Ficha Rápida de Avaliação em Massagens

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Ficha de Avaliação 
Identificação
Nome:__________________________________________ Data de Nasc:___/____/____ Endereço:______________________________________________________________________ Telefone:___________________________ Profissão:_____________________________
Anamnese
QP:_____________________________________________________________________________
HDA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HPP:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamento/tempo de uso:_____________________________________________ TVP?/ quanto tempo?*____________________________________________________ Disfunções Renais?________________________________________________________ Processos inflamatórios?__________________________________________________ Disturbios Circulatórios?_________________________________________________
Consome bebida alcoólica: □ Não □ Sim, □ frequentemente □ ocasionalmente
Fuma: □ Não □ Sim, Freq: ______________________________________________
Atividade física: □ Não □ Sim, qual (is): ____________________________
Freq: ____________Dieta:_____________________________________________________
Diabetes: □ Não □ Sim, qual:___________________________________________
Hipotensão Arterial:□ Não □ Sim - Hipertensão Arterial: □ Não □ Sim
Alergias:____________________________________________________________________
Menstruação: □ Regular □ Irregular
Pretende Engravidar ? ______________
Tratamentos anteriores e resultados:_______________________________________________________________________________
Exame Físico
PA:__________ FC:___________ St02:_____ FR:________ Peso:______ Kg				 	Altura:______
Inspeção
Fibro Edema Gelóide: Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 ( ) Tipo: □ Flácida □ Edematosa □ Compacta □ Mista 
Regiões acometidas e a ser tratada: _____________________________________________________________
Temperatura: □ Fria □ Quente - Alterações Posturais: □ Ausente □ Presente, Quais? ______________________________________________________________
Adiposidade Localizada: □ Ausente □ Presente, local (is): ­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________________
Depressões: □ Ausente □ Presente à contração muscular □ Presente ao repouso 
Teste da casca de laranja: □ Negativo □ Positivo, local (is): ______________________________________________________________
Adêrencia Tecidual: □ Ausente □ Presente, local (is): ______________________________________________________________
Micro-varizes: □ Ausente □ Presente, local (is): ______________________________________________________________
Edema
Teste de cacifo: □ Positivo □ Negativo Sensação de peso e cansaço em MMII:____________________________________________________________________________________________________________________________
Flacidez
Mensurar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++intenso, ++++ grave)
Tissular________________________________________________________ Muscular_______________________________________________________
Presença de dor a palpação: □ Não □ Sim, local (is):______________________________________________________________
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Teste Sinal de Homan: □ Positivo □ Negativo 
Medidas de Circunferências
		D			E
Braço: ______ ______
Antebraço: ______	 	______
2d acima do umbigo ______
2d abaixo do umbigo ______
Culote/quadril ______
Coxa 		______		______
Objetivo:______________________________________________________________
Conduta:____________________________________________________________________________________________________________________________
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