Ajuste de Dose da Vancomicina

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Medicina Intensiva Adulto - Ajuste da dose da Vancomicina baseado na Vancocinemia
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Medicina Intensiva Adulto - Ajuste da dose daMedicina Intensiva Adulto - Ajuste da dose da
Vancomicina baseado na VancocinemiaVancomicina baseado na Vancocinemia
Todas ÁreasTodas Áreas
Objetivos:Objetivos:
A Vancomicina é um antimicrobiano da classe dos glicopeptídeos, utilizado no tratamentoA Vancomicina é um antimicrobiano da classe dos glicopeptídeos, utilizado no tratamento
de infecções causadas por microorganismos GRAM- positivos, especialmente cepas dede infecções causadas por microorganismos GRAM- positivos, especialmente cepas de
Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA), Staphylococcus coagulaseStaphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA), Staphylococcus coagulase
negativos e Enterococcus faecium.negativos e Enterococcus faecium.
A mensuração dos níveis séricos de vancomicina (vancocinemia) pode auxiliar naA mensuração dos níveis séricos de vancomicina (vancocinemia) pode auxiliar na
prevenção da toxicidade e na manutenção adequada da concentração sérica terapêutica,prevenção da toxicidade e na manutenção adequada da concentração sérica terapêutica,
evitando a baixa penetração nos tecidos e falência na eliminação do foco de infecção1,2.evitando a baixa penetração nos tecidos e falência na eliminação do foco de infecção1,2.
A monitorização baseia-se no fato de que a resposta terapêutica depende da concentraçãoA monitorização baseia-se no fato de que a resposta terapêutica depende da concentração
da droga na corrente sanguínea do paciente e não da dose administrada3.da droga na corrente sanguínea do paciente e não da dose administrada3.
A vancomicina é um fármaco que possui baixo índice terapêutico, ou seja, estreita faixaA vancomicina é um fármaco que possui baixo índice terapêutico, ou seja, estreita faixa
terapêutica, sua absorção apresenta grande variação entre os pacientes, pois depende daterapêutica, sua absorção apresenta grande variação entre os pacientes, pois depende da
função renal, peso, idade e parâmetros metabólicos.função renal, peso, idade e parâmetros metabólicos.
O uso de doses regulares em intervalos periódicos não significa níveis constantes emO uso de doses regulares em intervalos periódicos não significa níveis constantes em
todos os pacientes, devido às diferenças na absorção, metabolismo, excreção etodos os pacientes, devido às diferenças na absorção, metabolismo, excreção e
biodisponibilidade do fármaco administrado que influenciam o efeito terapêutico definitivo.biodisponibilidade do fármaco administrado que influenciam o efeito terapêutico definitivo.
Este processo traz a vantagem de ajustar as doses da droga, impedindo intoxicação,Este processo traz a vantagem de ajustar as doses da droga, impedindo intoxicação,
quando a concentração do fármaco for superior à faixa terapêutica; e garantir os efeitosquando a concentração do fármaco for superior à faixa terapêutica; e garantir os efeitos
farmacológicos, evitando uma concentração abaixo da eficácia do antibiótico4.farmacológicos, evitando uma concentração abaixo da eficácia do antibiótico4.
Em adição, a vancocinemia permite planejar e adequar as doses para cada pacienteEm adição, a vancocinemia permite planejar e adequar as doses para cada paciente
garantindo a segurança na terapia medicamentosa, diminuindo a incidência degarantindo a segurança na terapia medicamentosa, diminuindo a incidência de
nefrotoxicidade e aumentando a eficiência clínica do tratamento5.nefrotoxicidade e aumentando a eficiência clínica do tratamento5.
Uma consequência direta pode ser a redução dos custos hospitalares uma vez que sem aUma consequência direta pode ser a redução dos custos hospitalares uma vez que sem a
monitorização, o ajuste das drogas é feito de forma inadequada em 70% a 80% dosmonitorização, o ajuste das drogas é feito de forma inadequada em 70% a 80% dos
casos6. Guidelines recomendam manter os níveis séricos de vancomicina no vale entrecasos6. Guidelines recomendam manter os níveis séricos de vancomicina no vale entre
15-20 μg/mL; e o momento da coleta sanguínea é crucial e pode influenciar diretamente15-20 μg/mL; e o momento da coleta sanguínea é crucial e pode influenciar diretamente
na interpretação dos resultados7.na interpretação dos resultados7.
