abrangência das ações em saúde

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Resumo módulo de abrangência das ações em saúde.
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia é a ciência que analisa na população a distribuição, frequência, agravantes, determinantes e eventos relacionados à saúde. Tudo o que possa interferir ou se relacionar com o processo saúde-doença.
epi= sobre 
demos= população 
logos= estudo
CONTEXTO HISTÓRICO:
Ao longo do tempo, a definição de epidemiologia sofreu diversas modificações, de acordo com o momento histórico que se vivia. Pode-se dizer que se iniciou com Hipócrates, e Galeno, na Grécia Antiga e Roma, respectivamente,, ao tentarem estudar algumas doenças epidêmicas da época.
Teoria dos Miasmas= proposta em vigor até a 2° metade do século XIX, afirmava que as doenças eram provenientes da má qualidade do ar.
John Grount= Realizou o primeiro levantamento de dados epidemiológicos
Willian Farr= realizou importantes estudos sobre a evolução das doenças e propôs a Lei de Faar, que descreve o comportamento de uma epidemia: ascensão rápida,elevação lenta ao ápice e queda brusca.
Jonh Snow= Pai da epidemiologia de campo, realizou pesquisa in loco para determinar as causas da cólera, descobrindo ser proveniente da água contaminada..
Louis Pasteur= Pai da bacteriologia, realizou diversos estudos que mudaram o foco das observações do macro para o micro.
Século xx= pensamento orientado pela influência da microbiologia, tentativa de estudos de causalidade, descobrimento de agentes etiológicos e vetores, grande avanço das imunizações. Foco na prevenção e controle.
Segundo Almeida Filho, ´´A formação histórica epidemiológica tem 3 pilares de sustentação: *saber clínico naturalizado e moderno; *base metodológica estatística; *substrato da medicina social, política e ideológica.´´
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL:
O desenvolvimento da epidemiologia no Brasil foi lento, sendo mais expressivo em 1903 no governo de Rodrigues Alves, quando esse propôs as Reformas Sanitárias no RJ. Em 1909, Carlos Chagas contribuiu com a descoberta do tripanossoma cruzi, causador da Doença de Chagas.
Durante muito tempo a epidemiologia era voltada para campanhas pontuais de erradicação de doenças expressivas, sem propor uma ação continuada e preventiva. 
Em 1970, foi criado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, por causa de surtos da doença meningocólica e para auxiliar campanhas de erradIcação de malária e poliomielite. 
Somente na VIII Conferência Mundial de Saúde, onde foi criado o SUS, é que foi desenvolvido o 1° Plano Diretor para Desenvolvimento Epidemiológico no Brasil.
Somente em 2005, é que foi definido que os estudos epidemiológicos deveriam ser aplicados para as necessidades do sus.
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL
 A transição demográfica é a passagem, a mudança do padrão comportamental da sociedade ao se analisarem os seus coeficientes demográficos. É a passagem de um modelo populacional com altas taxas de mortalidade e natalidade, para a redução desses coeficientes e o aumento da expectativa de vida.
É o reflexo da dinâmica populacional. A sociedade pode ser dividida em 4 fases:
· Pré-industriais: crescimento populacional lento. Altas taxas de natalidade, porém altas taxas de mortalidade.
· Transição industrial: Explosão demográfica, por causa do decaimento das mortalidades, porém com alto índice de natalidade.
· Industriais: envelhecimento da população, pela queda dos índices de natalidade e dos de mortalidade.
· Pós-industriais: Estagnação demográfica, com o envelhecimento populacional e o aumento da expectativa de vida.
· Indicadores da transição demográfica no Brasil:
Desaceleramento do crescimento da população a partir de 1960, com a alteração física da pirâmide populacional demográfica.
· Coeficiente de fecundidade reduziu de 6,48 filhos/mulher em 1900 para 2,35 em 2000;
· Taxa de natalidade reduziu de 44/1000 para 12/1000.
· Taxa de mortalidade reduziu de 29/1000 para 11/1000.
TRANSIÇAÕ NUTRICIONAL
Essa transição foi a passagem dos padrões de nutrição no brasil, saindo de uma faixa de desnutrição e fome para um período de obesidade acompanhada da subnutrição. Isso é em decorrência da baixa qualidade nutricional dos alimentos consumidos pela população.
Hoje, a obesidade é considerada uma condição epidêmica e fator de risco para diversas morbidades associadas.
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 
Essa transição diz respeito às mudanças regulares nos padrões de perfis de doenças que assolam a humanidade. Pode-se dizer que são divididas em 3 fases: 
· Era das pestilências e da fome: até o final da idade média. Mortalidade elevada por desnutrição, pestes e doenças infectocontagiosas.
