Ortodontia em Pacientes Adultos

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Parte IV
Ortodont ia na dentadura hígida
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OIUOD e u o o : M e ejaisuoD s o ; n e
oDLj.uopo;jo
Os pacientes adultos representam hoje uma parcela considerável da clientela do
consultório ortodôntico, com potencial de crescimento cada vez maior. Os fatores
que levam, e levaram a um aumento dessa demanda estão relacionados a cobrança cada
vez maior da sociedade em relação à estética, ao surgimento dos aparelhos estéticos,
com braquetes transparentes ou técnica lingual, à diminuição do custo do tratamento
e, por isso mesmo, à disseminação maior na sociedade, às possibilidades de tratamento
da oclusão para melhoria de desconforto oclusal, causado principalmente por hábitos
parafuncionais, que predominam na população adulta e ao avanço do conhecimento
científico, derrubando dogmas associados ao tratamento ortodôntico, principalmente,
a falsa ideia de que somente pacientes em crescimento poderiam ser beneficiados e de
que a movimentação ortodôntica causaria efeitos danosos ao periodonto de pacientes
com histórico de problemas periodontais. Como pôde ser conferido nos capítulos
anteriores, há uma grande demanda de tratamentos relacionados à reabilitação bucal
do paciente, quando este apresenta perdas múltiplas c doença periodontal, que visam,
por meio da movimentação dentária, melhorar o prognóstico para a confecção de
próteses ou mesmo alterar positivamente a topografia óssea, diminuindo ou eliminan-
do defeitos ósseos ou providenciando um ambiente mais favorável para procedimen-
tos de Regeneração Tecidual Guiada. Nesses casos, pocie-se dizer que a Ortodontia
tem um papel coadjuvante no tratamento integral, porém, não menos importante- O
Tratamento Ortodôntico Corretivo em adultos considera a Ortodontia como meio e fim
dos problemas relatados pelo paciente ou diagnosticados pelo ortodontista, caracte-
rizando-se pela possibilidade de correçao dos problemas oclusais e relacionados aos
tecidos moles, predorninantemente, por meio da movimentação dentária e alterações
nos processos alveolares, pois finalizado o crescimento, as modificações ortopédicas,
principalmente no sentido anteroposterior, são mínimas. Levando-sc em considera-
ção as queixas que inquietam o paciente adulto, tais como "os dentes tortos", "den-
tes muito grandes", "dentes pra frente", "desconforto na mordida", "muita gengiva
quando sorri*', "arco superior estreito", "queixo para trás", "queixo para frente" e
"dificuldade para selar os lábios", associando com o conhecimento das possibilida-
des e limitações do movimento dentário e de como este influencia os tecidos moles,
podem-se vislumbrar as alternativas de tratamento e prever com precisão se os anseios
do paciente serão solucionados por completo, se há restrições quanto aos resultados
ou se é mais indicado partir para um tratamento mais complexo associado à Cirurgia
Ortognática. Nesse capítulo, serão abordados o diagnóstico do tratamento centrado
na face, como a movimentação dentária influencia positiva ou negativamente os te-
cidos moles, a geometria do posicionamento dentário, as 4 chaves para as decisões de
extraçÕes e o tratamento ortodôntico das más-oclusões dentárias e das discrepâncias
esqueléticas nos planos anteroposterior e transversal.
447
l ANALISANDO O PACIENTE ADULTO
O paciente adulto representa um indivíduo morfologicamente pronto, ou seja,
devido ao final do desenvolvimento e crescimento do arcabouço ósseo, as suas for-
mas básicas já estão definidas, o relacionamento maxilomandibular está sedimenta-
do, as variações verticais do crescimento cessaram c, no decorrer de sua vida, pe-
quenas variações esqueléticas poderão haver, porém, principalmente em relação ao
esqueleto crânio-cefálico, essas alterações residuais são imperceptíveis. No entanto,
um grande contingente de mudanças nos tecidos moles estão por vir, que modi-
ficarão a aparência externa do paciente ao longo do tempo. Por essa característica
de mudança externa aparente, pode-se dizer que a face de um paciente adulto é
dinamicamente estável. Estável porque, salvo algum acidente de percurso como trau-
jg mas ou perdas dentárias, o relacionamento anteroposterior e vertical dos maxilares
ã será mantido indefinidamente e dinâmico porque os tecidos moles, devido à perda
jn
da elasticidade natural com o envelhecimento e também por ser influenciado por
a>
mudanças de massa corpórea, emagrecimento ou engorda, se modificam constan-
| temente. Levando-se em consideração essas características, percebe-se que a análise
e o planejamento de um paciente adulto é mais simples que no paciente jovem em
crescimento, no qual, apesar de uma certa previsibilidade da dircção de crescimen-
1 to e da análise das características familiares do paciente, o meio ambiente ou algum
tu
| fator surpresa (como um surto de crescimento mandibular inesperado) pode alte-
(O
rar o curso do que parecia previsível, modificando completamente os resultados.
3 Essa situação é muito comum em pacientes que apresentam má oclusão de Classe
Ô
III esquelética, que se agrava tardiamente no crescimento1. Partindo desse ponto
l de vista, ao se analisar e planejar o caso de um paciente adulto, são necessários o
conhecimento de como os tecidos moles da face são influenciados pelo posiciona-
mento dentário e quais alternativas de tratamento são viáveis para estabelecer har-
monia oclusal e facial, suprindo as queixas principais do paciente. Os tópicos que
serão abordados a seguir têm como objetivos delinear para o clínico uma sequência
lógica na avaliação do paciente, focando, primeiramente, as características mais
importantes que devem ser observadas na face e as que sofrem influência direta
do tratamento; quantificar, na medida do possível, as alterações dos tecidos moles
decorrentes do movimento ortodôntico; elaborar um raciocínio lógico para definir
o posicionamento dentário ao final do tratamento; definir parâmetros para as deci-
sões de extraçoes e, por fim, racionalizar as decisões de tratamentos compensatórios
ou cirúrgicos em pacientes com discrepâncias esqueléticas.
448
l .1 DIAGNOSTICO DO TRATAMENTO CENTRADO NA FACE
As posições dentárias ao final do tratamento ortodôntico, durante muito tem-
po, direcionaram o planejamento dos pacientes. Quando a cefalometria radiográfica
ainda era o principal recurso de diagnóstico na Ortodontia, as posições dos incisivos
superiores e inferiores entre si, em relação à sua base c à base do crânio, ditavam
os movimentos que deveriam ser realizados, para que esses dentes estivessem bem
posicionados radio graficamente dentro de padrões preestabelecidos2'3. Embora esses
recursos tenham contribuído significativamente para a evolução do diagnóstico e
tratamento dos pacientes, um resultado final excelente, dentro dos padrões cefalo-
métricos, nem sempre resulta em uma estética facial agradável14'5. Dessa forma, com
a crescente conscientização da população em geral em relação à estética facial, a
popularização da Cirurgia Ortognática para a correção das discrcpâncias esqueléticas
e a queda de alguns dogmas quanto ao posicionamento radiográfico dos dentes6'7,
houve a necessidade de se criarem metas de tratamento mais realistas e que estives-
sem mais centradas nas expectativas do paciente. Portanto, aos poucos, foram sendo
incorporadas ao arsenal do ortodontista análises fundamentadas, principalmente, na
relação dos tecidos moles da face com o arcabouçoesquelético4'""12, que permitem
não só enxergar os problemas na perspectiva do paciente, como também auxiliam
no momento de transmitir o que está em desarmonia e as possibilidades de correção
existentes. Para facilitar a compreensão do que será exposto, primeiramente, serão
mostrados os traços faciais marcantes que todo ortodontista deve ter conhecimento
em norma frontal, do ponto de vista estático e dinâmico, e lateral.
1.1.1 ANÁLISE FRONTAL DA FACE
A análise frontal da face pode levar em consideração diversos parâmetros de har-
monia e proporções entre as larguras bipupilares, das comissuras labiais, da base nasal,
da distância bizigoniática e outras mais9'13. No entanto, nesse texto, serão avaliados
aqueles que são mais facilmente detectados e, portanto, perceptíveis ao paciente e
que apresentam maior ligação com o tratamento ortodôntico. São eles:
A. Simetria facial
B. Características dos lábios
C. Divisão dos terços da face
D. Proporções do terço inferior
E. Expressão do Sorriso
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A. Simetria Facial - A simetria facial total é exceção na face humana. Existem
assimetrias em, praticamente, todos os componentes da face como orelhas, sobrance-
lhas, olhos, abertura nasal e assim por diante. No entanto, essas assimetrias são em sua
maioria imperceptíveis e não estão associadas ao tratamento ortodôntico. As assime-
trias do terço inferior da face, que envolvem os ângulos mandibulares, a base da man-
díbula, o mento, as comissuras labiais e os lábios são as que devem ser notadas pelos
ortodontistas, pois frequentemente, estão associadas com alguma característica da má
oclusão. A mordida cruzada unilateral funcional (Foto 8.1A-8.1D) ou esquelética
(Foto 8.2A, 8.2B) e a assimetria do plano maxilar (Foto 8.3A-8.3C) são exemplos da
associação entre a oclusão e a assimetria facial.
Foto 8.1A, 8.1B, 8.1C, 8.1D - (A, B} Assimetria frontal com desvio para a direita, corroborando com mordida cruzada unilateral
funcional. O diagnóstico entre a assimetria funcional e esquelética é realizado observando-se se há desvio entre a Máxima
Intercuspidação Habitual (MIH) e a Relação Cêntrica (RC) e também pela observação das diferenças de comprimento das bases
e ramos mandibulares. Uma radiografia PA pode auxiliar nesse diagnóstico. Quando corrigida a mordida, no caso do desvio fun-
cional, bá uma melbora na simetria facial (C, D).
450
Foto 8.2A, 8.2B - Assimetria frontal com desvio para esquerda e mordida cruzada esquelética unilateral esquerda. Note que há envolvimento da base mandi-
bular, com o comprimento maior do lado direito e desvio do mento para a esquerda. Nesses casos, a correção da oclusão (compensação dentária) não elimina
nem suaviza o desvio na face.
Foto 8.3A, 8.3B, 8.3C - Assimetria facial para o lado direito causada por inclinação frontal do plano oclusal, sem a presença de mordida cruzada posterior. Note
que diferentemente das fotos anteriores, há inclinação nos níveis das comissuras labiais e o diagnóstico é completado observando-se a foto do sorriso (C), onde
há maior exposição gengival do lado esquerdo. Nesses casos, o tratamento conjunto com a Cirurgia Ortognática promove resultados mais favoráveis.
451
B. Características dos lábios - os lábios são peças chaves na estética facial, pois
são eles, junto com os olhos, que caracterizam as diferentes matizes de cores que
compõem a face, e por isso mesmo, representam um diferencial hipervalorizado na
sociedade moderna. Conhecer a normalidade e seus desvios ajuda o ortodontista no
diagnóstico e na compreensão do descontentamento dos pacientes, que nem sempre
são explicitados de uma fornia clara.
Características de normalidade (Foto 8.4): os lábios apresentam um desenho padrão
composto por um "arco de cupido" ou em forma de "M" no superior, delineado
na linha muco-cutânea. O lábio inferior apresenta uma curvatura uniforme com a
concavidade voltada para cima.
Vermelho dos lábios: o vermelho dos lábios é a superfície que fica à mostra quando
se encontra em repouso, e seu volume está associado à sensualidade, principalmente
no género feminino. O comprimento médio varia de 6 a 9mm para os superiores e
de 8 a 12mm nos inferiores14.
Comprimento dos Lábios (Desenho 8.1): de acordo com Arnett14, o lábio superior
* (medido do ponto Sn' até o ponto Sts) mede em média entre 19-22mm em adultos,
| sendo maior nos pacientes masculinos e de idade mais avançada. Já as comissuras la-
n
g biais (Sn-Cl) tendem a ser de 2 a 3mm maiores que o filtro labial'3. O lábio inferior
Ê (Sti-Me') varia de 42 a 48mm e tende a aumentar com a idade devido ao acúmulo
o
l de tecido mole abaixo do mento. A proporção entre os lábios superior e inferior é
de aproximadamente 1:2,214. O lábio superior curto sempre deve ser diagnosticado,
Í pois implicará na incapacidade de selamento labial passivo após o tratamento, mesmo
se o paciente for submetido à Cirurgia Ortognática. Suas características são o arco de
cupido duplo {interno e externo), filtro labial bem evidente e distante mais de 3mm
das comissuras labiais (Foto 8.5A, 8.5B).
452
Foto 8.4 - Características de normalidade dos
lábios em paciente adulto apresentando sela-
mento labial passivo, com delineamento do "arco
de cupido" no lábio superior, desenhado na linha
muco-cutânea e lábio inferior com curvatura uni-
forme e concavidade voltada para cima.
Foto 8.5A - Paciente com lábio superior curto. Note o arco de cupido duplo, o filtro bem evidente e a grande
distância do ponto mais inferior do lábio às comissuras labiais. (B) Durante a expressão do sorriso observa-se
normalidade, ou seja, expõe os incisivos e aproximadamente 2mm de gengiva. Nesse caso uma impacção
de maxila seria prejudicial, pois acarretaria em arredondamento demasiado da face e esconderia parte dos
incisivos, provocando um envelhecimento precoce do sorriso.
Cl
Sti
Desenho 8.1 - M e ns u rações do comprimento dos lábios.
Pontos de referência:
Sn (Subnasal) - Ponto de confluência da base do nariz com o lábio superior
Sts (Estómio superior) - Ponto mais inferior do lábio superior na área do filtro
Cl [Comissura labial) - Ponto das comissuras labiais
Sti (Estòmio inferior) - Ponto mais superior do lábio inferior
Me' (Mento mole) - Ponto mais anteroinferior da face
1 - Comprimento do lábio superior
2 - Comprimento das comissuras labiais
3 - Comprimento do lábio inferior
453
Distância Interlabial: preferivelmente, em repouso, os lábios devem estar em conta-
to, no entanto, urna distância de l a 5mm é considerada normal, sendo mais evidente
no género feminino14. As causas que afetam essa distância são: a) excesso vertical da
maxila; b) protrusão dentária; c) lábio superior curto c d) postura labial10' u.
Mudanças com a idade: uma das áreas mais afetadas com o envelhecimento são
os lábios. Com o avanço da idade, o filtro labial tende a crescer, o arco de cúpido
torna-se mais plano, o vermelho dos lábios se afinam e o volume diminui15. Como
consequência desses efeitos, a distância interlabial diminui, assim como a exposição
dos incisivos tanto em repouso como no sorriso (Foto 8.6).
Foto 8.6 - Características labiais em paciente de 47 anos. Note a diminuição do arco de cupido e a camada mais delgada do vermelho dos lábios.
454
C - Divisão dos terços da face - Em norma frontal, a face é dividida em 3
partes (Desenho 8.2):
• terço superior - limitado superiormente pelo Trichium (Tr) (início do couro ca-
beludo) e inferiormente pela glabela (Gl') (ponto mais proeminente da testa
entre as sobrancelhas);
• terço médio - limitado superiormente pela glabela (Gl') c inferion-nente pelo pon-
to subnasal (Sn);
• terço inferior - limitado superiormente pelo ponto subnasal (Sn) e inferiormente
pelo ponto mentoniano (Me').
Linha do cabelo (Tr)
Glabela (GD
Subnasal(Sn)
Mento (Me'}
Desenho 8.2 - Face em norma frontal.
455
Em uma face harmoniosa, os terços são semelhantes ou proporcionais. O des-
vio exagerado nas proporções sugere crescimento irregular da face, podendo ser
algumasíndrome, quando afeta os dois terços superiores ou principalmente des-
vios do terço inferior da face, como a deficiência ou crescimento vertical exa-
gerado, que estão diretamente relacionados com problemas ortodônticos c serão
estudados com mais detalhes a seeuir.
D - Proporções do terço inferior - A análise do terço inferior da face com-
pleta a dos lábios no intuito de estabelecer a etiologia presente em algumas caracte-
rísticas faciais indesejáveis e que, frequentemente, são apresentadas como a queixa
principal do paciente, tais como a dificuldade de selamento labial, a hipertonicidade
do músculo mentoniano e o sorriso gengivoso.
O terço inferior é dividido em 2 partes (Desenho 8.3):
• terço superior - limitado superiormente pelo ponto Sn e inferiormente pelas co-
missuras labiais;
• terço inferior - limitado superiormente pelas comissuras labiais e inferior-
mente pelo ponto Me, sendo que o terço inferior corresponde ao dobro
do terço superior.
1/3
2/3
Desenho 8.3 - Divisão do terço inferior.
Subnasal
Comissura labial
Mento
As desproporções do terço inferior da face podem ser causadas basicamente por
dois fatores: excesso ou deficiência vertical da maxila e/ou excesso vertical do men-
to. Quando o terço superior encontra-se aumentado, devido ao excesso vertical da
maxila, é comum a dificuldade de selamento labial passivo e a exposição de gengiva
no sorriso; no entanto, o contrário não é verdadeiro, ou seja, o paciente pode expres-
sar essas duas características inconvenientes com maxila normal, porém, com lábios
curtos, protrusão dentária, hip e rã ti vi da de dos músculos elevadores do lábio superior
e hiperplasia gengiva! Quando há deficiência vertical da maxila, ocorre a redun-
dância dos lábios (excesso de tecido labial) c a exposição dos incisivos no sorriso é
diminuída ou ausente. A análise dos terços faciais deve ser sempre realizada com os
lábios em repouso e também com o paciente sorrindo. Nas fotos 8.7, 8.8 e 8.9 alguns
exemplos de variações do terço inferior.
Foto 8.7A, 8.7B - Exemplo de proporções equilibradas no terço inferior da face em paciente de 18 anos. Em (A), nota-se
o selamento labial passivo e o filtro discretamente menor que as comissuras. No sorriso (B), o tecido gengival aparece de
maneira uniforme, com aproximadamente 2mm, o que é bem natural.
457
Foto 8.8A, 8.8B, 8.8C - Paciente de 34 anos com má oclusão de Classe l e deficiência no selamento labial. (A) Na foto em repouso, nota-se a distância interlabial
aumentada, sendo que o comprimento do lábio superior apresenta-se normal, com o filtro longo, pouco proeminente e guardando boa proporção com as comissuras
labiais. A divisão dos terços faciais demonstram o excesso vertical da maxila. (B) Ao forçar o fechamento, nota-se grande hipertonicidade dos lábios e músculo
mentoniano. (C) No sorriso espontâneo, há exposição demasiada da gengiva, que corrobora com a informação do excesso maxilar. Esse é um quadro típico de dis-
crepância vertical e ortodonticamente o prognóstico é pobre em relação à correção do sorriso. Como essa era a queixa principal, a impacção cirúrgica da maxila foi
a solução e o resultado pode ser conferido no Capítulo 9 à página 647.
Foto 8.9 - (A) Foto frontal de paciente com deficiência vertical da
maxila, apresentando redundância e planificação dos lábios. (B) Ao
contrário do paciente com excesso, a deficiência vertical está rela-
cionada com a pouca exposição dos dentes anteriores no sorriso
espontâneo.
E - Análise Frontal Dinâmica da Face - A expressão do sorriso - O ser
humano expressa diversos sentimentos como tristeza, fúria, angústia, preocupação,
sofrimento, solidariedade etc. Porém, o sentimento mais intenso, aquele que todos
querem expressar e o mais contagiante é a alegria, e esta se expressa principalmente
pelo sorriso. A Ortodontia tem a nobre tarefa de redesenhá-lo e, por isso, não se po-
dem traçar diretrizes de tratamento sem analisar estática e dinamicamente o sorriso.
458
E. í Análise Estática do Sorriso: pode-se caracterizar o sorriso como sendo o palco
de um teatro, onde os lábios são as cortinas que se abrem para os atores principais, os
dentes, que têm o tecido gengival como cenário. A harmonia desses três elementos
é que faz a beleza transparecer. Na abordagem estática, são analisadas as relações dos
atores com o cenário de fundo, ou seja, dos dentes com o tecido gengival. Os parâ-
metros são os seguintes (Foto 8.10):
• margens dos incisivos centrais l mm acima dos incisivos laterais e no mesmo
nível dos caninos;
« margens dos dentes homólogos coincidentes;
• entre os dentes, deve haver papila, e esta deve preencher os espaços até os pon-
tos de contato.
Irregularidades constatadas quanto a esses parâmetros podem ser corrigidas por
meio da extrusão/intrusão diferencial dos dentes, quando a sondagem periodontal
mostrar-se normal, ou por meio de procedimentos periodontais, como as cirurgias
de enxerto ou plastia gengival, dependendo do fator etiológico. Nos casos de au-
sência de papilas, desgastes interproximais podem ser realizados. Veja detalhes sobre
esses procedimentos nos capítulos 3 e 6.
Foto 8.10 - Relações estáticas de harmonia.
459
E. 2 Análise Dinâmica ao Sorriso: essa abordagem analisa o sorriso quando este se
expressa, ou seja, a relação dos dentes e tecidos gengivais com os lábios. Dois tipos
de sorriso são analisados: O sorriso posado, que é aquele que se faz quando se tira
urna fotografia e nos pedem para dizer "xiiis" e o sorriso espontâneo, que é aquele
induzido pela emoção, corno em uma piada ou um gracejo.
No sorriso posado avalia-se:
E.2.l o Arco do Sorriso1*-19: é a relação da curvatura das superfícies incisais de incisi-
vos e caninos superiores e a curvatura do lábio inferior. O arco ideal permite
que as incisais dos incisivos e caninos estejam paralelas à curvatura do lábio
inferior (Foto 8.11). Quando a curvatura dos dentes não acompanha o lábio,
recebe o nome de sorriso plano, sendo esteticamente deficiente, pois perma-
nece um "vazio" entre os lábios e os dentes (Desenho 8.4).
Foto 8.11 - Arco do sorriso no sorri-
so posado. Note o paralelismo das
incisais superiores com a curva do
lábio inferior.
Desenho 8.4 - Exemplo de sorriso
plano que pode ser produzido pela
mecânica de intrusão dos dentes
anteriores. Note como a curvatura
dos dentes superiores não acom-
panha a curvatura do lábio inferior,
ocasionando um vazio entre ambos
e conferindo estética deficiente.
