EQUILÍBRIO HÍDRICO E ELETROLÍTICO

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EQUILÍBRIO HÍDRICO E ELETROLÍTICO
O corpo possui muitas vias para excretar íons de água. Os rins são a via primária para a perda de água e para a remoção de muitos íons. Sob condições normais, pequenas quantidades de água e ions também são perdidas nas fezes e no suor. Além disso, os pulmões eliminam água e auxiliam na remoção do H e do HCO3 através de excreção do CO2.
A sede é crucial, uma vez que beber é o único meio normal de repor a perda de água.
A água e os eletrólitos estão associados como o volume do líquido extracelular e com a osmolalidade. Alterações no equilíbrio do K podem causar sérios problemas nas funções cardíaca e muscular, devido a alteações no potencial de membrana das células excitáveis. O Cálcio está envolvido em vários processos corporais, desde a excitose e a contração muscular até a formação dos ossos e a coagulação, ao passo que os íons H e o HCO são aqueles cujo equilíbrio determina o pH coRporal.
A OSMOLALIDADE DO LEC AFETA O VOLUME CELULAR
A água atravessa a maioria das membranas celulares livremente. Se a osmolalidade do líquido extracelular (LEC) muda, a água move-se para dentro ou para fora da célula, mudando o volume intracelular. Se a osmolalidade do líquido extracelular diminui com resultado de uma ingestão de água excessiva, a água move-se para o interior das células e elas incham. Se a osmolalidade do LEC aumenta como resultado da ingestão de sal, a água se move para fora das células e elas encolhem. O volume celular é tão importante que muitas células têm mecanismos diferentes para o controlar. Os solutos orgânicos usados para aumentar a osmolalidade intracelular incluem alcoóis de acúcar e certos aminoácidos. Outras células do corpo regulam se volume modificando sua composição iônica. Entretanto, em muitos casos, alterações inadequadas do volume celular – encolhendo ou inchando – prejudicam a função celular. O encéfalo, contido no crânio rígido, é particularmente vulnerável ao dano, devido ao edema. Em geral, a manutenção da osmolalidade do LEC dentro de uma faixa normal é essencial para manter a homeostasia do volume celular.
MÚLTIPLOS SISTEMAS INTEGRAM O EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
O processo do equilíbrio hidroeletrolítico é realmente integrado, uma que envolve os sistemas respiratório e circulatório, além das repostas renais e comportamentais. Ajustes feitos pelos pulmões e pelo sistema circulatório estão principalmente sob controle neural, podendo ser executados de forma bastante rápida. A compensação homeostática pelos rins ocorre de forma mais lenta porque os rins estão principalmente sob controle endócrino e neuroendócrino. Ex: uma pequena mudança na pressão arterial, que resulta de um aumento ou de um decréscimo do volume sanguíneo, é rapidamente corrigida pelo centro de controle cardiovascular no encéfalo. Se as mudanças de volume são persistentes ou de grande magnitude, os rins agem para ajudar a manter a homeostasia.
A função renal integrada com o sistema circulatório para manter a pressão arterial dentro de uma faixa normal.
Devido à sobreposição das suas funções, uma mudança produzida por um sistema – seja renal ou circulatório – provavelmente tem consequências que afetam o outro. Respostas endócrinas iniciadas pelos rins têm efeitos diretos no sistema circulatório e hormônios liberados pelas células do miocárdio atuam nos rins. Respostas simpáticas provenientes do centro de controle cardiovascular afetam não somente o débito cardíaco e a vasoconstrição, mas também a filtração glomerular e a liberação de hormônios pelos rins.
Desse modo, a manutenção da pressão arterial, do volume sanguíneo e da osmolalidade do LEC formam uma rede interligada de vias de controle. Essa integração de função em vários sistemas é um dos conceitos mais difíceis da fisiologia, mas também é uma das áreas mais excitante da medicina e da pesquisa fisiológica.
EQUILÍBRIO HÍDRICO
A água é a molécula mais abundante do corpo, constituindo cerca de 50% do peso total de mulheres e 60% do peso total dos homens. Ex: em um homem de 70 kg, possui cerca da 42 litros, 2/3 da água corporal (cerca de 28 litros) estão no interior das células, cerca de 3 litros estão no plasma e os 11 liros restantes estão no líquido intersticial.
A INGESTÃO E A EXCREÇÃO DE ÁGUA SÃO EQUILIBRADAS
Para manter um volume constante de água no corpo, devemos ingerir a mesma quantidade de água que excretamos: a ingestão precisa ser igual à excreção. Em média, um adulto ingere um pouco mais de 2 l de água na comida e na bebida durante um dia. O metabolismo normal, sobretudo a respiração aeróbia (glicose + 02 – CO2 + H20), produz cerca de 0,3, litro de água, elevando a ingestão total de água para cerca de 2,5 litros em um dia.
A absorção de água é feita através do trato digestório. A perda de água é através da excreção pela urina, que tem volume diário de aproximadamente 1,5 l. Cerca de 100 ml é perdido nas fezes. Além disso, a água deixa o corpo pela PERDA INSENSÍVEL DE ÁGUA – é percebida de forma consciente, ocorre através da superfície da pele e através da exalação de ar umidificado. Embora a epiderme humana seja modificada em uma camada externa de queratina para reduzir a perda de água pela evaporação em um ambiente terrestre, ainda perdemos cerca de 900 ml de água insensivelmente a cada dia. Apenas a quantidade de água perdida na urina pode ser regulada.
A sudorese em excesso e a diarréia são outras formas de perda de água.
