Ortodontia em Pacientes Adultos

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Parte IV
Ortodont ia na dentadura hígida
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OIUOD e u o o : M e ejaisuoD s o ; n e
oDLj.uopo;jo
Os pacientes adultos representam hoje uma parcela considerável da clientela do
consultório ortodôntico, com potencial de crescimento cada vez maior. Os fatores
que levam, e levaram a um aumento dessa demanda estão relacionados a cobrança cada
vez maior da sociedade em relação à estética, ao surgimento dos aparelhos estéticos,
com braquetes transparentes ou técnica lingual, à diminuição do custo do tratamento
e, por isso mesmo, à disseminação maior na sociedade, às possibilidades de tratamento
da oclusão para melhoria de desconforto oclusal, causado principalmente por hábitos
parafuncionais, que predominam na população adulta e ao avanço do conhecimento
científico, derrubando dogmas associados ao tratamento ortodôntico, principalmente,
a falsa ideia de que somente pacientes em crescimento poderiam ser beneficiados e de
que a movimentação ortodôntica causaria efeitos danosos ao periodonto de pacientes
com histórico de problemas periodontais. Como pôde ser conferido nos capítulos
anteriores, há uma grande demanda de tratamentos relacionados à reabilitação bucal
do paciente, quando este apresenta perdas múltiplas c doença periodontal, que visam,
por meio da movimentação dentária, melhorar o prognóstico para a confecção de
próteses ou mesmo alterar positivamente a topografia óssea, diminuindo ou eliminan-
do defeitos ósseos ou providenciando um ambiente mais favorável para procedimen-
tos de Regeneração Tecidual Guiada. Nesses casos, pocie-se dizer que a Ortodontia
tem um papel coadjuvante no tratamento integral, porém, não menos importante- O
Tratamento Ortodôntico Corretivo em adultos considera a Ortodontia como meio e fim
dos problemas relatados pelo paciente ou diagnosticados pelo ortodontista, caracte-
rizando-se pela possibilidade de correçao dos problemas oclusais e relacionados aos
tecidos moles, predorninantemente, por meio da movimentação dentária e alterações
nos processos alveolares, pois finalizado o crescimento, as modificações ortopédicas,
principalmente no sentido anteroposterior, são mínimas. Levando-sc em considera-
ção as queixas que inquietam o paciente adulto, tais como "os dentes tortos", "den-
tes muito grandes", "dentes pra frente", "desconforto na mordida", "muita gengiva
quando sorri*', "arco superior estreito", "queixo para trás", "queixo para frente" e
"dificuldade para selar os lábios", associando com o conhecimento das possibilida-
des e limitações do movimento dentário e de como este influencia os tecidos moles,
podem-se vislumbrar as alternativas de tratamento e prever com precisão se os anseios
do paciente serão solucionados por completo, se há restrições quanto aos resultados
ou se é mais indicado partir para um tratamento mais complexo associado à Cirurgia
Ortognática. Nesse capítulo, serão abordados o diagnóstico do tratamento centrado
na face, como a movimentação dentária influencia positiva ou negativamente os te-
cidos moles, a geometria do posicionamento dentário, as 4 chaves para as decisões de
extraçÕes e o tratamento ortodôntico das más-oclusões dentárias e das discrepâncias
esqueléticas nos planos anteroposterior e transversal.
447
l ANALISANDO O PACIENTE ADULTO
O paciente adulto representa um indivíduo morfologicamente pronto, ou seja,
devido ao final do desenvolvimento e crescimento do arcabouço ósseo, as suas for-
mas básicas já estão definidas, o relacionamento maxilomandibular está sedimenta-
do, as variações verticais do crescimento cessaram c, no decorrer de sua vida, pe-
quenas variações esqueléticas poderão haver, porém, principalmente em relação ao
esqueleto crânio-cefálico, essas alterações residuais são imperceptíveis. No entanto,
um grande contingente de mudanças nos tecidos moles estão por vir, que modi-
ficarão a aparência externa do paciente ao longo do tempo. Por essa característica
de mudança externa aparente, pode-se dizer que a face de um paciente adulto é
dinamicamente estável. Estável porque, salvo algum acidente de percurso como trau-
jg mas ou perdas dentárias, o relacionamento anteroposterior e vertical dos maxilares
ã será mantido indefinidamente e dinâmico porque os tecidos moles, devido à perda
jn
da elasticidade natural com o envelhecimento e também por ser influenciado por
a>
mudanças de massa corpórea, emagrecimento ou engorda, se modificam constan-
| temente. Levando-se em consideração essas características, percebe-se que a análise
e o planejamento de um paciente adulto é mais simples que no paciente jovem em
crescimento, no qual, apesar de uma certa previsibilidade da dircção de crescimen-
1 to e da análise das características familiares do paciente, o meio ambiente ou algum
tu
| fator surpresa (como um surto de crescimento mandibular inesperado) pode alte-
(O
rar o curso do que parecia previsível, modificando completamente os resultados.
3 Essa situação é muito comum em pacientes que apresentam má oclusão de Classe
Ô
III esquelética, que se agrava tardiamente no crescimento1. Partindo desse ponto
l de vista, ao se analisar e planejar o caso de um paciente adulto, são necessários o
conhecimento de como os tecidos moles da face são influenciados pelo posiciona-
mento dentário e quais alternativas de tratamento são viáveis para estabelecer har-
monia oclusal e facial, suprindo as queixas principais do paciente. Os tópicos que
serão abordados a seguir têm como objetivos delinear para o clínico uma sequência
lógica na avaliação do paciente, focando, primeiramente, as características mais
importantes que devem ser observadas na face e as que sofrem influência direta
do tratamento; quantificar, na medida do possível, as alterações dos tecidos moles
decorrentes do movimento ortodôntico; elaborar um raciocínio lógico para definir
o posicionamento dentário ao final do tratamento; definir parâmetros para as deci-
sões de extraçoes e, por fim, racionalizar as decisões de tratamentos compensatórios
ou cirúrgicos em pacientes com discrepâncias esqueléticas.
448
l .1 DIAGNOSTICO DO TRATAMENTO CENTRADO NA FACE
As posições dentárias ao final do tratamento ortodôntico, durante muito tem-
po, direcionaram o planejamento dos pacientes. Quando a cefalometria radiográfica
ainda era o principal recurso de diagnóstico na Ortodontia, as posições dos incisivos
superiores e inferiores entre si, em relação à sua base c à base do crânio, ditavam
os movimentos que deveriam ser realizados, para que esses dentes estivessem bem
posicionados radio graficamente dentro de padrões preestabelecidos2'3. Embora esses
recursos tenham contribuído significativamente para a evolução do diagnóstico e
tratamento dos pacientes, um resultado final excelente, dentro dos padrões cefalo-
métricos, nem sempre resulta em uma estética facial agradável14'5. Dessa forma, com
a crescente conscientização da população em geral em relação à estética facial, a
popularização da Cirurgia Ortognática para a correção das discrcpâncias esqueléticas
e a queda de alguns dogmas quanto ao posicionamento radiográfico dos dentes6'7,
houve a necessidade de se criarem metas de tratamento mais realistas e que estives-
sem mais centradas nas expectativas do paciente. Portanto, aos poucos, foram sendo
incorporadas ao arsenal do ortodontista análises fundamentadas, principalmente, na
relação dos tecidos moles da face com o arcabouçoesquelético4'""12, que permitem
não só enxergar os problemas na perspectiva do paciente, como também auxiliam
no momento de transmitir o que está em desarmonia e as possibilidades de correção
existentes. Para facilitar a compreensão do que será exposto, primeiramente, serão
mostrados os traços faciais marcantes que todo ortodontista deve ter conhecimento
em norma frontal, do ponto de vista estático e dinâmico, e lateral.
1.1.1 ANÁLISE FRONTAL DA FACE
A análise frontal da face pode levar em consideração diversos parâmetros de har-
monia e proporções entre as larguras bipupilares, das comissuras labiais, da base nasal,
da distância bizigoniática e outras mais9'13. No entanto, nesse texto, serão avaliados
aqueles que são mais facilmente detectados e, portanto, perceptíveis ao paciente e
que apresentam maior ligação com o tratamento ortodôntico. São eles:
A. Simetria facial
B. Características dos lábios
C. Divisão dos terços da face
D. Proporções do terço inferior
E. Expressão do Sorriso
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A. Simetria Facial - A simetria facial total é exceção na face humana. Existem
assimetrias em, praticamente, todos os componentes da face como orelhas, sobrance-
lhas, olhos, abertura nasal e assim por diante. No entanto, essas assimetrias são em sua
maioria imperceptíveis e não estão associadas ao tratamento ortodôntico. As assime-
trias do terço inferior da face, que envolvem os ângulos mandibulares, a base da man-
díbula, o mento, as comissuras labiais e os lábios são as que devem ser notadas pelos
ortodontistas, pois frequentemente, estão associadas com alguma característica da má
oclusão. A mordida cruzada unilateral funcional (Foto 8.1A-8.1D) ou esquelética
(Foto 8.2A, 8.2B) e a assimetria do plano maxilar (Foto 8.3A-8.3C) são exemplos da
associação entre a oclusão e a assimetria facial.
Foto 8.1A, 8.1B, 8.1C, 8.1D - (A, B} Assimetria frontal com desvio para a direita, corroborando com mordida cruzada unilateral
funcional. O diagnóstico entre a assimetria funcional e esquelética é realizado observando-se se há desvio entre a Máxima
Intercuspidação Habitual (MIH) e a Relação Cêntrica (RC) e também pela observação das diferenças de comprimento das bases
e ramos mandibulares. Uma radiografia PA pode auxiliar nesse diagnóstico. Quando corrigida a mordida, no caso do desvio fun-
cional, bá uma melbora na simetria facial (C, D).
450
Foto 8.2A, 8.2B - Assimetria frontal com desvio para esquerda e mordida cruzada esquelética unilateral esquerda. Note que há envolvimento da base mandi-
bular, com o comprimento maior do lado direito e desvio do mento para a esquerda. Nesses casos, a correção da oclusão (compensação dentária) não elimina
nem suaviza o desvio na face.
