Peritoneal em Crianças 
*Episódios infecciosos - Stress familiar - Desenvolvimento de hérnias - Diminuição do apetite - Alteração da imagem corporal (adolescentes) - Perda da independência (adolescentes)
Tipos de Diálise Peritoneal - DPA O tratamento tem duração média de 10 horas e é realizado durante a noite com uma máquina. A máquina cicladora monitora o volume e o tempo total da terapia, assim como o volume de infusão e drenagem. Esta modalidade permite maior adequação e flexibilidade à prescrição dialítica, personalizando o tratamento de acordo com as características individuais de cada membrana peritoneal. A máquina cicladora apresenta um sistema computadorizado que identifica e registra todos os alarmes ocorridos durante os ciclos de diálise. 
PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA NEUROLÓGICA
Teoria de MonroKellie “Equilíbrio do conteúdo intracraniano” Cérebro LCR - Sangue
desequilíbrio - aumento da pic - valor normal até 15mmHg
Pressão intracraniana - manter ABAIXO de 20mmHg
Pressão arterial média - manter ENTRE 60-150mmHg
Pressão de perfusão cerebral- Manter acima de 65mmHg
ppc = pam - pic 
PPC IDEAL É ENTRE 80-100mmHg. 
Exames pré-operatório
TC e RNM - lesão, grau de edema cerebral, tamanho do ventrículo. Desvio da linha médial.
Angio RNM - suprimento sanguíneo (tumores); lesões vasculares
Aneurisma: Cabeceira: 30° PAM: 110-120mmHg PVC: >10mmHg Atentar para convulsões, nível consciência, pupilas, força motora e cefaleia Diminuir área de isquemia se vasoespasmo cerebral
Lesões Supratentoriais Hematoma Subdural Hematoma Extradural Cabeceira: 30° PIC: <20mmHg PAM: 80-90mmHg Atentar para convulsões (manipulação do córtex), sinais de HIC / edema cerebral (nível consciência, força motora) 
Lesões de Fossa Posterior Schwannoma VIII par nervo craniano Cabeceira: 45° PIC: <20mmHg PAM: 80-90mmHg Portovac: 20cm abaixo da cabeça, aberto Atentar para sinais de HIC (sonolência, cefaleia, náusea, vômito) Avaliar possíveis comprometimento dos nervos cranianos: V, VII, IX e X
tumores de hipófise
Cabeceira: 45-90° PAM: 80-90mmHg Atentar para sangramento nasal ou líquor Não manipular tampão nasal Realizar controle diurese (se acima de 300ml/h = Diabetes Insípido)
Derivação Lombar Externa O que é: • Cateter lombar inserido no espaço subaracnóideo (coluna lombar) • Se DLP, válvula de pressão conectada em cateter posicionado até o peritônio Indicações: • Diminuir pressão do LCR (HIC, alguns casos de hidrocefalia) • Tratamento de fístulas liquóricas espontâneas ou adquiridas Fístula Liquórica: • Decorrente de lesão aracnoide, dura-máter, osso ou mucosa • Causas: traumáticas, acidentais, cirúrgicas, Tu, hidrocefalia ou HIC • Sinais: rinorreia, otorreia, saída LCR pela incisão cirúrgica, cefaleia
Manter DLE aberta na altura da coxa ou conforme orientação Não desconectar, dobrar ou tracionar o sistema Clampear na mudança de altura Cuidados semelhantes à DVE!
Colocação de Derivação Ventricular Externa (DVE)
Locais de inserção = subaracnóide, ventricular, subdural, epidural e intraparênquimatosa. 