PERDA PATOLÓGICA DE ÁGUA
A perda patológica de água rompe a homeostasia de duas maneiras. A depleção do volume do compartimento extracelular diminui a pressão arterial. Se a pressão arterial não pode ser mantida pelas compensações homeostáticas, os tecidos não recebem bem oxigênio adequadamente. Além disso, se a perda de líquido é hiposmótica para o corpo (como é o caso da sudorese excessiva), os solutos remanescentes no corpo elevam a osmolalidade, podendo alterar a função celular. Em geral, o equilíbrio hídrico ocorre automaticamente. Alimentos salgados nos fazem sentir sede. Beber muito refrigerante significa ida extra ao banheiro.
OS RINS CONSERVAM ÁGUA
Os rins podem remover o excesso de líquido através da excreção de água na urina, contudo, os rins não podem substituir o volume perdido. O volume excretado pode ser regulado, conforme indicado pelos pequenos portões na parte inferior da alça. Os rins não podem repor a água perdida, tudo que eles podem fazer é conservá-la. Uma grande redução no volume sanguíneo e na pressão arterial interrompe a filtração renal.
A MEDULA RENAL PRODUZ URINA CONCENTRADA
A concentração ou osmolalidade da urina é uma medida de quanta água é excretada pelos rins. Quando a manutenção da homeostasia requer a eliminação do excesso de água, os rins produzem grandes quantidades de urina diluída que pode apresentar uma osmolalidade de até 50 mOsM. A remoção do excesso de água na uirina é conhecida como diurese. Em contrapartida, se os rins precisam conservar água, na urina pode tornar-se bastante concentrada. Mecanismos especializados na medula renal permitem a produção de uma urina até quatro vezes mais concentrada do que o sangue (1200 mOsM contra os 300 mOsM do sangue).
Os rins controlam a concentração da urina variando a quantidade de água e de sódio reabsorvidos no néfron distal (túbulo distal e ducto coletor). Para produzir urina diluída, o rim precisa reabsorver solutos sem permitir que a água os siga por osmose. Isso significa que a membrana apical das células tubulares e as junções celulares não podem ser permeáveis à água. Por outro lado, para concentrar a urina, o néfron precisa ser capaz de absorver a água, mas deixar os solutos no lúmen tubular.
A água é reabsorvida por osmose através de poros de água (aquaporinas).
O mecanismo de reabsorver água sem solutos consiste em tornar as células do ducto coletor e o líquido intersticial mais concentrados do que o líquido que flui dentro do túbulo. Assim, se as célula tubulares apresentarem poros de água, ela poderá ser reabsorvida a partir do lúmen tubular se a necessidade de reabsorversolutos primeiro. A medula renal mantém uma lata concentração osmótica em suas células e no líquido intersticial. Essa alta osmolalidade intersticial medular permite que a urina seja concentrada à media que flui pelo ducto coletor.
O córtex renal possui uma osmolalidade de cerca de 300 mOsM. A reabsoração no túbulo proximal é isosmótica, e o filtrado que chega até a alça de Henle tem uma osmolalidade de aproximadamente 300 mOsM. À medida que os néfrons penetram na medula, a osmolalidade intersticial progressivamente aumenta, até alcançar cerca de 1200 mOsM na região em que os ductos coletroes esvaziam seu conteúdo ara a pelve renal. O filtrado que passa através do ramo descendente fino da alça de Henle perde água para o interstício. Na curvatura da alça de Henle, o líquido tubular apresente a mesma osmolalidade que a medula. No ramo ascendente da alça de Henle, a permeabilidade da parede tubular se altera. As células na porção espessa da alça ascendente possuem superfícies apicais (voltadas para o lúmen tubular), as quais são impermeáveis á água. Essas células transportam íons para fora do lúmen tubular, mas nessa parte do néfron, o movimento de solutos não é seguido pelo movimento de água. A reabsorção de solutos sem líquido tubular. O líquido que deixa a alça de Henle é hiposmótico, com uma osmolalidade de cerca de 100 mOsM. A alça de Henle é o principal local onde o rim cria um líquido hiposmótico. Uma vez que o líquido hiposmótico deixa a alça de Henle, ele passa para o néfron distal. Nesse local, a permeabilidade das células tubulares à água é variável e está sob controle hormonal. Quando a membrana apical das células do néfron distal não e permeável à água, esta não pode sair do túbulo, e o filtrado permanece diluído. Uma pequena quantidade de soluto adicional pode ser reabsorvida quando o líquido passa pelo ducto coletor, tonrnando o filtrado ainda mais diluído. Quando isso acontece, a concentração da urina pode alcançar até 50 mOsM.
Por outro lado, quando o corpo precisa conservar água reabsorvendo-a, o epitélio tubular do néfron distal precisa tornar-se permeável à água. Sob controle hormonal, as células inserem poros de água em suas membranas apicais. Uma vez que a água pode entrar nas células, a osmose leva a água do lúmen menos concentrado para o líquido intersticial mias concentrado. Quando a permeabilidade é máxima, a remoção de água do túbulo deixa a ruína concentrada com uma osmolalidade que pode chegar até 1.200 mOsM. A reabsorção de água nos rins conserva a água e pode diminuir a osmolalidade do corpo até certo ponto quando associada à excreção de solutos na urina. Entretanto, os mecanismos homeostáticos dos rins não podem restaurar o volume de líquido perdido. Apenas a ingestão ou a infusão de água pode repor a água que foi perdida. 
A VASOPRESSINA CONTROLA A REABSORÇAO DA ÁGUA
A vasopressina, hormônio da neuro-hipófise, peptídeo de nove aa, contém a arginina, de forma que a vasopressina é tbm chamada de arginina vasopressina ou AVP e de HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO. A vasopressina causa retenção de água no corpo. 
