ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMA

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ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMA
- Trauma é qualquer força externa que resulte em lesão que cause alteração estrutural e/ou fisiológica no organismo.
· Hora de ouro do trauma: tempo entre a ocorrência da lesão e a atenção definitiva. Período dourado não necessariamente tem que levar 1 h (pode ser mais ou menos tempo, a depender do pct).
- Quanto mais tempo o pct for mantido no local, maior será o potencial de perda de sangue e morte.
· MORTALIDADE TRIMODAL
· Mortes imediatas: ocorrem nos primeiros minutos após o trauma, como consequência de lesões potencialmente letais. A forma de evitar esse tipo de morte é prevenindo o trauma, principalmente através de políticas de prevenção de acidentes.
· Mortes precoces: ocorrem nas primeiras horas que se seguem ao trauma. Sua prevenção se faz através de atendimento inicial rápido e eficiente.
· Mortes tardias: ocorrem dias após o trauma, como consequência de complicações do acidente ou do tratamento, como cirurgias. Evita-se esse tipo de morte com atendimento inicial e atendimento intra-hospitalar eficientes.
PRIORIDADES
1. Avaliação da cena
2. Reconhecer a existência de incidentes com múltiplas vítimas ou com vítimas em massa (IVM): a prioridade muda de destinar todos os recursos aos doentes mais graves para dirigí-los ao maior número possível de doentes (fazer o melhor para o maior número de pessoas).
3. Atenção se volta para a avaliação de cada doente. Deve-se dar ênfase à sequência: (a) condições que podem resultar em perda da vida, (b) condições que possam resultar em perda de um membro, (c) todas as outras condições que não coloquem em risco a vida ou um membro.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
- A avaliação do PHTLS é baseada na filosofia “tratar à medida que encontrar”, em que o tto é iniciado assim que cada ameaça à vida é identificada ou o mais breve possível.
- Para traumatizados graves, o tempo na cena deve ser limitado a 10 minutos ou menos.
- Uma vez ao lado do doente, o socorrista se apresenta a ele e pergunta seu nome. Uma etapa seguinte razoável é perguntar ao doente “O que aconteceu com você?”
A – AIRWAY (VIAS AÉREAS)
- A via aérea do doente é rapidamente examinada para garantir que esteja permeável (aberta e limpa) e que não haja perigo de obstrução.
- Se a via aérea estiver comprometida, esta deverá ser aberta, inicialmente por métodos manuais (elevação do mento ou tração da mandíbula em doentes traumatizados) e a remoção de sangue, substâncias orgânicas e corpos estranhos deve ser realizada, conforme necessário. Ocasionalmente, quando há equipamento e tempo disponíveis, o tto da via aérea pode progredir para meios mecânicos (cânula oro ou nasofaríngea, dispositivos supraglóticos e intubação endotraqueal ou métodos transtraqueais).
· Estabilização da coluna cervical:
- Existe a suspeita de que todo doente traumatizado com lesão contundente significativa apresenta lesão medular até que esta seja definitivamente descartada.
- Deve-se garantir que a cabeça e o pescoço do doente sejam manualmente mantidos em posição neutra (estabilizados).
- Os procedimentos para manutenção da via aérea devem ser realizados ao mesmo tempo em que a coluna é estabilizada.
B – BREATHING (VENTILAÇÃO)
- O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades.
1. Verificar se o doente está ventilando.
2. Se não estiver ventilando (apneia), iniciar imediatamente o procedimento de ventilação assistida com dispositivo bolsa-máscara-válvula e suplementação de oxigênio.
3. Verificar se a via aérea está desobstruída, prosseguindo com a ventilação assistida e preparar-se para inserir uma cânula oro ou nasofaríngea, dispositivo supraglótico, intubação ou outros meios de proteção mecânica da via aérea.