460
A importância dessa análise está relacionada à estratégia de tratamento que
será conduzida. Se, por exemplo, na análise inicial do paciente nota-se uni
arco do sorriso harmonioso, deve-se evitar, na mecânica ortodôntica, mo-
vimentos de intrusão dos dentes anterossuperiores. Na situação inversa, cm
que o arco do sorriso se apresenta plano ou inverso, casos de mordida aberta,
por exemplo, a extrusão dos dentes anterossuperiores é bcm-vinda (Foto
8.12A-8.12D). Outras vezes é preciso avaliar também a simetria da expressão
dos lábios, pois alguns pacientes podem apresentar tonicidade muscular assi-
métrica ou mesmo morfologia irregular na expressividade que não pode ser
corrigida e, portanto, o ortodontista deve reconhecer de início essa limitação
e informar o paciente (Foto 8.13, 8.14).
Foto 8.12A, 8.12B, 8.12C, 8.12D - Estratégia de tratamento levando em consideração o arco do sorriso. Em (A), a paciente expressa um sorriso posado camuflado,
com sua dimensão diminuída na intenção de esconder o posicionamento indesejado dos dentes. A má oclusão consistia em uma Classe l com mordida aberta ante-
rior e severo apinhamento inferior (B). O tratamento envolveu as extrações de 4 pré-molares e a extrusão dos dentes anterossuperiores (C) propiciando um sorriso
narmonioso ao final (D). Note a diferença de expressividade nos dois sorrisos, inicial e final.
Foto 8.13 - Alteração do sorriso causada por assimetria na tonicidade da muscu-
latura dos lábios de causa indefinida.
Foto 8.14 - Morfologia irregular na expressãodo sorriso. Trata-se de uma carac-
terística individual que não pode ser alterada pelo ortodontista.
461
E.2.2 O Corredor Bucal: o Corredor Bucal refere-se aos espaços negativos criados
entre os dentes posteriores e as paredes internas da bochecha que conferem
profundidade e aspecto natural ao sorriso18-20> 21, sendo influenciado pela
largura do arco, posicionamento anteroposterior da maxila e pela muscula-
tura subjacente13'21. Embora os estudos22"25 divirjam quanto à importância
estética do corredor bucal para a população leiga, há unia preferência ge-
neralizada por parte dos ortodontistas por sorrisos mais largos, com cor-
redores bucais menores23'25'2f>. O importante nessa análise é captar o que
incomoda o paciente que, frequentemente, se queixa de ter o arco superior
estreito, porém, não tem a percepção do corredor bucal, e instituir a me-
cânica apropriada e possível para cada caso. Nas fotos 15A-15F, sorrisos de
pacientes adultos que foram considerados inadequados por eles, devido ao
arco superior estreito, são mostrados para que se tenha uma visão clínica
de corno os pacientes percebem esses detalhes e a correçao ao final. Ou-
tras informações em relação ao assunto podem ser conferidas no tópico de
problemas transversais à página 548.
462
Foto 8.15A, 8.15B, 8.15C, 8.15D, 8.15E e 8.15F - Nas fotos acima, os pacientes se queixaram na consulta inicial de terem o arco superior estreito sem, no entanto,
fazerem referência ao corredor bucal. Os tratamentos instituídos foram a expansão alveolar rápida da maxila com Hyrax nos primeiro e segundo pacientes e expan-
são rápida da maxila com Hyrax no terceiro, seguidos de tratamento com aparelhos fixos. Todos eles se mostraram satisfeitos com os resultados ao final.
463
Foto 8.16A, 8.16B - (A) Foto de sorriso posado e (B) sorriso espontâneo da mesma paciente. Note que a gengiva só se expõe realmente no segundo, portanto as
duas formas do sorriso devem ser avaliadas à consulta inicial.
No sorriso espontâneo avalia-se:
E.2.3 Exposição gengivai: no planejamento de pacientes adultos é um exame im-
portante e previsível de ser realizado, pois não há interferência do cresci-
mento. Nas fotos 8.16A e 8.16B, para se diferenciarem os critérios de ava-
liação, são mostrados os sorrisos posado e espontâneo da mesma paciente.
Os padrões de normalidade indicam que a quantidade de gengiva exposta é em
média de 2mm, sendo maior no género feminino que no masculino9. No entanto,
em um estudo realizado por Kokich et ai.27, o paciente leigo só tem a percepção do
excesso gengival quando ele é maior que 4mm, enquanto os ortodontistas caracte-
rizam como desagradável quando mostra mais que 2mm. Esses fatores têm de ser
levados em consideração no planejamento para que não haja sobrecorreção de um
problema que não afeta o paciente. Quando existe a queixa de muita exposição gen-
gival no sorriso, vários fatores podem estar envolvidos. São eles:
• excesso vertical da maxila;
• inclinação do plano maxilar;
• extrusão dos dentes anterossuperiores;
• lábio superior curto;
• excesso de tecido gengival nos dentes superiores;
• hipertonicidade da musculatura dos elevadores dos lábios superiores.
Para a definição do fator etiológico, uma sequência lógica deve ser seguida no
diagnóstico:
464
1. observar se o paciente mostra a mesma quantidade de gengiva no segmento
anterior e posterior. Se a exposição é igual nos dois segmentos, suspeita-se de
excesso vertical da maxila. Para confirmar, note se há selamento labial passivo,
pois o paciente com excesso esquelético dificilmente sela os lábios. Confirme o
diagnóstico na telerradiografia, usando a análise de McNamara. Se for excesso
vertical de maxila, o tratamento é orto-cirúrgico (Foto 8.17A-8.17C). Se hou-
ver selamento labial, cheque a anatomia dentária. Os dentes possuem formato
retangular, portanto, desconfie de dentes quadrados. Se for o caso, pode ser
que haja excesso gengival. Realize a sondagem periodontal. Se a profundidade
for maior que l, 5-2m.ni, pode ser realizada a remoção de tecido gengival em
excesso (Foto 8.18A-8.18F). Se nenhum dos dois exames se confirmarem,
pode ser que o paciente apresente hipertonicidade da musculatura dos eleva-
dores dos lábios superiores, fator esse de difícil resolução;
2. observar se o paciente mostra a mesma quantidade de gengiva nos lados esquerdo
e direito. Esse exame é realizado para averiguar se há inclinação do plano palatino.
Se os dentes estão nivelados, mostrando mais de um lado que do outro, provavel-
mente, se confirma esse diagnóstico (Foto 8.3A-8.3C, página 451);
3. observar se o arco superior está nivelado ou se existem diferenças entre o segmento
anterior e posterior. No caso de haver maior exposição gengival no segmento an-
terior e os dentes não estiverem no mesmo nível, o potencial de correção só com
a Ortodontia é grande (Foto 8.19A-8.19D).
Foto 8.17A, 8.17B, 8.17C - (A) A paciente expõe a mesma quantidade de gengiva do lado esquerdo e direito. (B) Não há selamento labial passivo. Tudo leva a
crer que há excesso vertical de maxila. (C) Para definir a etiologia, observa-se também a telerradiografia. Note a quantidade de exposição exagerada dos incisivos
superiores em relação ao lábio e pode-se também realizar a análise de McNamara. O caso foi resolvido com cirurgia.
465
Foto 8.18A, 8.18B - (A) Exposição excessiva de gengiva, equivalente nos segmentos anterior e posterior e de ambos os lados. (B) O paciente apresentava se-
lamento labial passivo. Por esse motivo e pela análise do terço inferior da face, o excesso vertical da maxila pode ser descartado. O próximo passo é observar
a anatomia dentária.
Foto 8.18C, 8.18D e 8.18E - (C) Os dentes apresentavam-se quadrados, havendo suspeita de excesso gengival. (D) Foi realizada a sondagem e verificou-se o excesso
de gengiva. (E) Plastia gengival realizada no segmento anterior.
Foto 8.18F - Sorriso do paciente 20 dias após a cirurgia. Compare com a foto inicial e note a redução do excesso gengival.
466
Foto 8.19A, 8.19B - (A) Paciente com exposição gengival localizada na região anterior. (B) Analisando-se o arco superior, nota-se que os dentes anterossupe-
riores encontram-se extruídos. Nesses casos, o prognóstico de diminuição ou correção total do problema é bom, pois o nível gengival acompanha o movimento
de intrusão dos anteriores.
Foto 8.19C, 8.19D - (C) Foto lateral do caso finalizado onde se nota o nivelamento do arco superior pela intrusão dos anteriores. (D) No sorriso final, observa-se a
diminuição da exposição gengival.
i 467
1.1.2 ANALISE LATERAL DA FACE
A análise lateral da face ou de perfil é um dos recursos mais importantes em Orto-
dontia e muitas decisões de tratamento são tomadas levando em consideração parâ-
metros aqui incluídos. Diferentemente da análise cafalométrica, a análise facial não é
exclusivamente dependente de números, mesmo porque quantificar numericamen-
te, e ficar preso aos números, em algo que tem uma variabilidade infinita como a face
é um dos grandes erros que o clínico pode cometer. O importante é desenvolver uni
conhecimento dos traços característicos da face, as suas variações quantitativas e/ou
qualitativas e relacioná-las com a queixa do paciente e possível envolvimento com
o terço inferior da face, região esta sujeita a modificações decorrentes do tratamento
ortodôntico. A seguir, esses traços serão enumerados e discutidos (Desenho 8.4 e 8.5}
de acordo com a sua relevância no tratamento ortodôntico.
a) Glabela
b) Contorno do nariz
c) Ângulo Nasolabial
d) Lábio superior
e} Lábio inferior
f) Sulco mentolabial
g) Mento
h) Linha mento-pescoço
Desenho 8.4 - Traços faciais em norma lateral.
468
I. Glabela: a Glabela, embora não tenha caráter relevante na análise lateral da
face, porque não pode ser alterada nem no tratamento ortodontico riem com
Cirurgia Ortognática, é importante, pois constitui-se a estrutura que delimita
a região mais superior. É uma estrutura do tecido mole que se encontraentre
as sobrancelhas.
Pog'
í . 'e
Gl - Glabela
N' - Nasion
Dn - Dorso Nasal
Pn' - Ápice Nasal
Gol - Columela
Sn - Subnasal
Ls - Lábio superior
Li - Lábio inferior
Pog' - Pogônio mole
Me' - Mento mole
C' - Cervical
Desenho 8.5 - Pontos cafalométricos no tecido mole que compõem os traços faciais.
469
II. Nariz: o nariz é delimitado superiormente pelo ponto Nasion {N') c inferior-
mente pelo ponto Sn (subnasal), tendo no seu contorno dois pontos importan-
tes de referência, que são o dorso nasal (Dn) e o ápice nasal (Pn'). É uma estru-
tura anatómica de grande variabilidade étnica, tanto do ponto de vista lateral
como frontal2"'2y. As variações do contorno da face, concavidade ou convexi-
dade, o relacionamento anteroposterior e comprimentos da maxila e mandíbu-
la e a altura facial, também estão associadas à sua forma, com uma tendência do
dorso mais pronunciado e a ponta inclinada para baixo na presença de Classe
II esquelética, padrão de crescimento vertical e no género masculino30"32. No
género feminino, a ponta é mais inclinada para cima e o dorso menos proe-
minente33. A importância da análise do nariz reside no fato de que, quando
há alterações anteroposteriores em sua base, tanto no tratamento ortodôntico
como na Cirurgia Ortognática, há também modificações na ponta e no dor-
so. Consequentemente, estas características individuais têm de ser levadas em
consideração. Nos desenhos 8.6 e 8.7 e fotos 8.21, 8.22 e 8.23 têrn-sc alguns
exemplos da anatomia nasal e suas variações. Maiores informações podem ser
conferidas no tópico seguinte.
Desenho 8.6 Desenho 8.7
Desenho 8.6 - O dorso nasal corresponde à extremidade óssea do nariz (setas). Dali em diante, o nariz é sustentado pelas cartilagens e tecido conjuntivo. No dese-
nho 8.7, a anatomia característica do terço médio esquelético da face, com a proeminência óssea do nariz e na foto 8.20 sua imagem na telerradiografia. Nos movi-
mentos de retrusão dos incisivos, o processo dentoalveolar e os dentes, que ajudam a dar sustentação à base do nariz, se deslocam para trás, consequentemente,
a ponta tende a declinar e o dorso, por ser ósseo, se mantém. Por isso, as extrações de dentes superiores têm de ser analisadas com muito critério, principalmente
ern pacientes que já apresentam o dorso proeminente, pois há uma tendência de evidenciá-lo ainda mais.
470
A
Foto 8.21A, 8.21B, 8.21C - Diferentes anatomias nasais. Em (A) o dorso nasal encontra-se mais abaixo que a ponta e esta se apresenta nivelada, em (B)
o dorso e a ponta praticamente delineiam uma linha reta e a ponta está inclinada para cima e em (C), o dorso nasal apresenta-se mais proeminente que a
ponta e essa está inclinada para baixo.
Foto 8.22A, 8.22B, 8.22C - Nas telerradiografias dos pacientes, percebe-se a variação anatómica da constituição óssea do nariz. Note a proeminência em (C) e a
relação com a convexidade da face.
1471
A
III. Angulo nasolabial: o ângulo nasolabial é formado pela intersecção dos pon-
tos dos lábio superior, subnasal e columela e representa uma referência
das mais importantes no tratamento ortodôntico, pois sofre modificações
perceptíveis quando se realizam movimentos de retrusão e protrusão den-
tária. É um ângulo de fácil mensuração, sendo que seus pontos de refe-
rência estão sempre bem visíveis na telerradiografia. A normalidade do
ângulo varia de 102° +/- 8°, ou seja de 96° a 110°12, sendo de forma geral
caracterizado como agudo quando se apresenta fechado, característico nos
casos de prognatismo maxilar, protrusão dentoalveolar superior e AFAI
diminuída ou obtuso, quando se apresenta aberto, característico nos casos
de retrusão maxilar ou dentoalveolar, face convexa, nariz arrebitado c
lábio superior delgado10-34. Nas fotos 8.23-8.25 podem ser conferidas as
variações referentes ao ângulo em questão.
Foto 8.23A, 8.23B - Angulo nasolabial agudo (91°), com protrusão dentoalveolar e tecido labial espesso.
472
i
Foto 8.24A, B.24B- Ângulo nasolabíal considerado normal (111°). O paciente apresenta bases ósseas bem relacionadas e tecido labial delgadt
Foto 8.25A, 8.25B Ângulo nasolabial obtuso (121°) em paciente corn retrusão mandibular, perfil convexo e lábios delgados.
1473
O ângulo nasolabial é uma das chaves da decisão de extrações, pois o seu
aumento promove maior exposição do nariz na face e essas alterações são
bastante perceptíveis ao paciente. O ângulo nasolabial apresenta relação
com a retrusão dentária, ou seja, quanto maior a retração do incisivo su-
perior, maior o aumento do ângulo (em média 1,63° para cada l mm de
retração)17'33"37. Embora os trabalhos demonstrem que a relação da movi-
mentação dentária e modificação do ângulo não seja estatisticamente sig-
nificante, devido à grande variabilidade de textura, função e anatomia dos
lábios38, a abertura do ângulo, quando se retraem os incisivos superiores,
é certa. Confira o estudo dos casos clínicos para sedimentar o conhecimento dessas
modificações nos tecidos moles.
>5 IV. Lábios superior e inferior: os lábios são avaliados quanto ao seu posiciona-
_c
H mento anteroposterior e vertical. Juntamente com o ângulo nasolabial, são
| as estruturas mais afetadas pela movimentação ortodôntica e, portanto, a
v
normalidade e o seu comportamento durante o tratamento devem ser do
conhecimento do ortodontista. Preferivelmente, o lábio superior se dispõe
discretamente à frente do inferior.
" A proporção média do movimento horizontal do lábio superior em relação
| à retração dos incisivos superiores, descrita na literatura17'36s 37s 39"42, varia de
as
| 1:1, 1:2 e 1:3, o que demonstra grande variabilidade. A tensão c a espessu-
1 rã dos lábios é que provocam essas diferenças. Quando os lábios são finos
° (<12mm) ou apresentam grande tensão, tendem a acompanhar quase que
totalmente o movimento dos incisivos superiores, mas, quando são espessos
3 e com pouca tensão, o movimento dos lábios é menor4 ' l0 '42 '43. Se a espes-
sura for maior que 18mm, os lábios praticamente não se movem4'10. Outro
fator que parece influenciar na resposta do lábio superior é a competência
do lábio, ou seja, quando não há selamento labial previamente às extra-
çÕes, o lábio superior apresenta maior movimento comparado aos casos que
apresentam selamento labial prévio38. Quanto à resposta horizontal do lábio
inferior, esta se apresenta relacionada também ao movimento dos incisivos
superiores, devido ao envolvimento com o trespasse horizontal e, à medida
que os dentes retraem, o lábio tende a acompanhar41-44.
O movimento vertical dos lábios, nos casos de extração, também é im-
portante na previsibilidade no selamento labial passivo após o tratamento.
Em média, a distância entre os lábios diminui Imm para cada 2mm de
retração dos incisivos superiores e inferiores, se não ocorrerem movimen-
tos extrusivos ou intrusivos durante a mecânica16. A resposta vertical está
4741
mais relacionada com o lábio inferior que com o superior. O superior
praticamente não apresenta aumento nenhum enquanto que o inferior
tende a rolar para cima à medida que a protrusâo dentária e o trespasse
horizontal diminuem, conferindo, dessa forma, um aumento vertical re-
lativo responsável pela aproximação dos lábios17. O caso a seguir (Foto
8.26A-8.26I) demonstra as variações no tecido mole, influenciáveis pelo
tratamento ortodôntico, vistas até o momento.
Foto 8.26A, 8.26B, 8.26C - (A) Paciente de 24 anos, apresentando relacionamento dentário de Classe II, divisão l, com ausência de selamento labial e carac-
terística de lábio curto (distância do filtro às comissuras >3mm, filtro curto e bem delineado). Na divisão dos terços faciais nota-se discreto excesso vertical
da maxila. Não havia exposição excessiva dos dentes anteriores no sorriso espontâneo. (B) Modelo demonstrando o relacionamento de Classe II e trespasse
horizontal significante. (C) Na telerradiografia observa-se o lábio superior totalmente apoiado nos incisivos superiores, um bom ângulo nasolabial (95, 7°) e
grande distânciainíerlabial, com nítida eversão do lábio inferior devido ao trespasse horizontal. A queixa da paciente eram os dentes superiores protruídos c
havia também um questionamento referente ao selamento labial. Como a face era harmoniosa e também o sorriso, o tratamento cirúrgico estava descartado.
Optou-se então pela extração de dois pré-molares superiores.
Foto B.26D, 8.26E - (D) O resultado oclusal com os caninos em Classe l resolveu o problema do trespasse horizontal que influenciou a rotação do lábio inferior para
cima (E), permitindo a aproximação dos lábios e diminuindo o sulco mentolabial. No terço superior as modificações se limitaram à abertura do ângulo nasolabial.
475
Foto 8.2SF, 8.26G, 8.26H, 8.261 - (F) Foto frontal em repouso com distância interlabial reduzida. (G) Selamento forçado dos lábios, com discreta hipertonicidade do
músculo mentoniano e (H) o sorriso espontâneo, onde se nota a exposição agradável dos incisivos. (I] Na sobreposição dos traçados as modificações benéficas do
tratamento podem ser melhor identificadas, onde o ângulo nasolabial variou de 95,7° à 106,1°. Esse caso demonstra de forma bastante simples como a movimenta-
ção age sobre os tecidos moles. Cabe ao clínico a função de detectar as características positivas e negativas da face e quantificar a movimentação necessária para
atingir os objetivos oclusais, racionalizando desta forma o custo-benefício do tratamento.
V. Sulco Mentolabial e mento mole: o sulco mentolabial e a continuidade com o
mento mole definem a silhueta no extremo inferior da face e tanto sua ausên-
cia quanto sua redundância conferem uma característica não estética. O sulco
é medido pela sua profundidade perpendicular à linha Li-Pog' (Desenho 8.5).
A profundidade de 4rnm é considerada normal para propiciar um contorno
agradável do lábio ao mento. Incisivos inferiores protruídos, incisivos supe-
riores vestibularizados e extraídos, lábios flácidos, perda de dimensão vertical
e morfologia anormal são fatores que podem afetar a inclinação do lábio in-
ferior e aumentar a profundidade do sulco. Essas características são frequente-
mente associadas à má oclusão de Classe II10-12. A verticalização dos incisivos
inferiores, intrusão e retrusão dos incisivos superiores, aumento da dimensão
vertical e o deslizamento cirúrgico vertical e posterior do mento são alter-
nativas para suavizar sua profundidade12'14 (Foto 8.27A-8.27F). Quando há
ausência ou planificação do sulco, a tensão do tecido labial, comum em casos
de Classe III, a protrusao dentária e o excesso vertical da maxila podem estar
associados10. Nesses casos, um dos traços do perfil fica ausente e há a indefini-
ção do mento. Para a correção, estão indicados a retrusão dentária, o avanço
do mento ou a diminuição da dimensão vertical, podendo haver a necessi-
dade de efetuar essas modificações isoladas ou em conjunto, dependendo do
diagnóstico14 (Foto 8.28A, 8.28B).
476
n
Foto 8.27A, 8.27B - (A) Paciente apresentando lábios protruídos, lábio inferior evertido e sulco mentoiabiai com profundidade excessiva devido à perda de dimensão
vertical e protrusão dentária. O paciente foi tratado com retrusão dentária, verticalização dos dentes posteriores e implantes osseointegrados. Em (B), nota-se um
perfil mais harmonioso, com selamento labial, boa tonicidade dos tecidos moles e sulco mentoiabiai diminuído.
Foto 8.27C, 8.27D - Modelos iniciais pré-tratamento.
Foto 8.27E, 8.27F - Fotos laterais finais.
477
Foto 8.28A, 8.28B - (A) Paciente apresentando indefinição do contorno do mento e sulco mentolabial plano devido ao excesso vertical da maxila e biprotrusão
dentoalveolar. O tratamento consistiu de extracões de 2 pré-molares superiores e inferiores, impacção da maxila e avanço da mandíbula e mento. (B) Foto final onde
nota-se a adequação do contorno do mento D sulco mentolabial, delineando também uma linha mento-pescoço mais longa.