Quando a vasopressina atua nas células-alvo, o epitélio do ducto coletor torna-se permeável a água, permitindo a sua saída do lúmen tubular. A água, move-se por osmose devido à maior osmolalidade das células tubulares e do líquido intersticial medular em comparação à osmolalidade do líquido tubular. Na ausência de vasopressina, o ducto coletor é impermeável à água. Embora exista um gradiente de concentração através do epitélio, a água permanece no túbulo, produzindo urina diluída. 
A permeabilidade à água é variável, dependendo de quanta vasopressina está presente. O efeito gradual da vasopressina permite ao corpo regular a concentração de urina de acordo com as necessidades corporais: quanto maiores os níveis de vasopressina, mais água é reabsorvida. 
O ducto coletor, assim como outros segmentos do néfron, é um sistema de fluxo. Se a membrana apical possui baixa permeabilidade à água, a maioria da água filtrada passará pelo túbulo sem ser reabsorvida e terminará sendo excretada na urina. 
VASOPRESSINA E AQUAPORINAS 
A maioria das membranas do corpo é permeável à água. Nos néfron, os poros de água são diferentes de outras células. Os poros de água – as AQUAPORINAS, uma família de canais de membrana, com pelo menos 10 isoformas diferentes. O rim apresenta várias isofromas das aquaporinas, incluindo a aquaporina 2 (AQP2), o canal de água que é regulado pela vasopressina. 
A AQP2 pode ser encontrada em dois locais nas células do ducto coletor: na membrana apical, voltada para o lúmen tubular, e na membrana das vesículas de armazenamento, no citoplasma. Quando os níveis de vasopressina e, consequentemente, a permeabilidade à água dos ductos coletores, são baixos, as células dos ductos coletores têm poucos poros de água em sua membrana apical e estocam seus poros de água AQP2 nas vesículas citoplasmáticas de armazenamento. 
RECICLAGEM DA MEMBRANA – quando a vasopressina chega ao ducto coletor, ela se liga aos seus receptores V2 na membrana basolateral das células. Essa ligação ativa uma proteína G e o sistema de segundo mensageiro do AMPc. A fosforilação subsequente de proteínas intracelulares faz as vesículas de AQP2 se moverem para a membrana apical e fundirem-se com ela. A exocitose insere os poros de água AQP2 na membrana apical, tornando a célula permeável à água. 
O VOLUME SANGUÍNEO E A OSMOLALIDADE ATIVAM OSMORRECEPTORES
CONTROLE DA SECREÇÃO DA VASOPRESSINA: são 3 
- OSMOLALIDADE PLASMÁTICA
- VOLUME SANGUÍNEO
- PRESSÃO ARTERIAL
O estímulo mais potente para a liberação da vasopressina é o aumento da osmolalidade plasmática. O osmolalidade é monitorada por osmorrecepotres, neurônios sensíveis ao estiramento que aumentam sua frequência de disparo quando a osmolalidade aumenta. Canais catiônicos inespecíficos associados aos filamentos de actina se abrem, despolarizando a célula. 
Os principais osmorreceptores que regulam a liberação da vasopressina se encontram no hipotálamo. Quando a osmolalidade plasmática está abaixo do valor limiar de 280 mOsM, os osmorrecptores não disparam e a liberação da vasopressina pela hipófise cessa. Se a osmolalidade plasmática aumenta acima de 280 mOsM, os osmorreceptores retraem-se e disparam para estimular a liberação de vasopressina. 
A redução da pressão arterial e do volume sanguíneos são estímulos menos poderosos para a liberação da vasopressina. Os principais receptores que detectam a redução de volume são os sensíveis ao estiramento, presentes nos átrios. A pressão arterial é monitorada pelos mesmos barorreceptores carotídeos e aórticos que iniciam as respostas cardiovasculares. Quando a pressão arterial ou o volume sanguíneo diminuem, esses receptores sinalizam para o hipotálamo secretar vasopressina e conservar líquido. 
Em adultos, a secreção de vasopressina também apresenta um ritmo circadiano, com secreção aumentada durante a noite. Como resultado deste aumento, menos urina é produzida durante a noite do que durante o dia. Uma teoria para a causa da enurese noturna em crianças é que elas têm um retardo no desenvolvimento do padrão normal de secreção aumentada de vasopressina durante a noite. Com menos vasopressina, o débito urinário da criança permanece elevado, fazendo espontaneamente durante o sono. Muitas dessas crianças podem ser tratados com sucesso com um spray nasal de desmopressina, um derivado da vasopressina, administrado antes de dormir. 
A ALÇA DE HENLE É UM MULTIPLICADOR DE CONTRACORRENTE
A vasopressina é o sinal para a reabsorção de água para fora do túbulo renal, mas é a ALTA OSMOLALIDADE DO INTERSTÍCIO MEDULAR (compartimento intersticial do rim) o principal fator para a capacidade do rim produzir urina concentrada. 
Sem a osmolalidade, não haveria gradiente de concentração para o movimento osmótico de água para fora do ducto coletor. 
A geração da alta osmolalidade e a não redução da osmolalidade do líquido intersticial quando a água é reabsorvida do ducto coletor e do ramo descendente da alça de Henlesão devidos ao arranjo anatômico da alça de Henle e de seus vasos sanguíneos associados, os vasos retos. Essas estruturas juntas formam um sistema de troca em contracorrente. 
SISTEMA DE TROCA EM CONTRACORRENTE
Requer vasos sanguíneos arteriais e venosos que passem muito próximos uns dos outros, com seus fluxos de líquido movendo-se em direções opostas (contracorrente reflete o fato de que os dois fluxos correm em direções opostas). 