Um preditor de sucesso pode ser calculado pela razão entre a área sob a curva daUm preditor de sucesso pode ser calculado pela razão entre a área sob a curva da
concentração sanguínea de vancomicina pelo tempo de 24 horas (ASC24h) dividida pelaconcentração sanguínea de vancomicina pelo tempo de 24 horas (ASC24h) dividida pela
CIM do microorganismo (mg/L) cujo resultado, quando acima de 400, é associado aoCIM do microorganismo (mg/L) cujo resultado, quando acima de 400, é associado ao
sucesso do tratamento.sucesso do tratamento.
Para monitorização terapêutica a coleta do nível sérico no vale é o método mais prático ePara monitorização terapêutica a coleta do nível sérico no vale é o método mais prático e
deve ser obtido imediatamente antes da quarta ou quinta dose para os pacientes comdeve ser obtido imediatamente antes da quarta ou quinta dose para os pacientes com
função renal normal, momento em que é atingido o “steady state”, ou seja, o estado defunção renal normal, momento em que é atingido o “steady state”, ou seja, o estado de
estabilidade farmacocinética da vancomicina no organismo do paciente8.estabilidade farmacocinética da vancomicina no organismo do paciente8.
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Data da última alteração:Data da última alteração: terça, 04 de outubro de 2022 terça, 04 de outubro de 2022
Data de validade da versão:Data de validade da versão: sexta, 04 de outubro de 2024 sexta, 04 de outubro de 2024
Autores e Afiliação:Autores e Afiliação:
1. Profa. Maria Auxiliadora Martins, Centro de Terapia Intensiva do HCFMRP-Campus1. Profa. Maria Auxiliadora Martins, Centro de Terapia Intensiva do HCFMRP-Campus
2. Dr. Marcelo L. Puga, Centro de Terapia Intensiva do HCFMRP-Campus2. Dr. Marcelo L. Puga, Centro de Terapia Intensiva do HCFMRP-Campus
3. Dr. Gilberto G. Gaspar, Centro de Controle de Infecções Hospitalares do HCFMRP-USP3. Dr. Gilberto G. Gaspar, Centro de Controle de Infecções Hospitalares do HCFMRP-USP
4. Laura Vedovate, Divisão de Assistência Farmacêutica do HCFMRP-USP4. Laura Vedovate, Divisão de Assistência Farmacêutica do HCFMRP-USP
5. Márcia Regina, Divisão de Assistência Farmacêutica do HCFMRP-USP5. Márcia Regina, Divisão de Assistência Farmacêutica do HCFMRP-USP
Definição / Quadro Clínico:Definição / Quadro Clínico:
Não se aplica.Não se aplica.
Diagnóstico:Diagnóstico:
Não se aplica.Não se aplica.
Exames Complementares:Exames Complementares:
Não se aplica.Não se aplica.
Tratamento:Tratamento:
* DOSES:* DOSES:
-Ataque: 25-30mg/kg: sendo que deve ser utilizado o peso atual. A dose de ataque deve-Ataque: 25-30mg/kg: sendo que deve ser utilizado o peso atual. A dose de ataque deve
ser feita em TODOS os pacientes, independente da função renal;ser feita em TODOS os pacientes, independente da função renal;
-Manutenção: 30mg/Kg/dia, dividido a cada 12,8 ou 6 horas (guiado pela concentração-Manutenção: 30mg/Kg/dia, dividido a cada 12,8 ou 6 horas (guiado pela concentração
sérica).sérica).