VI. Linha Mento-pescoço: a linha mento-pescoço é delineada do ponto Me' ao
ponto cervical C' (Desenho 8.5) e não apresenta mensurações médias,
pois sua variabilidade é muito grande. O importante nesse traço facial
é o ortodontista saber identificar se há uma definição dessa linha {Fotos
8.29A-8.29C) e quais são os fatores que podem influenciar o seu aspec-
to. Quando se apresenta diminuída ou com ângulo muito aberto, pode
ser representativo de retrusao mandibular verdadeira, retrusão mandibular
relativa (AFAI aumentada), acúmulo de tecido adiposo ou combinação
entre esses fatores. Quando se apresenta aumentada, pode ser protrusão
mandibular verdadeira ou relativa (AFAI diminuída). A correção desta
linha envolve cirurgia, com avanço ou recuo mandibular ou do mento,
modificação do plano oclusal e/ou alteração da dimensão vertical. Para
maiores detalhes recorra ao capítulo 9.
478
Foto 8.29A, 8.29B, 8.29C - Em (A), a linha mento-pescoço é curta, indefinida e bastante inclinada ern relação ao solo, característica de pacientes com retrusao
mandibular verdadeira ou relativa. Em (B), tem-se uma linha curta e inclinada, porém, é bem definida, proporcionando harmonia nos traços faciais. Em (C), a linha já
se apresenta mais longa, plana e bem definida dando ainda mais harmonia à face. Essa linha, por ser imutável durante o tratamento ortodôntico nos adultos, é uma
boa referência quando se trata de definir os limites e objetivos do tratamento ortodôntico ou cirúrgico. Outra característica importante relacionada a ela é o compor-
tamento durante o envelhecimento. Quanto mais curta, inclinada e indefinida, maiores são as possibilidades de aparecimento do mento duplo, que é o acúmulo de
tecido mole abaixo do mento e que é um traço marcante da maturidade avançada.
2 A GEOMETRIA DO POSICIONAMENTO DENTÁRIO
No fim do século XX e início do XXI, a Ortodontia vislumbrou mudanças de
paradigmas no diagnóstico e planejamento dos pacientes, valorizando cada vez mais
os tecidos moles e a dinâmica da face13. Hoje, existem parâmetros de estética facial
que podem e devem ser almejados durante o tratamento e conhece-se grande parte
das modificações que as alterações dentoalveolares podem imputar nos tecidos moles
que, embora não sejam precisamente mensuráveis, tornam, de certa forma, previsí-
veis os resultados ortodônticos. No entanto, o meio de se alcançar benefícios faciais
nos pacientes ortodônticos permanece sendo a movimentação dentária e essa guarda
em si alguns objetivos que não podem ser dissociados do todo. Desde os primórdios
da Ortodontia, Angle já havia observado que o relacionamento anteroposterior dos
dentes, utilizando os primeiros molares como referência, produzia resultados que po-
diam ser reproduzidos em todas as dentições e que, do ponto de vista dentário esté-
tico e funcional, era o melhor que se podia almejar. Posteriormente, Andrews, com
a seis chaves de oclusão, demonstrou que o relacionamento anteroposterior pode
^
479
estar condicionado pelos caninos. Quando o canino superior oclui entre o canino e
pré-molar inferior, os dentes apresentam angulações e inclinações correias e sendo a
massa dentária de ambos os arcos proporcional, os dentes superiores sobrepõem os
inferiores e permitem que haja um trespasse vertical correto, entre 3 e 4mm, e que
os incisivos apresentem um discreto contato quando em oclusão. Dessa forma, reali-
zado o diagnóstico facial do paciente, deve-se observar o relacionamento dentário e
as opções de tratamento para se atingir a oclusão ideal. Apesar do diagnóstico facial
acontecer externamente, o tratamento se realiza de dentro para fora. O primeiro
passo é identificar a má oclusão; segundo, avaliar as possibilidades da movimentação
dentária e terceiro, avaliar as consequências dessas possibilidades na face.
O estudo da geometria dentária não tem como proposta discutir a dificuldade
nem a indicação de determinado tratamento e sim, tão somente, levar em conside-
ração o relacionamento dentário anteroposterior que deve ser atingido ao final do
tratamento. É realizado em duas abordagens: com e sem extraçÕes.Para finalidade
=5 didática, as más-oclusões serão divididas em sua forma clássica.
K
2.1 Classe I
Na Classe I, os dentes apresentam um ótimo relacionamento anteroposterior, com
a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do
primeiro molar inferior e a cúspide distai assentada na ameia entre os primeiros e segun-
dos molares inferiores.
• Sem extrações: no tratamento sem extraçòes, os procedimentos ficam restritos ao
nivelamento dentário e às correções verticais e transversais, pois as posições ante-
roposteriores não precisam ser alteradas (Foto 8.30A-8.30F).
« Com extrações: se houver grande apinhamento ou protrusão dentoalveolar, haverá
necessidade de reduzir a massa dentária, quando se recorre, então, às extrações. No
caso, como a relação anteroposterior é correta e existe equivalência da massa den-
tária superior e inferior, extrai-se em um arco a mesma quantidade de dentes do
outro arco. Ao final, a relação dentária deve ser a mesma, com molares e caninos
em Classe I (Foto 8.31A-8.31F).
• ExceçÕes: deve ficar claro que nem sempre os dentes extraídos devem ser os mesmos
em ambos os arcos. O importante é que a massa dentária seja equivalente. Se, por
exemplo, há no arco inferior um molar destruído por cárie e estão indicadas extra-
ções, opta-se por esse dente uni ou bilateralrnente. Dessa forma, os caninos finaliza-
rão também em Classe I, porém, do lado da extração do molar, a relação molar será
de Classe II, com a distai do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular
do segundo molar inferior (Fotos 8.32A-8.32F). Outras exceções são discutidas
mais adiante em "Casos Assimétricos" e "extrações de incisivos inferiores".
480
Foto 8.30A, 8.30B, 8.30C - Relação dentária de Classe l com discreto apinhamento em ambos os arcos.
Foto 8.30D, 8.30E, 8.30F - Fotos ao final do tratamento sem extrações. Note o relacionamento de Classe l nos molares e caninos e a boa relação dos dentes anteriores.
Foto 8.31 A, 8.31 B, 8.31 C-Relação dentária de Classe l com apinhamento em ambos os arcos.
Foto 8.31D, 8.31 E, 8.31F - Fotos ao final do tratamento com extrações de quatro pré-molares. Note o relacionamento de Classe l nos molares e caninos e a boa
relação dos dentes anteriores.
481
Foto 8.32A, 8.32B, 8.32C - Relação dentária de Classe l com apinhamento no arco superior e ausência dó primeiro molar inferior direito.
Foto 8.32D, 8.32E, 8.32F - Fotos ao final do tratamento com extracões de três pré-molares, sendo os dois primeiros superiores e o segundo inferior esquerdo. Do
lado direito foi fechado o espaço do molar ausente. Note o relacionamento de Classe l nos caninos bilateralmente e molares do lado esquerdo. Do lado direito, a
relação molar é de Classe II, com a cúspide distai do primeiro molar superior ocluindo com o sulco vestibular do segundo molar inferior. Na região anterior, a relação
dos dentes anteriores está correta com átimo trespasse vertical, horizontal e coincidência da linha média.
2.2 Classe II
Na Classe II, os dentes superiores apresentam um relacionamento mais à frente
dos inferiores, com a cúspide mesial do primeiro molar superior ocluindo à frente
do sulco vestibular do primeiro molar inferior ou, pode-se dizer, que os inferiores
estão mais distalizados em relação aos superiores, sendo essa conotação indiferente
para se discutir o aspecto dentário. Logicamente, esse posicionamento se reflete
na região anterior, com trespasse horizontal equivalente ao relacionamento ante-
roposterior incorreto. Portanto, durante a correção ortodôntica, há a necessidade
de se harmonizar essa relação e isso implica corrigir o aspecto anteroposterior, que
abrange as seguintes abordagens:
* Sem extracões: no tratamento sem extracões, para se atingir a correção antero-
posterior haverá a necessidade de distalização dos superiores ou mesializaçào
dos inferiores. Nesse caso, independente da mecânica envolvida, se são utili-
482
zados distalizadores intra ou extra-bucais, aparelhos protatores mandibulares
ou elásticos intermaxilares, a oclusão final deverá sempre ser de relação de
Classe I, tanto os molares corno os caninos (Foto 8.33A-8.33F). No entanto,
deve ficar implícita a dificuldade nesse tipo de abordagem em pacientes adul-
tos, e a gravidade da má oclusão deve ser considerada. Relacionamentos de
Classe II completa, com a cúspide distai do primeiro molar superior ocluindo
no sulco vestibular do primeiro inferior, ou até 3mm para distai, terão maior
chance de sucesso com extrações superiores4.5. Já na K Classe II, no relaciona-
mento topo a topo das cúspides, a abordagem sem extrações, desde que haja
colaboração do paciente ou se forem utilizados recursos de ancoragem esque-
lética, apresenta prognóstico favorável.
• Com extrações: as extrações na má oclusão de Classe II, além das indicações seme-
lhantes aos casos de Classe I, grande apinhamento ou protrusão dentoalveolar,
são realizadas também com a intenção de corrigir a relação dentária anteropos-
terior. Na Classe II simétrica, as alternativas de extrações são basicamente duas:
extraçao de dois pré-molares superiores, que providenciará um relacionamento
de Classe I nos caninos e Classe II nos molares (Foto 8.34A-8.34F), ou extra-
ções de dois pré-molares superiores e dois pré-molares inferiores, que provi-
denciará um relacionamento de Classe I tanto nos caninos quanto nos molares
(Foto 8.35A-8.35F). Evidentemente, o protocolo de 4 extrações na Classe II
implica menor previsibilidade de sucesso oclusal, pois não só haverá necessidade
de segurar a ancoragem superior, como também os molares superiores deverão
ser distalizados durante a mecânica45, fato esse que gera dificuldades nos pacien-
tes adultos, devido à ausência de crescimento.
• ExceçÕes: as exceções na Classe II, assim como na Classe I, estão relacionadas
às extrações de dentes não equivalentes em um dos arcos. O mais comum é a
escolha de extraçao de um primeiro molar superior, quando este se encontra
comprometido, em vez do pré-molar. Nesses casos, a finalização permanece
com os caninos em Classe I, e o segundo molar superior finaliza em Classe I,
com sua cúspide mesial no sulco vestibular do primeiro molar inferior.
2.3 Classe III
Na Classe III, os dentes inferiores apresentam um relacionamento mais à
frente dos superiores, com a cúspide mesial do primeiro molar superior ocluin-
do distalmente ao sulco vestibular do primeiro molar inferior. Na relação ante-
rior, a mordida reílete esse relacionamento apresentando-se de topo ou cruza-
da. A sua correção assim como o que foi visto anteriormente, pode ser realizada
com ou sem extrações.
483
Foto 8.33A, 8.33B, 8.33C - Má oclusão de Classe II bilateral em paciente jovem, tratada sem extrações.
Foto 8.33D, 8.33E, 8.33F - Resultado final, apresentando a relação de caninos e molares em Classe
Foto 8.34A, 8.34B, 8.34C - Má oclusão de Classe II, bilateral, com o canino supeiror direito não irrompido, tratado com extrações de dois pré-molares superiores.
Foto 8.34D, 8.34E, 8.34F - Resultado oclusal final, apresentando os caninos em Classe l e os molares em Classe II, com a cúspide distai ocluindo no sulco vestibular
do primeiro molar inferior e a cúspide mesial na ameia entre o primeiro molar e segundo pré-molar inferior. Obs: Ao final do tratamento, a paciente foi instruída a
realizar enxerto gengival no incisivo central inferior esquerdo.
484
Foto 8.35A, 8.35B, 8.35C - Paciente jovem apresentando má oclusão de Classe II (1/2 Classe II) e apinhamento nos arcos superior e inferior. Devido à
biprotmsão apresentada, por estar em crescimento e disposta a colaborar com os recursos de ancoragem-aparelho extrabucal e barra palatina, optou-se
pelas extrações de 4 pré-molares.
Foto 8.35D, 8.35E, 8.35F - Nas fotos finais, nota-se o relacionamento de Classe l atingido nos caninos e molares. Como a massa dentária foi reduzida equa-
nimemente nos dois arcos, a relação deverá sempre ser essa, desde que todos os dentes remanescentes sejamos mesmos em ambos os arcos.
Sem extrações: a correçào da Classe III sem extrações, geralmente, envolve a
utilização de elásticos intermaxilares4'1, que proporciona movimentação com-
pensatória em ambos os arcos; recursos externos, como o Sky HooK e máscara
facial que proporcionam, em adultos, efeitos dentários favoráveis; ou então o
uso de mini-parafusos para distalização do arco inferior, recurso esse que mais
recentemente tem apresentado bons resultados47. Tal qual nas más-oclusÕes de
Classe I e II, o tratamento sem extrações preconiza a finalização do caso com
molares e caninos em Classe I (veja Caso 59, página 573).
Com extrações: as extrações na Classe III, quando têm como finalidade um efeito
compensatório e existe uma discrepância anteroposterior maior que 3mm, pre-
ferivelmente, devem ser realizadas no arco inferior, podendo ser os pré-molares
ou os primeiros molares. Quando a escolha recai sobre os pré-molares, a finali-
zação será de caninos em Classe I e molares em Classe III (Foto 8.36A-8.36F).
Se o dente extraído é o molar, a finalização nos caninos será a mesma e nos mo-
485
lares haverá uni relacionamento de Classe I entre o primeiro molar superior e o
segundo molar inferior. Outra situação que pode ser levada em consideração é
a extraçao de um incisivo inferior48. Nessa abordagem, como a correção ante-
roposterior é confinada à região anterior, corrigindo a mordida cruzada anterior
pela redução da massa dentária localizada, o relacionamento posterior apresen-
tará pouca ou nenhuma variação (Foto 8.37A-8.37F). Veja mais detalhes sobre
a extraçao de incisivos mais adiante nesse capítulo, no tópico Extrações de
incisivos inferiores.
2.4 MÁS-OCLUSÕES ASSIMÉTRICAS
As más-oclusões assimétricas ou subdivisões são aquelas que, do ponto de vista
anteroposterior, apresentam má oclusão de Classe I de um lado e do outro lado po-
dem estar presentes a relação de Classe II ou III. Com o mesmo raciocínio descrito
anteriormente, as hipóteses de correção oclusal se baseiam nos tratamentos sem ex-
trações e com extrações.
Foto 8.36A, 8.36B, 8.36C - Paciente adulto apresentando má oclusão de Classe III bilateral, porém com maior gravidade do lado esquerdo. O tratamento consis-
tiu na extraçao do primeiro pré-moíar inferior esquerdo e o uso de elásticos de classe III do lado direito.
Foto 8.36D, 8.36E, 8.36F - Nas fotos finais nota-se a oclusão de Classe ! nos caninos e os molares apresentam-se em Classe l do lado direito (sem extraçao) e em
Classe III do lado que se extraiu o pré-molar inferior.
486
Foto 8.37A, 8.37B, 8.37C - Paciente adulta apresentando má oclusão de Classe III nos molares e apinhamento antero-inferior. Os caninos aparecem em relação de
Classe l devidos os inferiores estarem retro-inclinados e fora do arco. Nesse caso, como a discrepância anteroposterior era maior que 3rnm, optou-se pela extra-
ção dentária do incisivo lateral inferior esquerdo e uso de elásticos de Classe III do lado direito. Havia Também a opção de se extrair o primeiro pré-molar inferior
esquerdo, porém, como o canino inferior esquerdo apresentava uma angulação negativa para distai, poderia prolongar demasiadamente o tempo de tratamento.
Foto 8.37D, 8.37E, 8.37F - No resultado final, nota-se a correção do trespasse horizontal anterior e o relacionamento final com caninos e molares em Classe l do
lado direito e o relacionamento de Classe III preservado do lado esquerdo, ta! como comentado no texto. O diferencial funcional nesse casos é que, como os caninos
estão afastados do lado esquerdo, a desoclusão deve ser em grupo desse lado.
Sem extraçÕes: utilizando-se elásticos de Classe II ou III ou qualquer outra mecâ-
nica que realize o movimento anteroposterior necessário do lado oposto ao da
Classe I. Nesses casos, a finalização será sempre de molares e caninos em Classe
I (Foto 8.38A-8.38F).
Com extrações: quando se planejam extrações, os casos assimétricos apresentam
duas alternativas: a) extração de um pré-molar, superior no caso de Classe II
(Caso 43) ou inferior no caso de Classe III (Foto 8.36A-8.36F), propiciando
a finalização em Classe I de molar e canino do lado em que essa relação já se
apresentava e, do lado oposto, os caninos estarão em Classe I e a relação molar
será de Classe II ou III conforme já se apresentava antes, b) Extrações de dois
pré-molares do lado da Classe I e somente um pré-molar do lado da Classe II ou
III (Foto 8.39A-8.39F). O critério para a tornada de decisão entre uma ou três
extrações é analisar a linha média superior com o plano médio da face.
487
Foto 8.38A, 8.38B, 8.38C - Paciente adulta, apresentando má oclusão de Classe II, Divisão l, subdivisão direita. Como o tratamento com extrações foi descartado,
optou-se pela correção com elásticos intermaxilares de Classe II.
Foto 8.38D, 8.38E, 8.38F - Fotos laterais e frontais ao final do tratamento, onde se nota a relação de Classe l de molares e caninos bilateralmenle.
Foto 8.39A, 8.39B, 8.39C - Paciente adulta, apresentando má oclusão de Classe III, com maior severidade do lado esquerdo. Como a linha média superior encontra-
va-se desviada para a esquerda, optou-se pelas extrações de dois pré-molares do lado direito e um pré-molar inferior esquerdo.
\o 8.39D, 8.39E, 8.39F - Fotos finais laterais e frontal denotando relação de Classe l nos caninos bilateralmente e nos molares Classe l do lado direito e Classe
do lado esquerdo. As linhas médias estão coincidentes.
488
2.5 MAS-OCLUSOES ATÍPICAS
i
Dá-se o nome de má oclusão atípica quando existem ausências dentárias que
comprometem a análise anteroposterior, e seus representantes mais característi-
cos são os casos com agenesias. Para que se faça a racionalização do ajuste antero-
posterior, seja por meio de extrações ou uso de elásticos intermaxilarcs, a forma
mais simples é dar nomes aos dentes presentes. Como exemplo, pode-se citar os
casos de agenesias de laterais superiores ou inferiores. Nessas situações, para se
visualizar a verdadeira relação anteroposterior, basta nomear os primeiros pré-
molares como caninos (Foto 8.40A-8.40F). Veja a simplicidade dessa abordagem
também no (Caso 51, página 526).
Foto 8.40A, 8.40B, 8.40C - Paciente com má oclusão de molar em Yt Classe II do lado cireito, Classe II completa do lado esquerdo, mordida em topo anterior, cruzada
posterior e agenesia dos incisivos laterais superiores. A linha média superior com o plano médio da face estava coincidente e a inferior deslocada para a esquerda.
Para visualizar a oclusão final basta chamar os primeiros pré-molares superiores de caninos e os caninos de laterais. Dessa forma observa-se o estabelecimento de
uma relação de Classe III de caninos do lado direito enquanto que do lado esquerdo tem-se aproximadamente 1mm de Classe II nos caninos. Como a linha média
superior estava correta, optou-se pela extração do segundo pré-molar inferior direito e elásticos de Classe II do lado esquerdo.
Observação: Se por acaso a linha média inferior que estivesse correta, seriam extraídos dois pré-molares inferiores e
um pré-molar superior esquerdo. Tudo isso, logicamente, se o perfil aceitasse essas extrações.
Foto 8.40D, 8.40E, 8.40F - Resultado final. Note as linhas médias coincidentes e o relacionamento dos pseudo-caninos em Classe l. O molar esquerdo maníeve-se
em Classe II e o direito, com a perda de ancoragem do molar inferior posicionou-se em Classe l.
489
2.6 EXTRAÇÃO DE INCISIVOS INFERIORES
As extraçòes de incisivos inferiores é comentada à parte, pois embora seja uma
opção viável de tratamento, quando mal planejada, acarreta certos efeitos colaterais
indesejáveis. Como foi visto anteriormente, os dentes guardam uma proporção entre
si e, desde que haja harmonia nas suas dimensões mesio distais, ao finalizar o trata-
mento com os caninos em Classe I e angulações e inclinações correias das coroas,
haverá sempre um trespasse horizontal e vertical adequado. Por isso, quando a maxila
se apresenta à frente da mandíbula, a remoção de dentes superiores(diminuição da
massa dentária) acarreta um bom posicionamento dentário e quando a mandíbula se
apresenta à frente da maxila, a extraçao inferior resulta também em um bom relacio-
namento. Qual seria, então, a situação onde é indicada a extraçao de somente um
dente inferior? A resposta está na proporção incorreta da massa dentária dos arcos82.
Se o arco inferior apresentar proporcionalmente uma massa dentária maior que o su-
perior, e o valor se aproximar do comprimento mésio-distal de um incisivo inferior,
então, o relacionamento final será com os caninos em Classe I e com trespasses ho-
rizontal e vertical correios (Foto 8.41A-8.41F) (veja também o caso 26, página 255).
Foto 8.41A, 8.41B, 8.41C - Paciente com relacionamento dentário de Classe l e grande apinhamento inferior. Note que não há sobremordida e os caninos inferiores
estão retroinclinados, ficando nítido a desproporção do tamanho dentário entre os arcos. Para diluir a dúvida durante o diagnóstico, foi realizada a análise de Bolton
e constatou-se discrepância de 5mm de excesso inferior.
Foto 8.41D, 8.41E, 8.41F - Após a extraçao do incisivo lateral esquerdo a oclusão foi finalizada com os caninos em Classe l e bom trespasse horizontal e vertical.
Logicamente que a linha média do superior coincidirá com o centro mésio-distal do incisivo inferior que estiver posicionado no meio.
490
Fotos 8.42A, 8.42B, 8.42C - Paciente jovem apresentando relacionamento dentário de discreta Classe III e agenesia^e incisivo inferior Como o perfil estava adequa-
do, optou-se por não extrair mais dentes nem tampouco criar espaço no arco inferior para a reabilitação com implante. Desta forma, o objetivo é focado na oclusão
funcional e estabilidade de resultados, buscando sempre finalizar com a guia anterior imediata.