Esse arranjo anatômica permite a transferência passiva de calor ou moléculas de um vaso para o outro. 
O sistema de contracorrente no rim transfere água e solutos. O rim forma um sistema fechado. Os solutos não são perdidos para o meio externo. Os solutos concentram-se no interstício. Esse processo é auxiliado pelo transporte ativo de solutos para fora do ramo ascendente da alça de Henle, o que torna a osmolalidade de LEC ainda maior. 
SISTEMA MULTIPLICADOR DE CONTRACORRENTE RENAL
O sistema possui dois componentes: 
- ALÇA DE HENLE – que deixa o córtex, mergulha no meio mais concentrado da medula, e, após, sobe para o córtex novamente.
- CAPILARES PERITUBULARES (VASOS RETOS) – assim como a alça de Henle, mergulha na medula e, após retornam para o córtex, também formando alças em forma de grampo, que atuam com um trocador em contracorrente.
Funcionalmente, o sangue flui nos vasos retos na direção oposta ao fluxo do filtrado nas alças de Henle. 
MOVIMENTO DO LÍQUIDO PELA ALÇA DE HENLE
O filtrado isosmótico do túbulo do túbulo proximal flui primeiro para o ramo descendente da alça de Henle. O ramo descendente é permeável à água, mas não transporta íons. Conforme a alça mergulha na medula, a água move-se por osmose do ramo descendente para o líquido intersticial, progressivamente mais concentrado, deixando os solutos no lúmen tubular. O filtrado torna-se progressivamente mais concentrado à medida que se move para o interior da medula. Na curvatura das alças de Henle mais longas, o filtrado alcança uma concentração de 1200 mOsM. O filtrado nas alças mais curtas (as quais não se estendem para dentro das regiões mais concentradas da medula) não alcança essa alta concentração. 
Quando o filtrado contorna a curvatura da alça e entra em seu ramo ascendente, as propriedades do epitélio tubular mudam. O epitélio tubular nesse segmento do néfron é impermeável à água, e transporta ativamente Na, K e Cl do lúmen tubular para o líquido intersticial. A perda de soluto do lúmen faz o osmolalidade do filtrado diminuir progressivamente, indo d e 1200 mOsM, na curva da alça, até 100 mOsM, no ponto onde o ramo ascendente deixa a medular e enta no córtex. O resultado final do multiplicador em contracorrente no rim é produzir líquido intersticial hiperosmótico, na medula e filtrado hiposmóstico saindo no final da alça de Henle. 
Normalmente, cerca de 25% de toda a reabsorção de Na e K ocorre no ramo ascendente da alça de Henle. 
O simporte NKCC usa energia armazenada no gradiente de concentração do Na para transportar Na, K e 2Cl do lúmen tubular para as células epiteliais do ramo ascendente. A Na – K – ATPase remove Na das células pela superfície basolateral do epitélio, ao passo que o K e o Cl deixam as células juntos através de uma proteína cotransportadora ou de canais iônicos. O transporte mediado pelo NKCC pode ser inibido por fármacos conhecidos como “diuréticos de alça” - ex: lasix. 
OS VASOS RETOS REMOVEM ÁGUA – a água ou os solutos que deixam o tubulo se movem para dentro dos vasos retos se um gradiente de concentração ou osmóstico existir entre o interstício medular e o sangue nos vasos retos. Ex: no ponto final os vasos retos entram na medula, o sangue nos vasos retos tem p.ex. 300 mOsM, sendo isosmótico com o córtex. À medida que o sangue flui cada vez mais para dentro da medula, ele perde água e captura os solutos que foram transportados para fora do ramo ascendente da alça de Henle, carregando estes solutos mais para dentro da medula. Quando o sangue chega no fundo da alça dos vasos retos, ele possui uma osmolalidade alta, semelhante à do líquido intersticial circundante (1200 mOsM). Conforme o sangue nos vasos retos flui de volta, em direção ao córtex, a alta osmolalidade do plasma atrai a água que etá sendo perdida do ramo descendente. O movimento da água para dentro dos vasos retos diminui a osmolalidade do sangue, enquanto simultaneamente impede a água de diluir o líquido intersticial medular que está concentrado. 
O resultado final desse arranjo é que o sangue fluindo ao longo dos vasos retos remove a água reabsorvida da alça de Henle. Sem os vasos retos a água reabsorvida da alça de Henle diluiria o interstício medular. Dessa forma, os vasos retos são parte importante na manutenção da alta concentração de solutos na medula. 
A URÉIA AUMENTA A OSMOLALIDADE DO INTERSTÍCIO MEDULAR
A alta concentração de solutos no interstício medular é apenas parcialmente decorrente do acúmulo de NaCl. Aproximadamente metade dos solutos neste compartimento é ureia. Há transportadores de membrana para a ureia nos ductos coletores e na alça de Henle. Portanto, há transportadores que são carreadores de difusão facilitada e outros que apresentam transportadores ativos secundários acoplados ao Na. Esses transportadores de ureia ajudam a concentrar a ureia no interstício medular, onde ele contribui para a alta osmolalidade intersticial. 
EQUILÍBRIO DO SÓDIO E DO VOLUME DO LEC
A concentração plasmática de sódio é de 135 a 145 mOsM por litro de plasma. Devido ao Na se distribuir livremente ente o plasma e o líquido intersticial, esse valor também representa a nossa concentração de Na no LEC. 
O NaCl é um soluto não penetrante, ele permaneceria no LEC. A osmolalidade mais alta do LEC tiraria água das células, fazendo elas encolherem alterando a função celular normal. 
Os mecanismos homeostáticos do corpo mantêm o balança de massa: qualquer substância adicional que entra no corpo é excretada. 