· Era do declínio das pandemias: da renascença à revolução industrial. Doenças infectocontagiosas sem caráter de epidemias. Condições precárias de ambiente e habitação, insalubridade.
· Era das crônico-degenerativas: desenvolvimento microbiológico permitiu o conhecimento de vetores e agentes, permitindo maior controle e prevenção. As doenças de caráter crônico-degenerativas como cardiovasculares, do aparelho respiratório, neoplasias, foram possíveis por causa do aumento da expectativa de vida que permitiu que as pessoas vivessem mais. 
· Modelo tardio-polarizado: usado para descrever o padrão dos países em desenvolvimento, em que não superaram uma fase para entrarem na outra, mas sim houve uma sobreposição de fatores, uma dupla ou tripla carga de doenças que interferem no processo saúde-doença.
Pode-se dizer que no brasil, as transições não sofreram padrões únicos e unânimes. Cada fase se justapõe com a seguinte, fazendo uma mescla de acometimentos. 
No brasil deve-se levar em conta ainda: 
· Variações geográficas;
· Coeficientes de mortalidade desiguais entre as regiões;
· Permanência de endemias em algumas regiões.
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Todas as interações que o indivíduo passa em seu processo de adoecimento, levando em consideração as variáveis que interferem na saúde ou na doença, e os possíveis desfechos, cura ou morte; 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
São todas as etapas de interação entre o agente patológico, hospedeiro e o ambiente, desde os primórdios da possível suscetibilidade do hospedeiro à patologia, as respostas do corpo do indivíduo e até aos possíveis desfechos finais, de cura, reabilitação ou até a morte.
· modelo da tríade ecológica:
· Agente
Aquele que causa ou desencadeia a doença no indivíduo; são os fatores etiológicos. Pode ser um agente físico (mecânica, térmica, radiação), químicos ( toxicidade), biológicos (vírus, bactérias, protozoários, parasitas).
· hospedeiro 	
É o ser vivo que oferece subsistência ao agente patológico. Depende de variáveis como idade, sexo, estado nutricional, genética, resistência, raça.
· meio ambiente 
instÂncias que mantém o processo interativo do agente e do hospedeiro. Clima, temperatura, condições sanitárias, de higiene, ambientais,disponibilidade de alimentos.
· Estímulo patológico GERA resposta do indivíduo GERA desfechos da patologia.
· Modelo da dupla ecológica:
Levam em conta os fatores relacionados com o hospedeiro, como genética, estilo de vida, fisiologia, e anatomia, e aos fatores ambientais (meio cultural, social, físico, biológico e os serviços de saúde).
· Rede de multi-causas:
Muito comum para descrever doenças crônico-degenerativas pois se relacionam com diversos fatores de risco que possuem pesos diferentes no processo saúde-doença da população. Ex: multicausal da doença coronariana que também servem para o infarto de miocárdio.
· Modelo sistêmico:
São levados em consideração a multicausalidade das doenças com um olhar mais subjetivo,dentro dos vários sistemas da sociedade que englobam ou são englobados por outros fatore: célula, órgão, indivíduo, família, sociedade. Análise mais complexa e completa da sociedade. Permite criar um panorama mais completo da saúde-doença.
A História Natural da Doença leva em conta 3 vertentes: 
a) VERTENTE EPIDEMIOLÓGICA:
Corresponde ao período pré-patogênico, em que há o estímulo patológico ao indivíduo suscetível, observa-se fatores de risco e exposição ao longo do tempo. Esseperíodo analisa a interação entre indivíduo e meio ambiente, em seu meio social, político, seus vetores de exposição, a estrutura sanitária e ambiental, e as suscetibilidades pessoais. O estímulo é multifatorial e dependendo da vulnerabilidade, ele irá desenvolver ou não. Um mesmo indivíduo pode responder de maneira diferente aos agentes expostos.
b) VERTENTE PATOLÓGICA:
É o período patogênico, em que ocorrem alterações patológicas com o indivíduo, gerando alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no indivíduo. De acordo com a resposta orgânica desencadeada no hospedeiro, a doença poderá tomar rumos pré-clínicos, evoluir para sintomas típicos ou avançados. Com relação ao tempo de exposição, pode ter caráteres crônicos ou manter-se aguda. Depende da interação.
c) VERTENTE DE DESENLACE:
Corresponde à CONVALESCÊNCIA, ou fase residual, período de transição após a enfermidade e a recuperação da saúde de forma parcial ou completa, ou a morte.(KKK). Pode levar a sequelas, ou suspender todos os resíduos da doença.
Através dos conhecimentos da HND pode-se pensar em mecanismos de prevenção, que é ação antecipada, com fins de interceptar, anular ou retardar a evolução de uma doença ou agravo de saúde. Possui 4 fases que atuam especificamente em cada fase da HND de forma a impedir novos males, ou a permitir um melhor desfecho.
· PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
Atua na fase pré-patogênica da doença. Tem ações de proteção específica de um um grupo vulnerável ou de promoção da saúde. Visa reduzir fatores de risco e agravantes. Promoção está relacionada com ações que não estão voltadas para a doença em si, e sim para melhorias na população em geral.
Ex: ex.: imunização, orientação de atividade física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade
· PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
Está voltada para o período patogênico da doença. Pode ser feito com tratamento medicamentoso, evitando novos agravos, exames diagnósticos precoces, rastreio da doença.
· PREVENÇÃO TERCIÁRIA:
Volta-se para reabilitação dos danos deixados pela doença. Pode ser também programas de reinserção do indivíduo na vida normal, após ser acometido por tal problema. Ex: prevenir complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – IAM ou acidente vascular cerebral. Prótese de mamas após retirada do cÂncer.
· PREVENÇÃO QUATERNÁRIA:
Visa conter a iatrogenia, ou seja os riscos das intervenções médicas desnecessárias, reduzindo efeitos adversos, aplicações invasivas ou procedimentos dispensáveis.
 
Um diagnóstico precoce, muitas vezes é válido quando melhora o desfecho clínico, quando os benefícios da intervenção superam os transtornos da doença. Quando o custo e a confiabilidade são adequados.
EXEMPLO: hdn aterosclerose.
DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
São todos os fatores que influenciam no percurso de adoecimento e recuperação de um indivíduo. Tudo o que interfere na saúde-doença.
Modelo hospitalocêntrico: 
Teoria do biomédico, teoria biológica: centrado na doença, com foco na intervenção medicamentosa; a sociedade é tida como homogênea, sem levar em consideração as particularidades e as ações integradas de saúde.
 Só com o conceito ampliado da saúde de 1948 da OMS, é que pode-se voltar o olhar para o ser e tudo ao seu redor que lhe interfere na doença.
2005- Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde.
Modelo de determinação social:
Analisa como foco não a doença, mas o indivíduo e tudo o que possa determinar o processo de saúde-doença, seja aspectos físicos, sociais, econômicos, psicológicos, ambientais, políticos e culturais. Além disso avalia também a democracia e a cidadania na relação de adoecimento do indivíduo. Assim a subjetividade é colocada em vigor, pois cada ser reage e lida de forma diferente com os acometimentos da saúde.
A visão de homem passa a ser mais que um ser biológico, e assume aspectos de um ser social, mutável e dinâmico, não linear. 
Modelo de Dahlgren e Whitehead
Organiza os DSS em camadas de acordo com a relação de interferência. as mais próximas são as individuais, de 1° nível. seguidas das micro 2° nível, que se referem às relações sociais, a comunidade, comportamento individual, e as de 3° nível, os macrodeterminantes, que se referem às condições de moradia, educação, ocupação, renda, desemprego, serviços de saúde... 
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA 
É o estudo das distribuições de frequências das doenças, seus agravos em função das variáveis de tempo, pessoa e lugar, para descrever detalhadamente um perfil epidemiológico.
Variáveis relativas à pessoa:
Todas as variáveis relacionadas ao indivíduo.
· Demográficas: idade, sexo, etnia. Ex: mulheres tem mais fatores de agravos e 20% de taxa de morbidades em relação aos homen, porém ossuem alguns fatores de proteção natural e possuem de 4-10 anos de ida a mais que os homnes, seja por aspectos culturais, hábitos de vida ou preocupação com a saúde. Com relação a etnia, tem certas doenças que são mais comuns em algumas raças por causa da homogeneidade genética e pelo padrao de reprodução fechado. Crianças são mais propensas a doenças infecciosas, pela falta de imunização natural. 
· Sociais: estado civil, renda, ocupação, instrução;
· Comportamentais: alimentação, sedentarismo, tabagismo, etilismo.
Variáveis relativas ao lugar:
São análises geoespaciais para definir a frequência de doenças e estabelecer relações com as condições ambientais, sociais, e fornecer dados para prevenção e proteção de áreas identificadas como potenciais para desenvolver uma doença. Serve como base de investigação causal, para propor intervenções e posteriormente, análise dos resultados das intervenções. Ex: existem doenças endêmicas de uma região, como a malária na região norte brasileira, o bócio endêmico no litoral, doenças respiratórias em grandes metrópoles industriais…
Variáveis relativas ao tempo:
Segundo Medronho, Werneck e Perez (2009), o estudo sobre a distribuição da doença no tempo fornece valiosas informações para a compreensão, previsão, busca etiológica, prevenção de doenças e avaliação do impacto de intervenções em saúde. O registro e acompanhamento da evolução temporal das doenças serve para que seja possível se reconhecer padrões e tendências da ocorrência de doenças ao longo do tempo (dias, semanas, meses e anos) e se determinar os limites para as variações periódicas de um evento, fazendo com que seja possível se identificar elevação da incidência ou prevalência.