Fotos 8.42D, 8.42E, 8.42 F - A finalização do tratamento, quando não existe a discrepância dentária, prioriza o trespasse horizontal correto, portanto os dentes
inferiores se posicionam discretamente à frente dos superiores, em relação de Classe III uni ou bilateral. No caso acima o relacionamento do lado esquerdo é de
Classe l no molar e canino e do lado direito é de Classe III.
Fotos 8.42G - Na foto tomada por baixo observa-se o contato nos incisivos (responsável pela manutenção do trespasse vertical) e o canino superior direito oclui
com o pré-molar inferior.
j «1.
No entanto, se por erro de diagnóstico, for extraído um incisivo inferior e não
houver desproporção dentária entre os arcos, duas situações podem ocorrer: se os
caninos estiverem em Classe I, haverá, ao final, um trespasse horizontal inadequa-
do (incisivos superiores protruídos em relação aos inferiores) e, consequentemente,
com o tempo, ocorrerá sobremordida, ou então os trespasses horizontal e vertical
estarão correios, porém, os caninos inferiores deverão ocluir à frente dos superio-
res, em relação de Classe III (Fotos 8.37 e 8.42).
Pelas suas particularidades, as extrações de incisivos inferiores devem ser reali-
zadas nas seguintes situações:
• discrepância de tamanho dentário verdadeiro, podendo ser excesso inferior ou
deficiência superior;
• discreta Classe III sem discrepância de massa dentária.
• casos orto-pério, em que as extrações são baseadas principalmente na integri-
dade do periodonto.
• casos com indicações de extrações em ambos os arcos em que um incisivo se
encontra comprometido por alguma razão (fraturas, cáries, perda óssea etc.)
(similar ao Caso 46).
3 AS 4 CHAVES PARA AS DECISÕES DE EXTRAÇÕES
Partindo-se do pressuposto de que o crescimento do arcabouço esquelético
, ,
esta completo, e que somente pequenas variações ocorrerão ao longo do tempo, o
planejamento ortodontico no paciente adulto deve levar em consideração as mo-
dificações nos tecidos moles inerentes ao movimento ortodontico e a geometria
do posicionamento dentário, sendo que esses fatores podem ser limitantes entre
si, dependendo da queixa principal do paciente. As decisões do tratamento sem
extrações são mais fáceis de serem tomadas e apresentam baixo risco de compro-
metimento, podendo sempre ser reavaliadas após o alinhamento e nivelamento
dos dentes. No entanto, quando se decide por extrações, essas devem se basear em
determinados critérios, pois o comprometimento oclusal ou nos tecidos moles é
irreversível. Os critérios levados em consideração são os seguintes:
I. oclusão;
II. linha média superior com plano médio da face;
III. movimento dos lábios e ângulo nasolabial
IV. Queixa do paciente - senso estético do ortodontista.
492
I - Oclusão
Como foi visto anteriormente, as posições dentárias ideais ao final do tratamen-
to são predeterminadas, portanto, a partir do momento em que se observa um mau
posicionamento dentário, as opções de tratamento com ou sem extraçoes estão
prontamente disponíveis, ficando a decisão dependente da avaliação dos outros
fatores envolvidos.
II - Linha média superior com plano médio da face _
A linha média superior com o plano médio da face deve ser avaliada pela relação
do ponto de contato dos incisivos centrais superiores com o centro do filtro labial,
que é uma estrutura menos suscetível a desvios14. Essa referência é importante
porque é a simetria visível durante o sorriso e a fonação, diferentemente da linha
média inferior, que dificilmente é notada pelo paciente, embora, isto é importante
lembrar, uma vez que se toma a decisão de extraçao pela linha média superior e
leva-se em consideração a geometria dentária, ao final, elas estarão sempre coinci-
dentes, exceto nos casos de extraçao de incisivo inferior.
.
III - Movimento dos lábios e ângulo nasolabial
O movimento dos lábios e, consequentemente, a alteração do ângulo nasolabial
constituem o centro das atenções do ortodontista no planejamento clínico, pois
no paciente adulto, o foco de modificações no perfil se concentram nessa área. A
quantidade de movimento que será realizado (com ou sem ancoragcm), a situação
do ângulo NL no início, a quantidade de exposição do vermelho e a espessura do
lábio, ditam as possibilidades de tratamento.
IV - Queixa do paciente - senso estético do ortodontista
Por fim, o tópico mais importante é ouvir o paciente quanto à sua queixa prin-
cipal, ou seja, o motivo que o levou a buscar tratamento e que deve ser o objetivo
primordial do planejamento. Nesse ponto, o conhecimento do ortodontista é mais
requisitado, pois análises subjetivas em relação à estética facial e a sensibilidade para
resgatar do paciente o que realmente o incomoda, é o que define a fronteira entre
tratamento ortodôntico ou ortodôntico-cirúrgico nos casos limítrofes.
4 RACIONALIZAÇÃO DO PLANEJAMENTO
Os casos clínicos de pacientes adultos podem ser divididos em más-oclusões
dentárias, nos quais as bases ósseas se encontram equilibradas entre si no senti-
do anteroposterior e transversal e as más-oclusões esqueléticas, que apresentam
493
o
Desenho 8.8
Medidas dos tecidos moles (marcados no desenho)
1. Comprimento do lábio superior (SN'- ULI) - Medido do ponto subnasal até o ponto mais inferior do lábio superior.
2. Comprimento do lábio inferior (LLS - Me') - Medido do ponto mais superior do lábio inferior até o mento mole.
3. Projeção do lábio superior (Ls-E) - Medido do ponto mais anterior do lábio superior até a linha limitada pelos pontos pronasal e pogônio mole.
4. Projeção do lábio inferior (LÍ-E) - Medido do ponto mais anterior do lábio inferior até a linha limitada pelos pontos pronasal e pogônio mole.
5. Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA) - Formado pela intersecção das linhas formadas pelos pontos Col (columela nasal) - Sn'(subnasal) - ULA (ponto mais anterior
do lábio) com vértice em Sn'.
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares34:
6. Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp) - Medida do ponto A a uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no ponto N.
7. Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp) - Medida do ponto P a uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no ponto N.
8. Projeção dos incisivos superiores(1-Aperp)- Medida da borda mais anterior do incisivo superiora uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no
ponto A.
9. Projeção do incisivos inferiores (li - AP) - Medida da borda mais anterior do incisivo inferior a uma linha formada pelos pontos A e P.
Medidas Angulares49
10. Relacionamento anteroposterior entre as bases (ANB): Ângulo construído pela intersecção das linhas formadas pelos pontos A, N e B com vértice em N.
11. Padrão do esqueleto cefálico (FMA): Formado pela intersecção dos planos de Frankfurt (Po - Or) e plano mandibular (Go-Me)
12. Inclinação dos Incisivos Superiores (1.PP): Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos superiores e plano palatino.
13. Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA): Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos inferiores e plano mandibular.
494
um desequilíbrio no posicionamento das bases que pode ser camuflado com a
movimentação ortodôntica ou que apresenta urna gravidade maior, com grande
comprometimento estético e deve ser tratado cirurgicarnente. Nos casos clínicos a
seguir, a racionalização do planejamento ortodôntico em adultos, baseado no que
foi descrito até o momento, será demonstrado.
Para melhor entendimento das modificações induzidas pela mecânica ortodôn-
tica, algumas medidas c efal o métricas, descritas no desenho 8.8, serão utilizadas,
para que o leitor possa comparar com o que foi descrito no texto e visualizar onde
ocorrem as modificações e a previsibilidade no tratamento dos pacientes adultos.
4.1 MÁS-OCLUSÕES DENTÁRIAS
Classe I
As más-oclusoes de Classe I se caracterizam por apresentarem um bom re-
lacionamento anteroposterior das bases, podendo o problema estar associado ao
hiper ou hipo desenvolvimento no sentido vertical, discrepâncias dente-osso ou
transversais. Como os problemas transversais e verticais serão abordados especifi-
camente em outros tópicos, a biprotrusão e as discrepâncias dente-osso serão aqui
abordadas com o enfoque voltado para as decisões das extrações e as consequências
nos tecidos moles. Dessa forma, os casos a seguir (Casos 45, 46 e 47) seguem uma
ordem de dificuldade crescente de diagnóstico e tratamento pelos motivos que
serão apresentados em cada um.
495
caso 45
Paciente do género feminino, 25 anos, portadora de má oclusão de Classe I com grande deficiência de espaço
superior e inferior, mordida aberta anterior e biprotrusão dentária. O perfil se apresentava biprotruso, com in-
competência labial e hipertonicidade do músculo mentoniano.
Idade: 25 anos
i
Má oclusão: Classe I
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidentes
Angulo nasolabial: 110,5°
LS — Linha E: -2,lmm
LI — Linha E: 4,6mm
Queixa principal: dentes superiores protruídos, apinhamento inferior, dificuldade de selar os lábios.
Essa paciente une várias características que permitem que seja realizado um tratamento com extraçòes de baixo
risco em termos da estética do perfil. Há dificuldade de selamento labial, incisivos superiores e inferiores protru-
ídos, apinhamento severo inferior, espessura de lábios normais, boa exposição do vermelho dos lábios e ângulo
nasolabial que permite abertura de até 10° para permanecer ainda dentro da média do ideal.
Ancoragem: Barra palatina e elástico de Classe II.
Foto 8.43A, 8.43B - (A) Foto frontal onde se nota a simetria da face, ausência de selamenío labial e hipertonicidade do músculo mentoniano. (B) Foto do perfil direito
que denota linha mento-pescoço bem delineada, mento com contorno irregular e lábio inferior à frente do superior.
496
Foto 8.43C, 8.43D - Telerradiografia e panorâmica inicial da paciente, com estruturas ósseas preservadas.
Foto 8.43E, 8.43F, 8.43G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. Note a curva de Spee acentuada em ambos os arcos, a deficiência de espaço
inferior, com os segundos pré-molares fora do arco, apinhamento anterior e mordida aberta.
H
Foto 8.43H, 8.431 - Fotos laterais direita e esquerda durante evolução do tratamento. Foram extraídos dois primeiros pré-molares superiores e dois segundos pré-
molares inferiores. A decisão inferior foi tomada devido a esses dentes estarem fora do arco, o que facilitaria a colagem dos braquetes, embora essa estratégia
dificultasse a correçao da curva de Spee inferior. A dificuldade mecânica estava relacionada com a colaboração da paciente em utilizar os recursos adicionais de
ancoragem (elástico de Classe II), pois o espaço das extrações inferiores foi prontamente tomado pela carência de espaço enquanto que, no arco superior, havia
retração anterior para ser realizada e, portanto, os molares deviam manter-se em posição para proporcionar a relação de Classe I.
497
Foto 8.43J, 8.43K, 8.43L- Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares e caninos
em Classe l, linha média coincidente e trespasse vertical adequado.
Foto 8.43M, 8.43N, 8.430 - (M, N} Foto frontal e lateral do perfil onde se nota a suavização dos traços faciais, com menor hipertonia do músculo mentoníano, melhor
contorno do mento e relação labial, embora o selamento passivo não tenha sido atingido, devido ao excesso vertical maxilar que a paciente apresentava. (0) Foto do
sorriso espontâneo, com aspecto agradável e faixa de gengiva aparente um pouco além do normal, também devido ao excesso vertical.
498
Foto 8.43P, 8.43Q - Telerradiografia e panorâmica final da paciente. Os terceiros molares foram indicados para extração após a remoção do aparelho.
Foto 8.43R - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde] com nítida
diminuição da protrusão dentária superior e dos lábios. No quadro ao lado, as
mudanças podem ser observadas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Gol - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila [A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Aníeroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
23,2
53,6
-2,1
4,6
110,5
1.3
-13,9
9,6
7,9
40,8
119,6
88,3
23,7
52
-2,7
4,3
118,6
1.0
-14,5
5,2
7,7
6,7
40,9
106,7
87,9
499
caso 46
Paciente do género feminino, 38 anos de idade, má oclusão de Classe I com apinhamentos superior e inferior,
recessÕes gengivais generalizadas e bom perfil facial.
Idade: 38 anos
Má oclusão: Classe I
Linha média sup e ri o r/ Plano médio da face: Coincidentes
Angulo nasolabial: 110,1°
LS — Linha E: -3,5mm
LI — Linha E: -7,7mm
Queixa principal: desconforto oclusal, estética dentária.
Essa paciente representa um tratamento com extraçÕes de risco médio para o perfil, pois os lábios são
finos, a exposição do vermelho está no limite, não há protrusão dos lábios e o ângulo nasolabial é bom. No
entanto, , os dentes encontram-se apinhados e a mordida está aberta, requisitos esses que favorecem as ex-
trações. Em uma situação como essa, opta-se pela perda de ancoragem total superior e inferior para diminuir
os efeitos adversos no perfil.
Foto 8.44A, 8.44B - Foto frontal e perfil direito. Note que não há selamento labial passivo, a exposição do vermelho dos lábios é pequena e os traços faciais são
adequados, com linha mento-pescoço, mento e sulco mentoiabial bem delineados e bom ângulo nasolabial.
500
Foto 8.44C, 8.44D - Telerradiografia e panorâmica inicial da paciente, com discreta perda ósseo horizontal generalizada não relacionada com doença periodontal.
Foto 8.44E, 8.44F, 8.44G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. A paciente apresentava contatos oclusais somente em molares, razão maior
de seu desconforto, sema presença de guias anterior e nos caninos. Esteticamente, os caninos superiores em infravestíbuloversão c o apinhamento dos incisivos
inferiores incomodavam a paciente.
Á Foto 8.44H - Foto oclusal do modelo inferior demonstrando o apinhamento presente na região de incisivos.
501
Foto 8.441, 8.44J - Fotos laterais esquerda e direita (com espelho) durante a fase inicial do tratamento. Foram extraídos os segundos pré-molares superiores e
inferiores, com exceção do lado inferior esquerdo, onde foi escolhido o primeiro pré-molar, por este apresentar uma recessão gengival grande e não haver presença
de gengiva ceratinizada.
Foto 8.43K, 8.43L, 8.43M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares e cani-
nos em Classe l, linha média coincidente e trespasse vertical adequado, proporcionando as guias anterior e nos caninos, outrora ausentes.
Foto 8.44N, 8.440 - Na foto frontal final, nota-se o selamento labial passivo com pouca redução da exposição do vermelho dos lábios. Na foto de perfil (0), os lábios
encontram-se mais retruídos, porém, os traços faciais bem delineados foram mantidos.
502
Foto 8.44P, 8.44Q - Foto do sorriso espontâneo ao final. Posteriormente, foi realizada restauração estética no lateral superior direito (Q),
Foto 8.44R, 8.44S - Telerradiografia e panorâmica finais da paciente, onde se observa integridade do periodonto e das raízes.
Foto 8.44T - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) com nítida
retrusao dentária e labial. Confira no quadro ao lado as mudanças em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI) 21,8
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me') 50,'
Projeção do lábio superior (Ls-APg) -3,5
Projeção do lábio inferior (Li-APg) -7,7
Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA) 110
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp] 7,2
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp) 7,1
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp) 7,9
Projeção do incisivos inferiores (li - AP) 4,7
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB): 3,8
Padrão do esqueleto cefálico (FMA): 26,2
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP): 115,2
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA): 91,2
504
caso 47
Retratamento de paciente de 17 anos, género feminino, má oclusão de Classe I com contatos oclusais somente
em molares, biprotrusao dentoalveolar e boa estética facial.
Idade: 17 anos
Má oclusão: Classe I com biprotrusao
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Ângulo nasolabial: 107,8°
LS — Linha E: Omm
LI — Linha E: -5,4mm
Queixa principal: dificuldade em selar os lábios e "dentes para frente".
Essa paciente já havia se submetido a tratamento ortodôntico previamente e estava insatisfeita com os resul-
tados. Representa um tratamento com extracões de alto risco para o perfil, pois os lábios são finos e não estão
protruídos, o ângulo nasolabial é bom e o nariz apresenta o dorso saliente e a ponta discretamente inclinada para
baixo. Além disto, não há apinhamento, fato esse que representa maior movimento dos tecidos moles durante a
retração. Os traços faciais são bons, porém, a paciente estava insatisfeita. Foi proposto tratamento cirúrgico, com
extracões de quatro pré-molares e avanço das bases ósseas acompanhado de rotação do plano oclusal no sentido
horário, porém, os pais e a própria paciente descartaram essa possibilidade. Portanto, para satisfazer os requisitos
estéticos, foram propostas quatro extracões de segundos pré-molares, com a intenção de perder o máximo de
ancoragem para não prejudicar o perfil. Ressalvas quanto ao risco de abrir demasiadamente o ângulo nasolabial
foram apresentadas antes de iniciar o tratamento.
1505
Foto 8.45A, 8.45B, 8.45C - [A) Foto frontal apresentando harmonia facial e incompetência labial, com os incisivos superiores protruídos, fato esse que desagradava a
paciente. Em (B), foto de perfil, com fechamento forçado dos lábios, onde se nota harmonia dos traços faciais. Em (C), os tecidos moles estão mais fiéis à realidade,
com os lábios em repouso, embora o aparelho já estivesse montado.
Foto 8.45D - Embora já tivesse se submetido a um tratamento de 3 anos, as raízes encontravam-se íntegras,
sem sinais de reabsorções.
Foto 8.45E - Telerradiografia inicial (Forçando o se-
lamento labial) onde se nota o bom relacionamento
entre as bases e a blprotrusão dentária.
506
Foto 8.45F, 8.45G, 8.45H - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda com relação oclusal de Classe l direita, discreta Classe II do lado esquerdo e
mordida aberta nas laterais.
Foto 8.451,8.45J - Fotos laterais direita e esquerda durante evolução do tratamento. Foram extraídos os quatro segundos pré-molares. No arco superior foi utilizada
barra palatina durante a retração para conferir ancoragem equivalente com o arco inferior e possibilitar a oclusão final correta.
Foto 8.45K, 8.45L, 8.45M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares e cani-
nos em Classe l, linha média coincidente e trespasse vertical adequado.
507
Foto 8.45N, 8.450, 8.45P - (N) Foto frontal, onde se nota o selamento labial passivo e boa exposição do vermelho dos lábios. (0) Na foto lateral do perfil, per-
manece a integridade dos traços faciais com evidente retrusão dos lábios e o nariz em boa relação com o terço médio da face (P) Foto do sorriso espontâneo,
com marcante presença na estética facial.
Foto 8.45Q - Radiografia panorâmica tomada 6 meses antes da remoção para conferir o paralelismo das
raízes e realizar ajustes finais na oclusão.
Foto 8.45R - Telerradiografia final onde se notam os
dentes mais harmoniosos com as bases esqueléti-
cas e o tecido mole.
508
O
Foto 8.45S - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) com nítida
diminuição da protrusão dentária e labial. Observe no quadro ao lado as modi-
ficações quantitativas proporcionadas pelo tratamento.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Gol - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
20
43,2
-5,4
0
107,8
3,3
4,0
9,4
4,5
2,4
19,6
124,4
99
20,8
42,9
-7,0
-4.0
118,9
3,8
4,1
3,7
2,7
2,7
19,6
117
93,2
509
Classe II
A linha divisória entre a má oclusão de Classe II esquelética e dentária c muito
ténue e envolve diversos fatores, tais como a base do crânio longa, mandíbula dimi-
nuída ou rotação horária devido ao excesso vertical da maxila50'51. Uma das formas
utilizadas na literatura para diferenciá-las em adultos é o ângulo ANB31, no entanto a
visualização subjetiva de algumas características faciais e dentárias pode colaborar para
identificá-las, entre elas, a linha e o ângulo mento-pescoço bem delineados, os inci-
sivos superiores inclinados para vestibular e o ângulo nasolabial aquém do seu limite
de abertura. Mais do que tudo, pode-se dizer que, no aspecto sagital, a má oclusão
é dentária quando a face apresenta equilíbrio anteroposterior entre as bases, mas os
dentes superiores encontram-se à frente dos inferiores. No tratamento ortodôntico
da Classe II em adultos, tanto em más-oclusões dentárias quanto esqueléticas, princi-
palmente quando a relação molar é de Classe II completa (cúspide distai do primeiro
molar superior no sulco vestibular do primeiro molarinferior), a maioria dos casos é
tratada com extrações de primeiros pré-molares superiores e, portanto, o maior risco
que se corre, em relação ao perfil do paciente, é o de causar uma retrusao excessiva
do lábio superior e abertura do ângulo nasolabial, pois diferentemente dos casos de
Classe I, em que é possível perder ancoragem, nesses casos, os incisivos necessitam
retruif todo o espaço da extração, pois os molares já estão em sua posição final45'52
(Casos 48, 49 e 50). Além da preocupação com o perfil, o prognóstico oclusal ótimo
depende da colaboração do paciente no uso de recursos de ancoragem (AEB, elásti-
cos), ou então, a escolha de ancoragem esquelética com mini-implantes, alternativa
essa considerada atualmente como a proposta ideal de ancoragem, na opinião do
autor. Quando existir o apinhamento severo inferior, impossibilitando o tratamento
sem extrações inferiores, o melhor recurso para tratamento na Classe II completa é
a Cirurgia Ortognática, ou então a utilização de algum aparelho protrator mandibu-
lar53'34, nos casos de Vi Classe II.
510
caso 48
Paciente do género feminino, 28 anos, apresentando perfil bom com discreta retrusào mandibular, ausência de
selamento labial, simetria frontal da face e má oclusão de Classe II, Divisão I, subdivisão esquerda.
Idade: 28 anos
Má oclusão: Classe II, Divisão I, Subdivisão esquerda
Linha média superior/Plano médio da face: 2mm para a direita
Ângulo nasolabial: 89,7°
LS — Linha E: -O, l mm
LI — Linha E: -0,5mm
Queixa principal: trespasse horizontal, sobremordida e linha média desviada.
Esse caso representa o raciocínio simplificado para tratamento de más-oclusÕes assimétricas84 com face simétri-
ca. A presença da linha média superior, desviada para o lado oposto da Classe II, permite a extração unilateral do
primeiro pré-molar superior esquerdo corrigindo, consequentemente, a má oclusão e a linha média.
Foto B.46A - Foto lateral de perfil onde se nota har-
monia entre as bases embora haja discreta retrusão
mandibular. Os traços faciais estão bem delineados
com o sulco mentolabial profundo e linha mento-
pescoço bastante inclinada.
Foto 8.46B - Na foto frontal, nota-se simetria facial,
incompetência labial e lábio inferior evertido.