Foto 8.3A, 8.3B, 8.3C - Assimetria facial para o lado direito causada por inclinação frontal do plano oclusal, sem a presença de mordida cruzada posterior. Note
que diferentemente das fotos anteriores, há inclinação nos níveis das comissuras labiais e o diagnóstico é completado observando-se a foto do sorriso (C), onde
há maior exposição gengival do lado esquerdo. Nesses casos, o tratamento conjunto com a Cirurgia Ortognática promove resultados mais favoráveis.
451
B. Características dos lábios - os lábios são peças chaves na estética facial, pois
são eles, junto com os olhos, que caracterizam as diferentes matizes de cores que
compõem a face, e por isso mesmo, representam um diferencial hipervalorizado na
sociedade moderna. Conhecer a normalidade e seus desvios ajuda o ortodontista no
diagnóstico e na compreensão do descontentamento dos pacientes, que nem sempre
são explicitados de uma fornia clara.
Características de normalidade (Foto 8.4): os lábios apresentam um desenho padrão
composto por um "arco de cupido" ou em forma de "M" no superior, delineado
na linha muco-cutânea. O lábio inferior apresenta uma curvatura uniforme com a
concavidade voltada para cima.
Vermelho dos lábios: o vermelho dos lábios é a superfície que fica à mostra quando
se encontra em repouso, e seu volume está associado à sensualidade, principalmente
no género feminino. O comprimento médio varia de 6 a 9mm para os superiores e
de 8 a 12mm nos inferiores14.
Comprimento dos Lábios (Desenho 8.1): de acordo com Arnett14, o lábio superior
* (medido do ponto Sn' até o ponto Sts) mede em média entre 19-22mm em adultos,
| sendo maior nos pacientes masculinos e de idade mais avançada. Já as comissuras la-
n
g biais (Sn-Cl) tendem a ser de 2 a 3mm maiores que o filtro labial'3. O lábio inferior
Ê (Sti-Me') varia de 42 a 48mm e tende a aumentar com a idade devido ao acúmulo
o
l de tecido mole abaixo do mento. A proporção entre os lábios superior e inferior é
de aproximadamente 1:2,214. O lábio superior curto sempre deve ser diagnosticado,
Í pois implicará na incapacidade de selamento labial passivo após o tratamento, mesmo
se o paciente for submetido à Cirurgia Ortognática. Suas características são o arco de
cupido duplo {interno e externo), filtro labial bem evidente e distante mais de 3mm
das comissuras labiais (Foto 8.5A, 8.5B).
452
Foto 8.4 - Características de normalidade dos
lábios em paciente adulto apresentando sela-
mento labial passivo, com delineamento do "arco
de cupido" no lábio superior, desenhado na linha
muco-cutânea e lábio inferior com curvatura uni-
forme e concavidade voltada para cima.
Foto 8.5A - Paciente com lábio superior curto. Note o arco de cupido duplo, o filtro bem evidente e a grande
distância do ponto mais inferior do lábio às comissuras labiais. (B) Durante a expressão do sorriso observa-se
normalidade, ou seja, expõe os incisivos e aproximadamente 2mm de gengiva. Nesse caso uma impacção
de maxila seria prejudicial, pois acarretaria em arredondamento demasiado da face e esconderia parte dos
incisivos, provocando um envelhecimento precoce do sorriso.
Cl
Sti
Desenho 8.1 - M e ns u rações do comprimento dos lábios.
Pontos de referência:
Sn (Subnasal) - Ponto de confluência da base do nariz com o lábio superior
Sts (Estómio superior) - Ponto mais inferior do lábio superior na área do filtro
Cl [Comissura labial) - Ponto das comissuras labiais
Sti (Estòmio inferior) - Ponto mais superior do lábio inferior
Me' (Mento mole) - Ponto mais anteroinferior da face
1 - Comprimento do lábio superior
2 - Comprimento das comissuras labiais
3 - Comprimento do lábio inferior
453
Distância Interlabial: preferivelmente, em repouso, os lábios devem estar em conta-
to, no entanto, urna distância de l a 5mm é considerada normal, sendo mais evidente
no género feminino14. As causas que afetam essa distância são: a) excesso vertical da
maxila; b) protrusão dentária; c) lábio superior curto c d) postura labial10' u.
Mudanças com a idade: uma das áreas mais afetadas com o envelhecimento são
os lábios. Com o avanço da idade, o filtro labial tende a crescer, o arco de cúpido
torna-se mais plano, o vermelho dos lábios se afinam e o volume diminui15. Como
consequência desses efeitos, a distância interlabial diminui, assim como a exposição
dos incisivos tanto em repouso como no sorriso (Foto 8.6).
Foto 8.6 - Características labiais em paciente de 47 anos. Note a diminuição do arco de cupido e a camada mais delgada do vermelho dos lábios.
454
C - Divisão dos terços da face - Em norma frontal, a face é dividida em 3
partes (Desenho 8.2):
• terço superior - limitado superiormente pelo Trichium (Tr) (início do couro ca-
beludo) e inferiormente pela glabela (Gl') (ponto mais proeminente da testa
entre as sobrancelhas);
• terço médio - limitado superiormente pela glabela (Gl') c inferion-nente pelo pon-
to subnasal (Sn);
• terço inferior - limitado superiormente pelo ponto subnasal (Sn) e inferiormente
pelo ponto mentoniano (Me').
Linha do cabelo (Tr)
Glabela (GD
Subnasal(Sn)
Mento (Me'}
Desenho 8.2 - Face em norma frontal.
455
Em uma face harmoniosa, os terços são semelhantes ou proporcionais. O des-
vio exagerado nas proporções sugere crescimento irregular da face, podendo ser
algumasíndrome, quando afeta os dois terços superiores ou principalmente des-
vios do terço inferior da face, como a deficiência ou crescimento vertical exa-
gerado, que estão diretamente relacionados com problemas ortodônticos c serão
estudados com mais detalhes a seeuir.
D - Proporções do terço inferior - A análise do terço inferior da face com-
pleta a dos lábios no intuito de estabelecer a etiologia presente em algumas caracte-
rísticas faciais indesejáveis e que, frequentemente, são apresentadas como a queixa
principal do paciente, tais como a dificuldade de selamento labial, a hipertonicidade
do músculo mentoniano e o sorriso gengivoso.
O terço inferior é dividido em 2 partes (Desenho 8.3):
• terço superior - limitado superiormente pelo ponto Sn e inferiormente pelas co-
missuras labiais;
• terço inferior - limitado superiormente pelas comissuras labiais e inferior-
mente pelo ponto Me, sendo que o terço inferior corresponde ao dobro
do terço superior.
1/3
2/3
Desenho 8.3 - Divisão do terço inferior.
Subnasal
Comissura labial
Mento
As desproporções do terço inferior da face podem ser causadas basicamente por
dois fatores: excesso ou deficiência vertical da maxila e/ou excesso vertical do men-
to. Quando o terço superior encontra-se aumentado, devido ao excesso vertical da
maxila, é comum a dificuldade de selamento labial passivo e a exposição de gengiva
no sorriso; no entanto, o contrário não é verdadeiro, ou seja, o paciente pode expres-
sar essas duas características inconvenientes com maxila normal, porém, com lábios
curtos, protrusão dentária, hip e rã ti vi da de dos músculos elevadores do lábio superior
e hiperplasia gengiva! Quando há deficiência vertical da maxila, ocorre a redun-
dância dos lábios (excesso de tecido labial) c a exposição dos incisivos no sorriso é
diminuída ou ausente. A análise dos terços faciais deve ser sempre realizada com os
lábios em repouso e também com o paciente sorrindo. Nas fotos 8.7, 8.8 e 8.9 alguns
exemplos de variações do terço inferior.
Foto 8.7A, 8.7B - Exemplo de proporções equilibradas no terço inferior da face em paciente de 18 anos. Em (A), nota-se
o selamento labial passivo e o filtro discretamente menor que as comissuras. No sorriso (B), o tecido gengival aparece de
maneira uniforme, com aproximadamente 2mm, o que é bem natural.
457
Foto 8.8A, 8.8B, 8.8C - Paciente de 34 anos com má oclusão de Classe l e deficiência no selamento labial. (A) Na foto em repouso, nota-se a distância interlabial
aumentada, sendo que o comprimento do lábio superior apresenta-se normal, com o filtro longo, pouco proeminente e guardando boa proporção com as comissuras
labiais. A divisão dos terços faciais demonstram o excesso vertical da maxila. (B) Ao forçar o fechamento, nota-se grande hipertonicidade dos lábios e músculo
mentoniano. (C) No sorriso espontâneo, há exposição demasiada da gengiva, que corrobora com a informação do excesso maxilar. Esse é um quadro típico de dis-
crepância vertical e ortodonticamente o prognóstico é pobre em relação à correção do sorriso. Como essa era a queixa principal, a impacção cirúrgica da maxila foi
a solução e o resultado pode ser conferido no Capítulo 9 à página 647.
Foto 8.9 - (A) Foto frontal de paciente com deficiência vertical da
maxila, apresentando redundância e planificação dos lábios. (B) Ao
contrário do paciente com excesso, a deficiência vertical está rela-
cionada com a pouca exposição dos dentes anteriores no sorriso
espontâneo.
E - Análise Frontal Dinâmica da Face - A expressão do sorriso - O ser
humano expressa diversos sentimentos como tristeza, fúria, angústia, preocupação,
sofrimento, solidariedade etc. Porém, o sentimento mais intenso, aquele que todos
querem expressar e o mais contagiante é a alegria, e esta se expressa principalmente
pelo sorriso. A Ortodontia tem a nobre tarefa de redesenhá-lo e, por isso, não se po-
dem traçar diretrizes de tratamento sem analisar estática e dinamicamente o sorriso.
458
E. í Análise Estática do Sorriso: pode-se caracterizar o sorriso como sendo o palco
de um teatro, onde os lábios são as cortinas que se abrem para os atores principais, os
dentes, que têm o tecido gengival como cenário. A harmonia desses três elementos
é que faz a beleza transparecer. Na abordagem estática, são analisadas as relações dos
atores com o cenário de fundo, ou seja, dos dentes com o tecido gengival. Os parâ-
metros são os seguintes (Foto 8.10):
• margens dos incisivos centrais l mm acima dos incisivos laterais e no mesmo
nível dos caninos;
« margens dos dentes homólogos coincidentes;
• entre os dentes, deve haver papila, e esta deve preencher os espaços até os pon-
tos de contato.