*Monitorização, tratamento e controle da PIC por meio da drenagem de líquor *Preservar função cerebral, reduzir os danos por HIC
Preparo do Box do Paciente 
Monitor completo cabo ECG oximetria módulos para pressão invasiva – PAM, PIC PA não invasiva capnografia Ventilador mecânico montado e válvulas testadas Suporte para a fixação do sistema da DVE Suporte para instalação da PAM Bombas de infusão instaladas
Transporte do Paciente para a UTI Ambú Ventilador de transporte Torpedo de O2 Monitor de transporte cabo de ECG oximetria PA não invasiva módulo de pressão invasiva (PAM, PIC) Equipe mínima necessária Posicionamento do paciente
Admissão do Paciente na UTI Transferência para o leito atentar para desclampeamento de drenos e sondas atentar para alinhamento do paciente Instalar monitorização contínua e suporte ventilatório Ajustar altura da cabeceira Posicionar drenos e sondas verificando a permeabilidade e fixação Observar necessidade de contenção mecânica protetora
Monitorização não invasiva - Glasgow, pupulas, força motora, SV 
Invasiva - PIC e DVE 
POI - Diminuição do edema cerebral, PA, PVC, Oxigenioterapia 
Cuidados de Enfermagem no PO Cabeceira em posição neutra entre 15 e 30° “Ponto zero” em consonância com Forame de Monro Atentar para o tempo de permanência do sistema Troca de curativo com técnica asséptica, diário se com gaze ou semanal se filme
Esvaziar a bolsa da DVE ao atingir volume preconizado (2/3), atentando para características do líquor Clampear sistema da DVE para mensuração de PIC Observar sinais de obstrução do sistema da DVE Estimular a mobilização precoce quando em condições clínicas favoráveis
Cuidados com dreno de Portovac (quando houver) Higiene oral e ocular Cuidados com a integridade da pele Prevenção de trombose venosa profunda
Manter a cabeceira elevada em um ângulo entre 15 e 30°; Clampear o sistema de drenagem por no máximo 30 minutos quando: trocar decúbito do paciente e ângulo da cabeceira, realizar transportes; Reposicionar o paciente sempre que necessário, atentando para que o “ponto zero” seja mantido em nível adequado.
sistema dve: Nivelar o “ponto zero” do sistema de drenagem na altura do conduto auditivo externo, inclusive após qualquer manipulação do paciente no leito ou transporte; A altura do nível de escoamento do líquor para a bolsa coletora deve ser conforme orientação médica ou na média de 10-20cm do ponto zero (identificado no suporte). 
CUIDADOS COM CURATIVO
Verificar a aparência do curativo a cada 6 horas, se há umidade indicativa de vazamento de líquor ou sinais flogísticos na inserção do cateter; Realizar o curativo com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril a cada 24 horas, ou antes se necessário, atentando e registrando aspecto da ferida operatória e inspecionando da inserção do cateter; Caso seja curativo de filme transparente, mantê-lo por até 7 dias, trocando-o antes conforme a necessidade (se estiver com integridade comprometida, sujidades, descolamento, etc).
BOLSA E CATETER DA DVE
Sempre utilizar técnica asséptica ao manipular a via de saída da bolsa de drenagem e ao trocar o curativo do cateter; Desprezar o conteúdo da bolsa ao atingir 2/3 de sua capacidade, registrando o volume desprezado; Verificar se não há nenhum sinal de obstrução; Não tentar reposicionar o cateter caso tenha sido tracionado, nem aspirar ou administrar soluções se houver obstrução, comunicar imediatamente equipe da neurocirurgia para retirá-lo. 
DRENAGEM DO LÍQUOR
Verificar o nível de consciência do paciente continuamente, atentando para rebaixamento do sensório por drenagem excessiva. Monitorar também nas primeiras 4 horas após a retirada do cateter; Monitorizar o fluxo de drenagem de líquor, registrando o volume drenado a cada 6 horas; Atentar e registrar as características do líquor drenado: coloração amarelada (líquido xantocrômico), transparência (líquido límpido ou turvo), presença de sangue (líquido hemorrágico) ou de sedimentos.
MENSURAÇÃO DA PIC ATRAVÉS DA DVE
Clampear o sistema, de 1 a 5 minutos, para que seja possível avaliar a PIC.