Foto 8.46C - O sorriso é bastante harmonioso e
pode-se notar o desvio da linha média superior
para a direita.
511
Foto 8.46D, 8.46E - Te l e (radiografia e panorâmica iniciais.
ato 8.46F, 8.46G, 8.46H - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação de Classe !l completa unilateral esquerda, desvio
das linhas médias superior e inferior e sobremordida profunda.
Foto 8.461,8.46J - Fotos laterais direita e esquerda no início da retração anterior superior. Como pode ser notado, somente o primeiro pré-molar superior esquerdo
foi extraído. Durante a retração, a paciente utilizou uma barra palatina fixa e elásticos de Classe II para manter a ancoragern.
5121
Foto 8.46K, 8.46L, 8.46M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, as linhas
médias coincidentes, corn molares em Classe l do lado direito e em Classe II do lado esquerdo e caninos em Classe l bilateralmente. Os trespasses horizontal
e vertical estavam adequados.
Foto 8.46N, 8.460, 8.46P - (N) Na foto de perfil, nota-se a melhora no relacionamento labial e diminuição do sulco mentolabial. (0) Na foto frontal,
percebe-se o selamento labial passivo e bom relacionamento dos tecidos moles; e em (P), o sorriso posado harmonioso com a linha média dentária superior
coincidente com o plano médio da face.
513
Foto 8.46Q, 8.46R - Telerradiografia e panorâmica finais da paciente.
Foto 8.46S - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram a discreta retrusão dos lábios e incisivos superiores e vestibularização
dos incisivos inferiores. No quadro ao lado as modificações quantitativas
podem ser conferidas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Gol - Sn" - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (AN B):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
21,2
45,2
-0,1
-0,5
89,7
1,9
-5,4
6,3
1,4
6,3
18,9
120,2
111,4
21
47,3
-2
1,4
95,9
2,2
-5,0
4,5
2,9
6,2
18,7
116,4
111,4
514
caso 49
Paciente de 20 anos, apresentando Classe II, divisão I, perfil facial reto, compensado pela presença do mento
proeminente e trespasse horizontal acentuado.
Idade: 20 anos
Má oclusão: Classe II, Divisão I, sem apinhamento.
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Ângulo nasolabial: 106,2°
LS — Linha E: -6,7mm
LI - Linha E: -4,7mm
Queixa principal: dentes superiores protruídos.
A paciente já havia se submetido a tratamento anteriormente com resultados insatisfatórios. Esse caso é inte-
ressante sob o ponto de vista do prognóstico do perfil aliado ao posicionamento dentário existente, pois embora
o ângulo nasolabial estivesse bom e não houvesse interesse algum em modificá-lo, os dentes superiores apresen-
tavam-se protruídos e extruídos, o que é positivo, pois ao nivelar os dentes superiores, aumenta-se a protrusao e
a inclinação vestibular dos mesmos, protruindo também o lábio e, portanto, permitindo unia folga maior para a
manipulação do lábio superior. Embora o ângulo ANB demonstre um relacionamento anteroposterior de Classe
II, o perfil apresentava-se reto, devido à presença do mento pronunciado.
Ancoragem: AEB 12 horas durante a fase de retração e barra palatina.
Foto 8.47A, 8.47B, 8.47C - (A, B) Fotos frontal e lateral onde se nota os lábios entreabertos e sulco mentolabial profundo devido ao trespasse horizontal e ao pa-
drão facial marcadamente horizontal. O perfil é reto e os traços faciais, linha mento-pescoço, mento e sulco mentolabial estão bem delineados. O lábio superior
guarda boa relação com a face, quase perpendicular ao solo e o ângulo nasolabial é bom, próximo ao limite no perfil. (C) Na foto do sorriso espontâneo, nota-se
simetria dos planos horizontais da face e discreta sobre-exposição da gengiva, devido ã extrusão dos incisivos superiores.
515
Foto 8.47D, 8.47E - Telerradiografia e panorâmica iniciais, com estruturas ósseas preservadas. O segundo molar inferior direito encontrava-se com a coroa lingualizada.
Foto 8.47F, 8.47G, 8.47H - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação de Classe II completa bilateral, incisivos superiores
protruídos e extruídos e sobremordida profunda.
Foto 8.471, 8.47J - Fotos laterais direita e esquerda no início da retração anterior superior. Como pode ser notado, foram extraídos os dois primeiros pré-molares
superiores. Nessa fase do tratamento, a paciente usava o AEB doze horas ao dia e ainda havia a barra palatina para reforço de ancoragem.
516
Foto 8.47K, 8.47L, 8.47M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares em
Classe II e caninos em Classe l e trespasses horizontal e vertical adequados.
Foto 8.47N, 8.470,8.47P - Foto frontal onde se nota o selamento labial passivo e bom relacionamento dos tecidos moles. Em (0), foto de perfil com o lábio superior
um pouco mais retruído, porém, guardando boa relação com o nariz e terço médio da face. (P) Na foto do sorriso posado, percebe-se a melhora na exposição gengival
devido ao nivelamento dos dentes superiores.
517
Foto 8.47Q, 8.47R - Telerradiografia e panorâmica final da paciente onde se denotadiscreto arredondamento dos ápices dos incisivos superiores, porém, não signi-
ficante clinicamente. O segundo molar direito que se encontrava lingualizado foi verticalizado.
Foto 8.47S - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram a retrusão dos lábios e incisivos superiores juntamente com a intrusão
realizada. No quadro ao lado as modificações quantitativas podem ser confe-
ridas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposíerior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
20,1
48,1
-6,7
-4,7
106,2
5,6
7,9
7,6
-0,4
3,6
17,9
106,6
97,5
22
48,3
-7,5
-5,2
116,9
5
7,6
3,6
-1,1
4,4
17,3
105,9
100,7
518
caso 50
Paciente de 42 anos, % Classe II, divisão I, com incisivos superiores protruídos, trespasse horizontal acentuado,
apinhamento inferior, incompetência labial, traços faciais bem delineados e recusa ao tratamento com extrações
ou cirúrgico.
Idade: 42 anos
Má oclusão: Classe II, divisão I
Linha média superior/Plano médio da face: coincidente
Angulo nasolabial: 97,3"
LS - Linha E: -5,8mm
LI - Linha E: -l ,9mm
Queixa principal: dificuldade em selar os lábios, hipertonicidade do músculo mentoniano, dentes superiores
protruídos.
Este caso é interessante, pois representa o diálogo que comumente ocorre entre o ortodontista e o paciente
quando da decisão do tratamento com extrações. Aparentemente, o diagnóstico era simples, pois havia trespasse
horizontal acentuado, discreto apinhamento inferior, boa exposição do vermelho dos lábios e ângulo nasolabial
fechado que permitia retração do lábio superior. No entanto, ao ser informada das possíveis consequências da
extração dentária, como o nariz mais evidente e armamento da faixa exposta do vermelho dos lábios, a paciente
relutou à proposta, descartando também um possível tratamento combinado orto-cirúrgico. Por esses motivos,
visando suavizar as características que causavam desconforto à paciente e, ao mesmo tempo, evitar modifica-
ções mais evidentes nos tecidos moles, optou-se pelo desgaste dentário interproximal superior e inferior, que se
provou viável devido à anatomia triangular dos dentes e também por apresentar grande largura mésio-distal. A
correção anteroposterior foi alcançado com o uso de elásticos de Classe II.
Foto 8.48A, 8.48B - Fotos frontais em repouso e forçando o selamento labial. Nessas duas fotos residem as queixas principais da paciente; com os incisivos à mostra
em repouso e com o mento corrugado quando forçava o selamento.
Foto 8.48C, 8.48D - [C) Na foto de perfil, notam-se os traços faciais bem delineados, embora a linha mento-pescoço fosse curta e os lábios superior e inferior pro-
truídos. (D) O sorriso era bom, com a conformação ideal da linha do sorriso e boa exposição dentária. Nota-se também como os incisivos centrais superiores eram
largos e bem evidentes.
520
Foto 8.48E, 8.48F - Telerradiografia e panorâmica iniciais, com estruturas ósseas preservadas.
G
Foto 8.48G, 8.48H, 8.481 - Fotos dos modelos lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação de 14 Classe II bilateral, incisivos superiores
protruídos e sobremordida profunda.
r
Foto 8.48J - Foto oclusal inferior, onde se nota o apinhamento anterior com os caninos dispostos para lingual e os incisivos em leque.
1521
Foto 8.48K, 8.48L - Foto do trespasse horizontal presente após o alinhamento superior e inferior, com a paciente em R.C. Em (L), os procedimentos de desgastes inter-
proximais realizados no arco superior, com a presença de barra palatina e botão de Nance para a ancoragem durante a retração anterior. Foi realizada primeiramente a
retração dos caninos e pré-molares, então, removeu-se o botão, e prosseguiu-se com a retração dos incisivos, juntamente com a utilização de elásticos de Classe II.
Foto 8.48M, 8.48N - Fotos laterais direita e esquerda durante a retração dos incisivos e uso de elásticos de Classe II por 16 horas
522
Foto 8.480, 8.48P, 8.48Q - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note que, devido aos desgastes nos dentes anteriores e pré-
molares superiores, os caninos encontram-se em Classe l e os molares permanecem em !/? Classe II. No entanto, o trepasse horizontal e vertical estão corretos assim
como as linhas médias estão coincidentes.
Foto 8.48R, 8.48S - Fotos frontais em repouso e forçando o selamento labial. Note que, apesar de não proporcionar o selamento labial passivo, bouve uma aproxi-
mação dos lábios, os dentes superiores não estão mais expostos e, ao fechar, o mento não parece tão hipertônico.
Foto 8.48T - Na foto de perfil, nota-se a suavizaçao dos traços faciais mantendo
os lábios cheios e bem evidentes na face.
Foto 8.48U - O sorriso está mais harmonioso, pois o desgaste dentário propor-
cionou tamanhos mais adequados para os dentes anteriores e manteve-se o arco
do sorriso, que já era bom.
Foto 8.48V - TD l e radiografia final. Foto 8.48X - Radiografia panorâmica final, onde se denota as estruturas dentárias e periodontais preservadas.
5241
Foto 8.48Z - Sobreposição dos traçados inicial (preto] e final (verde) demons-
tram a discreta retrusão dos lábios e incisivos superiores, a protrusão dos inci-
sivos inferiores e aproximação dos lábios. No quadro ao lado as modificações
quantitativas podem ser conferidas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me']
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP}
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
19,5
43,6
-5,8
-1,9
97,3
7,7
4,9
8,4
2,2
5,9
22,6
115,9
22,1
45,5
-7,5
-1,1
103°
7,3
4,9
6,6
4,9
5,7
22,8
110,2
109,7
Classe III
Assim como na Classe II, a Classe III dentária não pode ser definida exclusiva-
mente por medidas e sim pelo grau de comprometimento que provoca nos tecidos
moles. Uma relação molar de Classe III que não evidencia as características faciais da
má oclusão tais como lábio inferior à frente do superior e mandíbula excessivamente
projetada na face, devido à deficiência maxilar, protrusão mandibular ou a combi-
nação de ambas, com ou sem o agravamento da dimensão vertical alterada, pode
perfeitamente ser corrigida no seu aspecto dentário preservando ou melhorando o
relacionamento dos tecidos moles (Caso 51).
525
caso 51
Paciente do género feminino, 19 anos, com má oclusão de Classe III, mordida cruzada posterior, apirihamento
superior e agenesia do incisivo lateral inferior direito. O perfil apresentava-se côncavo, com deficiência antero-
posterior do terço médio.
Idade: 19 anos
Má oclusão: Classe III
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Angulo nasolabial: 101,6°
LS — Linha E: -2,6mm
LI — Linha E: 2,2mm
Queixa principal: caninos vestibularizados
A paciente compareceu para tratamento com queixa direcionada somente pelo mau posicionamento dos ca-
ninos. Não havia descontentamento em relação aos aspectos faciais, embora estivesse bem evidente a deficiência
maxilare o lábio inferior mais saliente que o superior. Uma característica importante nesse caso é a presença
de um relacionamento de Classe III considerável do lado direito e arco superior de perímetro reduzido devido
ao apjnhamento, porém, sem mordida cruzada anterior, situação essa justificada pela agenesia do incisivo lateral
inferior direito. Para diminuir o volume dos lábios e propiciar equilíbrio à face, planejaram-sc cxtraçÕes superio-
res e inferiores, utilizando para tanto o raciocínio para casos atípicos descrito na página 489. Do ponto de vista
oclusal, esse caso exemplifica muito bem como existe a proporcionalidade da massa dentária superior e inferior.
Não importa qual dente esteja ausente, se houver redução de massa em todos os quadrantes, a oclusão final a ser
atingida é de molares e caninos em Classe I (desde que as extrações não envolvam os molares).
526
5
Foto 8.49A, 8.49B, 8.49C - (A] Foto frontal que evidencia maior volume do lábio inferior e (B) foto de perfil que corrobora com a informação anterior e onde se nota
a deficiência anteroposterior no terço médio da face, caracterizado pelo achatamento na região do zigomático, ausência da depressão infra orbita ri a e sulco nasoge-
niano bem marcado. É nítido também como o terço inferior se posiciona todo à frente do terço médio. (C) Telerradiografia inicial.
Foto 8.49D, 8.49E, 8.49F - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação oclusal de Classe III marcadamente mais
acentuada do lado direito, atresia maxilar com mordida cruzada posterior e agenesia do 42. O raciocínio utilizado para o planejamento das extrações foi primei-
ramente dar norne aos dentes e então visualizar a oclusão final. Como o incisivo lateral inferior direito estava ausente, o canino tomou o seu lugar e o primeiro
pré-molar passou a ser o canino. Desta forma tinha-se então, na relação de caninos, Classe II do lado direito e discreta Classe III do lado esquerdo, que pode
ser avaliada como Classe I. Como a linha média superior estava coincidente com o plano médio da face, foram extraídos dois primeiros pré-molares superiores
e, no arco inferior, extraiu-se o segundo pré-molar inferior esquerdo.
527
Foto 8.49G, 8.49H - Para a correçao da atresia maxilar realizou-se a expansão rápida da maxila com disjuntor Hyrax. Em (H) foto oclusal após a remoção do disjuntor
e extrações dos primeiros pré-molares superiores.
Foto 8.491, 8.49J, 8.49K - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda durante fase de alinhamento e nivelamento dos arcos, com os espaços das
extrações evidentes.
Foto 8.49L, 8.49M, 8.49N - Fotos finais intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. Note o relacionamento de Classe l nos molares, pois a redução de
massa dentária ocorreu em ambos os arcos e dos dois lados, a relação de caninos também em Classe l (considerando-se o dente 44 como canino!) e as linhas médias
coincidentes.
528
Foto 8.490,8.49P, 8.49Q - [0} A Foto frontal final demonstra equilíbrio na exposição dos lábios e na foto de perfil (P) nota-se maior barmonia dos tecidos moles, com
a diminuição da protrusão no terço inferior da face. (Q) Telerradiografia final.
Foto 8.49R - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram as modificações induzidas pelo tratamento. No quadro ao lado as modifi-
cações quantitativas podem ser conferidas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me']
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeçãodo lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabiai (Col - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Mperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores [1 -Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico {FMA}:
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP}:
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
23,7
47,7
-2,6
2,2
101,6
8,8
11,3
7,1
4,0
2,7
24,2
119,7
84,8
23,7
49,1
-2,7
1,4
100
7,8
9,6
6,6
2,7
3,6
24,8
116,8
84,5
;529
4.2 MAS-OCLUSÕES ESQUELÉTICAS
As más-oclusÕes esqueléticas apresentam as mesmas características oclusais das
dentárias e a tipologia facial semelhante, porém, com deficiências mais graves no
perfil. Os pacientes aqui demonstrados poderiam ser tratados com camuflagem or-
todôntica ou tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico, sendo a queixa do pa-
ciente e o conhecimento da influência da movimentação dentária nos tecidos moles
o que dita a escolha de uma ou outra abordagem.
Classe II
A má oclusão de Classe II com discrepância esquelética acentuada representa
aproximadamente 2% da demanda de pacientes na população55 c seu tratamento,
basicamente, consiste no tratamento com extrações (compensatório) ou cirúr-
gico, com a correção da discrepância esquelética. Os casos a seguir retratam os
efeitos dentários e nos tecidos moles que a abordagem compensatória realiza,
permitindo refíetir sobre alguns parâmetros que devem ser considerados nas to-
madas de decisões.
Os casos 52, 53 e, particularmente, o 54 representam uma categoria de pacientes
que seriam mais bem tratados, no conjunto dos resultados, com tratamento combi-
nado orto-cirúrgico. No entanto, nem sempre há disposição do paciente para encarar
uma cirurgia extensa como a ortognática e também, muitas vezes, a situação sócio-
econômica não permite. Portanto, resultados compensatórios têm ser analisados sob
o ponto de vista do que realmente são, ou seja, corrigem a má oclusão, melhoram a
função e estética dentária, possibilitam melhor relacionamento dos lábios e providen-
ciam melhora global perceptível que, embora não estejam dentro do "ideal" estético
preconizado pela especialidade, atingem os anseios do paciente.
"...a normalidade representa uma média e não objetivos precisos arbitrariamente pré-determinados. Nem todos os pacientes se parecem com Vénus ou Apoio ao
término do tratamento, e nem deveriam, como disse Edmund Wuerpel para Edward H. Angle muitos anos atrás. Claramente, os pacientes não se encaixam todos
no mesmo molde, com nossa sociedade heterogénea e de etnia múltipla... A pergunta "o tratamento ortodôntico vale a pena?" Deve ser questionado por
ambos, profissionais e pacientes. Se precisamos categorizar esta abordagem (tratamentos compensatórios), as palavras "o átimo possível" em vez de
"tratamento de compromisso" deveriam descrever nossos resultados." (GRABER83).
530
caso 52
Paciente de 26 anos, apresentando relacionamento oclusal de discrepância maior que Classe II completa, ma-
xila e mandíbula retruídas, padrão vertical, trespasse horizontal acentuado e grande convexidade facial.
Idade: 26 anos
Má oclusão: Classe II, divisão I
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Angulo nasolabial: 97,3°
LS — Linha E: l mm
LI — Linha E: 2,9mm
Queixa principal: dentes anteriores vestibularizados e dificuldade em selar os lábios.
O paciente apresentava a face demasiadamente convexa, havia muita exposição dos incisivos superiores e
a discrepância dentária anteroposterior era maior que a relação total de Classe II. Todos esses fatores pendiam
para uma resolução combinada orto-cirúrgica, porém, o paciente descartou essa hipótese de imediato. Como o
relacionamento dos molares era mais que Classe II, para que se atingisse a relação ideal, haveria a necessidade de
distalizaçao dos dentes superiores com ancoragem extrabucal, situação de difícil manejo em pacientes adultos,
devido principalmente à colaboração deficiente no uso desse aparelho. Portanto, como haviam sido planejadas
extraçÕes dos primeiros pré-molares superiores, optou-se por ancoragem máxima, barra palatina + AEB noturno,
que o paciente colaborou eficientemente, porém, os caninos não iriam finalizar em Classe I, pois não havia pos-
sibilidade de distalizar os molares. Dessa forma,para evitar que, ao final, restasse um trespasse horizontal anterior,
optou-se por permitir maior inclinação palatina dos incisivos durante a retração, diminuindo o comprimento do
arco superior e, consequentemente, possibilitando a guia anterior imediata ao final.
531
Foto 8.50A, 8.50B - (A) Foto frontal em repouso, onde se nota a exposição demasiada dos incisivos superiores. (B] Foto lateral em repouso com os lábios
entreabertos, perfil convexo, ângulo nasolabial bom, lábio superior discretamente protruído e traços faciais bem delineados, embora a linha mento-pescoço
fosse curta e divergente.
Foto 8.50C, 8.50D - (C) Telerradiografia na qual se destaca o grande trespasse horizontal. (D) Radiografia panorâmica inicial que demonstra saúde
dentária e periodontal.
532
Foto 8.50E, 8.50F, 8.50G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal (modelo) e lateral esquerda que demonstram a relação de Classe II completa bilateral (note que
as cúspides distais dos molares superiores encontram-se à frente do sulco vestibular do molar inferior) e incisivos superiores protruídos e extruídos.
Foto 8.50H, 8.501, 8.50J - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda durante os procedimentos iniciais de alinhamento e nivelamento, já com os
pré-molares superiores extraídos.
Foto 8.50K, 8.50L, 8.50M - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. A perda de ancoragem foi mínima em comparação com
as posições iniciais dos molares e possibilitou-se, deixando os incisivos superiores mais verticalizados, a guia anterior imediata (ausência de trespasse horizontal)
mesmo com os caninos em relação de Classe II.
1533
Foto 8.50N, 8.500 - (N) Foto frontal final que demonstra harmonia dos tecidos moles e aproximação dos lábios. (0) Na foto de perfil, nota-se o lábio superior
em seu limite estético (perpendicular ao solo), bom ângulo nasolabial e melhora na relação anteroposterior da face. Os traços faciais bem delineados (antes
presentes) foram mantidos.
Foto 8.50P, 8.50Q - [P) Telerradiografia final que corrobora com as informações da foto de perfil. Q] Panorâmica final.
534
Foto 8.50R - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram a retrusão dos lábios e incisivos superiores e inclinação vestibular dos
incisivos inferiores, definindo claramente a compensação dentoalveolar da dis-
crepância esquelética. No quadro ao lado as modificações quantitativas podem
ser conferidas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles.
Comprimento do lábio superior (SN'-ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS-Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Col-Sn'-ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperpl
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li-AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
26
48,6
1
2,9
97,3
-3,3
-25,5
6,2
0,9
8.9
34,1
118,9
95,1
26
53,1
-3,8
1,9
114,1
-25,5
1,6
4,6
8,5
33,7
104,2
98.7
—~> —.
Reflexão sobre o caso: Por apresentar os terceiros molares superiores íntegros, a extração dos primeiros molares em
vez dos pré-molares teria sido uma alternativa viável, que permitiria a correção da discrepância anteroposterior em todos
os dentes, sem a necessidade de ancoragem máxima, por se tratarem de dentes maiores.
535
caso 53
Paciente de 23 anos, apresentando Classe II, divisão I, padrão vertical, com quatro pré-molares já extraídos e
convexidade facial acentuada devido à grande discrepância maxilomandibular
Idade: 23 anos
Má oclusão: Classe II, Divisão I
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Ângulo nasolabial: 118,9°
LS — Linha E: l,3mm
LI — Linha E: 4,lmm
Queixa principal: dentes superiores protruídos.