Irregularidades constatadas quanto a esses parâmetros podem ser corrigidas por
meio da extrusão/intrusão diferencial dos dentes, quando a sondagem periodontal
mostrar-se normal, ou por meio de procedimentos periodontais, como as cirurgias
de enxerto ou plastia gengival, dependendo do fator etiológico. Nos casos de au-
sência de papilas, desgastes interproximais podem ser realizados. Veja detalhes sobre
esses procedimentos nos capítulos 3 e 6.
Foto 8.10 - Relações estáticas de harmonia.
459
E. 2 Análise Dinâmica ao Sorriso: essa abordagem analisa o sorriso quando este se
expressa, ou seja, a relação dos dentes e tecidos gengivais com os lábios. Dois tipos
de sorriso são analisados: O sorriso posado, que é aquele que se faz quando se tira
urna fotografia e nos pedem para dizer "xiiis" e o sorriso espontâneo, que é aquele
induzido pela emoção, corno em uma piada ou um gracejo.
No sorriso posado avalia-se:
E.2.l o Arco do Sorriso1*-19: é a relação da curvatura das superfícies incisais de incisi-
vos e caninos superiores e a curvatura do lábio inferior. O arco ideal permite
que as incisais dos incisivos e caninos estejam paralelas à curvatura do lábio
inferior (Foto 8.11). Quando a curvatura dos dentes não acompanha o lábio,
recebe o nome de sorriso plano, sendo esteticamente deficiente, pois perma-
nece um "vazio" entre os lábios e os dentes (Desenho 8.4).
Foto 8.11 - Arco do sorriso no sorri-
so posado. Note o paralelismo das
incisais superiores com a curva do
lábio inferior.
Desenho 8.4 - Exemplo de sorriso
plano que pode ser produzido pela
mecânica de intrusão dos dentes
anteriores. Note como a curvatura
dos dentes superiores não acom-
panha a curvatura do lábio inferior,
ocasionando um vazio entre ambos
e conferindo estética deficiente.
460
A importância dessa análise está relacionada à estratégia de tratamento que
será conduzida. Se, por exemplo, na análise inicial do paciente nota-se uni
arco do sorriso harmonioso, deve-se evitar, na mecânica ortodôntica, mo-
vimentos de intrusão dos dentes anterossuperiores. Na situação inversa, cm
que o arco do sorriso se apresenta plano ou inverso, casos de mordida aberta,
por exemplo, a extrusão dos dentes anterossuperiores é bcm-vinda (Foto
8.12A-8.12D). Outras vezes é preciso avaliar também a simetria da expressão
dos lábios, pois alguns pacientes podem apresentar tonicidade muscular assi-
métrica ou mesmo morfologia irregular na expressividade que não pode ser
corrigida e, portanto, o ortodontista deve reconhecer de início essa limitação
e informar o paciente (Foto 8.13, 8.14).
Foto 8.12A, 8.12B, 8.12C, 8.12D - Estratégia de tratamento levando em consideração o arco do sorriso. Em (A), a paciente expressa um sorriso posado camuflado,
com sua dimensão diminuída na intenção de esconder o posicionamento indesejado dos dentes. A má oclusão consistia em uma Classe l com mordida aberta ante-
rior e severo apinhamento inferior (B). O tratamento envolveu as extrações de 4 pré-molares e a extrusão dos dentes anterossuperiores (C) propiciando um sorriso
narmonioso ao final (D). Note a diferença de expressividade nos dois sorrisos, inicial e final.
Foto 8.13 - Alteração do sorriso causada por assimetria na tonicidade da muscu-
latura dos lábios de causa indefinida.
Foto 8.14 - Morfologia irregular na expressãodo sorriso. Trata-se de uma carac-
terística individual que não pode ser alterada pelo ortodontista.
461
E.2.2 O Corredor Bucal: o Corredor Bucal refere-se aos espaços negativos criados
entre os dentes posteriores e as paredes internas da bochecha que conferem
profundidade e aspecto natural ao sorriso18-20> 21, sendo influenciado pela
largura do arco, posicionamento anteroposterior da maxila e pela muscula-
tura subjacente13'21. Embora os estudos22"25 divirjam quanto à importância
estética do corredor bucal para a população leiga, há unia preferência ge-
neralizada por parte dos ortodontistas por sorrisos mais largos, com cor-
redores bucais menores23'25'2f>. O importante nessa análise é captar o que
incomoda o paciente que, frequentemente, se queixa de ter o arco superior
estreito, porém, não tem a percepção do corredor bucal, e instituir a me-
cânica apropriada e possível para cada caso. Nas fotos 15A-15F, sorrisos de
pacientes adultos que foram considerados inadequados por eles, devido ao
arco superior estreito, são mostrados para que se tenha uma visão clínica
de corno os pacientes percebem esses detalhes e a correçao ao final. Ou-
tras informações em relação ao assunto podem ser conferidas no tópico de
problemas transversais à página 548.
462
Foto 8.15A, 8.15B, 8.15C, 8.15D, 8.15E e 8.15F - Nas fotos acima, os pacientes se queixaram na consulta inicial de terem o arco superior estreito sem, no entanto,
fazerem referência ao corredor bucal. Os tratamentos instituídos foram a expansão alveolar rápida da maxila com Hyrax nos primeiro e segundo pacientes e expan-
são rápida da maxila com Hyrax no terceiro, seguidos de tratamento com aparelhos fixos. Todos eles se mostraram satisfeitos com os resultados ao final.
463
Foto 8.16A, 8.16B - (A) Foto de sorriso posado e (B) sorriso espontâneo da mesma paciente. Note que a gengiva só se expõe realmente no segundo, portanto as
duas formas do sorriso devem ser avaliadas à consulta inicial.
No sorriso espontâneo avalia-se:
E.2.3 Exposição gengivai: no planejamento de pacientes adultos é um exame im-
portante e previsível de ser realizado, pois não há interferência do cresci-
mento. Nas fotos 8.16A e 8.16B, para se diferenciarem os critérios de ava-
liação, são mostrados os sorrisos posado e espontâneo da mesma paciente.
Os padrões de normalidade indicam que a quantidade de gengiva exposta é em
média de 2mm, sendo maior no género feminino que no masculino9. No entanto,
em um estudo realizado por Kokich et ai.27, o paciente leigo só tem a percepção do
excesso gengival quando ele é maior que 4mm, enquanto os ortodontistas caracte-
rizam como desagradável quando mostra mais que 2mm. Esses fatores têm de ser
levados em consideração no planejamento para que não haja sobrecorreção de um
problema que não afeta o paciente. Quando existe a queixa de muita exposição gen-
gival no sorriso, vários fatores podem estar envolvidos. São eles:
• excesso vertical da maxila;
• inclinação do plano maxilar;
• extrusão dos dentes anterossuperiores;
• lábio superior curto;
• excesso de tecido gengival nos dentes superiores;
• hipertonicidade da musculatura dos elevadores dos lábios superiores.
Para a definição do fator etiológico, uma sequência lógica deve ser seguida no
diagnóstico:
464
1. observar se o paciente mostra a mesma quantidade de gengiva no segmento
anterior e posterior. Se a exposição é igual nos dois segmentos, suspeita-se de
excesso vertical da maxila. Para confirmar, note se há selamento labial passivo,
pois o paciente com excesso esquelético dificilmente sela os lábios. Confirme o
diagnóstico na telerradiografia, usando a análise de McNamara. Se for excesso
vertical de maxila, o tratamento é orto-cirúrgico (Foto 8.17A-8.17C). Se hou-
ver selamento labial, cheque a anatomia dentária. Os dentes possuem formato
retangular, portanto, desconfie de dentes quadrados. Se for o caso, pode ser
que haja excesso gengival. Realize a sondagem periodontal. Se a profundidade
for maior que l, 5-2m.ni, pode ser realizada a remoção de tecido gengival em
excesso (Foto 8.18A-8.18F). Se nenhum dos dois exames se confirmarem,
pode ser que o paciente apresente hipertonicidade da musculatura dos eleva-
dores dos lábios superiores, fator esse de difícil resolução;
2. observar se o paciente mostra a mesma quantidade de gengiva nos lados esquerdo
e direito. Esse exame é realizado para averiguar se há inclinação do plano palatino.
Se os dentes estão nivelados, mostrando mais de um lado que do outro, provavel-
mente, se confirma esse diagnóstico (Foto 8.3A-8.3C, página 451);
3. observar se o arco superior está nivelado ou se existem diferenças entre o segmento
anterior e posterior. No caso de haver maior exposição gengival no segmento an-
terior e os dentes não estiverem no mesmo nível, o potencial de correção só com
a Ortodontia é grande (Foto 8.19A-8.19D).
Foto 8.17A, 8.17B, 8.17C - (A) A paciente expõe a mesma quantidade de gengiva do lado esquerdo e direito. (B) Não há selamento labial passivo. Tudo leva a
crer que há excesso vertical de maxila. (C) Para definir a etiologia, observa-se também a telerradiografia. Note a quantidade de exposição exagerada dos incisivos
superiores em relação ao lábio e pode-se também realizar a análise de McNamara. O caso foi resolvido com cirurgia.
465
Foto 8.18A, 8.18B - (A) Exposição excessiva de gengiva, equivalente nos segmentos anterior e posterior e de ambos os lados. (B) O paciente apresentava se-
lamento labial passivo. Por esse motivo e pela análise do terço inferior da face, o excesso vertical da maxila pode ser descartado. O próximo passo é observar
a anatomia dentária.
Foto 8.18C, 8.18D e 8.18E - (C) Os dentes apresentavam-se quadrados, havendo suspeita de excesso gengival. (D) Foi realizada a sondagem e verificou-se o excesso
de gengiva. (E) Plastia gengival realizada no segmento anterior.
Foto 8.18F - Sorriso do paciente 20 dias após a cirurgia. Compare com a foto inicial e note a redução do excesso gengival.
466
Foto 8.19A, 8.19B - (A) Paciente com exposição gengival localizada na região anterior. (B) Analisando-se o arco superior, nota-se que os dentes anterossupe-
riores encontram-se extruídos. Nesses casos, o prognóstico de diminuição ou correção total do problema é bom, pois o nível gengival acompanha o movimento
de intrusão dos anteriores.