A dose de manutenção de vancomicina e o intervalo posológico deverão ser realizados deA dose de manutenção de vancomicina e o intervalo posológico deverão ser realizados de
acordo com o peso do paciente e a função renal, avaliada pelo Clearance de creatinia. Oacordo com o peso do paciente e a função renal, avaliada pelo Clearance de creatinia. O
cálculo do ClCr fornecido pelo Laboratório do Hospital e informado no resultado de examecálculo do ClCr fornecido pelo Laboratório do Hospital e informado no resultado de exame
de creatinia utiliza a equação CKD-EPI.de creatinia utiliza a equaçãoCKD-EPI.
Deve-se utilizar o peso real para cálculo da dose de manutenção, já para pacientesDeve-se utilizar o peso real para cálculo da dose de manutenção, já para pacientes
acamados sem possibilidade de deambulação deve-se considerar o peso estimado.acamados sem possibilidade de deambulação deve-se considerar o peso estimado.
Tabela 1: Tabela de Dose de manutenção de vancomicinaTabela 1: Tabela de Dose de manutenção de vancomicina
Para insuficiência RenalPara insuficiência Renal
Os intervalos de administração no comprometimento renal devem ser rigorosamenteOs intervalos de administração no comprometimento renal devem ser rigorosamente
monitorados de acordo com os níveis séricos plasmáticos.monitorados de acordo com os níveis séricos plasmáticos.
Para dose inicial considerar as seguintes referências: Segundo Sanford:Para dose inicial considerar as seguintes referências: Segundo Sanford:
CrCl> 50-90: 15-30mg/Kg cada 12 horasCrCl> 50-90: 15-30mg/Kg cada 12 horas
CrCl 10-50: 15 mg/Kg a cada 24 horasCrCl 10-50: 15 mg/Kg a cada 24 horas
CrCl < 10: 7,5 mg/kg a cada 48 horasCrCl < 10: 7,5 mg/kg a cada 48 horas
Ou então: Vancomycin Initial Dosage Regimens for Patients With Impaired Renal FunctionOu então: Vancomycin Initial Dosage Regimens for Patients With Impaired Renal Function
(Golightly 2013) - Tabela 2(Golightly 2013) - Tabela 2
* DOSES EXTRAS PELA HEMODIÁLISE:* DOSES EXTRAS PELA HEMODIÁLISE:
-Via de baixo fluxo: não requer dose pós-diálise;-Via de baixo fluxo: não requer dose pós-diálise;
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-Via de alto fluxo:-Via de alto fluxo:
Vancocinemia pré-HD dentro da faixa esperada: dose suplementar de 500mg;Vancocinemia pré-HD dentro da faixa esperada: dose suplementar de 500mg;
Vancocinemia pré-HD abaixo da faixa esperada: dose suplementar de 1000mg;Vancocinemia pré-HD abaixo da faixa esperada: dose suplementar de 1000mg;
Vancocinemia pré-HD acima da faixa esperada: não requer dose suplementar.Vancocinemia pré-HD acima da faixa esperada: não requer dose suplementar.
* HORÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DA DROGA:* HORÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DA DROGA:
FREQUENCIA / HORÁRIOFREQUENCIA / HORÁRIO
3x/dia: 08h / 16 h / 00 h3x/dia: 08h / 16 h / 00 h
2x/dia: 08h e 20h2x/dia: 08h e 20h
1x/dia: 08h1x/dia: 08h
OBS.: Considerando a mortalidade da sepse, a primeira dose deve ser administrada deOBS.: Considerando a mortalidade da sepse, a primeira dose deve ser administrada de
IMEDIATO, devendo-se na sequência, ajustar o aprazamento.IMEDIATO, devendo-se na sequência, ajustar o aprazamento.