Este caso trata-se de um retratamento no qual havia um relacionamento dentário de Classe II, foram extraídos
quatro pré-molares e o relacionamento continuava em Classe II. A paciente, vendo que não havia progresso em
resolver sua queixa principal (a protrusão superior) procurou outro profissional. Da mesma forma que o caso
anterior, a convexidade da face e o bom relacionamento do ângulo nasolabial, a princípio, levou ao planejamen-
to combinado orto-cirúrgico, do qual a paciente declinou veementemente. O fato de já terem sido realizadas
extrações dos pré-molares superiores agravava ainda mais a situação, pois na impossibilidade de distalizar 7mm
os molares superiores, a opção que restava eram extrações superiores dos primeiros molares ou segundos pré-
molares. Ciente das consequências de retrusão do lábio superior e abertura do ângulo nasolabial, a paciente optou
pelo tratamento ortodôntico somente.
Foto 8.51A, 8.51B - (A) Foto frontal que demonstra si-
metria facial, boa exposição do vermelho dos lábios e
incompetência do selamento labial. (B) Foto de perfil
onde se nota a grande convexidade facial decorrente
da retrusão mandibular. Os traços faciais encontram-se
bem delineados, o que melhora o prognóstico de har-
monia da estética facial, ficando os riscos limitados à
retrusão do lábio superior e à possível sobreexposição
do nariz devido à abertura do ângulo nasolabial.
536
Foto 8.51 C, 8.51D - Telerradiografia e panorâmica inicias realizadas com o aparelho anterior ainda em posição.
Foto 8.51E, 8.51F, 8.51G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda, após a remoção do antigo aparelho, que demonstram a relação de Classe
completa, bilateral, com ausência de quatro pré-molares.
Foto 8.51 H, 8.511 - Fotos laterais direita e esquerda no início da retracão anterior superior. Foram extraídos os segundos pré-molares superiores. A paciente colabo-
rou efetivamente com o uso de ancoragem extrabucal diuturnamente.
r
Foto 8.51J, 8.51K, 8.51L -Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento anteroposterior atingido,
com trespasses horizontal e vertical adequados. A relação de contato dos caninos com os molares superiores não ficou tão discrepante devido ao grande volume
mésio-distal dos caninos.
Foto 8.51M, 8.51N, 8.510 - (M) Foto frontal corn selamento labial passivo e boa exposição do vermelho dos lábios. (N) A foto de perfil demonstra harmonia no
relacionamento anteroposterior dos tecidos moles. Os traços faciais foram mantidos e o lábio superior ficou mais bem posicionado, atingindo o resultado almejado
pela paciente. (0] Foto da paciente sorrindo onde se nota boa exposição dos incisivos e arco do sorriso bem delineado. A ausência dos pré-molares superiores não
influenciou negativamente o sorriso.
:25
Foto 8.51 P, 8.51Q-Telerradiografia e panorâmica finais.
Medidas destecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares
Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp)
Posicionamento antera poste ri o r da mandíbula (P-Nperp]
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA}:
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores
22
48,2
1,3
4,1
118,9
8.0
-8,3
4,6
2,3
19,7
45,5
O
3,2
123,8
8,1
-8,6
1,5
4,0
Foto 8.51R - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram a compensação dentoalveolar realizada. No quadro ao lado as modifica-
ções quantitativas podem ser conferidas em detalhes.
Foto 8.51 S, 8.51T, 8.51 U - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda, de controle de5 anos pós tratamento, demonstram estabilidade dos resultados.
Foto 8.51V, 8.51X - Fotos frontal e de perfil após 5 anos. Esse caso teve também a participação do D r.
Guillherme Janson - Bauru - SP
540
caso 54
Paciente de 35 anos, apresentando má oclusão de Classe II, divisão I, mordida aberta anterior, padrão ver-
tical, face convexa, mandíbula retruída e traços faciais do terço inferior (linha mento-pescoço, mento e sulco
mentolabial) indefinidos.
Idade: 35 anos
Má oclusão: Classe II, Divisão I, mordida aberta anterior
Linha média superior/Plano médio da face: coincidente
Ângulo nasolabial: 110,9°
LS - Linha E: -3,2mm
LI — Linha E: l,7mm
Queixa principal: estética dentária e desconforto ao se alimentar devido à mordida aberta.
A paciente já encontrava-se em tratamento e por motivo de mudança houve a necessidade de trocar de or-
todontista. Na primeira consulta compareceu já com as extrações dos primeiros pré-molares superiores. Embora
não apresente a maior gravidade de discrepância maxilomandibular dentre os casos aqui expostos, na avaliação
facial é a que representa rnaior comprometimento visível devido à indefinição de alguns traços faciais. E impor-
tante notar como essa indefinição agrava a avaliação da face e chama atenção para a discrepância sagital presente.
Foto 8.52A, 8.52B - (A| Foto frontal que demonstra simetria da face e discreta hipertonia do músculo mentoniano devido ao selamento labial forçado. Note também o
lábio inferior mais espesso, característica presente nos casos de deficiência mandibular. (B] Na foto lateral, nota-se o comprometimento do perfil, onde a deficiência
mandibular se apresenta muito nítida devido à indefinição da linha mento-pescoço, mento e sulco mentolabial.
541
Foto 8.52C, 8.52D - (Cl Telerradiografia inicial. (D) Radiografia panorâmica requisitada no momento da transferência. Note que os primeiros pré-molares já haviam
sido extraídos.
Foto 8.52E, 8.52F, 8.52G - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda de início de tratamento que apresenta má oclusão de Vi Classe II, mordida aberta
anterior e discreto apinhamento inferior.
Foto 8.52H, 8.521, 8.52J - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda do momento em que a paciente se apresentou para dar continuidade ao tratamento. Os
primeiros pré-molares superiores já estavam ausentes, os dentes posteriores não estavam incluídos no aparelho e os dentes anteriores haviam perdido inclinação e
se encontravam topo a topo com os inferiores.
542
Foto 8.52K, 8.52L, 8.52M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda do caso finalizado. O tratamento consistiu na remontagem do aparelho e realização de tor-
ques vestibulares nos dentes anteriores superiores para propiciar finalização com o relacionamento dos caninos em Classe l e trespasse horizontal e vertical correios.
Foto 8.52N, 8.520,8.52P - (N) Foto frontal, ao final, onde permanecem os traços faciais de inicio de tratamento. (0) Os lábios permaneceram discretamente entre-
abertos. O perfil, guardadas as deficiências esqueléticas, apresentou melhora considerável, posicionando melhor os lábios no plano horizontal (P) Foto do sorriso
demonstra estética muito agradável, resultado que satisfez plenamente os anseios da paciente.
543
Foto 8.52Q, 8.52R, - Telerradiografia e panorâmica finais.
Foto 8.52S, 8.52T, 8.52U - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda do controle de 1 ano, que demonstram estabilidade da oclusão
544
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA]
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila [A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares
Relacionamento Anteroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA);
24,7
47,6
-3,2
1,7
110,9
5,6
-12,5
4,5
3,9
10,8
38,1
112,9
94,9
23,8
50,3
-5,5
-1,3
118,8
5,6
-13,1
-0,2
3,2
10,8
38,1
103,6
95,3
Foto 8.52V - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde) demons-
tram a retrusão dos lábios e incisivos superiores, retrusão do lábio inferior e o
fechamento da mordida anterior. No quadro ao lado as modificações quantita-
tivas podem ser conferidas em detalhes.
545
Classe III
Os casos de Classe III com claro envolvimento esquelético, além de menos
frequentes, são, em sua maioria, abordados com a terapia combinada orto-ci-
rúrgica, pois apresentam traços faciais muito marcantes, que não sofrem grande
influência do movimento dentário, como o terço médio excessivamente plano,
zigomático pouco volumoso e/ou a mandíbula muito proeminente, o que,
principalmente no género feminino, masculiniza a face. Assim sendo, quando
a discrepância esquelética provoca uma deformidade facial muito nítida, não
influenciável pela Ortodontia, o ideal é o encaminhamento para a Cirurgia
Ortognática. Esses casos serão estudados no próximo capítulo.
É possível perceber nitidamente que, nos tratamentos compensatórios, não
* foram envolvidas aqui as deficiências verticais e o motivo é porque a deficiência
_c
!• vertical, dificilmente, pode ser compensada, embora, com o advento dos mini-
| parafusos ortodônticos, grandes possibilidades têm sido descritas ultimamente.
<u
Por meio dos resultados aqui demonstrados, pode-se inferir que o limite para se
£ compensar má oclusão esquelética está relacionado com os seguintes fatores:
„ a) queixa do paciente: a queixa do paciente é condicionante. Se a insatisfação
estiver relacionada a algum aspecto que não é influenciado positivamente pela
(Q
| movimentação dentária e sim pela reposição esquelética o tratamento com-
(O
pensatório deve ser evitado (Foto 8.8A-8.8C);
l b) gravidade da má oclusão: algumas más-oclusões podem ter seus resultados
^ dentários comprometidos se a discrepância sagital, transversal ou vertical for
l muito severa. Nesses casos, o tratamento compensatório estaria contraindica-
do não pelo resultado estético facial e sim pela imprevisibilidade do resultado
oclusal e sua estabilidade em longo prazo (Foto 8.53A-8.53D);
c) desarmonia extrema dos traços faciais: quando existe desarmonia extrema
dos traços faciais, o ortodontista tem de ter o bom senso e conhecimento
de recomendar o paciente para um tratamento combinado orto-cirúrgico,
pois a melhora na estética facial e autoestima são inquestionáveis. Algumas
vezes, o paciente já demonstra insatisfação, mas acredita que o tratamento
ortodôntico pode resolver o problema. Portanto, é o conhecimento das
possibilidades cirúrgicas e suas consequências na face que faz a diferença para
poder mostrar os melhores resultados que podem ser obtidos, permitindo
que o paciente possa pesar o desconforto e riscos inerentes ao procedimento
cirúrgico e opte pelo melhor resultado global que este pode propiciar.
No capítulo 9 a abordagem dos pacientes com desarmonias esqueléticas
546
é discutido em detalhes, bem como as opções de tratamento, o que pode
contribuir muito para essa visão clínica;
d) um parâmetro importante para não se realizar o tratamento da Classe II com
extrações superiores no adulto é se o lábio superior se encontra perpendicular
ao solo ou inclinado para dentro, o que denota pouco suporte dos dentes su-
periores e, assim sendo, as extrações teriam um efeito negativo. A explicação
para esta ressalva é que, normalmente, o lábio superior, em maior ou menor
quantidade, encontra-se à frente do ponto subnasal. O fato de estar perpen-
dicular ao solo significa que já se encontra em seu limite estético e, ao ser
levado para trás, passa a apresentar um desvio da normalidade, diminuindo o
volume do terço inferior da face e evidenciando demais o nariz.
Foto 8.53A, 8.53B, 8.53C, 8.53D - Fotos lateraldireita, frontal e lateral esquerda de má oclusão grave em paciente adulto, que, devido à imprecisão quanto à esta-
bilidade pós tratamento, é recomendada uma abordagem ortodôntica-cirúrgica. Na telerradiografia nota-se a divergência das bases apicais.
547
4.3 MAS-OCLUSOES COM D1SCREPANCIAS TRANSVERSAIS
O problema transversal é caracterizado comumente pela mordida cruzada posterior,
porém, é muito comum a atresia da maxila nas más-oclusões de Classe II, como com-
pensação ao relacionamento da maxila com a porção mais estreita da mandíbula, mesmo
quando o cruzamento não está presente-"16. A ideia de separar as más-oclusões que apre-
sentam discrepâncias transversais das outras com discrepâncias sagitais tem somente finali-
dade didática, para protocolar formas de tratamento específicas, uma vez que é frequente
a combinação dos problemas sagitais, transversais e verticais num mesmo paciente.
A necessidade de tratamento das deficiências transversais, em pacientes com o
crescimento craniofacial finalizado, aumentou nos últimos anos devido a demanda
de pacientes adultos em busca de melhor estética facial e dentária-" '~aí>. Os problemas
S transversos promovem preocupação entre os ortodentistas, devido a sua dificuldade
ã. de tratamento no período de total maturação esquelética60 e a consequente falta de
estabilidade no período pós-tratamento61. A carência de vasta literatura que fun-
damente as opções de tratamento em pacientes adultos e a pequena quantidade de
S estudos, com controle em longo prazo, promovem insegurança na escolha de um
determinado tratamento proposto.
Q)
ai
1 4.3.1 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
a
Es
n
Em se tratando de pacientes adultos, o clínico, primeiramente, deve avaliar a ne-
2 cessidade de expandir a maxila. Basicamente, devem-se observar os seguintes fatorcs:
o
CO
o
• Oclusão funcional - funcionalmente, é importante observar se os caninos estão
envolvidos na atresia, ou seja, se estão cruzados (Caso 15, página 190). Essa
situação pode comprometer os movimentos de lateralidade mandibulares e pro-
vocar desvios funcionais no fechamento que, na presença de parafunção, podem,
exacerbar sintomas de DTM62. Outra avaliação é notar se o desvio funcional
provoca assimetria facial funcional, que prejudica a estética. Esses exames são
realizados manipulando-se o paciente em Relação Cêntrica (Caso 56).
• Estética / Queixa do paciente - algumas vezes, o paciente pode queixar-se da
forma de sua maxila, relatando que o arco superior é muito estreito e que
"os dentes não aparecem no sorriso". Essa é uma queixa típica em pacientes
com maxila atrésica onde o corredor bucal se mostra bastante evidenciado e,
às vezes, nem há presença de mordida cruzada. Portanto, a possibilidade de
mudança de forma deve ser avaliada (Casos 57 e 59).
548
A principal meta dentária do tratamento das deformidades transversais nos pa-
cientes adultos é permitir a correta oclusão dos dentes superiores e inferiores,
com as cúspides vestibulares dos primeiros ocluindo por fora, promovendo uma
situação em que a mandíbula se encontra totalmente envolvida pela maxila. Para
promover tal situação, a ruptura das suturas maxilares, principalmente, a sutura
palatina mediana, proporcionando uma separação e alargamento no nível do pa-
lato seria o mais indicado. No entanto, sabe-se que, embora não se possa estabe-
lecer precisamente a época da ossificaçao das suturas intermaxilares e transversa
da maxila, elas tendem a se consolidar ao final do crescimento, no início da idade
adulta63"63, sendo que um marcante grau de fechamento raramente é encontrado
até que se entre na terceira década de vida66, tornando a expansão ortopédica da
maxila imprevisível no paciente adulto67'68.
4.3.2 RACIONALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA ATRESIA MAXILAR EM ADULTOS
Existem diversas alternativas de tratamento da atresia maxilar no paciente adulto
e é importante, para a tomada de decisões, avaliar o comprometimento dentário
ou esquelético do problema. De acordo com Betts57, a maxila atrésica apresenta
mordidas cruzadas uni ou bilaterais, apinhamentos e rotações dos dentes superio-
res, deslocamento dentário para vestibular ou palatino, forma triangular e palato
profundo. A quantidade de dentes envolvidos na mordida cruzada também serve
de parâmetro, ou seja, se houver envolvimento de mais de dois dentes, provavel-
mente, o problema é esquelético, enquanto que se o envolvimento for menor, a
etiologia pode ser dentária69 e de mais fácil resolução. Outros parâmetros impor-
tantes são as avaliações quantitativa e qualitativa.
MJ avaliação quantitativa, estima-se em milímetros a quantidade necessária para
atingir o resultado desejado, e é útil na presença da mordida cruzada. Para se proce-
der com essa análise, tomam-se os modelos iniciais e mede-se a discrepância existente
na região de caninos e molares da maxila e mandíbula, levando-se em consideração
a posição final anteroposterior dos dentes (Desenho 8.9A, 8.9B).
• Em média a largura da maxila na região dos molares em adultos, medindo-se dos
pontos mais próximos (cervical) é de 35 a 39mm70.
549
Desenho 8.9A, 8.9B - Para avaliar a gravidade proporcional da atresia maxilar pode-se proceder da seguinte maneira: Mede-se, na mandíbula, a distância entre as
fossas oclusais nos primeiros molares e compara-se com a distância entre as cúspides palatinas mesiais dos molares superiores. Essas medidas devem ser iguais.
Quando a superior mostrar-se menor, a diferença em mm significa a deficiência quantitativa transversal para uma boa oclusão.
Na avaliação qualitativa, avalia-se, por meio de um exame clínico apurado e da
análise dos modelos de estudo, as seguintes características:
« o alargamento excessivo da mandíbula (Foto 8.54, 8.55);
« inclinações desfavoráveis das estruturas dentárias e processos alveolares ou a as-
sociação desses dois elementos (Foto 8.56, 8.57), A constatação da inclinação
dentoalveolar negativa, em direçao ao palato, torna o procedimento de expansão
ortodôntica/ortopédica no adulto mais favorável, pois independentemente da
terapia instituída, estas serão as áreas que oferecerão maiores modificações71"73;
• as condições periodontais, checando-se a presença ou não de mucosa ce-
ratinizada na região dos dentes posteriores e a espessura da gengiva na face
vestibular (Foto 8.58). Quanto maior for a faixa de gengiva ceratinizada na
vestibular, menores os riscos de recessões nos procedimentos de expansão
dentária ou ortopédica.
550
Foto 8.54 - Discrepância transversal maxilomandibular de causa mista, com discreta aíresia superior e base mandibular excessivamente larga, com os dentes
posteriores muito verticalizados.
Foto 8.55A, 8.55B - Uma forma interessante de se avaliarem as inclinações dentárias dos dentes posteriores na mandíbula é proposta por Andrews74, que preconiza
a existência de um referencial logo acima da linha muco-gengival, no início da faixa de gengiva ceratinizada, chamada de "Borda WALLA", sobre a qual podem
ser mensuradas essas inclinações. O ponto de referência é o ponto eixo vestibular da coroa75 (centro da convexidade vestibular da coroa clínica) e, de acordo com
Andrews74, quando uma forma de arco perfeita está presente, a distância entre o ponto eixo vestibular até a Borda WALLA diminuirá progressivamente de aproxi-
madamente 2mm na área dos molares para aproximadamente 0,1 mm nos incisivos. Assim sendo, avaliando-se a região posterior, quando se encontra uma medida
aumentada significa que os dentes se encontram inclinados para lingual e, se for menor, estes estariam verticalizados demais. Nos modelos acima estão marcados
os pontos para esta mensuração no centro das coroas dos primeiros e segundo molares e a linha pontilhada se refere à linha muco-gengival. Traçando-se uma
perpendicular à linha muco-gengival, mede-se a distância para os molares. No caso estes se encontram com a medida de 4mm, ou seja, os dentes mandibulares
estão inclinados para lingual.
Foto 8.56A, 8.56B, 8.56C - (A) Foto frontal de modelo de pacienteadulto com maxila atrésica e com maior componente esquelético do que dentoalveolar. Note a
inclinação dos dentes superiores em relação ao rebordo, praticamente verticalizados. A mordida não se apresenta completamente cruzada porque os dentes poste-
riores mandibulares estão inclinados para lingual, compensando a discrepância entre as bases. (B) Foto frontal intrabucal e, em (C), foto oclusal do modelo, onde se
nota o formato triangular da maxila. Nesse caso, o ideal é haver uma expansão real ortopédica, com pouca compensação dentoalveolar.
551
Foto 8.57A, 8.57B - Paciente adulto apresentando maxila atrésica com componente dentoalveolar. Note em (A) a inclinação negativa dos dentes e processos alve-
olares da maxila e mandíbula. Em (B), a foto oclusal, onde a forma do arco se apresenta normal, com discreta constrição na região dos pré-molares. Esse paciente
é um bom candidato para a expansão ortodôntica, tanto no arco superior quanto no inferior.
Foto 8.58A, 8.58B - Em (A), paciente adulto com atresia maxilar e boa faixa de gengiva ceratinizada (^ 2mml na região dos pré-molares e molares. Essa situação
apresenta baixo risco de recessoes durante os procedimentos de expansão. Em (B), a maxila encontra-se atrésica, porém, a faixa de mucosa ceratinizada praticamen-
te inexiste na região do primeiro pré-molar; ainda há um agravante, com a presença de bridas na mesma área. Esse paciente requer rnaior atenção no planejamento,
pois o risco de recessão é alto durante os procedimentos de expansão.
552
4.3.3 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO DAS ATRESIAS MAXILARES EM ADULTOS
4.3.3.1 CONFORMAÇÃO DO ARCO DENTÁRIO COM OS FIOS ORTODÔNTICOS
Em algumas situações, a maxila apresenta-se estreita, devido à inclinação insa-
tisfatória do processo tJentoaJveoJar, sem que haja. a presença de mordida cruzada
posterior, concluindo-se, desse modo, que os dentes inferiores também se encon-
tram inclinados indevidamente para lingual. Avaliando-se a necessidade de expansão
nesses casos, não há desvios funcionais dentários e também na face, percebe-se que o
objetivo principal é promover a maior exposição dentária no sorriso e permitir que
haja um contato cúspide-fossa mais efetivo nos dentes posteriores™. O uso de fios
ortodônticos de formas mais largas, tanto na região anterior como posterior, durante
as fases iniciais até o fio retangular, permite que haja um alargamento progressivo
da arcada pela inclinação dos processos dentoalveolares (Caso 55). Para potencializar
esses efeitos, a utilização do fio cavalgado, conforme descrição nos desenhos 8.10A e
8.10B e nas fotos 8.59A, 8.59B, também é um recurso poderoso.
Desenho 8.10A, 8.10B - O arco
cavalgado consiste da utilização
de um arco interno de 0,9mm
adaptado sobre o fio de nivela-
mento e inserido no tubo do AEB.
Esse arco é confeccionado em diâ-
metro maior e ativado bem aberto
na posterior japroximadamente 3
a 4mm de cada lado}.
Foto 8.59A, 8.59B - Vista frontal e em ângulo de 45° do fio cavalgado em posição. O recurso deve ser utilizado até que se atinja o objetivo almejado, podendo haver
sobrecorreção. Após sua utilização, os fios de nivelamento de maior calibre se incumbem de manter o resultado. Esse recurso pode também ser utilizado como
contenção pós-expansão, no decorrer do tratamento.