São 4 os principais tipos de evolução da doença ao longo do tempo: 
· Tendência secular ou histórica: 
São analisados o padrão das doenças por um período longo de tempo, geralmente de décadas em décadas. A tendência histórica também foi utilizada para avaliar e explicar a inversão da causa morte no século XX (de doenças infecciosas para as doenças crônico-degenerativas), sabidamente influenciada pela transição demográfica, que foi reflexo da melhoria das condições de vida da população (sociais, ambientais, econômicas, saúde, etc.).
· Variações cíclicas: 
São flutuações que obedecem a certa periodicidade, maior que um ano. A este tipo de variação estão muito associadas às doenças virais, nas quais existe um pico de incidência – ocasionado pelo elevado número de suscetíveis e um posterior declínio (poucos suscetíveis), até que uma nova cepa eleve novamente a incidência, pois a população passa a ser suscetível outra vez. A não cobertura vacinal pode também desencadear uma reemergência cíclica em uma doença aparentemente controlada.
· Variações sazonais: 
É a variação da incidência de uma doença que ocorre em sintonia com as estações do ano. As doenças infecciosas estão muito associadas a este tipo de variação. Exemplos: gripe, dengue, malária. As doenças crônicas também sofrem influências sazonais, como é o caso da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica. 
· Variações irregulares: 
Variações não esperadas para a ocorrência de uma doença, que podem ser verificadas através de técnicas estatísticas que levam em consideração a distribuição normal ou já conhecida da doença no tempo (baseadaem dados históricos). Tal variação irregular para a ocorrência de uma doença pode ser classificada como epidemia, que pode ser definida “como sendo a ocorrência, numa comunidade ou região, de casos da mesma doença, em números que ultrapassam nitidamente a incidência normalmente esperada. O termo endemia refere-se à: “presença constante de uma doença dentro dos limites esperados, em uma determinada área geográfica, por um período de tempo ilimitado”. Ocorre geralmente quando ocorre um ciclo na suscetibilidade da população exposta. 
Uma epidemia não necessariamente está relacionada com grande número de casos de uma doença, pois a presença de apenas 1 caso de uma doença erradicada já pode ser considerada uma epidemia. Além disso, pode ser classificada de acordo com a abrangência geográfica verifica, ou a velocidade de propagação:
· PANDEMIA: se atinge abrangência intercontinental, ao mesmo tempo. 
· SURTO: todos os casos estão relacionados entre sí, atingindo uma área pequena e delimitada, como vila, creche, escola, empresa.
· POR FONTE COMUM: ascenção rápida, contagiosa, com declínio brusco.geralmente tem uma fonte de contágio. Ex: intoxicação alimentar.
· PROGRESSIVA: ascensão gradativa, normalmente por contato secundário. Ex: DSTS, sarampo, hepatite A. 
INDICADORES DE SAÚDE
São coeficientes ou taxas usados para mensurar e indicar o estado de saúde e epidemiológico de uma amostra populacional em um determinado período de tempo.
· Medidas de Frequência:
São medidas para mensurar a ocorrência de doenças na população..
· Índices
Termo genérico para os descritores da vida e da saúde. Trazem a noção de grandeza.
· Coeficientes
São normalmente razões entre variáveis independentes para mensurar a intensidade dos riscos da ocorrência. 
· Taxas
São medidas de risco aplicadas a cálculos estimativos e de projeções de prevalencia e incidencia.
· Indicadores 
São índices críticos capazes de formular tomadas de decisões e providências.
· Indicadores de morbidade: 
Um dos pontos-chave para esses dados é justamente sua coleta. Pode ser feito por dados de rotina, inquéritos epidemiológicos, sendo que todos estão sujeitos às dificuldades de coleta. 
Incidência 
É o número de novos casos de um agravo em um determinado período de tempo em relação à quantidade total de pessoas expostas ao risco.
A incidência total, é simplesmente a contagem dos novos casos ocorridos em um período de tempo. Isso não reflete a proporção em relação ao total ou entre outras populações.
A taxa de incidência contribui para mensurar essa proporção. São usadas para avaliar a força de um fator de risco o longo do tempo, a qualidade de uma intervenção, e as relações de causa e efeito. Estudos prognósticos como o de coorte.
Taxa de letalidade 
Calculada pelo número de óbitos por determinada doença dividido pelo número de casos daquela determinada doença. 
Mede o quão letal é esse agravo.
Prevalência 
É uma medida estática que reflete a frequência de uma doença (casos já existentes+casos novos) na população em um dado momento.