Foto 8.19C, 8.19D - (C) Foto lateral do caso finalizado onde se nota o nivelamento do arco superior pela intrusão dos anteriores. (D) No sorriso final, observa-se a
diminuição da exposição gengival.
i 467
1.1.2 ANALISE LATERAL DA FACE
A análise lateral da face ou de perfil é um dos recursos mais importantes em Orto-
dontia e muitas decisões de tratamento são tomadas levando em consideração parâ-
metros aqui incluídos. Diferentemente da análise cafalométrica, a análise facial não é
exclusivamente dependente de números, mesmo porque quantificar numericamen-
te, e ficar preso aos números, em algo que tem uma variabilidade infinita como a face
é um dos grandes erros que o clínico pode cometer. O importante é desenvolver uni
conhecimento dos traços característicos da face, as suas variações quantitativas e/ou
qualitativas e relacioná-las com a queixa do paciente e possível envolvimento com
o terço inferior da face, região esta sujeita a modificações decorrentes do tratamento
ortodôntico. A seguir, esses traços serão enumerados e discutidos (Desenho 8.4 e 8.5}
de acordo com a sua relevância no tratamento ortodôntico.
a) Glabela
b) Contorno do nariz
c) Ângulo Nasolabial
d) Lábio superior
e} Lábio inferior
f) Sulco mentolabial
g) Mento
h) Linha mento-pescoço
Desenho 8.4 - Traços faciais em norma lateral.
468
I. Glabela: a Glabela, embora não tenha caráter relevante na análise lateral da
face, porque não pode ser alterada nem no tratamento ortodontico riem com
Cirurgia Ortognática, é importante, pois constitui-se a estrutura que delimita
a região mais superior. É uma estrutura do tecido mole que se encontraentre
as sobrancelhas.
Pog'
í . 'e
Gl - Glabela
N' - Nasion
Dn - Dorso Nasal
Pn' - Ápice Nasal
Gol - Columela
Sn - Subnasal
Ls - Lábio superior
Li - Lábio inferior
Pog' - Pogônio mole
Me' - Mento mole
C' - Cervical
Desenho 8.5 - Pontos cafalométricos no tecido mole que compõem os traços faciais.
469
II. Nariz: o nariz é delimitado superiormente pelo ponto Nasion {N') c inferior-
mente pelo ponto Sn (subnasal), tendo no seu contorno dois pontos importan-
tes de referência, que são o dorso nasal (Dn) e o ápice nasal (Pn'). É uma estru-
tura anatómica de grande variabilidade étnica, tanto do ponto de vista lateral
como frontal2"'2y. As variações do contorno da face, concavidade ou convexi-
dade, o relacionamento anteroposterior e comprimentos da maxila e mandíbu-
la e a altura facial, também estão associadas à sua forma, com uma tendência do
dorso mais pronunciado e a ponta inclinada para baixo na presença de Classe
II esquelética, padrão de crescimento vertical e no género masculino30"32. No
género feminino, a ponta é mais inclinada para cima e o dorso menos proe-
minente33. A importância da análise do nariz reside no fato de que, quando
há alterações anteroposteriores em sua base, tanto no tratamento ortodôntico
como na Cirurgia Ortognática, há também modificações na ponta e no dor-
so. Consequentemente, estas características individuais têm de ser levadas em
consideração. Nos desenhos 8.6 e 8.7 e fotos 8.21, 8.22 e 8.23 têrn-sc alguns
exemplos da anatomia nasal e suas variações. Maiores informações podem ser
conferidas no tópico seguinte.
Desenho 8.6 Desenho 8.7
Desenho 8.6 - O dorso nasal corresponde à extremidade óssea do nariz (setas). Dali em diante, o nariz é sustentado pelas cartilagens e tecido conjuntivo. No dese-
nho 8.7, a anatomia característica do terço médio esquelético da face, com a proeminência óssea do nariz e na foto 8.20 sua imagem na telerradiografia. Nos movi-
mentos de retrusão dos incisivos, o processo dentoalveolar e os dentes, que ajudam a dar sustentação à base do nariz, se deslocam para trás, consequentemente,
a ponta tende a declinar e o dorso, por ser ósseo, se mantém. Por isso, as extrações de dentes superiores têm de ser analisadas com muito critério, principalmente
ern pacientes que já apresentam o dorso proeminente, pois há uma tendência de evidenciá-lo ainda mais.
470
A
Foto 8.21A, 8.21B, 8.21C - Diferentes anatomias nasais. Em (A) o dorso nasal encontra-se mais abaixo que a ponta e esta se apresenta nivelada, em (B)
o dorso e a ponta praticamente delineiam uma linha reta e a ponta está inclinada para cima e em (C), o dorso nasal apresenta-se mais proeminente que a
ponta e essa está inclinada para baixo.
Foto 8.22A, 8.22B, 8.22C - Nas telerradiografias dos pacientes, percebe-se a variação anatómica da constituição óssea do nariz. Note a proeminência em (C) e a
relação com a convexidade da face.
1471
A
III. Angulo nasolabial: o ângulo nasolabial é formado pela intersecção dos pon-
tos dos lábio superior, subnasal e columela e representa uma referência
das mais importantes no tratamento ortodôntico, pois sofre modificações
perceptíveis quando se realizam movimentos de retrusão e protrusão den-
tária. É um ângulo de fácil mensuração, sendo que seus pontos de refe-
rência estão sempre bem visíveis na telerradiografia. A normalidade do
ângulo varia de 102° +/- 8°, ou seja de 96° a 110°12, sendo de forma geral
caracterizado como agudo quando se apresenta fechado, característico nos
casos de prognatismo maxilar, protrusão dentoalveolar superior e AFAI
diminuída ou obtuso, quando se apresenta aberto, característico nos casos
de retrusão maxilar ou dentoalveolar, face convexa, nariz arrebitado c
lábio superior delgado10-34. Nas fotos 8.23-8.25 podem ser conferidas as
variações referentes ao ângulo em questão.
Foto 8.23A, 8.23B - Angulo nasolabial agudo (91°), com protrusão dentoalveolar e tecido labial espesso.
472
i
Foto 8.24A, B.24B- Ângulo nasolabíal considerado normal (111°). O paciente apresenta bases ósseas bem relacionadas e tecido labial delgadt
Foto 8.25A, 8.25B Ângulo nasolabial obtuso (121°) em paciente corn retrusão mandibular, perfil convexo e lábios delgados.
1473
O ângulo nasolabial é uma das chaves da decisão de extrações, pois o seu
aumento promove maior exposição do nariz na face e essas alterações são
bastante perceptíveis ao paciente. O ângulo nasolabial apresenta relação
com a retrusão dentária, ou seja, quanto maior a retração do incisivo su-
perior, maior o aumento do ângulo (em média 1,63° para cada l mm de
retração)17'33"37. Embora os trabalhos demonstrem que a relação da movi-
mentação dentária e modificação do ângulo não seja estatisticamente sig-
nificante, devido à grande variabilidade de textura, função e anatomia dos
lábios38, a abertura do ângulo, quando se retraem os incisivos superiores,
é certa. Confira o estudo dos casos clínicos para sedimentar o conhecimento dessas
modificações nos tecidos moles.
>5 IV. Lábios superior e inferior: os lábios são avaliados quanto ao seu posiciona-
_c
H mento anteroposterior e vertical. Juntamente com o ângulo nasolabial, são
| as estruturas mais afetadas pela movimentação ortodôntica e, portanto, a
v
normalidade e o seu comportamento durante o tratamento devem ser do
conhecimento do ortodontista. Preferivelmente, o lábio superior se dispõe
discretamente à frente do inferior.
" A proporção média do movimento horizontal do lábio superior em relação
| à retração dos incisivos superiores, descrita na literatura17'36s 37s 39"42, varia de
as
| 1:1, 1:2 e 1:3, o que demonstra grande variabilidade. A tensão c a espessu-
1 rã dos lábios é que provocam essas diferenças. Quando os lábios são finos
° (<12mm) ou apresentam grande tensão, tendem a acompanhar quase que
totalmente o movimento dos incisivos superiores, mas, quando são espessos
3 e com pouca tensão, o movimento dos lábios é menor4 ' l0 '42 '43. Se a espes-
sura for maior que 18mm, os lábios praticamente não se movem4'10. Outro
fator que parece influenciar na resposta do lábio superior é a competência
do lábio, ou seja, quando não há selamento labial previamente às extra-
çÕes, o lábio superior apresenta maior movimento comparado aos casos que
apresentam selamento labial prévio38. Quanto à resposta horizontal do lábio
inferior, esta se apresenta relacionada também ao movimento dos incisivos
superiores, devido ao envolvimento com o trespasse horizontal e, à medida
que os dentes retraem, o lábio tende a acompanhar41-44.
O movimento vertical dos lábios, nos casos de extração, também é im-
portante na previsibilidade no selamento labial passivo após o tratamento.
Em média, a distância entre os lábios diminui Imm para cada 2mm de
retração dos incisivos superiores e inferiores, se não ocorrerem movimen-
tos extrusivos ou intrusivos durante a mecânica16. A resposta vertical está
4741
mais relacionada com o lábio inferior que com o superior. O superior
praticamente não apresenta aumento nenhum enquanto que o inferior
tende a rolar para cima à medida que a protrusâo dentária e o trespasse
horizontal diminuem, conferindo, dessa forma, um aumento vertical re-
lativo responsável pela aproximação dos lábios17. O caso a seguir (Foto
8.26A-8.26I) demonstra as variações no tecido mole, influenciáveis pelo
tratamento ortodôntico, vistas até o momento.
Foto 8.26A, 8.26B, 8.26C - (A) Paciente de 24 anos, apresentando relacionamento dentário de Classe II, divisão l, com ausência de selamento labial e carac-
terística de lábio curto (distância do filtro às comissuras >3mm, filtro curto e bem delineado). Na divisão dos terços faciais nota-se discreto excesso vertical
da maxila. Não havia exposição excessiva dos dentes anteriores no sorriso espontâneo. (B) Modelo demonstrando o relacionamento de Classe II e trespasse
horizontal significante. (C) Na telerradiografia observa-se o lábio superior totalmente apoiado nos incisivos superiores, um bom ângulo nasolabial (95, 7°) e
grande distânciainíerlabial, com nítida eversão do lábio inferior devido ao trespasse horizontal. A queixa da paciente eram os dentes superiores protruídos c
havia também um questionamento referente ao selamento labial. Como a face era harmoniosa e também o sorriso, o tratamento cirúrgico estava descartado.