553
Paciente do género masculino, 34 anos, apresentando má oclusão de Classe II, Divisão I subdivisão es-
querda, apinhamento inferior, ausência do primeiro molar superior direito, sobremordida profunda c perfil
facial equilibrado.
Idade: 34 anos
Má oclusão: Classe II, Divisão I, subdivisão esquerda.
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Objetivo da expansão: Estética
Queixa principal: estética no sorriso deficiente e apinhamento inferior.
Este caso representa a necessidade de expansão maxilar por motivos estéticos. Embora não houvesse a
presença de mordida cruzada posterior, os arcos superior e inferior apresentavam-se atrésicos, com grande
inclinação dentária para lingual, caracterizando um sorriso anti-estético pela falta de exposição lateral dos den-
tes e evidenciação dos dentes centrais superiores. Devido à idade e por apresentar componente dentoalveolar
acentuado, optou-se pela expansão dos arcos dentários com os fios de alinhamento e nivelamento, ou seja,
todos os arcos foram inseridos com sobrecontorno até atingir o objetivo desejado. Foi realizada a extração do
segundo pré-molar inferior direito.
Contenção: Placa de Hawley superior 24 horas por seis meses e mais seis meses de uso noturno. No arco in-
ferior, foi instalado 3x3 com fio .028" por tempo indeterminado.
Foto 8.60A, 8.60B - Fotos frontal e perfil.
554
Foto 8.60C, 8.60D, 8.60E - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação de Classe II esquerda, o desvio da linha média
inferior para a esquerda e o segundo pré-molar inferior esquerdo em infraversão. Na foto frontal, percebe-se a inclinação lingual excessiva dos dentes superiores e
inferiores e o formato pequeno dos incisivos laterais superiores em relação aos incisivos centrais.
Foto 8.60F, 8.60G, 8.60H - Fotos dos modelos que permitem a análise mais detalhada das características acima relacionadas.
Foto 8.601 - Foto oclusal superior do modelo inicial que apresenta visível cons-
tricção na região anterior.
Foto 8.60J - Foto oclusal do modelo inferior inicial, onde se nota o apinhamento
inferior presente.
555
Foto 8.60K, 8.60L, 8.60M - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda durante a retração anterior inferior. O fechamento do espaço da extraçao foi realizado com
alça e do lado esquerdo foi utilizada mola de secção aberta para propiciar espaço para o segundo pré-molar inferior.
Foto 8.60N, 8.600, 8.60P - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com trespasses
horizontal e vertical adequados, linhas médias coincidentes e alargamento posterior dos arcos. Os caninos permaneceram com um relacionamento de 2mrn de Classe
II para compensar o tamanho reduzido dos incisivos laterais superiores.
Foto 8.60Q - Foto do sorriso que apresenta harmonia com a face, boa exposição dentária e preenchimento dos corredores bucais, satisfazendo os anseios do paciente.
556
Foto 8.60R, 8.60S, 8.60T, 8.60U, 8.60V - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda e oclusais superior e inferior 5 anos após o tratamento. Note a estabilidade do
posicionamento dentário e da expansão realizada. Os incisivos inferiores sofreram discreto deslocamento, porém o paciente está satisfeito e não acatou a sugestão de
realinhá-los com aparelho fixo.
Foto 8.60X - Foto do sorriso 5 anos após o tratamento.
557
r
4.3.3.2 CONFORMAÇÃO DOS ARCOS + ELÁSTICOS INTERMAXILARES
Quando, além das inclinações dentoalveolares incorretas, se encontra também
a mordida cruzada posterior, a associação da forma do fio mais alargada superior e
rnais estreita inferior, combinados com o uso de elásticos intermaxilares produzem
resultados favoráveis (Caso 56).
É importante ressaltar que, quando as situações citadas nos itens 1 e 2 estão presentes em pacientes adultos jovens,
próximo aos 20 anos, e o ambiente periodontal é favorável, a escolha primária do autor é a expansão rápida da maxila,
n nno mdio arli^nta corá riiemtirlno que, mais adiante, será discutido.
4.3.3.3 EXPANSÃO ALVEOLAR RÁPIDA DA MAXILA (EARM)
O termo Expansão Alveolar Rápida da Maxila (EARM) foi designado por Han-
delman72'73 para definir uma expansão realizada com os mesmos aparelhos da Expan-
são Rápida da Maxila (ERM), porém, com ativaçÕes mais espaçadas, sendo que o
limiar de sensibilidade do paciente dita a frequência das ativaçÕes. Diferentemente
da expansão rápida, seus efeitos são mais dentoalveolares, com inclinação para ves-
tibular dos dentes e processo alveolar, não ocorrendo a abertura da sutura palatina
mediana. Está indicada para os casos de atresia maxilar suave a moderada, de com-
ponente misto, ou seja, há uma atresia esquelética e tambéminclinação insatisfatória
dos processos dentoalveolares, com presença ou não de mordida cruzada. Estariam
contraindicados para esse procedimento os casos com mordida cruzada total (discre-
pância grave), perdas ósseas, recessÕes gengivais ou ausência de gengiva ceratinizada
nos dentes posteriores da maxila e atresia severa maxilar com contorno triangular ex-
tremo, o que prejudica a estética do sorriso. Esse protocolo tem sido usado nos casos
que apresentam idade acima de 25 anos ou em pacientes adultos que não concordam
em se submeter à expansão rápida da maxila (ERM) ou expansão rápida assistida ci-
rurgicamente (ERAC) (Casos 36 e 57).
558
caso 56
Paciente de 48 anos, género feminino, má oclusão de Classe II, divisão I, subdivisão direita, mordida cruzada
anterior e posterior e grande desnível dos dentes anterossuperiores. O perfil apresentava bom relacionamento
maxilomandibular e, frontalmente, os lábios apresentavam assimetria. Não havia queixa quanto às disfunções
têmporo-mandibulares.
Idade: 48 anos
Má oclusão: Classe II, divisão I, subdivisão direita
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Objetivo da expansão: Funcional e estética.
Queixa Principal: Estética dentária anterior.
Esta paciente apresentava maxila e mandíbula atrésicas e mordida cruzada anterior e posterior. A etiologia é
uma composição de fatores esqueléticos e dento ai veolares. Devido aos dentes posteriores inferiores do lado di-
reito apresentarem-se vestibularizados, o potencial de correçao dentária é maior. Portanto, em função da idade
e do bom prognóstico para o dês cruzamento, optou-se pela expansão superior com os fios ortodonticos e uso
de elásticos intermaxilares para descruzamento do lado direito. A mordida cruzada anterior foi resolvida com o
alinhamento que propiciou o aumento do comprimento do arco superior.
Contenção: contenções fixas realizadas corn fio Penta-One .0215" 2x2 nos incisivos superiores e 3x3 inferior.
No arco superior, também foi utilizada placa de Hawley 24 horas durante 6 meses e mais 6 meses de uso iioturno.
Foto 8.61A, 8.61B, 8.61C - (A) Foto de perfil demonstra equilíbrio no relacionamento maxilomandibular. (B) Na foto frontal, destaca-se a assimetria dos lábios com
discreto desvio para a direita. (C) No sorriso, fica evidente a queixa da paciente, o desnível dos dentes anteriores.
559
Foto 8.61D, 8.61 E, 8.61F - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relação de Classe II direita, o desvio da linha média inferior
para a direita, a mordida cruzada anterior na região dos incisivos central e lateral direito e o desnível na região anterior. O incisivo central inferior direito apresentava-se
em trauma e com discreta recessão vestibular.
Foto 8.61G - foto frontal ao inicio do tratamento- (Hj Imediatamente após a colagem do aparelho superior, iniciou-se o uso de elásticos intermaxilares do lado direito,
que só foi interrompido após o descruzamento.
\o 8.611, 8.61J, 8.61K - Assim que houve o descruzamento dos dentes, os elásticos foram suspensos e prosseguiu-se com a mecânica, expandindo o arco superior
com os fios ortodônticos.
560
Foto 8.61 L, 8.61 M, 8.61 N - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com trespasses hori?ontal
e vertical adequados. A linha média entre os arcos permaneceu desviada, mantendo-se a relação de Classe II do lado direito, sendo que para corrigi-la era necessário
aumentar o torque dos incisivos superiores e, por estes já apresentarem sinais de reabsorções, optou-se por manter esse relacionamento, levando-sc em consideração
que a oclusão funcional ideal, com as guias excursionais nos caninos e guia anterior imediata, já havia sido proporcionada.
Foto8.610,8.61P-(0] Foto frontal final com os lábios fechados. Note a melhora significante na assimetria dos lábios outrora presentes. (P) Foto do sorriso demons-
::a equilíbrio na exposição dentária.
::
Foto 8.61 L, 8.61 M, 8.61 N - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do iratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com trespasses hori?ontal
e vertical adequados. A linha média entre os arcos permaneceu desviada, mantendo-se a relação de Classe il do lado direito, sendo que para corrigi-la era necessário
aumentar o torque dos incisivos superiores e, por estes já apresentarem sinais de reabsorções, optou-se por manter esse relacionamento, levando-se em consideração
que a oclusão funcional ideai, com as guias excursionais nos caninos e guia anterior imediata, já havia sido proporcionada.
o
Foto 8.610,8.61 P - (0) Foto frontal final com os lábios fechados. Note a melhora significante na assimetria dos lábios outrora presentes. (P) Foto do sorriso demons-
tra equilíbrio na exposição dentária.
561
Foto 8.61 Q, 8.61 R - Fotos inicial e final do modelo superior demonstram a modificação no formato do arco induzida pelo tratamento.
Foto 8.61 S, 8.61T, 8.61U - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda de controle de 2 anos pós tratamento. Note que permanecem estáveis os resultados obtidos
e o periodonto encontra-se íntegro.
562 J
caso 57
Paciente do género feminino, 33 anos, com má oclusão de Classe III, contatos oclusais somente nos molares,
mordida topo a topo na região anterior, maxila atrésica e queixa estética relacionada à não exposição dos dentes
posteriores no sorriso. A paciente relatou que já havia sido tratada na infância com aparelhos removíveis c cxtra-
ções de quatro pré-molares.
Idade: 33 anos
Má oclusão: Classe III.
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente.
Objetivo da expansão: Funcional e estética.
Queixa principal: exposição insuficiente dos dentes posteriores, principalmente pré-molares, no sorriso.
Este caso apresenta a maxila atrésica com etiologia esquelética predominante e constricção mais severa na re-
gião dos pré-molares. A primeira proposta de tratamento consistia no tratamento combinado orto-cirúrgico, com
expansão da maxila multisegmentada e avanço, porém, a paciente não concordou em se submeter ao tratamento
cirúrgico nem tampouco à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Portanto, frente a essas negativas,
optou-se pela Expansão Alveolar Rápida da Maxila com o aparelho de Haas, seguido de alinhamento e nivela-
mento dos dentes e utilização de elásticos intermaxilares.
Contenção: Placa de Hawley superior 24 horas por seis meses e mais seis meses de uso no turno. No arco in-
ferior, foi instalado 3x3 colado somente nos caninos com fio .028" por tempo indeterminado.
Foto 8.62A, 8.62B, 8.62C - (A) Foto de perfil onde se evidencia o lábio inferior à frente do lábio superior. Os traços faciais estavam bem delineados e a mandíbula
não se destacava na face. (B) Foto frontal que demonstra simetria e discreta incompetência labial. (C) Foto do sorriso. Note a deficiência da exposição dentária na
região dos pré-molares, queixa principal da paciente.
563
Foto 8.62D, 8.62E, 8.62F - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a reíagãu de Classe III bilateral, a mordida de topo na região
anterior, mordida cruzada posterior e a falta de contatos dentários posteriores. Os quatro primeiros pré-molares já haviam sido extraídos em tratamento prévia,
realizado com aparelhos removíveis.
M* 01,
Foto 8.62G, 8.62H, 8.621 - Fotos dos modelos que permitem a análise mais detalhada das características acima relacionadas.
Foto 8.62J - Foto oclusal inicial do modelo superior que demonstra a atresia da maxila e a constricção maior na região dos pré-molares.
5641
Foto 8.62S, 8.62T - (S) Foto de perfil com discreta diminuição da protrusao do lábio inferior. (T) Foto do sorriso onde se nota melhor preenchimento do corredor bucal
e exposição dos dentes posteriores.
Foto 8.62U, 8.62V - Fotos oclusais inicial e final dos modelos com as modificações transversais induzidas pelo tratamento.
566
Foto 8.62X, 8.62Y, 8.62W - Fotos de controle de 2 anos, comestabilidade ocíusal em todas as dimensões.
Foto 8.62Z - Foto do sorriso 2 anos pós-tratamento.
567
4.3.3.4 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA (ERM)
A expansão rápida da maxila é o procedimento de escolha para modificações
transversais na maxila atrésica e sua eficiência já foi largamente comprovada no
tratamento de pacientes em crescimento00-7?. Ainda que a literatura seja cctica
quanto à ER.M em pacientes com ausência de crescimento78, questionando insu-
cessos, recidivas e maus prognósticos, os estudos, envolvendo a obliteração suturai,
demonstram um grau muito alto de variação com relação ao início do fechamento
suturai e em diferentes partes de uma mesma sutura66'71. Resultados de um estudo79
demonstraram que 9 de cada 10 pacientes (idades entre 18 e 38 anos), examinados
após a morte, poderiam ter se submetido à ERM com sucesso, porque menos de
5% da sutura palatina mediana se encontrava obliterada. Também se observou que
uma sutura radiograficamente fechada (radiografia oclusal) nem sempre representa
!• o equivalente histológico de seu fechamento. Com base nessa variabilidade bioló-
M
gica, alguns trabalhos, envolvendo a expansão ortodôntica/ortopédica em pacien-
tes adultos ou pacientes adolescentes que já tiveram seu crescimento ósseo cessado,
| têm sido realizados com sucesso71'80i72t 73> 81.
Como não existem parâmetros clínicos para se identificar o grau de obliteração
da sutura palatina e, consequentemente, se estabelecer um percentual de sucesso
l quando da utilização dos aparelhos ortopédicos mecânicos para a expansão maxilar
(Q
| em pacientes adultos, a única forma que se tem é iniciar o tratamento'1, ficando
(O
Ê atento aos sinais clínicos durante o procedimento. O protocolo utilizado para a
£ ERM em adultos tem sido a ativaçao do parafuso cm 2/4 pela manhã e 2/4 à noi-
o
^ te por um período de 4 dias, esperando-se que, após essas 16 ativações, já haja o
o
aparecimento de diastcma entre os incisivos centrais, o que caracteriza a abertura
to
ortopédica da maxila (Casos 58 e 59). Não ocorrendo esse fato clínico, pode-se
optar pela expansão rápida assistida cirurgicamente (ERAC) ou então volta-se o
parafuso 4/4 de imediato, aguardando um intervalo de 2 semanas e, em seguida,
opta-se pelo protocolo de EARM.
NOTA IMPORTANTE: Quando planejado o tratamento transverso em adultos com EARM ou ERM com aparelho Hyrax, deve-se
observar para que ele seja confeccionado com o parafuso quase no mesmo nível do plano oclusal. O aprofundamento do parafuso
provoca extrema tensão nas hastes que ligam o parafuso aos dentes e, devido à força ali concentrada, esses prolon-
gamentos podem ceder ocasionando a deformação do aparelho, travarnento do parafuso e, consequentemente, não
dispersando a força aos dentes, causando o insucesso do tratamento.
568
caso 58
Paciente do género feminino, 18 anos, com má oclusão de Classe I, biprotrusao, mordida cruzada posterior,
mordida aberta anterior e assimetria facial devido ao deslocamento funcional da mandíbula.
Idade: 18 anos
Má oclusão: Classe I, mordida cruzada posterior e aberta anterior.
Linha média superior/Plano médio da face: coincidente.
Queixa principal: dificuldade de selar os lábios e de cortar os alimentos na região anterior.
Essa paciente encontrava-se em uma idade em que o prognóstico da ERM é favorável, os tecidos periodontais
estavam saudáveis e havia boa faixa de gengiva ceratinizada na vestibular dos dentes posteriores superiores. Nessas
situações, o tratamento de escolha é a ERM, embora a paciente tenha sido advertida de um possível insucesso
na abertura da sutura, ocorrência essa que a levaria para um procedimento de EAJUVL como explicado no texto.
Para corrigir a biprotrusao, foram realizadas extrações dos dois primeiros pré-molares superiores e do primeiro
molar inferior direito.
Foto 8.63A, 8.63B - (A) Foto de perfil com fechamento forçado dos lábios. A paciente apresentava os traços faciais bem delineados, com protrusão labial e hipertonici-
dade do músculo mentoniano. (B) Na foto frontal, percebe-se, nitidamente, a assimetria causada pelo desvio mandibular para a direita.
Pi69
Foto 8.63C, 8.63D, 8.63E - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. Note o desvio da linha média inferior para a direita, a mordida cruzada posterior
e aberta na região anterior. O primeiro molar inferior esquerdo estava ausente e o primeiro molar direito apresentava problemas endodônticos e necessidade de troca do
incrustação, razão esta que determinou sua extração.
Foto 8.63F, 8.63G, 8.63H - (F) Aparelho Hyrax instalado antes de iniciar a ativaçao. [G) Foto oclusal após a ativação de 9mm do parafuso. A recomendação do ativação
foi de 4/4 ao dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à noite. (H) Foto frontal que demonstra o limite clínico da expansão, ou seja, quando as cúspides palatinas superiores tocam
as vestibulares inferiores. Note que, mesmo com a abertura da sutura palatina mediana, os dentes posteriores solreram grande inclinação vestibular.
Foto 8.631,8.63J - Fotos oclusais superior e inferior durante o fechamento dos espaços das extrações.
570
K
Foto 8.63K, 8.63L - Fotos laterais direita e esquerda durante o fechamento dos espaços das extrações.
Foto 8.63M, 8.63N, 8.630 - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Devido às extrações de molares inferiores, a relação molar \\na\uau
em Classe II e os caninos em Classe I.
Foto 8.63P, 8.63Q - (P) Foto frontal onde se percebe a diminuição da assimetria presente no início do tratamento. (Q) Foto de perfil que demonstra uma melhor relação
dos lábios e diminuição da hipertonicidade do mentoniano.
571
Foto 8.63R, 8.63S, 8.B3T, 8.63U, 8.63V - As fotos intra-bucais de controle de 4 anos atestam a estabilidade
do tratamento e a saúde do períodonto.
Foto 8.63X - Foto do sorriso 4 anos pós-tratamento.
572
caso 59
Paciente do género masculino, 25 anos, com má oclusão de Classe III, maxila atrésica, apinhamento in-
ferior e superior e cruzamento posterior.
Idade: 25 anos
Má oclusão: Classe III
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidente
Queixa principal: maxila estreita, corredor bucal e apinhamento superior e inferior.
Como todos os pacientes adultos, com idade aproximada de 25 anos, é dada a orientação de que será re-
alizada a tentativa de ERM e, se não ocorrer a abertura da sutura (diastemas entre os incisivos) até o quarto
dia de ativação (ativando-se 4/4 ao dia) o tratamento seguirá como EARM. O tratamento desse caso envol-
via não só o descruzamento dentário posterior como também a correçao da relação sagital, que apresentava
um relacionamento suave de Classe III. Como o perfil era bom, o foco do tratamento estava na expansão da
maxila, proporcionando uma fornia mais arredondada, com maior exposição frontal dos dentes anteriores e
preenchimento do corredor bucal. Para a correçao sagital, foi planejado o uso de elásticos de Classe III após
o alinhamento e nivelamento dentário.
Foto 8.64A, 8.64B, 8.64C - (A, B) Fotos frontal e de perfil. Note que há equilíbrio nos traços faciais e no relacionamento maxilomandibular, com o lábio inferior discre-
tamente à frente do superior. (C) Foto do sorriso, com os corredores bucais bem evidentes, constituindo uma das preocupações do paciente.
573
Foto 8.G4D, 8.64E, 8.64F - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. Note que, devido à atiesia maxilai, os dentes anteriores encontram-se em outro
plano, marcando a presença da curva de Spee no arco superior. Os tecidos gengivais encontravam-se saudáveis, com boa faixa de gengiva neratinizada e havia nítida
inclinação dos processos alveolares superior e inferior para lingual. No relacionamento sagital, observa-se nos molares a relação do Classe III de aproximadamente 2mm
bilateralmente, camuflada na região anterior pelo retroposicionamento dos caninos inferiores e inclinação lingual dos incisivos,
Foto 8.64G, 8.64H, 8.641 - (G: H) Fotos oclusais dos arcos superior e inferior onde se nota o apinhamentopresente na região dos dentes anteriores. A atresia da maxila
está com sua forma camuflada (triangular) pela vestíbularização dos caninos, (l) Aparelho Hyrax instalado após a ativação. O expansor foi ativado 6mm, porém, no meio
das ativações a solda do pré-molar se rompeu e houve a necessidade de nova confecção. Esse é o motivo pelo qual se observa na foto uma abertura somente rJe Srnrri nu
parafuso e este já travado com fio de amarrilho. Observe as extensões realizadas nos segundos molares para que esses dentes acompanhem o movimento.
Foto 8.64J, 8.64K - (J) A expansão foi conduzida até o toque das cúspides palatinas superiores com as vestibulares inferiores. (K) Houve abertura do diastema anterior
no quarto dia. Na foto, nota-se o discreto espaço entre os incisivos.
574
Foto 8.64L - Radiografia periapical tomada no quinto dia, evidenciando a abertura da sutura palatina mediana.
Foto 8.64M, 8.64N, 8.640 - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda durante o uso de aparelho fixo e elásticos intermaxilares.
Foto 8.64P, 8.64Q, 8.64R - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda no final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido nos caninos e molares, a
correta inclinação vestibulolingual dos dentes posteriores e a integridade do periodonto.
575
Foto 8.64S, 8.64T - Foto oclusal final dos arcos superior e inferior, com formato mais arredondado.
Foto 8.64U, 8.64V, 8.64X - (U, V) Fotos finais frontal e de perfil com poucas alterações. (X) Foto do sorriso onde se nota o maior preenchimento do corredor bucal e boa
exposição dos dentes anteriores (caso tratado e gentilmente cedido pela Dra. Daniela Alcântara Fernandes Silva - Salvador - BA.)