ADMINISTRAÇÃO:ADMINISTRAÇÃO:
Reconstituir o frasco de 500 mg com 10 mL de água esterilizada para injeção. A soluçãoReconstituir o frasco de 500 mg com 10 mL de água esterilizada para injeção. A solução
reconstituída pode ser armazenada na geladeira por até 96 horas. Para infusão, diluirreconstituída pode ser armazenada na geladeira por até 96 horas. Para infusão, diluir
500mg em pelo menos 100 mL de SG5%, SGF5% ou SF. A concentração máxima de500mg em pelo menos 100 mL de SG5%, SGF5% ou SF. A concentração máxima de
infusão é de 5 mg/mL. Ou seja, para 1.000 mg reconstituir em 20 mL de água e diluir parainfusão é de 5 mg/mL. Ou seja, para 1.000 mg reconstituir em 20 mL de água e diluir para
200mL de SG5%, SGF5% ou SF e correr em 120 minutos.200mL de SG5%, SGF5% ou SF e correr em 120 minutos.
Administrar por infusão intravenosa durante pelo menos 60 minutos ou uma taxa deAdministrar por infusão intravenosa durante pelo menos 60 minutos ou uma taxa de
infusão máxima de 10mg/min, o que for mais longo. Se ocorrer rash cutâneoinfusão máxima de 10mg/min, o que for mais longo. Se ocorrer rash cutâneo
maculopapular localizado na face, pescoço, tronco ou extremidades superiores (síndromemaculopapular localizado na face, pescoço, tronco ou extremidades superiores (síndrome
do homem vermelho), a duração da infusão deve ser aumentada para 90 minutos a 2do homem vermelho), a duração da infusão deve ser aumentada para 90 minutos a 2
horas e o volume de diluição aumentado. Foram relatados choque, hipotensão arterial ehoras e o volume de diluição aumentado. Foram relatados choque, hipotensão arterial e
parada cardíaca com a infusão muito rápida.parada cardíaca com a infusão muito rápida.
TOXICIDADE:TOXICIDADE:
Os principais efeitos são nefrotoxicidade, ototoxicidade, neutropenia, hipocalemia e dorOs principais efeitos são nefrotoxicidade, ototoxicidade, neutropenia, hipocalemia e dor
abdominal e hipotensão. Promove aumento do bloqueio neuromuscular quando utilizadoabdominal e hipotensão. Promove aumento do bloqueio neuromuscular quando utilizado
com a maioria dos agentes bloqueadores neuromusculares.com a maioria dos agentes bloqueadores neuromusculares.
* INDICAÇÕES:* INDICAÇÕES:
- Pacientes com função renal instável ou injúria renal aguda: piora da creatinina em 50%- Pacientes com função renal instável ou injúria renal aguda: piora da creatinina em 50%
do valor basal nas últimas 24h, aumento >0,3 em 48 horas ou diurese inferior ado valor basal nas últimas 24h, aumento >0,3 em 48 horas ou diurese inferior a
0,5ml/kg/h nas últimas 6h;0,5ml/kg/h nas últimas 6h;
-Pacientes em hemodiálise;-Pacientes em hemodiálise;
-Pacientes em tratamento de meningite ou endocardite (independente da função renal);-Pacientes em tratamento de meningite ou endocardite (independente da função renal);
-Paciente neutropênicos (neutrófilos < 500);-Paciente neutropênicos (neutrófilos < 500);
-Obesos com IMC acima de 35;-Obesos com IMC acima de 35;
-Pacientes com suspeita de falha terapêutica.-Pacientes com suspeita de falha terapêutica.
-Paciente com hemocultura positiva para Staphylococcus aureus oxacilina resistente.-Paciente com hemocultura positiva para Staphylococcus aureus oxacilina resistente.
DA COLETA:DA COLETA:
-A coleta deve ser realizada no VALE da droga, ou seja, sempre ANTES da próxima dose-A coleta deve ser realizada no VALE da droga, ou seja, sempre ANTES da próxima dose
(30 a 60 minutos antes);(30 a 60 minutos antes);
-Laboratório: funciona 24 hs; sendo que os exames também podem ser realizados nos-Laboratório: funciona 24 hs; sendo que os exames também podem ser realizados nos
plantões. O ramal do Laboratório é 2734.plantões. O ramal do Laboratório é 2734.
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MOMENTOS DAS DOSAGENS:MOMENTOS DAS DOSAGENS:
- A primeira dosagem deve ser feita após 48 horas, ou seja, entre a 4º e 5º dose e as- A primeira dosagem deve ser feita após 48 horas, ou seja, entre a 4º e 5º dose e as
dosagens subsequentes também realizadas a cada 48h.dosagens subsequentes também realizadas a cada 48h.