Optou-se então pela extração de dois pré-molares superiores.
Foto B.26D, 8.26E - (D) O resultado oclusal com os caninos em Classe l resolveu o problema do trespasse horizontal que influenciou a rotação do lábio inferior para
cima (E), permitindo a aproximação dos lábios e diminuindo o sulco mentolabial. No terço superior as modificações se limitaram à abertura do ângulo nasolabial.
475
Foto 8.2SF, 8.26G, 8.26H, 8.261 - (F) Foto frontal em repouso com distância interlabial reduzida. (G) Selamento forçado dos lábios, com discreta hipertonicidade do
músculo mentoniano e (H) o sorriso espontâneo, onde se nota a exposição agradável dos incisivos. (I] Na sobreposição dos traçados as modificações benéficas do
tratamento podem ser melhor identificadas, onde o ângulo nasolabial variou de 95,7° à 106,1°. Esse caso demonstra de forma bastante simples como a movimenta-
ção age sobre os tecidos moles. Cabe ao clínico a função de detectar as características positivas e negativas da face e quantificar a movimentação necessária para
atingir os objetivos oclusais, racionalizando desta forma o custo-benefício do tratamento.
V. Sulco Mentolabial e mento mole: o sulco mentolabial e a continuidade com o
mento mole definem a silhueta no extremo inferior da face e tanto sua ausên-
cia quanto sua redundância conferem uma característica não estética. O sulco
é medido pela sua profundidade perpendicular à linha Li-Pog' (Desenho 8.5).
A profundidade de 4rnm é considerada normal para propiciar um contorno
agradável do lábio ao mento. Incisivos inferiores protruídos, incisivos supe-
riores vestibularizados e extraídos, lábios flácidos, perda de dimensão vertical
e morfologia anormal são fatores que podem afetar a inclinação do lábio in-
ferior e aumentar a profundidade do sulco. Essas características são frequente-
mente associadas à má oclusão de Classe II10-12. A verticalização dos incisivos
inferiores, intrusão e retrusão dos incisivos superiores, aumento da dimensão
vertical e o deslizamento cirúrgico vertical e posterior do mento são alter-
nativas para suavizar sua profundidade12'14 (Foto 8.27A-8.27F). Quando há
ausência ou planificação do sulco, a tensão do tecido labial, comum em casos
de Classe III, a protrusao dentária e o excesso vertical da maxila podem estar
associados10. Nesses casos, um dos traços do perfil fica ausente e há a indefini-
ção do mento. Para a correção, estão indicados a retrusão dentária, o avanço
do mento ou a diminuição da dimensão vertical, podendo haver a necessi-
dade de efetuar essas modificações isoladas ou em conjunto, dependendo do
diagnóstico14 (Foto 8.28A, 8.28B).
476
n
Foto 8.27A, 8.27B - (A) Paciente apresentando lábios protruídos, lábio inferior evertido e sulco mentoiabiai com profundidade excessiva devido à perda de dimensão
vertical e protrusão dentária. O paciente foi tratado com retrusão dentária, verticalização dos dentes posteriores e implantes osseointegrados. Em (B), nota-se um
perfil mais harmonioso, com selamento labial, boa tonicidade dos tecidos moles e sulco mentoiabiai diminuído.
Foto 8.27C, 8.27D - Modelos iniciais pré-tratamento.
Foto 8.27E, 8.27F - Fotos laterais finais.
477
Foto 8.28A, 8.28B - (A) Paciente apresentando indefinição do contorno do mento e sulco mentolabial plano devido ao excesso vertical da maxila e biprotrusão
dentoalveolar. O tratamento consistiu de extracões de 2 pré-molares superiores e inferiores, impacção da maxila e avanço da mandíbula e mento. (B) Foto final onde
nota-se a adequação do contorno do mento D sulco mentolabial, delineando também uma linha mento-pescoço mais longa.
VI. Linha Mento-pescoço: a linha mento-pescoço é delineada do ponto Me' ao
ponto cervical C' (Desenho 8.5) e não apresenta mensurações médias,
pois sua variabilidade é muito grande. O importante nesse traço facial
é o ortodontista saber identificar se há uma definição dessa linha {Fotos
8.29A-8.29C) e quais são os fatores que podem influenciar o seu aspec-
to. Quando se apresenta diminuída ou com ângulo muito aberto, pode
ser representativo de retrusao mandibular verdadeira, retrusão mandibular
relativa (AFAI aumentada), acúmulo de tecido adiposo ou combinação
entre esses fatores. Quando se apresenta aumentada, pode ser protrusão
mandibular verdadeira ou relativa (AFAI diminuída). A correção desta
linha envolve cirurgia, com avanço ou recuo mandibular ou do mento,
modificação do plano oclusal e/ou alteração da dimensão vertical. Para
maiores detalhes recorra ao capítulo 9.
478
Foto 8.29A, 8.29B, 8.29C - Em (A), a linha mento-pescoço é curta, indefinida e bastante inclinada ern relação ao solo, característica de pacientes com retrusao
mandibular verdadeira ou relativa. Em (B), tem-se uma linha curta e inclinada, porém, é bem definida, proporcionando harmonia nos traços faciais. Em (C), a linha já
se apresenta mais longa, plana e bem definida dando ainda mais harmonia à face. Essa linha, por ser imutável durante o tratamento ortodôntico nos adultos, é uma
boa referência quando se trata de definir os limites e objetivos do tratamento ortodôntico ou cirúrgico. Outra característica importante relacionada a ela é o compor-
tamento durante o envelhecimento. Quanto mais curta, inclinada e indefinida, maiores são as possibilidades de aparecimento do mento duplo, que é o acúmulo de
tecido mole abaixo do mento e que é um traço marcante da maturidade avançada.
2 A GEOMETRIA DO POSICIONAMENTO DENTÁRIO
No fim do século XX e início do XXI, a Ortodontia vislumbrou mudanças de
paradigmas no diagnóstico e planejamento dos pacientes, valorizando cada vez mais
os tecidos moles e a dinâmica da face13. Hoje, existem parâmetros de estética facial
que podem e devem ser almejados durante o tratamento e conhece-se grande parte
das modificações que as alterações dentoalveolares podem imputar nos tecidos moles
que, embora não sejam precisamente mensuráveis, tornam, de certa forma, previsí-
veis os resultados ortodônticos. No entanto, o meio de se alcançar benefícios faciais
nos pacientes ortodônticos permanece sendo a movimentação dentária e essa guarda
em si alguns objetivos que não podem ser dissociados do todo. Desde os primórdios
da Ortodontia, Angle já havia observado que o relacionamento anteroposterior dos
dentes, utilizando os primeiros molares como referência, produzia resultados que po-
diam ser reproduzidos em todas as dentições e que, do ponto de vista dentário esté-
tico e funcional, era o melhor que se podia almejar. Posteriormente, Andrews, com
a seis chaves de oclusão, demonstrou que o relacionamento anteroposterior pode
^
479
estar condicionado pelos caninos. Quando o canino superior oclui entre o canino e
pré-molar inferior, os dentes apresentam angulações e inclinações correias e sendo a
massa dentária de ambos os arcos proporcional, os dentes superiores sobrepõem os
inferiores e permitem que haja um trespasse vertical correto, entre 3 e 4mm, e que
os incisivos apresentem um discreto contato quando em oclusão. Dessa forma, reali-
zado o diagnóstico facial do paciente, deve-se observar o relacionamento dentário e
as opções de tratamento para se atingir a oclusão ideal. Apesar do diagnóstico facial
acontecer externamente, o tratamento se realiza de dentro para fora. O primeiro
passo é identificar a má oclusão; segundo, avaliar as possibilidades da movimentação
dentária e terceiro, avaliar as consequências dessas possibilidades na face.
O estudo da geometria dentária não tem como proposta discutir a dificuldade
nem a indicação de determinado tratamento e sim, tão somente, levar em conside-
ração o relacionamento dentário anteroposterior que deve ser atingido ao final do
tratamento. É realizado em duas abordagens: com e sem extraçÕes.Para finalidade
=5 didática, as más-oclusões serão divididas em sua forma clássica.
K
2.1 Classe I
Na Classe I, os dentes apresentam um ótimo relacionamento anteroposterior, com
a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do
primeiro molar inferior e a cúspide distai assentada na ameia entre os primeiros e segun-
dos molares inferiores.
• Sem extrações: no tratamento sem extraçòes, os procedimentos ficam restritos ao
nivelamento dentário e às correções verticais e transversais, pois as posições ante-
roposteriores não precisam ser alteradas (Foto 8.30A-8.30F).
« Com extrações: se houver grande apinhamento ou protrusão dentoalveolar, haverá
necessidade de reduzir a massa dentária, quando se recorre, então, às extrações. No
caso, como a relação anteroposterior é correta e existe equivalência da massa den-
tária superior e inferior, extrai-se em um arco a mesma quantidade de dentes do
outro arco. Ao final, a relação dentária deve ser a mesma, com molares e caninos
em Classe I (Foto 8.31A-8.31F).
• ExceçÕes: deve ficar claro que nem sempre os dentes extraídos devem ser os mesmos
em ambos os arcos. O importante é que a massa dentária seja equivalente. Se, por
exemplo, há no arco inferior um molar destruído por cárie e estão indicadas extra-
ções, opta-se por esse dente uni ou bilateralrnente. Dessa forma, os caninos finaliza-
rão também em Classe I, porém, do lado da extração do molar, a relação molar será
de Classe II, com a distai do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular
do segundo molar inferior (Fotos 8.32A-8.32F). Outras exceções são discutidas
mais adiante em "Casos Assimétricos" e "extrações de incisivos inferiores".
480
Foto 8.30A, 8.30B, 8.30C - Relação dentária de Classe l com discreto apinhamento em ambos os arcos.
Foto 8.30D, 8.30E, 8.30F - Fotos ao final do tratamento sem extrações. Note o relacionamento de Classe l nos molares e caninos e a boa relação dos dentes anteriores.
Foto 8.31 A, 8.31 B, 8.31 C-Relação dentária de Classe l com apinhamento em ambos os arcos.