Pode ser dividida também em prevalência instantÂnea, que é dentro de um tempo pontua, e a prevalência de período, que analisa dentro de um intervalo de tempo. 
Obs: como a prevalência analisa a doença/paciente, dentro de um ano, se o paciente se infectar 3 vezes com gripe, será contabilizado apenas 1 vez.
É usada para o planejamento de ações em saúde, previsão de recursos e estratégias administrativas. Adequadas para doenças de longa duração com cronicidade. Bem comum em estudos transversais.
· Indicadores de saúde:
São dados que refletem a qualidade de saúde de uma dada população. Esses dados devem ter:
· Validade (deve medir sinteticamente)
· Confiabilidade (deve ser reproduzível em outras ocasiões)
· Representatividade (deve representar uma parcela populacional significante)
· Aspectos éticos (com relação a coleta de dados e pesquisas)
· Considerações técnicas (baixo custo, simples, fácil)
· Indicadores de mortalidade: 
· Geral 
Número total de óbitos / número total da população.
· Específica 
Avalia as mortes causadas por uma causa determinada.
· Mortalidade infantil: óbitos < 1 ano / nascidos vivos.
· Mortalidade neonatal precoce: óbitos 0-6 dias / nascidos vivos.
· Mortalidade neonatal: óbitos 0-27 dias / nascidos vivos.
· Mortalidade neonatal tardia; óbitos 7-27 dias / nascidos vivos.
· Mortalidade pós-neonatal: óbitos 28-1 ano / nascidos vivos.
O conhecimento dessas taxas é fundamental para entender a causa de mortes . mortes neonatais estão relacionadas a problemas congênitos, agressões intra-uterinas e problemas no parto. Já as pós neonatais estão relacionadas com as condições de vida.
 
· Mortalidade materna: óbitos por causa de gestação, parto e puerpério / nascidos vivos.
· Mortalidade proporcional: óbitos de uma faixa etária / óbitos totais.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: 
Processo sistemático e contínuo de coleta, análise, interpretação e disseminação de informação com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de problemas de saúde.
Pode-se afirmar que o processo de defnição não foi algo unânime, sendo que por muito tempo esteve em vigor uma visão simplista de vigilância. Apenas em 2018 foi criada a 1° Conferência Nacional de VigilÂncia em Saúde com a Política Nacional de VigilÂncia em saúde, principal documento norteador das ações em saúde, sendo um marco para o SUS ao assegurar que todas as instâncias deveriam ter obrigação de promover ações saúde de modo a proteção, prevenção de agravos.
A coleta de dados epidemiológicos, ambientais, sanitários, socioeconômicos e de morbimortalidade é etapa fundamental para as ações de vigilância em saúde. Após a coleta são armazenados em sistemas de informação, fundamentais para detectar algum tipo de anormalidade e iniciar uma investigação epidemiológica para: 
· Estabelecer e confirmar diagnósticos;
· Causa das doenças;
· Investigar fatores de riscos;
· Descrever as características epidemiológicas.
· Vigilância ambiental
Analisa as questões de qualidade da água de consumo, fatores de poluição, contaminação por radiação, contaminação química e controle de vetores;
· Vigilância sanitária
Controle de bens, produtos e serviços. Faz fiscalizações em ambientes públicos, analisa a qualidade dos serviços ofertados à população.
· Vigilancia epidemiológica 
Faz análise dos dados que interferem na saúde da população.
Tudo isso serve para orientar a recomendação e adoção de medidas oportunas de intervenção para evitar o acontecimento de novos casos. Com o deSenvolvimento da internet foi possível a vigilância participativa, em que as situações de risco são reportadas pela própria população, com a grande vantagem da rapidez com que o dados chegam até os representantes de saúde. A grande desvantagem é a ausência de certificação de representatividade desses dados
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO. 
Conjunto de elementos relacionados à coleta, ao armazenamento, à organização e ao processamento de dados, que tem por objetivo gerar informações representativas sobre uma realidade
Dados podem ser entendidos como uma representação de fatos na sua forma primária (exemplo: idade, peso e tamanho de um paciente), enquanto a informação é o resultado da combinação de vários dados que são trabalhados, organizados e interpretados, agregando valor adicional para os fatos primários (exemplo: o cálculo do Índice de Massa Corporal a partir de dados sobre peso e altura – gerando uma medida capaz de classificar a condição física do indivíduo)
Uma característica fundamental para um Sistema de Informação é a capacidade de agregar um grande volume de dados, que são gerenciados por banco de dados que permitem a entrada dos dados no sistema, a manipulação desses dados e a saída deles sob a forma de informação. 
· SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE 
SIM, são abastecidos pela declaração de óbito, emitida pelo ministério da saúde. A 1ª via Deve ser encaminhada para a secretaria de saúde para alimentar o SIM. A 2ª via Deve ser encaminhada para o cartório para emissãodo atestado de óbito. A 3ª via Deve ser arquivada no serviço de saúde que notificar o óbito. 
Quanto melhor preenchido a declaração, mais acurácia dos dados para criação das taxas de mortalidade geral específicas, proporcionais, infantis...
Como este é o SIS mais antigo do país, ele é considerado também o mais confiável, por todas as vantagens já mencionadas e por já ter sido incorporado na rotina dos serviços de saúde.
Vantagens do SIM
»A sua cobertura é nacional e tem alta abrangência; 
» O formulário da DO é distribuído gratuitamente em todo o território nacional; 
» A notificação dos óbitos é obrigatória; 
» A qualidade do preenchimento das declarações e sua cobertura vêm sendo ampliadas (UNA-SUS/UFSC, 2013). 
Desvantagens do SIM
» Em algumas localidades, há cemitérios clandestinos, e muitas pessoas são enterradas sem a necessidade de preenchimento da DO; 
» Ainda ocorrem erros de preenchimento, e muitas declarações encontram-se incompletas em vários campos (como endereço, escolaridade do falecido e até mesmo causa básica do óbito); » A baixa capacitação de alguns profissionais, bem como o pouco interesse e a pouca importância por eles dada ao preenchimento da DO, nas quais muitas vezes a causa óbito consta como não determinada; 
» Há diferenças regionais na qualidade de preenchimento das declarações.
· SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS.
SINASC, O instrumento de coleta de dados para alimentar esse SIS é a Declaração de Nascido Vivo (DNV), e assim como a DO, ela é emitida e distribuída pelo Ministério da Saúde para as secretarias estaduais e municipais de saúde. A 1ª via Deve ser encaminhada para a secretaria de saúde para alimentar o SINASC. A 2ª via Fica com os pais para registro do nascimento no cartório, certidão de nascimento. Esta via fica arquivada no cartório. A 3ª via Deve ser arquivada no serviço de saúde, prontuário da gestante ou do recém-nascido. 
· SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVO DE NOTIFICAÇÕES.
Tem como finalidade a Vigilância Epidemiológica de determinados agravos O SINAN possui um banco de dados epidemiológicos que fornece informações sobre a incidência, prevalência e letalidade de um conjunto de doenças e agravos que constam na Lista de Notificação Compulsória de 2014. Os dados são preenchido em uma Ficha Individual de Notificação, que apresenta os dados pessoas, o agravo, o local, datas dos primeiros sintomas. Já a Ficha Individual de Investigação tem como função investigar mais sobre o agravo, contém dados sobre o paciente se era imunizado, se realizava tratamento.. 
A partir dos dados do SINAN é possível criar as taxas de letalidade, incidência e prevalência.
· SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE:
Art. 2º Para fins de notificação compulsória de importância nacional, serão considerados os seguintes conceitos:
I - agravo: qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo, provocado por circunstâncias nocivas, tais como acidentes, intoxicações por substâncias químicas, abuso de drogas ou lesões decorrentes de violências interpessoais, como agressões e maus tratos, e lesão autoprovocada;
II - autoridades de saúde: o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios, responsáveis pela vigilância em saúde em cada esfera de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS);
III - doença: enfermidade ou estado clínico, independente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos;
IV - epizootia: doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa apresentar riscos à saúde pública;
V - evento de saúde pública (ESP): situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública, como a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no padrão clínico epidemiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial de disseminação, a magnitude, a gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes;
VI - notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública, descritos no anexo, podendo ser imediata ou semanal;
VII - notificação compulsória imediata (NCI): notificação compulsória realizada em até 24 (vinte e quatro) horas, a partir do conhecimento da ocorrência de doença, agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de comunicação mais rápido disponível;
VIII - notificação compulsória semanal (NCS): notificação compulsória realizada em até 7 (sete) dias, a partir do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo;
IX - notificação compulsória negativa: comunicação semanal realizada pelo responsável pelo estabelecimento de saúde à autoridade de saúde, informando que na semana epidemiológica não foi identificado nenhuma doença, agravo ou evento de saúde pública constante da Lista de Notificação Compulsória; e
X - vigilância sentinela: modelo de vigilância realizada a partir de estabelecimento de saúde estratégico para a vigilância de morbidade, mortalidade ou agentes etiológicos de interesse para a saúde pública, com participação facultativa, segundo norma técnica específica estabelecida pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
· SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL
· SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR
· SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE DA ATENÇÃO BÁSICA.
PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA 
São estudos realizados no campo da epidemiologia para:
· Diagnóstico situacional;
· Causalidade;
· Medir força de associações;
· Estimar desechos;
· Proper medidas de intervenção;
· Avaliar os impactos das intervenções;
INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE: 
· Estudo de caso: são realizados a partir de relatos de caso, em que normalmente analisa-se um problema pouco conhecido.
· Baixo custo;
· Fácil execução;
· Permite criar um perfil descritivo do problema;
· Serve como um inventário, um banco de dados para a doença;
· Enfoque qualitativo e exploratório.
· Situações incomuns podem não se encaixar nas descrições;
· Tem a possibilidade de uma evolução atípica;
· Falta indivíduos controle.
· Amostra populacional pequena por se tratar de algo mais raro;
· Subjetividade das interpretações.
· Investigação laboratorial: são experimentos realizados em laboratório.
· Possuem mais precisão metodológica;
· Redução da subjetividade;
· Maior rigor de execução;
· Permite comparações;
· Por questões éticas, normalmente são feitos em animais;
· Pode ocorrer a extrapolação de resultados;
· Diferenças entre espécies pode alterar os resultados do experimento.
· Pesquisa populacional: é a abordagem central da epidemiologia. Pode ser realizado de diferentes maneiras, que levam em conta o desenho de estudo.
Desenho de Estudo é a sistematização pré-determinada sobre a metodologia em que uma hipótese conceitual se torna uma hipótese operacional. Utiliza a observação sistemática dos objetos de estudo, o uso da teoria e da estatística e comparação das variáveis.
· População de estudo/ amostra= grupo de onde se coleta dados e se observa resultados.
· População fonte= universo amostral, indivíduos aptos a comporem um grupo de estudos.
· Estudos experimentais= as pessoas de um grupo específico são expostas a diferentes fatores para que se analise os possíveis desfechos. Normalmente a alocação de grupos é aleatória, randomizada!!!
Ex: ensaio clínico randomizado, estudos de intervenção em comunidades, ensaio de campo.
· Estudos quasi-experimentais= a alocação de grupos não é feita de forma aleatória, e geralmente são voltadas para o estudo de populações.
· Estudos observacionais= não possui randomização nem controle da exposição, de forma que parte da observação do percurso ´´natural´´ de determinado acometimento. Ex: coorte, caso-controle, transversal, ecológico. 
· Estudos descritivos= busca responder a questões COMO, QUANDO, QUEM e ONDE ocorreu o agravo. Necessita de uma base de dados, já determinada,como os dados 2°, ou parte da coleta de novos dados diretamente na fonte do problema. 
É usado para identificar grupos de risco e propor prevenção, e sugerir explicações analíticas de variações de frequência
	*dados “secundários” são dados geralmente gratuitos e de fácil acesso, seja pela internet ou meios impressos, que indicam tendências e fornecem um útil panorama geral sobre um segmento, um público-alvo ou um cenário político, econômico e social, por exemplo. Embora sejam úteis, eles fornecem informações mais gerais e menos específicas, podendo não estar em harmonia com o objetivo central do estudo. Além disso, a qualidade dos dados secundários dificilmente pode ser verificada e eles nem sempre estão completos e atualizados
	*dados ´´primários´´ é uma pesquisa de campo, primária, sob medida, ela realiza a coleta e análise de dados que ainda não estão disponíveis, utilizando a metodologia ideal para atender aos objetivos específicos do estudo a ser feito. São coletados utilizando pesquisas quantitativas ou qualitativas, por exemplo, em entrevistas, grupos de discussão e visitações a pontos de venda
Resumindo: enquanto os dados secundários são usados como base para levantar hipóteses, os primários são coletados em tempo real e analisados para comprovar essas hipóteses.
· Estudos analíticos= parte de estudos descritivos e utiliza-se dos dados para tentar descrever um padrão de causalidade, ou seja relações de causa-efeito, exposição-doença, dentro de um período de tempo e de uma amostra.
Dentro dos estudos analíticos deve-se considerar a temporalidade, a escolha dos grupos de estudo e as medidas de associação.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Estudo do tipo laboratorial, experimental, longitudinal, analítico. Um grupo aleatório de controle não recebe a exposição, enquanto o outro recebe, e a partir disso são avaliados os impactos e os desfechos decorrentes dessa exposição.
vantagens:
· População da amostra por aleatoriedade;
· Controle da exposição pelo pesquisador;;
· Padrão-ouro para estudos de associação.
· Interpretada por RISCO RELATIVO.
Limitações:
· Esbarra em questões éticas, de não-maleficência e beneficência. Por isso, só serão realizados experimentos que o desfecho seja positivo ao grupo de estudo.
· Perda de amostragem.
· Custos mais elevados.
· Pode ter interferencia de diversos vieses.
· Viés de seleção: alocar grupos que não poderão refletir uma dinâmica populacional.