A adição de NaCl no corpo aumenta a osmolalidade. Este estímulo desencadeia duas respostas: a secreção de vasopressina e a sede. A vasopressina liberada faz os rins conservarem água (por reabsorção de água do filtrado) e concentrarem a urina. 
A sede nos leva a beber água ou outros líquidos. A aumento da ingestão de líquido diminui a osmolalidade, mas a combinação da ingestão de sal e água aumenta tanto o volume do LEC como a pressão arterial. Esses aumentos, disparam outra série de vias de controle, as quais trazem o volume do LEC, a pressão arterial e a osmolalidade total de volta para a faixa normal, excretando o sal e a água extras. 
Os rins são responsáveis pela maior parte da excreção do Na, e, em geral, apenas uma pequena parte do Na deixa o corpo através das fezes ou da transpiração. Entretanto, em situações como o vômitos, a diarréia e a sudorese excessiva, podemos perder quantidades significativas de Na e Cl através de rotas não renais. 
Embora falemos sobre a ingestão e a perda de sal (NaCl), apenas a reabsorção renal de Na é regulada, e, na verdade, os estímulos que determinam a ativação das vias de equilíbrio do Na estão mais associados com o controle do volume sanguíneo e da pressão arterial do que com os níveis de Na. O movimento do cloreto normalmente segue o movimento do Na, tanto indiretamente, através do gradiente eletroquímico gerado pelo transporte de Na, como diretamente, através de transportadores de membrana, como o transportador NKCC da alça de Henle ou como o simporte Na – Cl, presente no túbulo distal. 
A ALDOSTERONA CONTROLA O EQUILÍBRIO DO SÓDIO
A ALDOSTERONA – regula a reabsorção de Na nos túbulos distais e ductos coletores renais. Quanto mais aldosterona, maior a reabsorção de Na. Devido a uma das ações da aldosterona sr o aumento da atividade da Na – K – ATPase, ela também promove a secreção de K. 
A ALDOSTERONA – hormônio esteroide sintetizado no córtex da glândula suprarrenal, é secretada no sangue e transportada por uma proteína carreadora até seu alvo. 
SÍTIO PRIMÁRIO DA AÇÃO DA ALDOSTERONA – último terço do túbulo distal e a porção do ducto coletor quepercorre o córtex do rima (ducto coletor cortical). O alvo primário da aldosterona são as células principais (Células P), principal tipo celular encontrado no epitélio do néfron distal. As células principais são arranjadas como muitas outras células epiteliais transportadoras polarizadas, como bombas de Na – K – ATPase n membrana basolateral, e vários canais e transportadores na membrana apical. Nas células principais, as membranas apicais contêm canais de vazamento de Na e de K. 
A aldosterona entra nas células P por difusão simples. Uma vez no seu interior, ela se liga a um receptor citoplasmático. Na fase inicial da sua ação, canais de Na e K na membrana apical aumentam seu tempo de abertura sob a influência de uma molécula sinalizadora ainda não identificada. 
Com o aumento dos níveis intracelulares de Na, a atividade da Na – K – ATPase aumenta, transportando o Na citoplasmático para o LEC e captando K do LEC pra o interior da célula P. O resultado é um rápido aumento da reabsorção de Na e da secreção de K que não requer a síntese de novos canais ou proteínas ATPase. Na fase mais lenta da ação da aldosterona, canais de bombas recém-sintetizados são inseridos na membrana das células epiteliais. 
Observe que a reabsorção de Na e água é regulada separadamente no néfron distal. A água não segue automaticamente a reabsorção de Na: a vasopressina precisa estar presente para tornar o epitélio do néfron distal permeável à água. Em contrapartida, a reabsorção de Na no túbulo proximal é automaticamente seguida pela reabsorção da água, pois o epitélio do túbulo proximal é sempre livremente permeável à água. 
A PRESSÃO ARTERIAL BAIXA ESTIMULA A SECREÇÃO DA ALDOSTERONA
A secreção fisiológica da aldosterona do córtex da glândula suprarrenal ocorre por dois estímulos:
- A CONCENTRAÇÃO EXTRACELULAR DE K
- A QUEDA DA PRESSÃO SANGUÍNEA
NÍVEIS ELEVADOS DE POTÁSSIO – atuam diretamente sobre o córtex da glândula suprarrenal em um reflexo que protege o corpo da hipercalemia. 
DECRÉSCIMO DA PRESSÃO SANGUÍNEA – ativa uma via complexa, que resulta na liberação de um hormônio, a angiotensina II, que estimula a secreção de aldosterona em muitas situações. 
EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS, DOIS FATORES ADICIONAIS MODULA A SECREÇÃO DE ALDOSTERONA:
- AUMENTO DA OSMOLALIDADE DO LEC – atua diretamente nas células do córtex da glândula suprarrenal, a fim de inibir a secreção da aldosterona durante a desidratação grave.
- GRANDE DECRÉSCIMO (10-20 mEq/L) NA CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO – pode estimular diretamente a secreção de aldosterona.
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
Pensava-se que a ECA ocorresse apenas nos pulmões, mas sabe-se agora que a ECA está presente no endotélio dos vasos sanguíneos em todo o corpo. Quando a ANGII no sangue alcança a glândula suprarrenal, ela estimula a síntese e a liberação de aldosterona. Por fim, no néfron distal, a aldosterona desencadeia as reações intracelulares que estimulam a reabsorção de Na pelo túbulo renal. 
OS ESTÍMULOS QUE ATIVAM A VIA SRA SAO TODOS RELACIONADOS DIRETA OU INDIRETAMENTE À BAIXA PRESSÃO ARTERIAL. 