Foto 8.31D, 8.31 E, 8.31F - Fotos ao final do tratamento com extrações de quatro pré-molares. Note o relacionamento de Classe l nos molares e caninos e a boa
relação dos dentes anteriores.
481
Foto 8.32A, 8.32B, 8.32C - Relação dentária de Classe l com apinhamento no arco superior e ausência dó primeiro molar inferior direito.
Foto 8.32D, 8.32E, 8.32F - Fotos ao final do tratamento com extracões de três pré-molares, sendo os dois primeiros superiores e o segundo inferior esquerdo. Do
lado direito foi fechado o espaço do molar ausente. Note o relacionamento de Classe l nos caninos bilateralmente e molares do lado esquerdo. Do lado direito, a
relação molar é de Classe II, com a cúspide distai do primeiro molar superior ocluindo com o sulco vestibular do segundo molar inferior. Na região anterior, a relação
dos dentes anteriores está correta com átimo trespasse vertical, horizontal e coincidência da linha média.
2.2 Classe II
Na Classe II, os dentes superiores apresentam um relacionamento mais à frente
dos inferiores, com a cúspide mesial do primeiro molar superior ocluindo à frente
do sulco vestibular do primeiro molar inferior ou, pode-se dizer, que os inferiores
estão mais distalizados em relação aos superiores, sendo essa conotação indiferente
para se discutir o aspecto dentário. Logicamente, esse posicionamento se reflete
na região anterior, com trespasse horizontal equivalente ao relacionamento ante-
roposterior incorreto. Portanto, durante a correção ortodôntica, há a necessidade
de se harmonizar essa relação e isso implica corrigir o aspecto anteroposterior, que
abrange as seguintes abordagens:
* Sem extracões: no tratamento sem extracões, para se atingir a correção antero-
posterior haverá a necessidade de distalização dos superiores ou mesializaçào
dos inferiores. Nesse caso, independente da mecânica envolvida, se são utili-
482
zados distalizadores intra ou extra-bucais, aparelhos protatores mandibulares
ou elásticos intermaxilares, a oclusão final deverá sempre ser de relação de
Classe I, tanto os molares corno os caninos (Foto 8.33A-8.33F). No entanto,
deve ficar implícita a dificuldade nesse tipo de abordagem em pacientes adul-
tos, e a gravidade da má oclusão deve ser considerada. Relacionamentos de
Classe II completa, com a cúspide distai do primeiro molar superior ocluindo
no sulco vestibular do primeiro inferior, ou até 3mm para distai, terão maior
chance de sucesso com extrações superiores4.5. Já na K Classe II, no relaciona-
mento topo a topo das cúspides, a abordagem sem extrações, desde que haja
colaboração do paciente ou se forem utilizados recursos de ancoragem esque-
lética, apresenta prognóstico favorável.
• Com extrações: as extrações na má oclusão de Classe II, além das indicações seme-
lhantes aos casos de Classe I, grande apinhamento ou protrusão dentoalveolar,
são realizadas também com a intenção de corrigir a relação dentária anteropos-
terior. Na Classe II simétrica, as alternativas de extrações são basicamente duas:
extraçao de dois pré-molares superiores, que providenciará um relacionamento
de Classe I nos caninos e Classe II nos molares (Foto 8.34A-8.34F), ou extra-
ções de dois pré-molares superiores e dois pré-molares inferiores, que provi-
denciará um relacionamento de Classe I tanto nos caninos quanto nos molares
(Foto 8.35A-8.35F). Evidentemente, o protocolo de 4 extrações na Classe II
implica menor previsibilidade de sucesso oclusal, pois não só haverá necessidade
de segurar a ancoragem superior, como também os molares superiores deverão
ser distalizados durante a mecânica45, fato esse que gera dificuldades nos pacien-
tes adultos, devido à ausência de crescimento.
• ExceçÕes: as exceções na Classe II, assim como na Classe I, estão relacionadas
às extrações de dentes não equivalentes em um dos arcos. O mais comum é a
escolha de extraçao de um primeiro molar superior, quando este se encontra
comprometido, em vez do pré-molar. Nesses casos, a finalização permanece
com os caninos em Classe I, e o segundo molar superior finaliza em Classe I,
com sua cúspide mesial no sulco vestibular do primeiro molar inferior.
2.3 Classe III
Na Classe III, os dentes inferiores apresentam um relacionamento mais à
frente dos superiores, com a cúspide mesial do primeiro molar superior ocluin-
do distalmente ao sulco vestibular do primeiro molar inferior. Na relação ante-
rior, a mordida reílete esse relacionamento apresentando-se de topo ou cruza-
da. A sua correção assim como o que foi visto anteriormente, pode ser realizada
com ou sem extrações.
483
Foto 8.33A, 8.33B, 8.33C - Má oclusão de Classe II bilateral em paciente jovem, tratada sem extrações.
Foto 8.33D, 8.33E, 8.33F - Resultado final, apresentando a relação de caninos e molares em Classe
Foto 8.34A, 8.34B, 8.34C - Má oclusão de Classe II, bilateral, com o canino supeiror direito não irrompido, tratado com extrações de dois pré-molares superiores.
Foto 8.34D, 8.34E, 8.34F - Resultado oclusal final, apresentando os caninos em Classe l e os molares em Classe II, com a cúspide distai ocluindo no sulco vestibular
do primeiro molar inferior e a cúspide mesial na ameia entre o primeiro molar e segundo pré-molar inferior. Obs: Ao final do tratamento, a paciente foi instruída a
realizar enxerto gengival no incisivo central inferior esquerdo.
484
Foto 8.35A, 8.35B, 8.35C - Paciente jovem apresentando má oclusão de Classe II (1/2 Classe II) e apinhamento nos arcos superior e inferior. Devido à
biprotmsão apresentada, por estar em crescimento e disposta a colaborar com os recursos de ancoragem-aparelho extrabucal e barra palatina, optou-se
pelas extrações de 4 pré-molares.
Foto 8.35D, 8.35E, 8.35F - Nas fotos finais, nota-se o relacionamento de Classe l atingido nos caninos e molares. Como a massa dentária foi reduzida equa-
nimemente nos dois arcos, a relação deverá sempre ser essa, desde que todos os dentes remanescentes sejamos mesmos em ambos os arcos.
Sem extrações: a correçào da Classe III sem extrações, geralmente, envolve a
utilização de elásticos intermaxilares4'1, que proporciona movimentação com-
pensatória em ambos os arcos; recursos externos, como o Sky HooK e máscara
facial que proporcionam, em adultos, efeitos dentários favoráveis; ou então o
uso de mini-parafusos para distalização do arco inferior, recurso esse que mais
recentemente tem apresentado bons resultados47. Tal qual nas más-oclusÕes de
Classe I e II, o tratamento sem extrações preconiza a finalização do caso com
molares e caninos em Classe I (veja Caso 59, página 573).
Com extrações: as extrações na Classe III, quando têm como finalidade um efeito
compensatório e existe uma discrepância anteroposterior maior que 3mm, pre-
ferivelmente, devem ser realizadas no arco inferior, podendo ser os pré-molares
ou os primeiros molares. Quando a escolha recai sobre os pré-molares, a finali-
zação será de caninos em Classe I e molares em Classe III (Foto 8.36A-8.36F).
Se o dente extraído é o molar, a finalização nos caninos será a mesma e nos mo-
485
lares haverá uni relacionamento de Classe I entre o primeiro molar superior e o
segundo molar inferior. Outra situação que pode ser levada em consideração é
a extraçao de um incisivo inferior48. Nessa abordagem, como a correção ante-
roposterior é confinada à região anterior, corrigindo a mordida cruzada anterior
pela redução da massa dentária localizada, o relacionamento posterior apresen-
tará pouca ou nenhuma variação (Foto 8.37A-8.37F). Veja mais detalhes sobre
a extraçao de incisivos mais adiante nesse capítulo, no tópico Extrações de
incisivos inferiores.
2.4 MÁS-OCLUSÕES ASSIMÉTRICAS
As más-oclusões assimétricas ou subdivisões são aquelas que, do ponto de vista
anteroposterior, apresentam má oclusão de Classe I de um lado e do outro lado po-
dem estar presentes a relação de Classe II ou III. Com o mesmo raciocínio descrito
anteriormente, as hipóteses de correção oclusal se baseiam nos tratamentos sem ex-
trações e com extrações.
Foto 8.36A, 8.36B, 8.36C - Paciente adulto apresentando má oclusão de Classe III bilateral, porém com maior gravidade do lado esquerdo. O tratamento consis-
tiu na extraçao do primeiro pré-moíar inferior esquerdo e o uso de elásticos de classe III do lado direito.
Foto 8.36D, 8.36E, 8.36F - Nas fotos finais nota-se a oclusão de Classe ! nos caninos e os molares apresentam-se em Classe l do lado direito (sem extraçao) e em
Classe III do lado que se extraiu o pré-molar inferior.
486
Foto 8.37A, 8.37B, 8.37C - Paciente adulta apresentando má oclusão de Classe III nos molares e apinhamento antero-inferior. Os caninos aparecem em relação de
Classe l devidos os inferiores estarem retro-inclinados e fora do arco. Nesse caso, como a discrepância anteroposterior era maior que 3rnm, optou-se pela extra-
ção dentária do incisivo lateral inferior esquerdo e uso de elásticos de Classe III do lado direito. Havia Também a opção de se extrair o primeiro pré-molar inferior
esquerdo, porém, como o canino inferior esquerdo apresentava uma angulação negativa para distai, poderia prolongar demasiadamente o tempo de tratamento.
Foto 8.37D, 8.37E, 8.37F - No resultado final, nota-se a correção do trespasse horizontal anterior e o relacionamento final com caninos e molares em Classe l do
lado direito e o relacionamento de Classe III preservado do lado esquerdo, ta! como comentado no texto. O diferencial funcional nesse casos é que, como os caninos
estão afastados do lado esquerdo, a desoclusão deve ser em grupo desse lado.
Sem extraçÕes: utilizando-se elásticos de Classe II ou III ou qualquer outra mecâ-
nica que realize o movimento anteroposterior necessário do lado oposto ao da
Classe I. Nesses casos, a finalização será sempre de molares e caninos em Classe
I (Foto 8.38A-8.38F).