4. Se o doente estiver ventilando, verificar se a saturação de O2 é maior que 90%.
- Ao avaliar o estado ventilatório do doente traumatizado, tanto a profundidade quanto a frequência ventilatória devem ser abordadas um doente pode respirar com uma frequência ventilatória normal de 16 ventilações/min., porém apresentar grande diminuição da profundidade. Em contrapartida, um doente pode ter profundidade ventilatória normal, porém apresentar aumento ou redução da frequência ventilatória.
C – CIRCULAÇÃO E HEMORRAGIA
· CONTROLE DA HEMORRAGIA
- A avaliação primária não pode avançar a menos que a hemorragia esteja controlada.
- 3 são os tipos de hemorragia externa:
· Capilar: causada por abrasões que lesionam pequenos capilares localizados abaixo da pele. Geralmente, é diminuída ou até mesmo controlada antes da chegada da equipe do pré-hospitalar.
· Venosa: provém de camadas mais profundas e é, em geral, controlada mediante uma pressão direta moderada no local. De modo geral, não é uma ameaça à vida, a menos que a lesão seja grave ou a perda sanguínea não seja controlada.
· Arterial: a hemorragia mais importante e mais difícil de ser controlada. Caracterizada por sangue na cor vermelho intenso que jorra da ferida. Mesmo uma ferida perfurante pequena e profunda em uma artéria pode produzir hemorragia com risco à vida.
- A hemorragia pode ser controlada nas seguintes maneiras:
· Pressão direta: aplicar pressão com um curativo (p. ex., gaze) ou compressas cirúrgicas diretamente sobre a lesão e realizando pressão manual local.
· Torniquetes: são muito eficazes no controle da hemorragia grave e devem ser utilizados se a pressão direta ou o curativo compressivo não controlarem a hemorragia de uma extremidade.
- Se houver suspeita de hemorragia interna, o tórax, o abdome, a pelve e os membros inferiores devem ser expostos, inspecionados e palpados rapidamente para identificar possíveis sinais de lesão.
· PERFUSÃO
· Pulso
- É avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade.
- Essa rápida verificação revela se o doente apresenta taquicardia, bradicardia ou ritmo cardíaco irregular.
- Na avaliação primária, a determinação exata da frequência cardíaca não é necessária. Deve-se obter uma estimativa bruta desta frequência e o exame prossegue para outras avaliações. 
· Tempo de enchimento capilar
- É verificado ao pressionar o leito ungueal e soltá-lo a seguir. Observa-se o tempo de retorno do sangue para o leito ungueal após a liberação da pressão (tempo de enchimento).
- É uma ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo através da parte mais distal da circulação.
- Tempo de enchimento capilar > 2 s poderá indicar que os leitos capilares não estão recebendo perfusão adequada.
- Sempre deve ser usado em conjunto com outros achados do exame físico (p. ex., pressão arterial).
· Pele
· Cor: pele rosada indica boa perfusão tecidual. A pele fica pálida qnd o sangue é desviado de uma área. Coloração azulada indica oxigenação incompleta.
- A pigmentação da pele dificulta a percepção de uma anormalidade na cor. O exame da cor do leito ungueal e das membranas mucosas ajuda a superar esse desafio: lábios, gengivas ou nas extremidades dos dedos (mudanças na coloração aparecem primeiro neles).
· Temperatura: a temperatura normal da pele é morna. Pele fria indica perfusão diminuída, independente da causa.
- Avalia-se a temperatura da pele ao tocar o doente com o dorso da mão.
· Umidade: pele seca indica boa perfusão. A pele úmida está associada ao choque e à perfusão diminuída.
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
- O objetivo é determinar o nível de consciência (NC) do doente e verificar o potencial para hipóxia.
- Há 4 possibilidades de causa de rebaixamento do NC:
(1) Hipóxia
(2) Lesão do SNC
(3) Intoxicação por álcool ou drogas
(4) Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada cardíaca)
- Utiliza-se a escala de coma de Glasgow (GCS).
- Avaliam-se também as pupilas quanto ao tamanho e simetria.