576
4.3.3.5 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE (ERAC)
A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente é um procedimento efi-
caz, mas se restringe a pacientes que apresentam somente problemas transversais
maxilares. Nos casos de deficiências em outros planos, a expansão cirurgicamente
assistida pode ser realizada como um primeiro tempo cirúrgico, não dispensando a
correçao dos demais planos numa cirurgia posterior. Atnalmcntc, quando a defici-
ência transversa da maxila se associa a outras, o paciente pode ser submetido a um
único procedimento cirúrgico, no qual essa atresia é corrigida com a oslcolomia
mui tis segmenta da da maxila, descrita no capítulo 9.
A expansão cirúrgica da maxila pode ser realizada sob anestesia geral ou local,
sendo a opção decidida pelo conjunto cirurgiao-paciente. No caso da expansão sob
anestesia local (Caso 60), com o aparelho expansor devidamente cimentado, são
anestesiados os nervos infraorbitários e alveolares superiores posteriores bilaterais,
além do nervo nasopalatino. Também se realizam anestesias infiltrativas ao redor ~
Q.
da base do nariz, próximas à espinha nasal anterior e na região das paredes laterais
da abertura piriforme. São realizadas três incisões: uma incisão na forma de V na *
01
região anterior, preservando o freio labial, e as outras duas no fundo de vestíbulo, g
' ãestendendo-se de molares a prc-molares de ambos os lados (Foto 8.65H). Após o £
descolamento, fazem-se osteotomias nas paredes laterais da maxila (Foto 8.651).
Na região anterior da parede medial do nariz e na espinha nasal anterior, realiza-se
urna osteotomia adicional para orientar o cinzel na direçao da região interapical dos
Q
incisivos centrais superiores (Foto 8.65J, 8.65K). Com o cinzel a sutura palatina é
•õ
rompida. Ao realizar essa osteotomia, promove-se uma imediata abertura da sutura
ativando-se o parafuso expansor tanto quanto for necessário para completar o seu
rompimento. Clinicamente, a expansão é evidenciada pelo diastema interincisivos
centrais superiores (Foto 8.65L) e, logo após, segue-sc a sutura dos tecidos, sendo
que, na região anterior, faz-se urna sutura V-Y para o controle do alargamento da
base nasal e lábio superior.
A ativação do aparelho é retomada com três dias de pós-operatório; o paciente
é instruído a realizar ativações de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 à noite, até que
a deficiência transversal seja sobrecorrigida ao ponto de tocar as cúspides palatinas
superiores com as cúspides vestibulares inferiores. O aparelho é então estabilizado
com fio de amarrilho ou acrílico e permanece como contenção por 4 meses.
Entre as vantagens da expansão cirúrgica da maxila, pode-se citar a rapidez para
obter a expansão, segurança para correçoes de até 14mm e possibilidade de aneste-
sia local (ambiente ambulatória!), o que reduz o custo do procedimento.
577
o
co
Quando há a necessidade de grandes expansões, ao atingir 8mm, preconiza-se
um intervalo de dois dias para a reorganização das fibras colágenas e do tecido
epitelial do palato. Após esse intervalo, as ativacões prosseguem corno recomen-
dadas anteriormente.
INDICAÇÕES DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA
CIRURGICAMENTE (ERAC)
• pacientes adultos com atresia maxilar severa (discrepância >7mm em relação à
mandíbula), palato demasiadamente ogival e formato triangular;
• pacientes adultos com atresia maxilar e perda de suporte ósseo;
• pacientes com atresia maxilar e recessões gengivais nos dentes posteriores da
maxila e ausência ou diminuta faixa de gengiva ceratinizada;
• pacientes adultos com atresia maxilar e reabsorções radiculares nos dentes de suporte.
578
caso 60
Paciente de 32 anos exibindo perfil reto, boa relação entre as bases e lábio inferior discretamente à frente do
superior e sulco mentolabial pouco evidente, o que confere um aspecto "pesado" à face feminina.
Idade: 32 anos
Má oclusão : Classe III subdivisão direita (nos caninos).
Linha média superior/Plano médio da face: Concidente.
Queixa principal: desconforto oclusal e estética dentária.
A paciente relatou que já havia se submetido ao tratamento ortodôntico com aparelhos fixos anteriormente,
razão pela qual os primeiros pré-molares superiores estavam ausentes. Como a atrcsia maxilar era significantc,
optou-se pela ERAC, realizada com anestesia local no próprio consultório. Para corrigir a discrepância antero-
posterior, foram extraídos o primeiro pré-molar inferior direito e o segundo pré-molar do lado esquerdo.
Foto 8.65A, 8.65B - (A) Foto frontal que denota sime-
tria facial, boa exposição do vermelho dos lábios e ex-
pressão facial "carregada" devido à proeminência do
lábio inferior. (B) Foto de perfil onde nota-se os traços
faciais bem definidos, com exceção do sulco mentola-
bial inexistente, devido à protrusão dentária inferior e
mordida cruzada anterior.
Foto 8.65C, 8.65D, 8.65E - A má oclusão apresentava relação de Classe III, subdivisão do lado direito e mordida cruzada anterior e posterior (segundo a paciente, seus
pré-molares superiores haviam sido extraídos para dar lugar aos caninos que outrora se encontravam em infravestíbuloversão).
579
Foto 8.65F, 8.65G - (F) Foto oclusal inicial da maxila e (G) com o expansor Hyrax cimentado 3 dias antes do procedimento cirúrgico.
Foto 8.65H, 8.651 - [H] Realização das incisões: uma incisão na forma de V na região anterior preservando o freio labial, e as outras duas no fundo de vestíbulo,
estendendo-se de molares a pré-molares de ambos os lados. (I) Osteotomia lateral direita.
Foto 8.65J, 8.65K - (J) Na região anterior da parede medial do nariz e na espinha nasal anterior, realiza-se uma osteotomia adicional para orientar o cinzel na direçao
da região interapical dos incisivos centrais superiores. (K) Com o cinzel, a sutura palatina mediana é rompida.
580
Foto 8.65L, 8.65M - (L) Após rompida a sutura, o parafuso é girado aproximadamente 8/4 até que se abra o diastema entre os incisivos Apôs esse procedimento, são
realizadas as suturas. Na foto, nota-se o diastema imediato e o aspecto da sutura. (M) Vista frontal após a ativação de 9mm.
Foto 8.65N - Confirmação da expansão esquelética por meio da radiografia oclusal da maxila.
Foto 8.650,8.65P - Fotos laterais direita e esquerda. Após o alinhamento e nivelamento dos arcos, foram reavaliadas as indicaçõesde extrações e optou-se pela remo-
ção do primeiro pré-molar direito e segundo pré-molar esquerdo para correção da relação oclusaí sagital.
581
Foto 8.65Q - Vista oclusal do arco superior no final do tratamento.
Note a simetria e bom contorno do arco.
Foto 8.65R, 8.65S, 8.65T - Vista lateral direita, frontal e lateral esquerda, mostrando o ótimo relacionamento oclusal sagital e transversal atingido no final do tratamento.
Foto 8.65U, 8.65V, 8.65X - [U) Foto final do perfil onde se nota a harmonia dos tecidos moles da face atingidos por meio das extraçoes realizadas, com o lábio superior
à frente do inferior e formação do sulco mentolabial pela redução da protrusão dentária inferior. (V) Fotos frontal, onde se nota a simetria da face e (X) do sorriso, que
apresenta estética agradável, com bom preenchimento do corredor bucal.
582
Foto 8.66A, 8.66B, 8.66C - Vista lateral direita, frontal e lateral esquerda, mostrando a estabilidarin sagital e transversal após 8 anos.
Foto 8.66D, 8.66E, 8.66F - Fotos lateral, frontal e do sorriso após 8 anos.
583
Como pôde ser visto, a correção das discrcpâncias transversais em pacientes adul-
tos pode ser realizada de diversas maneiras. O importante no planejamento do caso
é avaliar a gravidade da atresia, se há presença de mordida cruzada posterior, se o
componente esquelético é evidente, como se encontram as estruturas pcriodontais
e a possível presença de reabsorções radiculares nos dentes de suporte do aparelho.
Basicamente, a escolha do procedimento adequado pode ser realizada seguindo-sc o
raciocínio do diagrama abaixo:
Atresia Maxilar
Dentária
Sem mordida cruzada -
Até 25 anos
Após 25 anos
Compensações nos fios ortodônticos
Uso do arco cavalgado
Com mordida cruzada
Posterior
Até 25 anos
Após 25 anos
Compensações nos fios ortodônticos
+ Arco cavalgado + Elásticos intermaxilares
Qualquer idade (adulto) com perdas ósseas
ou grandes recessões
Até 25 anos (Se não abrir diastema)
D*>7mm
Q* <7mm
Após 25 anos com discrepância
<7mm
Qualquer idade (adulto) com perdas
ósseas ou grandes recessões D* - discrepância
584
5 CONTENÇÕES EM ADULTOS
As contenções em adultos seguem, basicamente, o mesmo regime utilizado nos
pacientes jovens, ou seja, no arco superior, utiliza-se a placa de l Eawley diuturna
mente durante 6 meses e mais 6 meses somente no turno. As variações quanto a esse
protocolo estão relacionadas com a má oclusão apresentada previamente e ao trata-
mento que foi conduzido. Especificamente, nos dentes que apresentavam grandes
rotações, opta-se por contenção fixa com fio Penta-One .0215", colado dente-a-
dente (para rnais detalhes veja também o tópico "Contenções" no Capítulo 6) c
nos casos onde havia atresia maxilar e foi tratada com Expansão Alveolar Rápida da
Maxila (EARM) é sugerido o uso noturno da placa de Hawley por 4 anos. No arco
inferior, dois protocolos podem ser instituídos: Colagem de fio de .024" somente
nos caninos (3x3) ou então Penta-One .0215" colado dente-a-dente, de canino a
canino, quando havia apinhamento inferior prévio.
CONCLUSÕES
De acordo com o que foi exposto, o tratamento do paciente adulto com a den-
tadura hígida apresenta muitas variáveis, possibilitando não só atingir uma oclusão
ideal como também melhorias sensíveis no relacionamento dos tecidos moles. O
conhecimento dos limites da movimentação e como esta influencia os tecidos moles
é fundamental ao ortodontista para que se possam tomar decisões, junto com o pa-
ciente, sobre a melhor forma de tratá-lo. Nesse ponto, a anamnese clínica, buscando
informações a respeito do que motivou o paciente ao tratamento, ajuda a traçar di-
retrizes sobre os benefícios que a Ortodontia corretiva pode propiciar c se suprirão
totalmente as expectativas.
O clínico deve também estar familiarizado com o tratamento cirúrgico e como
este pode modificar as relações esqueléticas e dos tecidos moles, pois conhecendo-se
as possibilidades cirúrgicas de tratamento, torna-se também mais fácil se detectar as
deficiências faciais, podendo antecipar ao paciente modificações que tragam maiores
benefícios visando, não só a oclusão, como toda a face e o seu processo de envelhe-
cimento. Portanto, para a conclusão deste trabalho, que visa suprir as possibilidades
de tratamento do paciente adulto, tem-se como epílogo o capítulo de Tratamento
Ortodóntico-Cirúrgico e sua metodologia na avaliação clínica, planejamento, prepa-
ro ortodôntico e modalidades de cirurgias.
REFERENCIAS
1. Behrenls RG. Growth in the agíng craniofacial skeleton. Monograph 17. Craniofacial growth series. Ann Arbor: Center for
Human Growth and Development: Universityof Michigan; 1985.
2. Tweed CH. Why l extract teeth in the treatment of certain types of malocclusion? Alpha Omegan 1952;4G:93-104.
3. Tweed CH. The Frankfort-mandibular incisor angle (FMIA) in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Anglc
Orthod. 1954;24:121-69.
4. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometnc analysis and its use in orthodontic treatment planning. Arn J Orthod Dentofacial
Orthop. 1983;84(Pt1):1-28.
5. ParkYC, BurstoneCJ. Soft tíssueprofile: the fallaciesof hardtissue standardsin treatment planning. Am J Orthod.
1986:90:52-62.
6. Aliais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the levei of the gingival margin? A case-control study of
adulf orthodontic patients. Eur J Orthod. 2003:25:343-52.
7. Melsen B. JCO interviews Dr. Birte Melsen on adult orthodontic treatment. J Clin Orthod. 2006;40:703-16.
8. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1993;103(Pt1):299-312.
9. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1993;103(Pt2):393-411.
10. Bergman RT. Cephalometric soft tissue analysis. Am J Orthod Dentofacia! Orthop. 1999;116:373-89.
11. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod. 1967:53:262-84.
12. Legan H, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg. 1980:38:744-51.
13. Suguino R, Ramos AL, Terada HH, Furquim I_Z, Maeda L, Silva Filho OG. Análise Facial. Rev Dental Press Ortodon Ortop
Maxilar. 1996:1:86-107.
14. Arnett GW, McLaughlin RR Facial and dental planning for orthodontists and oral surgeons. Philadelphia:C.V. Mosby;2004.
15.SarverDM, ProffitWR, Ackerman JL Evaluation of facial soft tissues. In: Sarver DM, ProffitWR, Ackerman JL, editors.
Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: C. V. Mosby: 2003. p. 92-126.
16. JacobsJD. Vertical lip changes from maxiliary incisor retraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1978;74:396-404.
17. Talass MF,Talass L, Baker RC. Soft tissue profile changes resulting from retraclion of maxiliary incisors. Am.l Orthod
Denfofacial Orthop. 1987;91:385-94.
18. Frush JR Fisher RD.The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent. 1958;8:558.
19. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile are. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2001;120:98-111.
20. Levin EL. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent. 1978:39:502-4.
21. Ritter DE, Gandini LGJ, Pinto AS, Ravelli DB, Locks A. Analysis of the smile photograph. Worl J Orthod. 2006:7:279-85.
22. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the smile. Am J Orthod. 1970;57:132-44.
23. Moore T, Southard KA, Casko JS, Qian F, Southard TE. Buccal corridors and smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2005:127:208-13.
24. Roden-Johnson D, Gallerano R, English J. The effects of buccal corridor spaces and arch iorm on smile esthetics. Am J
Orthod Dentofacial Orthop.2005;127:343-50.
25. Parekha SM, Fields HW, Beckc M, Rosenstield S. Attractiveness of variations in lhe smile are and buccal corridor space as
judged by orthodontists and laymen. Angle Orthod. 2006;76(4):557-63.
26. Dunn WJ, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of thesmile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont.
1999;12:9-19.
27. Kokich Jr VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet
Dent.1999;11:311-24.
28. Mowlavi A, Meldrum DG. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences as determíned by a survey of white
North Americans. Aesthetic Plast Surg. 2003;27:433-45.
29. Porter JP, Olson KL. Analysis of the African American female nose. Plast Reconst Surg. 2003:111:620-6.
30. Chaconas SJ. A statisfical evaluation of nasal growth. Am J Orthod. 1969;54:403-14.
31. Gulsen A, Okay C, Ásia BI, Uner O, Yavuzere R.The relationship between craniofacial structures and the nose in anatolian
Turkish aduits: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;! 30:115-31.
32.Genecov JS, Sinclair PM, Dechow PC. Development of the nose and soft tissue profile. Angle Orihod. 1990;60:191-96.
33. Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. Philadelphia: W. B, Saunders; 1996.
34. McNamara Júnior JA. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1984;86:449-69.
35. Drobocky OB. Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1989:95:220-30.
36. Lo FD, Hunter, WH. Changes in nasolabial angle related to maxiliary incisor retraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1882;82:384-91.
5861
37. Conley RS, Jernigan C. Soft tissue changes afterupperpremolar extraction in Class II camouflage therapy Angle Orthod
2006:59-65.
38. Ramos AL, Sakima MT, Pintob AS, Bowman J. Upper lip changes correlated Io maxillary incisor retrsclion: a metalhc implanl
Study. Angle Orthod- 2005:75:499-505.
39. Roos N. Soft-tissue protile changes in Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1977;72:165-75.
40. Rudee DA. Proportional profile changes concurrent with orthodontic therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1964;50:421-33.
41. Yogosawa F. Predicting soft lissue profile changes concurrent with orthodontic trsatmant. Angle Orthod. 1990;60: 199-206.
42. Kokodynski RA, Marshall SD, Ayer W, Weintraub NH, Hoffman DL. Profile changes associated with maxillary incisor retraction
in the postadolescent orthodontic patient. Iní J Adult Orthod Orthognath Surg. 1097; 12:120-34.
43. Oliver BM. The influence of lip thickness and strain on uppcr líp response to incisor retraction. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1982;82:141-9.
44. Perkins RA, Staley, RN. Change in lip vermillion height during orthodontic treatment. Am J Orthod Denlofacisl Orthop.
1993;103:147-54.
45. Janson G, Brambilla AC, Henriques JFC, Freitas MR, Neves LS. Class II treatment success rate In 2 and 4 premolar
extraction protocola. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 125:472-9.
46. Janson G, Souza JE, Alves FA, Andrade Jr P, Nakamura A, Freitas MR, et ai. Extreme dentoalveolar compensation in the
treatment of Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128:787-94.
47. Paik CH, Nagasaka S, Hirashita A. Class III Nonextraction Treatment with Miniscrew Anchorage. J Clin Orthod.
2006:40:480-84.
48. Faarovig E, Zachrisson BU. Effectsof mandibular incisor extraction on anterior occiusion in adults with Class III malocclusion
and reduced overbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:113-24.
49. Martins DR, Janson G, Almeida RR, Pinzan A, Henriques JFC, Freitas MR. Alias de crescimento craniofacial. São Paulo:
Editora Santos; 1998.
50. Proffit WR, Phillips C, Douvartzidis N. A cornparison of outcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of Class l!
malocclusion in adults, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101:556-65.
51. SaymaMO, Tuurkkahramana H.Cephalometricevaluation of nongrowingfemales with skeletal and dental Class II, division 1
malocclusion. Angle Orthod. 2005;75:656-60.
52. Bryk C, White LW. The geometry of Class II correction with extractions. J Clin Orthod. 2001 ;35:570-9.
53. Coelho Filho CM, Coelho FO, White LW. Closing mandibular first molar spaces in adults. World J Orthod. 2006;7:45-58.
54. Coelho Filho CM. Mandibular protraction appliances IV. J Clin Orthod 2001 ;35:18-24.
55. Proffit WR, White Jr RR Dentofacial problems: prevalence and treatment need. In: Sarver DM, Proffit WF1, Ackerman JL,
editors. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: C. V. Mosby; 2003. p. 23.
56. McNamara JAJ, Franchi L, Baccetti T. Class II Maloclusion. In: Broudon JAMJW, editor. Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. Ann Arbor, Ml: Needham Press; 2001. p. 63-84.
57. Betts MJ, Vanarsdall RL, Barber H D, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary
deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1995:10:75-96.
58. Gunsolus R.Surgical vs nonsurgical treatment in the nongrowing patient. Angle Orthod. 1989;59(4):305-10.
59. Wintner MS. Surgically assisted palatal expansion: an important consideration in adult treatment. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1991 ;99(1):85-90.
60. Northway WM, Meade JBJ. Surgically assisted rapid maxillary expansion; a cornparison of technique, response and stability.
Angle Orthod. 1997;67:309-20.
61. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JÁ. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod.
2001:71:343-50.
62. Okeson J. Terapia ortodôntica e o paciente com Desordem Temporomandibular. In: Graber TV, Vanarsdall Jr RL, editors.
Ortodontia: princípios e técnicas atuais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 258-68.
63. Bjork A. Suturai growthof the upperfacestudied by the implant method. Acta Odontol Scand. 1966;24:109-27.
64. Bjórk A, SkiellerV. Growthof the maxillain 3 dimensions as revealed radiographically bythe implant msthod. Br J Orthod.
1997:53-64.
65. Haas AJ. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod. 1980;50:189-217.
66. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72:42-52.
67. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod.
1975;68:42-54.
68. Melsen B, Melsen F The postnatal development of the palatomaxillary region studied on human autopsy material. Am J
Orthod. 1982;82:329-42.
69. Jacobs JD, Bell WH, Williams CE. Contrai of the transverse dimension with surgery and orthodontics. Am J Orthod.
1980;77:284-306.
70. Spillane LM, McNamara Jr JÁ. Arch width development relative to initial transpalatal width. J Dent Rés. 1989;68:374.
71. Capelozza Filho L, Cardoso Meto J, Silva Filho OG, Ursi WJS. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int
J Adult Orthod Orthognath Surg. 1996;11:57-66.
587
72. Handelman CS. Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinicai evaluation. Angle Orthod.
1997;67:291-305.
73. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the
Haas expander. Angle Orthod. 2000;70:129-44.
74. Andrews LF, Andrews WA. Programa da Filosofia Ortodôniica de Andrews Programa do Curso da Fundação Andrews.
Tradução de Roberta Mayumi e Danilo Furquim Siqueira. Botucatu, São Paulo, Brasil: L.F. Andrews Foundation fnr
Orthodontic Education & Research; 2001: p. 13.
75. Andrews LF.Thestraight wire appliance. Syllabus of philosophy and techniques. San Diego; L. A. Wells; 1975.
76. Andrews L. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;B2:269-309.
77. Haas AJ. Palatal expansion. Jusl the beginning of dentofacial orthopedícs. Am J Orthod. 1970;57:219-55.
78. Epker BN, Wollord CZ. Dento-facial deformity. surgical orthodontic correction. St. Louis: C. V. Mosby; 1980.
79. Wehrbein H.Yidizhan F.The mid-palatal suture inyoung adults. A radiological; histological investigation. Eur J Orthod.
2001:23:105-14.
80. Iseri H, Ózsoy S. Semírapid maxillary expansion: a study of long-term transverse effects in older adolescente and adults.
Angle Orthod. 2004;74:71 -8.
81. Alpern MC, Yurosko JJ. Rapid palatalexpansion in adults with and without surgery. Angle Orthod. 1987; 57(3}:24 5-63.
82. Bolton WA.The clinicai application ol tooth - size analysis. Am. J. Orthod. 1962; V. 48, N, 7 P. 504-528.
83. VADEN J. Case Reports: Achievable Optimum. World J Orthod 2002:41 -49.
84. Janson G.;Woodside DG, Metaxas A. Henriques JFC, Freitas MR. Orthodontic treatmentofsubdivision cases. World J
Orthod 2003;4:36-46.
588