1. AS CÉLULAS GRANULARES são sensíveis à pressão arterial. Elas respondem à baixa pressão arterial nas arteriolas renais, secretando renina.
2. Os neurônios simpáticos, ativados pelo centro de controle cardiovascular quando a pressão arterial diminui, terminam nas células granulares e estimulam a secreção de renina.
3. A retroalimentação parácrina – da mácula densa no tubulo distal para as células granulares – estimula a liberação de renina. Quando o fluxo de líquido através do túbulo distal é alto, as células da mácula densa liberam sinais parácrinos, que inibem a liberação de renina. Quando o fluxo de líquido no túbulo distal diminui, as células da mácula densa sinalizam para as células granulares secretarem renina.
A reabsorção de sódio não aumenta diretamente a baixa pressão arterial, mas a retenção de sódio aumenta a osmolalidade, o que estimula a sede. Quando a pessoa bebe mais líquido, o volume do LEC aumenta. Quando o volume do sangue aumenta, a pressão arterial também aumenta. 
Os efeitos da VIA SRA não estão limitados à liberação da aldosterona. A angiotensina II é um hormônio como efeitos adicionais que levam ao aumento da pressão arterial. 
EFEITOS DA ANGIOTENSINA II
Tem efeitos significativos no equilíbrio hídrico e na pressão arterial, além de estimular a secreção de aldosterona, demonstrando a função integrada dos sistemas renal e circulatório. A ANG II aumenta a pressão arterial tanto direta quanto indiretamente através de cinco mecanismos adicionais. 
1. A ANGII AUMENTA A SECREÇÃO DE VASOPRESSINA – Receptores de ANG II no hipotálamo iniciam este reflexo. A retenção de líquido nos rins sob a infuência da vasopressina ajuda a conservar o volume sanguíneo, mantendo, assim, apressão arterial.
2. A ANGII estimula a sede. A ingestão de líquido é uma resposta comportamental que aumenta o volume sanguíneo e eleva a pressão arterial.
3. A ANGII e um dos vasoconstritores mais potentes conhecidos em seres humanos. A vasoconstrição faz a pressão arterial aumentar sem que ocorra mudança no volume sanguíneo.
4. A ativação de receptores de ANGII no centro de controle cardiovascular aumenta a estimulação simpática do coração e dos vasos sanguíneos. A estimulação simática aumenta o débito cardíaco e a vasoconstrição, os quais aumentam a pressão arterial.
5. A ANGII aumenta a reabsorção de Na no túbulo proximal. A ANGII estimula um transportador apical o trocador Na – H (NHE). A reabsorção de sódio no túbulo proximal é seguida pela reabsorção de água, de forma que o efeito resultante é a reabsorção de água, de forma que o efeito resultante é a reabsorção isosmótica do líquido, conservando volume.
INIBIDORES DA ECA – os efeitos do aumento da pressão causados pela ANGII, resultou no desenvolvimento de fármacos anti-hipertensivos, chamados de inibidores da ECA. Esses medicamentos bloqueiam a conversão de ANG I em ANG II mediada pela ECA, ajudando, assim, a relaxar os vasos sanguíneos e baixar a pressão arterial. Menos ECA significa menos liberação de aldosterona, e, por fim uma redução no volume do LEC. Todas essas respostas contribuem para baixar a pressão arterial. 
Entretanto, os inibidores da ECA causam efeitos colaterais em alguns pacientes. A ECA inativa uma citocina chamada de BRADICININA. Quando a ECA é inibida por medicamentos, os níveis de bradicinina aumentam, e, em alguns pacientes, isso produz uma tosse seca. Uma solução foi o desenvolvimento de fármacos chamados de bloqueadores dos receptores de angiotensina, que bloqueiam os efeitos da ANG II sobre a pressão arterial ligando-se aos recetores AT1. 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA – diminuem a atividade plasmática da renina, o que bloqueia a produção de ANG I e inibe toda a via SRA. 
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS PROMOVEM A EXCREÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
A ALDOSTERONA E A VASOPRESSINA – AUMENTAM A REABSORÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
O PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL (PNA), TAMBÉM CHAMADO ATRIOPEPTINA – é um hormônio peptídico produzido em células especializadas do miocárdio, localizadas principalmente no átrio cardíaco. O PNA é sintetizado como parte de um grande pró-hormônio que é clivado em vários fragmentos de hormônio ativo. Um hormônio relacionado, o peptídeo natriurético cerebral (PNC), é sintetizado por células miocárdicas ventriculares e por certos neurônios de cérebro. Os peptídeos natriuréticos são liberados pelo coração quando as células miocárdicas se estiram mais que o normal. Os peptídeos natriuréticos ligam-se a enzimas receptoras de membrana, que funcionam através do sistema de segundo mensageiro do GMPc. 
O PNA E SEUS PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS ASSOCIADOS SÃO LIBERADOS QUANDO:
- O volume sanguíneo aumentado associados são liberados quando o volume sanguíneo aumentado causa um aumento do estiramento dos átrios.
- No nível sistêmico – o PNA aumenta a excreção de Na e água para reduzir o volume sanguíneo, além disso, ele atua em vários locais.
- No rim – ele aumenta a TFG através da dilatação das arteríolas aferentes,além de reduzir diretamente a reabsorção de Na no ducto coletor.
Os peptídeos natriuréticos também atuam indiretamente para aumentar a excreção de Na e água através da inibição da liberação de renina, aldosterona e vasopressina, ações que reforçam o efeito natriurético direto. Além disso, os peptídeos natriuréticos agem diretamente no centro de controle cardiovascular do bulbo para diminuir a pressão arterial. 