- Na data determinada para coleta de amostra de sangue para a dosagem da- Na data determinada para coleta de amostra de sangue para a dosagem da
vancocinemia, o médico deverá fazer o pedido no sistema. A coleta deve ser realizada emvancocinemia, o médico deverá fazer o pedido no sistema. A coleta deve ser realizada em
tubo amarelo com gel, pelo Técnico de Enfermagem ou Enfermeiro. =tubo amarelo com gel, pelo Técnico de Enfermagem ou Enfermeiro. =
- Ressalta-se a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no- Ressalta-se a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no
tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatorestempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores
para ser corretamente avaliado.para ser corretamente avaliado.
- O farmacêutico clínico da unidade deverá acompanhar rigorosamente as prescrições dos- O farmacêutico clínico da unidade deverá acompanhar rigorosamente as prescrições dos
pacientes em uso de vancomicina e o consumo do mesmo. Podendo realizar intervençõespacientes em uso de vancomicina e o consumo do mesmo. Podendorealizar intervenções
sugerindo o monitoramento.sugerindo o monitoramento.
AJUSTES DAS DOSES: tabela 3AJUSTES DAS DOSES: tabela 3
MONITORAMENTOMONITORAMENTO
- Eventos adversos relacionados ao uso de vancomicina devem ser notificados através do- Eventos adversos relacionados ao uso de vancomicina devem ser notificados através do
sistema informatizado do Gerenciamento de Riscos do Hospital para serem avaliados esistema informatizado do Gerenciamento de Riscos do Hospital para serem avaliados e
monitorados, em conjunto, com responsável pela farmacovigilância e registro no sistemamonitorados, em conjunto, com responsável pela farmacovigilância e registro no sistema
da ANVISA.da ANVISA.
FLUXOGRAMAS DE TRABALHO:FLUXOGRAMAS DE TRABALHO:
- Fluxograma 1: Pré-coleta- Fluxograma 1: Pré-coleta
- Fluxograma 2: Coleta- Fluxograma 2: Coleta
- Fluxograma: Avaliação dos resultados e manejo da farmacoterapia em adultos- Fluxograma: Avaliação dos resultados e manejo da farmacoterapia em adultos
Referências Bibliográficas Externas:Referências Bibliográficas Externas:
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Izelândia Veroneze, Célia Inês Burgardt, Janislei Giseli Dorociaki Stocco; Hugo Manuel PazIzelândia Veroneze, Célia Inês Burgardt, Janislei Giseli Dorociaki Stocco; Hugo Manuel Paz
Morales. – 1. ed. Curitiba: Complexo Hospital de Clínicas da UFPR, p159 2016.Morales. – 1. ed. Curitiba: Complexo Hospital de Clínicas da UFPR, p159 2016.
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profissionais da saúde.profissionais da saúde.
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Anexos:Anexos:
Tabela 1: Tabela 1: Tabela 1. Dose de manutenção da vancomicinaTabela 1. Dose de manutenção da vancomicina
Tabela 2: Tabela 2: Tabela 2. Vancomycin Initial Dosage Regimens for Patients With Impaired RenalTabela 2. Vancomycin Initial Dosage Regimens for Patients With Impaired Renal
Function (Golightly 2013)Function (Golightly 2013)
Tabela 3: Tabela 3: Tabela 3. Ajustes das dosesTabela 3. Ajustes das doses
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Fluxograma 1: Fluxograma 1: Fluxograma 1. Pré-coletaFluxograma 1. Pré-coleta
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Fluxograma 2: Fluxograma 2: Fluxograma 2. ColetaFluxograma 2. Coleta
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Fluxograma 3: Fluxograma 3: Fluxograma 3. Etapas de avaliação dos resultados e manejo daFluxograma 3. Etapas de avaliação dos resultados e manejo da
farmacoterapia em adultosfarmacoterapia em adultos
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