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ANAMNESE ALIMENTAR CRIANÇA E ADOLESCENTE Data:_______________Nome:________________________________________________________________ Fone:________________ Idade:_____ Sexo: M ( )F ( ) Mãe ou Pai?________________________________ Data de Nasc:_______________ Queixa________________________________________________________ Estuda em qual horário? _______________Escola: _____________________________ __________________ Quilos nasceu?__________Estat? ___________ Amamentado?______________________________________ Exames laboratoriais? Data ___/___/___ HB: _____ HT_______LEU:__________ GLI_______ Glicada ____________ Ferrit________Ferro____________ Col.T:________ LDL_________VLDL___________HDL________ TRI_______ Uréia_________________________ CREAT______TGO_______TGP_________ NA_______KA__________ Ferro __________Ferritina_______________ T4___________ TSH__________ Vit. B12_________Vit.D________ TTlact J_______30´______60`_______________ Intestino: Regular ( ) Constipação ( ) água: ____________________________________________________ Qual tempo de uma refeição: ______________Costuma beliscar?_____________________________________ Uso de suplemento vitamínico: ( ) sim ( ) não Quais:_______________________________________________ Uso de Medicamento: ( ) sim ( ) não Quais:_____________________________________________________ Atividade Física Duração Frequência Horário Tempero utilizado:__________________________________________________________________________ Quantos frascos de óleo são utilizados no mês________Quantas pessoas_______________________________ Toma líquido durante as refeições: S ( ) N ( ) __________________ ml___________ Alimentos que não come/toma:_______________________________________________________________ E no final de semana o que muda na alimentação: ________________________________________________________________________________________ Dieta Acorda:_________horas Dorme:___________horas Café da Manhã: horas: _________ Onde: ________________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ Lanche da Manhã: horas: _________ Onde: ________________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ Almoço: horas: _________ Onde: ________________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ Lanche da Tarde: horas: _________ Onde: ________________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ Jantar: horas: _________ Onde: ________________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ Ceia: horas ____________ Onde: _______________ Alimentos: ________________________________________________________________________________________________ TMB:________________ EER:_______________ ↓ Calorias dia:____________ kcal. Dieta:__________________________________________________________________________________ com _________ kcal/dia. PPP: Redução_____ kilos. Meses: _______ Kilos por Mês_________. META: IMC ________ Kg/m2 OU % ________ . Peso pretendido: ________Kg. Diagnóstico nutricional: _____________________________________________________________________ Dados __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__ __/___/__ Peso Alt. IMC CB CA CC CQ % Gordura Classificação Massa Magra Gord. Exc. gord DCT DCSE Idade + meses
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