COLETA DE LÍQUOR: apenas quando necessária; Recomenda-se utilizar a via distal para a coleta; Utilizar técnica asséptica para o procedimento; Não coletar da bolsa coletora
APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS - Realizada pela equipe da neurocirurgia; Clampear o sistema após a administração de medicação.
MOBILIZAÇÃO
Não altera parâmetros de PIC e PCC em pacientes; Mobilizar o paciente de forma precoce, quando estiver estável hemodinamicamente e em condições clínicas favoráveis (PAM>80mmHg e PIC<20mmHg).
DRENO DE PORTOVAC
Fixar o coletor 20-30cm abaixo da cabeça (evitar
pressão positiva);
Manusear utilizando técnica asséptica;
Clampear o dreno antes de manuseá-lo;
Verificar permeabilidade e aspecto da drenagem,
registrando a cada 12h;
Comunicar equipe se drenagem superior a
100ml/h.
HIGIENE ORAL E OCULAR
Realizar higiene oral com clorexidina solução oral no mínimo 1x/turno e sempre que necessário; Realizar higiene ocular com SF a cada 3h, aplicando colírio lubrificante. 
INTEGRIDADE DA PELE
Contenção mecânica apenas se necessária; Realizar rodízio de manguito PAni a cada 2h; Em pacientes com VM, proteger orelhas e realizar rodízio da posição do cadarço; Se membro comprometido, evitar punções ou verificação frequente de TA; Priorizar colchão piramidal; Aliviar pontos de pressão; Troca de decúbito a cada 2h, conforme tolerância, atentando para alinhamento e sistemas de drenagem
PREVENÇÃO DE TP
Realizar profilaxia mecânica: meias de compressão intermitente (botas pneumáticas), meias elásticas de compressão suave.
Potenciais Complicações e Manejos 
Hipertensão intracraniana: AUMENTO da PA, diminuição da FC e da consciencia, dilatação pupilar; Cabeceira 30º, alinhamento do mento esternal, drenagem de líquor e medicação. 
Choque hipovolêmico e hemorragia - Diminuição da PA, Aumento da FC e FR, pele fria, hipocorada, úmida. SV e ECG, hidratação IV, hemotransfusão. 
Distúrbio hidroeletrolítico - Alterações dos níveis séricos (K, Na, Ur, Cr, Glicemia);Monitorarníveis, realizar BH rigoroso, estimular ingesta quando possível. 
Infecções - Exposição estruturas, hematoma, linhas arteriais/venosas, drenos, sondas. Troca de curativo, avaliação da FO, registro de drenagens, obstrução, vazamentos, ATB
Crise convulsiva - posicionar paciente, proteger aspiração, adm de med, registro/freq/duração, suporte O2, SV 
TC: Evitar hipo/hipertermia
Troca gasosa - ausculta, padrão e FR, secreção VAS e TOT
Edema periorbitário - cabeceira, acuidade visual 
Imagem - estimular auto-imagem. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - Escala de Coma de Glasgow (GCS)
FORÇA MOTORA - Medical Research Council (MRC)
AVALIAÇÃO PUPILAR - Simetria Diâmetro Reatividade
Isocóricas, Mióticas, Anisocóricas e Midriáticas. 
REFLEXOS
Fotomotor - direto ou consensual (lesão II e III) 
Corneopalpebral - fechamento da pálpebra; Lesão V e VII
Òculocefálico - Movimento do globoocular. Se ausente olhos de boneca
Faríngeo e da tosse - estimular a traqueia com sonda de asp. Lesão IV e X par. 
CUIDADOS 
*Monitorização e registros de h/h 
*Realizar BH; 
*Controle diurese: se < 20ml/h (sugestivo de IRA), se >300ml/h (sugestivo de DM) 
*Manter volemia adequada; pode ocorrer choque hipovolêmico (uso de diuréticos osmóticos como manitol) ou arritmias (hipóxia cerebral, isquemia, manipulação tronco) 
*Registrar drenagem de DVE e Comunicar se PIC > 20mmHg, PPC < 70mmHg