Com extrações: quando se planejam extrações, os casos assimétricos apresentam
duas alternativas: a) extração de um pré-molar, superior no caso de Classe II
(Caso 43) ou inferior no caso de Classe III (Foto 8.36A-8.36F), propiciando
a finalização em Classe I de molar e canino do lado em que essa relação já se
apresentava e, do lado oposto, os caninos estarão em Classe I e a relação molar
será de Classe II ou III conforme já se apresentava antes, b) Extrações de dois
pré-molares do lado da Classe I e somente um pré-molar do lado da Classe II ou
III (Foto 8.39A-8.39F). O critério para a tornada de decisão entre uma ou três
extrações é analisar a linha média superior com o plano médio da face.
487
Foto 8.38A, 8.38B, 8.38C - Paciente adulta, apresentando má oclusão de Classe II, Divisão l, subdivisão direita. Como o tratamento com extrações foi descartado,
optou-se pela correção com elásticos intermaxilares de Classe II.
Foto 8.38D, 8.38E, 8.38F - Fotos laterais e frontais ao final do tratamento, onde se nota a relação de Classe l de molares e caninos bilateralmenle.
Foto 8.39A, 8.39B, 8.39C - Paciente adulta, apresentando má oclusão de Classe III, com maior severidade do lado esquerdo. Como a linha média superior encontra-
va-se desviada para a esquerda, optou-se pelas extrações de dois pré-molares do lado direito e um pré-molar inferior esquerdo.
\o 8.39D, 8.39E, 8.39F - Fotos finais laterais e frontal denotando relação de Classe l nos caninos bilateralmente e nos molares Classe l do lado direito e Classe
do lado esquerdo. As linhas médias estão coincidentes.
488
2.5 MAS-OCLUSOES ATÍPICAS
i
Dá-se o nome de má oclusão atípica quando existem ausências dentárias que
comprometem a análise anteroposterior, e seus representantes mais característi-
cos são os casos com agenesias. Para que se faça a racionalização do ajuste antero-
posterior, seja por meio de extrações ou uso de elásticos intermaxilarcs, a forma
mais simples é dar nomes aos dentes presentes. Como exemplo, pode-se citar os
casos de agenesias de laterais superiores ou inferiores. Nessas situações, para se
visualizar a verdadeira relação anteroposterior, basta nomear os primeiros pré-
molares como caninos (Foto 8.40A-8.40F). Veja a simplicidade dessa abordagem
também no (Caso 51, página 526).
Foto 8.40A, 8.40B, 8.40C - Paciente com má oclusão de molar em Yt Classe II do lado cireito, Classe II completa do lado esquerdo, mordida em topo anterior, cruzada
posterior e agenesia dos incisivos laterais superiores. A linha média superior com o plano médio da face estava coincidente e a inferior deslocada para a esquerda.
Para visualizar a oclusão final basta chamar os primeiros pré-molares superiores de caninos e os caninos de laterais. Dessa forma observa-se o estabelecimento de
uma relação de Classe III de caninos do lado direito enquanto que do lado esquerdo tem-se aproximadamente 1mm de Classe II nos caninos. Como a linha média
superior estava correta, optou-se pela extração do segundo pré-molar inferior direito e elásticos de Classe II do lado esquerdo.
Observação: Se por acaso a linha média inferior que estivesse correta, seriam extraídos dois pré-molares inferiores e
um pré-molar superior esquerdo. Tudo isso, logicamente, se o perfil aceitasse essas extrações.
Foto 8.40D, 8.40E, 8.40F - Resultado final. Note as linhas médias coincidentes e o relacionamento dos pseudo-caninos em Classe l. O molar esquerdo maníeve-se
em Classe II e o direito, com a perda de ancoragem do molar inferior posicionou-se em Classe l.
489
2.6 EXTRAÇÃO DE INCISIVOS INFERIORES
As extraçòes de incisivos inferiores é comentada à parte, pois embora seja uma
opção viável de tratamento, quando mal planejada, acarreta certos efeitos colaterais
indesejáveis. Como foi visto anteriormente, os dentes guardam uma proporção entre
si e, desde que haja harmonia nas suas dimensões mesio distais, ao finalizar o trata-
mento com os caninos em Classe I e angulações e inclinações correias das coroas,
haverá sempre um trespasse horizontal e vertical adequado. Por isso, quando a maxila
se apresenta à frente da mandíbula, a remoção de dentes superiores(diminuição da
massa dentária) acarreta um bom posicionamento dentário e quando a mandíbula se
apresenta à frente da maxila, a extraçao inferior resulta também em um bom relacio-
namento. Qual seria, então, a situação onde é indicada a extraçao de somente um
dente inferior? A resposta está na proporção incorreta da massa dentária dos arcos82.
Se o arco inferior apresentar proporcionalmente uma massa dentária maior que o su-
perior, e o valor se aproximar do comprimento mésio-distal de um incisivo inferior,
então, o relacionamento final será com os caninos em Classe I e com trespasses ho-
rizontal e vertical correios (Foto 8.41A-8.41F) (veja também o caso 26, página 255).
Foto 8.41A, 8.41B, 8.41C - Paciente com relacionamento dentário de Classe l e grande apinhamento inferior. Note que não há sobremordida e os caninos inferiores
estão retroinclinados, ficando nítido a desproporção do tamanho dentário entre os arcos. Para diluir a dúvida durante o diagnóstico, foi realizada a análise de Bolton
e constatou-se discrepância de 5mm de excesso inferior.
Foto 8.41D, 8.41E, 8.41F - Após a extraçao do incisivo lateral esquerdo a oclusão foi finalizada com os caninos em Classe l e bom trespasse horizontal e vertical.
Logicamente que a linha média do superior coincidirá com o centro mésio-distal do incisivo inferior que estiver posicionado no meio.
490
Fotos 8.42A, 8.42B, 8.42C - Paciente jovem apresentando relacionamento dentário de discreta Classe III e agenesia^e incisivo inferior Como o perfil estava adequa-
do, optou-se por não extrair mais dentes nem tampouco criar espaço no arco inferior para a reabilitação com implante. Desta forma, o objetivo é focado na oclusão
funcional e estabilidade de resultados, buscando sempre finalizar com a guia anterior imediata.
Fotos 8.42D, 8.42E, 8.42 F - A finalização do tratamento, quando não existe a discrepância dentária, prioriza o trespasse horizontal correto, portanto os dentes
inferiores se posicionam discretamente à frente dos superiores, em relação de Classe III uni ou bilateral. No caso acima o relacionamento do lado esquerdo é de
Classe l no molar e canino e do lado direito é de Classe III.
Fotos 8.42G - Na foto tomada por baixo observa-se o contato nos incisivos (responsável pela manutenção do trespasse vertical) e o canino superior direito oclui
com o pré-molar inferior.
j «1.
No entanto, se por erro de diagnóstico, for extraído um incisivo inferior e não
houver desproporção dentária entre os arcos, duas situações podem ocorrer: se os
caninos estiverem em Classe I, haverá, ao final, um trespasse horizontal inadequa-
do (incisivos superiores protruídos em relação aos inferiores) e, consequentemente,
com o tempo, ocorrerá sobremordida, ou então os trespasses horizontal e vertical
estarão correios, porém, os caninos inferiores deverão ocluir à frente dos superio-
res, em relação de Classe III (Fotos 8.37 e 8.42).
Pelas suas particularidades, as extrações de incisivos inferiores devem ser reali-
zadas nas seguintes situações:
• discrepância de tamanho dentário verdadeiro, podendo ser excesso inferior ou
deficiência superior;
• discreta Classe III sem discrepância de massa dentária.
• casos orto-pério, em que as extrações são baseadas principalmente na integri-
dade do periodonto.
• casos com indicações de extrações em ambos os arcos em que um incisivo se
encontra comprometido por alguma razão (fraturas, cáries, perda óssea etc.)
(similar ao Caso 46).
3 AS 4 CHAVES PARA AS DECISÕES DE EXTRAÇÕES
Partindo-se do pressuposto de que o crescimento do arcabouço esquelético
, ,
esta completo, e que somente pequenas variações ocorrerão ao longo do tempo, o
planejamento ortodontico no paciente adulto deve levar em consideração as mo-
dificações nos tecidos moles inerentes ao movimento ortodontico e a geometria
do posicionamento dentário, sendo que esses fatores podem ser limitantes entre
si, dependendo da queixa principal do paciente. As decisões do tratamento sem
extrações são mais fáceis de serem tomadas e apresentam baixo risco de compro-
metimento, podendo sempre ser reavaliadas após o alinhamento e nivelamento
dos dentes. No entanto, quando se decide por extrações, essas devem se basear em
determinados critérios, pois o comprometimento oclusal ou nos tecidos moles é
irreversível. Os critérios levados em consideração são os seguintes:
I. oclusão;
II. linha média superior com plano médio da face;
III. movimento dos lábios e ângulo nasolabial
IV. Queixa do paciente - senso estético do ortodontista.
492
I - Oclusão
Como foi visto anteriormente, as posições dentárias ideais ao final do tratamen-
to são predeterminadas, portanto, a partir do momento em que se observa um mau
posicionamento dentário, as opções de tratamento com ou sem extraçoes estão
prontamente disponíveis, ficando a decisão dependente da avaliação dos outros
fatores envolvidos.
II - Linha média superior com plano médio da face _
A linha média superior com o plano médio da face deve ser avaliada pela relação
do ponto de contato dos incisivos centrais superiores com o centro do filtro labial,
que é uma estrutura menos suscetível a desvios14. Essa referência é importante
porque é a simetria visível durante o sorriso e a fonação, diferentemente da linha
média inferior, que dificilmente é notada pelo paciente, embora, isto é importante
lembrar, uma vez que se toma a decisão de extraçao pela linha média superior e
leva-se em consideração a geometria dentária, ao final, elas estarão sempre coinci-
dentes, exceto nos casos de extraçao de incisivo inferior.
.
III - Movimento dos lábios e ângulo nasolabial
O movimento dos lábios e, consequentemente, a alteração do ângulo nasolabial
constituem o centro das atenções do ortodontista no planejamento clínico, pois
no paciente adulto, o foco de modificações no perfil se concentram nessa área. A
quantidade de movimento que será realizado (com ou sem ancoragcm), a situação
do ângulo NL no início, a quantidade de exposição do vermelho e a espessura do
lábio, ditam as possibilidades de tratamento.