E – EXPOSIÇÃO/AMBIENTE
- Deve-se remover as roupas do doente traumatizado(apenas as necessárias), pois sua exposição é essencial para identificar todas as lesões.
- Depois de examinar todo o corpo do doente, o socorrista deve cobrí-lo novamente para conservar o calor do corpo. E assim que o doente for transferido para a ambulância, deve-se garantir o local aquecido.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
- Solução de ringer lactato ou solução salina normal para reanimação no trauma.
- A caminho do hospital, um ou dois cateteres venosos calibrosos (calibre 14 ou 16) podem ser instalados no antebraço ou nas veias antecubitais do doente instalar punção venosa na cena apenas prolonga o tempo de permanência no local e atrasa o transporte.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- É a avaliação da cabeça aos pés do doente.
- É realizada após o término da avaliação primária com identificação e tratamento de todas as lesões que colocam a vida em risco e início da reanimação trata de problemas de menor gravidade.
- Inicia-se o exame na cabeça, prosseguindo pelo pescoço, tórax, abdome até as extremidades e, por fim, terminando com um exame neurológico detalhado.
HISTÓRICO SAMPLE
- É um histórico rápido do doente, que deve ser documentado no relatório de atendimento do doente e repassado para a equipe médica no hospital.
· Sintomas: de que o doente se queixa? Dor? Dificuldade respiratória? Torpor? Dormência?
· Alergias: o doente tem alergias conhecidas, particularmente a medicamentos?
· Medicamentos: quais medicamentos prescritos e não prescritos (incluindo vitaminas, suplementos e outros medicamentos de venda livre) o doente toma regularmente?
· Passado médico e cirúrgico: o doente tem quaisquer problemas médicos significativos que exigem tratamento médico contínuo? O doente já passou por alguma cirurgia?
· Líquidos e alimentos (última refeição): quanto tempo se passou desde a última refeição? Muitos doentes traumatizados necessitarão de cirurgia e a ingestão alimentar recente aumenta o risco de aspiração durante a indução anestésica.
· Eventos: quais eventos precederam a lesão? Imersão em água (afogamento ou hipotermia) e exposição a materiais perigosos devem ser incluídos.
OBS! Preparação para o transporte: estabilizar cuidadosamente as fraturas de extremidades usando talas específicas de imobilização.
ESQUEMA DE DECISÃO DE TRIAGEM NA CENA
· Etapa I – critérios fisiológicos: inclui alterações no estado mental, hipotensão e anormalidades respiratórias. Esses critérios comprovaram ter melhor associação com um ISS > 16.
· Etapa II – critérios anatômicos: descobertas anatômicas que podem estar associadas a uma lesão grave.
· Etapa III – mecanismo do trauma (cinemática)
· Etapa IV – considerações especiais: fatores que estão presentes e são agravantes do caso. Idade avançada, uso de anticoagulantes, presença de queimaduras, gestação.
- Os doentes com critérios fisiológicos ou anatômicos devem ser transportados para o nível mais alto de atendimento traumatológico disponível na região, enquanto que aqueles que atendem às etapas III ou IV devem ser encaminhados para o centro de trauma mais próximo, embora não de nível mais alto.
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
- Se o pct está alerta e conversando, deduz-se que o mesmo tem uma via aérea aberta e permeável. Porém, quando o pct tem rebaixamento do nível de consciência (RNC), é essencial realizar uma avaliação completa da via aérea antes de prosseguir para outras avaliações.
· Posicionamento do pct e de sua via aérea
- Pcts em decúbito dorsal com RNC apresentam maior risco de obstrução da via aérea reavaliar constantemente pcts com RNC para obstrução de via aérea + colocar dispositivo auxiliar para assegurar sua abertura.
· Ruídos das vias aéreas superiores
- Nunca são um bom sinal.
- Normalmente resultam de uma obstrução parcial da via aérea causada pela língua, sangue, corpos estranhos ou edema nas vias aéreas superiores.