O PNC é agora reconhecido como um marcador biológico importante para a insuficiência cardíaca, pois sua produção aumenta com a dilatação e com o aumento da pressão ventricular. O PNC tem sido utilizado nos hospitais para diferenciar dispneia na insuficiência cardíaca da dispneia causada por outro fatores. Os níveis de PNC também são usados como um preditor independente de insuficiência cardíaca e morte súbita decorrente de arritmias cardíacas. 
EQUILÍBRIO DO POTÁSSIO
A aldosterona (mas não outros componentes do SRA) exerce um papel fundamental na homeostasia do potássio. Apenas cerca de 2% da carga de K no corpo está presente no LEC, porém mecanismos reguladores mantêm a concentração plasmática de K em uma faixa bastante estreita (3,5 – 5 mEq/l). Sob condições normais, o balanço das massas iguala a excreção de K com a sua ingestão. Se a ingestão excede a excreção e o K no plasma aumenta, a aldosterona é liberada para o sangue pelo efeito direto da hipercalemia no córtex da glândula suprarrenal. A ação da aldosterona sobre as células P do néfron distal mantém os canais iônicos dessas células abertos por mais tempo e aumenta a atividade da bomba de Na – K – ATPase, aumentando a excreção renal de K. 
Mudanças nos níveis extracelulares de K afetam o potencial de repouso da membrana de todas as células. Se a concentração plasmática (e do LEC) de K diminui, o gradiente de concentração entre a célula e o LEC torna-se maior, mais K deixa a célula, e o potencial de repouso da membrana torna-se mais negativo. Se a concentração de K no LEC aumenta, o gradiente de concentração diminui e mais K permanece nas células, despolarizando-as. 
QUANDO A CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE SE ALTERA, ÂNIONS, COMO O CL, TAMBÉM SÃO ADICIONADOS OU REMOVIDOS DO LEC EM UMA RELAÇÃO 1:1 MANTENDO-SE A NEUTRALIDADE ELÉTRICA GERAL. 
CINASES WNK E HIPERTENSÃO – HIPERTENSÃO ASSOCIADA A HIPECALEMIA. PACIENTES APRESENTAM MUTAÇÕES EM GENES QUE CODIFICAM PARA UMA FAMÍLIA DE PROTEÍNAS, CHAMADAS DE CINASES WNK. AS CINASES WNK POSSUEM UM PAPEL IMPORTGANTE, AUXILIANDO A ALDOSTERONA A REGULAR A HOMEOSTASIA DO NA E DO K NO NÉFRON DISTAL. 
Os níveis plasmáticos de K causam alterações nos tecidos excitáveis musculares e nervosos. 
NA HIPOCALEMIA – fraqueza muscular, uma vez que é mais difícil para neurônios e músculos hiperpolarizados dispararem potenciais de ação. O perigo dessa condição está na insuficiência dos músculos respiratórios e do coração. Felizmente, a fraqueza do músculo esquelético geralmente é significativa o bastante para levar os pacientes a buscarem tratamento antes que ocorram problemas cardíacos. 
A hipocalemia moderada pode ser corrigida por meio da ingestão oral de suplementos e alimentos ricos em K, como suco de laranja e bananas. 
A HIPERCALEMIA – é o distúrbio de potássio mais perigoso, porque, neste caso, a despolarização dos tecidos excitáveis os torna mais excitáveis inicialmente. Subsequentemente, as células são incapazes de se repolarizar completamente e, na verdade, tornam-se menos excitáveis. Nesse estado, elas apresentam potenciais de ação que são menores do que o normal ou inexistentes. Alterações na excitabilidade do músculo cardíaco devido a alterações na concentração plasmática de K podem levar a arritmias cardíacas. 
CAUSAS DOS DISTÚRBIOS DO BALANÇO DO K – doenças renais, distúrbios alimentares, perda de K na diarreia ou devido ao uso de certos tipos de diuréticos que impedem a reabsorção completa de K pelos rins. 
A correção inapropriada da desidratação também pode gerar um desequilíbrio na concentração de K. 
A CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS DO Ph REQUER CUIDADOS ESPÉCIAIS COM OS NÍVEIS PLASMATICOS DE K. DA MESMA FORMA, A CORREÇÃO DE DESEQUILÍBRIO DO K PODE ALTERAR O Ph CORPORAL. 
MECANISMOS COMPORTAMENTAIS NO EQUILÍBRIO DO SAL E DA ÁGUA
Embora os reflexos neurais, neuroendócrinos e endócrinos desempenhem um papel-chave na homeostasia do sal e da água, as repostas comportamentais são críticas no restabelecimento do estado normal, principalmente quando o volume do LEC diminui ou a osmolalidade aumenta. Beber água é normalmente a única forma de repor a água perdida, ao passo que ingerir sal é a única forma de aumentar o conteúdo corporal de Na. Ambos os compartimentos são essenciais para o equilíbrio normal do sal e de água. 
A INGESTÃO HÍDRICA REPÕE A PERDA DE LÍQUIDOS
Osmorreceptores hipotalâmicos que iniciam o ato de beber quando a osmolalidade aumenta para mais de 280 mOsM. É interessante observar que, embora a aumento da osmolalidade estimule a sede, o ato de beber é suficiente para aliviar a sede. A água ingerida não precisa ser absorvida para que a sede seja extinta. Receptores ainda não identificados na boca e na faringe (receptores orofaríngeos) respondem à água fria, diminuindo a sede e a liberação de vasopressina, mesmo que a osmolalidade do plasma permaneça alta. Esse reflexo orofaríngeo é a razão pela qual se permite que pacientes cirúrgicos chupem pedras de gelo: o gelo alivia a sua sede sem introduzir quantidades significativas de líquido no tubo digestório. 