IV - Queixa do paciente - senso estético do ortodontista
Por fim, o tópico mais importante é ouvir o paciente quanto à sua queixa prin-
cipal, ou seja, o motivo que o levou a buscar tratamento e que deve ser o objetivo
primordial do planejamento. Nesse ponto, o conhecimento do ortodontista é mais
requisitado, pois análises subjetivas em relação à estética facial e a sensibilidade para
resgatar do paciente o que realmente o incomoda, é o que define a fronteira entre
tratamento ortodôntico ou ortodôntico-cirúrgico nos casos limítrofes.
4 RACIONALIZAÇÃO DO PLANEJAMENTO
Os casos clínicos de pacientes adultos podem ser divididos em más-oclusões
dentárias, nos quais as bases ósseas se encontram equilibradas entre si no senti-
do anteroposterior e transversal e as más-oclusões esqueléticas, que apresentam
493
o
Desenho 8.8
Medidas dos tecidos moles (marcados no desenho)
1. Comprimento do lábio superior (SN'- ULI) - Medido do ponto subnasal até o ponto mais inferior do lábio superior.
2. Comprimento do lábio inferior (LLS - Me') - Medido do ponto mais superior do lábio inferior até o mento mole.
3. Projeção do lábio superior (Ls-E) - Medido do ponto mais anterior do lábio superior até a linha limitada pelos pontos pronasal e pogônio mole.
4. Projeção do lábio inferior (LÍ-E) - Medido do ponto mais anterior do lábio inferior até a linha limitada pelos pontos pronasal e pogônio mole.
5. Ângulo nasolabial (Col - Sn' - ULA) - Formado pela intersecção das linhas formadas pelos pontos Col (columela nasal) - Sn'(subnasal) - ULA (ponto mais anterior
do lábio) com vértice em Sn'.
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares34:
6. Posicionamento anteroposterior da maxila (A-Nperp) - Medida do ponto A a uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no ponto N.
7. Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp) - Medida do ponto P a uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no ponto N.
8. Projeção dos incisivos superiores(1-Aperp)- Medida da borda mais anterior do incisivo superiora uma linha perpendicular ao plano de Frankfurt com origem no
ponto A.
9. Projeção do incisivos inferiores (li - AP) - Medida da borda mais anterior do incisivo inferior a uma linha formada pelos pontos A e P.
Medidas Angulares49
10. Relacionamento anteroposterior entre as bases (ANB): Ângulo construído pela intersecção das linhas formadas pelos pontos A, N e B com vértice em N.
11. Padrão do esqueleto cefálico (FMA): Formado pela intersecção dos planos de Frankfurt (Po - Or) e plano mandibular (Go-Me)
12. Inclinação dos Incisivos Superiores (1.PP): Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos superiores e plano palatino.
13. Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA): Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos inferiores e plano mandibular.
494
um desequilíbrio no posicionamento das bases que pode ser camuflado com a
movimentação ortodôntica ou que apresenta urna gravidade maior, com grande
comprometimento estético e deve ser tratado cirurgicarnente. Nos casos clínicos a
seguir, a racionalização do planejamento ortodôntico em adultos, baseado no que
foi descrito até o momento, será demonstrado.
Para melhor entendimento das modificações induzidas pela mecânica ortodôn-
tica, algumas medidas c efal o métricas, descritas no desenho 8.8, serão utilizadas,
para que o leitor possa comparar com o que foi descrito no texto e visualizar onde
ocorrem as modificações e a previsibilidade no tratamento dos pacientes adultos.
4.1 MÁS-OCLUSÕES DENTÁRIAS
Classe I
As más-oclusoes de Classe I se caracterizam por apresentarem um bom re-
lacionamento anteroposterior das bases, podendo o problema estar associado ao
hiper ou hipo desenvolvimento no sentido vertical, discrepâncias dente-osso ou
transversais. Como os problemas transversais e verticais serão abordados especifi-
camente em outros tópicos, a biprotrusão e as discrepâncias dente-osso serão aqui
abordadas com o enfoque voltado para as decisões das extrações e as consequências
nos tecidos moles. Dessa forma, os casos a seguir (Casos 45, 46 e 47) seguem uma
ordem de dificuldade crescente de diagnóstico e tratamento pelos motivos que
serão apresentados em cada um.
495
caso 45
Paciente do género feminino, 25 anos, portadora de má oclusão de Classe I com grande deficiência de espaço
superior e inferior, mordida aberta anterior e biprotrusão dentária. O perfil se apresentava biprotruso, com in-
competência labial e hipertonicidade do músculo mentoniano.
Idade: 25 anos
i
Má oclusão: Classe I
Linha média superior/Plano médio da face: Coincidentes
Angulo nasolabial: 110,5°
LS — Linha E: -2,lmm
LI — Linha E: 4,6mm
Queixa principal: dentes superiores protruídos, apinhamento inferior, dificuldade de selar os lábios.
Essa paciente une várias características que permitem que seja realizado um tratamento com extraçòes de baixo
risco em termos da estética do perfil. Há dificuldade de selamento labial, incisivos superiores e inferiores protru-
ídos, apinhamento severo inferior, espessura de lábios normais, boa exposição do vermelho dos lábios e ângulo
nasolabial que permite abertura de até 10° para permanecer ainda dentro da média do ideal.
Ancoragem: Barra palatina e elástico de Classe II.
Foto 8.43A, 8.43B - (A) Foto frontal onde se nota a simetria da face, ausência de selamenío labial e hipertonicidade do músculo mentoniano. (B) Foto do perfil direito
que denota linha mento-pescoço bem delineada, mento com contorno irregular e lábio inferior à frente do superior.
496
Foto 8.43C, 8.43D - Telerradiografia e panorâmica inicial da paciente, com estruturas ósseas preservadas.
Foto 8.43E, 8.43F, 8.43G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. Note a curva de Spee acentuada em ambos os arcos, a deficiência de espaço
inferior, com os segundos pré-molares fora do arco, apinhamento anterior e mordida aberta.
H
Foto 8.43H, 8.431 - Fotos laterais direita e esquerda durante evolução do tratamento. Foram extraídos dois primeiros pré-molares superiores e dois segundos pré-
molares inferiores. A decisão inferior foi tomada devido a esses dentes estarem fora do arco, o que facilitaria a colagem dos braquetes, embora essa estratégia
dificultasse a correçao da curva de Spee inferior. A dificuldade mecânica estava relacionada com a colaboração da paciente em utilizar os recursos adicionais de
ancoragem (elástico de Classe II), pois o espaço das extrações inferiores foi prontamente tomado pela carência de espaço enquanto que, no arco superior, havia
retração anterior para ser realizada e, portanto, os molares deviam manter-se em posição para proporcionar a relação de Classe I.
497
Foto 8.43J, 8.43K, 8.43L- Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares e caninos
em Classe l, linha média coincidente e trespasse vertical adequado.
Foto 8.43M, 8.43N, 8.430 - (M, N} Foto frontal e lateral do perfil onde se nota a suavização dos traços faciais, com menor hipertonia do músculo mentoníano, melhor
contorno do mento e relação labial, embora o selamento passivo não tenha sido atingido, devido ao excesso vertical maxilar que a paciente apresentava. (0) Foto do
sorriso espontâneo, com aspecto agradável e faixa de gengiva aparente um pouco além do normal, também devido ao excesso vertical.
498
Foto 8.43P, 8.43Q - Telerradiografia e panorâmica final da paciente. Os terceiros molares foram indicados para extração após a remoção do aparelho.
Foto 8.43R - Sobreposição dos traçados inicial (preto) e final (verde] com nítida
diminuição da protrusão dentária superior e dos lábios. No quadro ao lado, as
mudanças podem ser observadas em detalhes.
Medidas dos tecidos moles:
Comprimento do lábio superior (SN'- ULI)
Comprimento do lábio inferior (LLS - Me')
Projeção do lábio superior (Ls-APg)
Projeção do lábio inferior (Li-APg)
Ângulo nasolabial (Gol - Sn' - ULA)
Medidas Dentoesqueléticas
Medidas Lineares:
Posicionamento anteroposterior da maxila [A-Nperp)
Posicionamento anteroposterior da mandíbula (P-Nperp)
Projeção dos incisivos superiores (1-Aperp)
Projeção do incisivos inferiores (li - AP)
Medidas Angulares:
Relacionamento Aníeroposterior entre as bases (ANB):
Padrão do esqueleto cefálico (FMA):
Inclinação dos Incisivos Superiores (1 .PP):
Inclinação dos Incisivos Inferiores (IMPA):
23,2
53,6
-2,1
4,6
110,5
1.3
-13,9
9,6
7,9
40,8
119,6
88,3
23,7
52
-2,7
4,3
118,6
1.0
-14,5
5,2
7,7
6,7
40,9
106,7
87,9
499
caso 46
Paciente do género feminino, 38 anos de idade, má oclusão de Classe I com apinhamentos superior e inferior,
recessÕes gengivais generalizadas e bom perfil facial.
Idade: 38 anos
Má oclusão: Classe I
Linha média sup e ri o r/ Plano médio da face: Coincidentes
Angulo nasolabial: 110,1°
LS — Linha E: -3,5mm
LI — Linha E: -7,7mm
Queixa principal: desconforto oclusal, estética dentária.
Essa paciente representa um tratamento com extraçÕes de risco médio para o perfil, pois os lábios são
finos, a exposição do vermelho está no limite, não há protrusão dos lábios e o ângulo nasolabial é bom. No
entanto, , os dentes encontram-se apinhados e a mordida está aberta, requisitos esses que favorecem as ex-
trações. Em uma situação como essa, opta-se pela perda de ancoragem total superior e inferior para diminuir
os efeitos adversos no perfil.
Foto 8.44A, 8.44B - Foto frontal e perfil direito. Note que não há selamento labial passivo, a exposição do vermelho dos lábios é pequena e os traços faciais são
adequados, com linha mento-pescoço, mento e sulco mentoiabial bem delineados e bom ângulo nasolabial.
500
Foto 8.44C, 8.44D - Telerradiografia e panorâmica inicial da paciente, com discreta perda ósseo horizontal generalizada não relacionada com doença periodontal.
Foto 8.44E, 8.44F, 8.44G - Fotos intra-bucais lateral direita, frontal e lateral esquerda. A paciente apresentava contatos oclusais somente em molares, razão maior
de seu desconforto, sem