· Avaliar obstruções
- Olhar dentro da boca do pct procurando por corpos estranhos ou quaisquer malformações anatômicas grosseiras.
- Remover quaisquer corpos estranhos encontrados.
· Elevação do tórax
- Elevação limitada do tórax, uso dos músculos acessórios e a aparência de esforço excessivo para respirar devem levantar a suspeita de comprometimento da via aérea.
- Elevação assimétrica do tórax pode significar a presença de pneumotórax.
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS
· MANUAL
- Não há contraindicações a essas técnicas.
- Enquadram-se nessa categoria o posicionamento e limpeza manual da via aérea.
- Qualquer manobra que tracione a mandíbula para a frente irá puxar a língua, liberando a hipofaringe.
· Tração da mandíbula (Jaw-Thrust): a mandíbula é tracionada para a frente, colocando-se os polegares em cada zigoma (osso malar), os dedos indicadores e médio na mandíbula e, no mesmo ângulo, projetando a mandíbula para a frente.
· Elevação do mento (Chin-lift): o mento e os incisivos inferiores são agarrados e levantados para projetar a mandíbula para a frente.
· DISPOSITIVOS SIMPLES
- Utilizados quando as manobras manuais de via aérea não são bem-sucedidas ou quando é necessária a manutenção contínua de uma via aérea.
· Cânula orofaríngea (COF): contraindicada para pcts inconscientes ou semiconscientes.
· Cânula nasofaríngea (CNF)
· VIAS AÉREAS COMPLEXAS
· Dispositivos supraglóticos
- São também uma alternativa útil quando as tentativas de intubação endotraqueal falham, mesmo quando foi tentada uma sequência de intubação rápida, ou quando, após uma avaliação cuidadosa da via aérea, o socorrista pré-hospitalar avalia que a chance de colocação bem-sucedida é maior do que a intubação endotraqueal.
· Indicações: pct vítima de trauma inconsciente, sem reflexo de vômito e apneico ou ventilando a uma FR < 10 irpm.
· Contraindicações:
· Reflexo de vômito preservado
· Refeição recente (sem jejum)
· Doença esofágica conhecida
· Ingestão recente de substâncias cáusticas
· Intubação endotraqueal
· Indicações:
· Pct incapaz de proteger a via aérea
· Pct com problema de oxigenação significativa, necessitando de administração de altas concentrações de O2
· Pct com insuficiência respiratória importante, com necessidade de ventilação assistida
· Cricotireoitomia por punção
- Utiliza-se uma agulha ou cateter venoso com agulha de metal posicionado via percutânea.
- Não promove uma ventilação adequada por um longo período de tempo é uma medida temporária (por até 30 minutos), ou seja, até que uma via aérea definitiva possa ser obtida.
· Indicação:
· Quando todos os outros métodos alternativos de tratamento da via aérea falharam ou não podem ser realizados e o pct não pode ser ventilado com o dispositivo de máscara com válvula e balão.
· Contraindicações:
· Treinamento insuficiente
· Falta de equipamento apropriado
· Capacidade de assegurar a via aérea com outra técnica ou capacidade de ventilar manualmente com dispositivo de máscara com válvula e balão.
· Cricotireoidotomia cirúrgica
- Último recurso no tto pré-hospitalar de via aérea.
- É realizada incisão cirúrgica na membrana cricotireoidea (entre a cartilagem tireóidea e cricoide).
· Indicação:
· Trauma grave no terço médio da face, impedindo o uso de um dispositivo de máscara com válvula e balão
· Incapacidade de controlar a via aérea utilizando manobras menos invasivas
· Hemorragia traqueobrônquica em andamento
· Contraindicações:
· Qualquer pct que possa ser intubado com segurança, por via oral ou nasal
· Pcts com lesões laringotraqueais
· Crianças < 10 anos
· Pcts com doença larínge aguda traumática ou infecciosa
· Treinamento insuficiente