BAIXAS CONCENTRAÇÕES DE Na ESTIMULA O APETITE POR SAL
O corpo usa respostas integradas para corrigir alterações no equilibrio do sal e da água. O sistema circulatório responde a mudanças no volume sanguíneo, e os rins respondem a mudanças no volume ou na osmolalidade do sangue. A manutenção da homeostasia ao longo do dia é um processo contínuo, no qual as quantidades de sal e de água no corpo se alteram se você tomou um refrigerante ou se suou em uma aula de aeróbica
Quando a concentração plasmática de Na cai, aumenta o apetite oral por sal. O apetite por sal está relacionado à aldosterona e à angiotensina, hormônios que regulam o equilíbrio do Na. Os centros do apetite por sal estão no hipotálamo, próximos ao centro da sede. 
A OSMOLALIDADE E O VOLUME PODEM MUDAR INDEPENDENTEMENTE 
Rotas comuns para a perda de líquido incluem sudorese excessiva, vômito, diarreia e hemorragia. Já o ganho de líquido raramente constitui uma emergência médica, a não ser que essa adição de água reduza a osmolalidade abaixo de um limite aceitável.
O VOLUME DA OSMOLALIDADE DO LEC PODEM APRESENTAR TRÊS ESTADOS POSSÍVEIS: normal, aumentado ou diminuído. 
A reposta homeostática apropriada para a alteração atua de acordo com o princípio do balanço de massa: todo líquido ou solutos adicionados ao corpo precisam ser removidos, assim como tudo que é perdido necessita ser reposto. 
- VOLUME AUMENTADO, OSMOLALIDADE AUMENTADA – um estado de aumento de volume e aumento de osmolalidade pode ocorrer se você ingeriu comida salgada e bebeu líquidos ao mesmo tempo. O resultado seria como a ingestão de salina hipertônica que aumenta o volume e a osmolalidade do LEC. A resposta homeostática apropriada é a excreção de urina hipertônica. Para que a homeostasia seja mantida, a osmolalidade e o volume do débito urinário devem se igualar à entrada de sal e de água.
- VOLUME AUMENTADO, SEM MUDANÇA NA OSMOLALIDADE – movendo um quadrado para a esquerda na linha de cima, observamos que, se a proporção de sal e de agua na comida ingerida é equivalente a uma solução isotônica de NaCl, o volume aumenta, mas a osmolalidade não muda. A resposta apropriada é a excreção de urina isotônica, cujo volume se iguala ao volume de líquido ingerido.
- VOLUME AUMENTADO, OSMOLALIDADE DIMINUÍDA – essa situação acontecerá se você beber água pura sem a ingestão de nenhum soluto. O objetivo aqui seira excretar urina bastante diluída para maximizar a perda de água enquanto se conserva o sal. Contudo, devido ao fato de nossos rins não poderem excretar água prua, sempre há uma perda de solutona urina. Nessa situação, o débito urinário não pode se equiparar exatamente à entrada de de líquido, e a compensação é imperfeita.
- NENHUMA MUDANÇA NO VOLUME, OSMOLALIDADE AUMENTADA – a ingestão de sal sem água aumenta a osmolalidade do LEC e causa a saída de parte da água das células para o LEC. A resposta homeostática é a sede intensa, a qual estimula a ingestão de água para diluir o soluto adicionado. Os rins ajudam, produzindo urina extremamente concentrada e com volume mínimo, conservando a água enquanto removem o excesso de NaCl.
- NENHUMA MUDANÇA NO VOLUME, OSMOLALIDADE DIMINUÍDA – quando a pessoa que está desidratada repõe a perda de líquido com água pura. A diminuição de volume resultante da desidratação é corrigida, porém a reposição de líquido não possui solutos para repor os solutos perdidos. Como resultado, um desequilíbrio é criado. Quando é feito a reposição de suor perdido com água pura, elas podem restabelecer o volume, mas o risco de diluir as concentrações de K e Na para níveis perigosamente baixos (hipocalemia e hiponatremia dilucionais, respectivamente).
- VOLUME DIMINUÍDO, OSMOLALIDADE AUMENTADA – a desidratação é uma causa comum deste distúrbio. A desidratação tem múltiplas causas. Durante exercício intenso prolongado, a quantidade de água perdida pelos pulmões pode dobrar, ao passo que a peerda de suor pode aumentar de 0,1 l para até 5 l. Como o líquido secretado pelas glândulas sudoríparas é hiposmótico, o líquido deixado no corpo torna-se hiperosmótico.
A diarreia é uma condição patológica que envolve grande perda de água e solutos, pelo trato digestório. Em ambos, no suor e na diarreia, perde-se muito líquido do sistema circulatório, e o volume sanguíneo diminui a ponto de o coração não poder bombear o sangue de forma eficaz para o encéfalo. Além disso, o encolhimento da célula, causado pelo aumento da osmolalidade, altera as funções celulares. 
- VOLUME DIMINUÍDO, SEM MUDANÇA DE OSMOLALIDADE – Na hemorragia, a perda de sangue representa a perda de líquido isosmótico do compartimento extracelular. Se uma tranfusão de sangue não esta imediatamente disponível, a melhor solução para reposição é uma que seja isosmótica e permaneça no LEC, como uma solução isotônica de NaCl.
- VOLUME DIMINUÍDO, OSMOLALIDADE DIMINUÍDA – também pode resultar de um compensação incompleta da desidratação, mas é incomum.
A DESIDRATAÇÃO DESENCADEIA REPOSTAS HOMEOSTÁTICAS
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