· Viés do pesquisador: diferença na interpretação dos resultados e tomadas de medidas 
· Cegamento: basicamente é um método de impedir que os participantes do estudo tenham conhecimento acerca dos procedimentos, para evitar vieses.
· Não-cego: amostra e pesquisadores conhecem as etapas e procedimentos;
· Simples-cego: nem os grupos de controle nem de estudo sabem a que grupo fazem parte, nem o que estão recebendo, nem as etapas do procedimento.
· Duplo-cego: nem as amostras, nem o pesquisador tem conhecimento dos resultados.
· Triplo-cego: nem amostras, nem pesquisadores, nem o comitê de organização dos experimentos tem conhecimento dos desfechos e procedimentos.
ESTUDO TRANSVERSAL
Estudos do tipo seccional, observacional, analítico. Demonstram um retrato do cenário de saúde que está sendo estudado com caráter ´´instantâneo´´. NÃO É CAPAZ DE MEDIR INCIDÊNCIA, apenas trabalha com as prevalências e a interpretação de dados é feito pela razão de prevalências.
Vantagens
· Rápido, baixo custo.
· Parte sempre da frequencia.
· Permite a partir da avaliação individual criar taxas de prevalência;
· Ideal para doenças crônicas 
· Ideal para doenças de baixa letalidade
· Ideal para doenças com alta prevalência, com desfecho demorado.
Limitações: 
· Causalidade reversa, ou seja, não se pode inferir a relação causa-consequência;
· Análise atemporal.
· Não avalia a incidência dos casos.
· Não permite o acompanhamento dessa população no tempo.
· Não é eficaz para doenças raras.
ESTUDO DE COORTE
Estudo do tipo longitudinal, observacional, analítico, prospectivo. A população e escolhida a partir da exposição a um fator de risco, e a análise é feita em direção ao desfecho.
Vantagens 
· Permite evolução temporal.
· Permite cálculo da incidencia;
· Permite medir a força de associação;
· Permite relações de causalidade
· Interpretada pelo RISCO RELATIVO.
· 
Limitações 
· Demorado, operacionalização complexa e de alto custo.
· Há perda de amostra no tempo.
· Não é eficaz para doenças com tempo de incubação prolongado.
· Ineficaz para doenças raras.
· Necessita de uma amostra grande.
ESTUDO CASO-CONTROLE
São estudos longitudinais, retrospectivos, analíticos, observacionais. Parte-se da amostra de população doente (caso) e de uma não doente (controle), e realiza-se uma retrospectiva para análise das possíveis exposições. A medidas de associação é ODDS RATIO. 
Vantagens 
· Barato, rápido,
· Útil para doenças raras.
· Amostra menor pode ter mais recursos para testes caros de laboratório.
· Não há perdas de amostra.
Limitações
· Vies de informaçao, visto que é necessário recorrer à memória dos caso-controles.
· Pode causar erros na temporalidade das exposições;
· Não é possível estimar a incidência. 
· Variáveis confundidas.
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
São maneiras de relacionar a força que um fator tem para agravar ou beneficiar o acontecimento de um desfecho esperado.
Medem a magnitude das associações entre variáveis. 
 
1. Medidas de associação relativas: 
a. Razão. Mede a força de uma associação com a doença.
· RISCO RELATIVO = razão de risco. Mede a magnitude da associação. Razão entre a incidência da doença em grupos expostos pela incidência da doença em grupos não expostos.
RR = EXP / N EXP ou doentes expostos/total expostos // doentes não expostos/total de não expostos.
RR>1 o fator interfere na doença 
RR=1 o fator não altera a doença
RR<1 o fator é de proteção.
· ODDS RATIO = razão de chances. Avalia a magnitude da chance de uma doença ocorrer em expostos comparado com não expostos.
OS = doentes expostos/ não doentes expostos //doentes não expostos/ não doentes não expostos.
OR = a.d / c.b
2. Medidas de associação absolutas= do tipo diferença.mede o quanto a frequência de doentes expostos excede a frequência de doentes não expostos. Esse resultado afirma quantos casos seriam evitados se não houvesse a exposição.
a. Risco atribuível = incidencia expostos - incidência não expostos. 
RA > 1 os expostos adoecem mais que os ná expostos ´x´%
RA < 1 os não expostos adoecem mais, logo a exposição é um fator de proteção.
BIOESTATÍSTICA 
ESTATÍSTICA DESCRITIVA
É a base matemática para a utilização dos dados obtidos através dos estudos epidemiológicos, de forma a organizar, apurar, classificar e descrever os dados. A partir desses dados, parte-se para a estatística inferencial, onde há a tentativa de correlacionar hipóteses e testar a probabilidade de um estudo ser ou não representativo.
Dado: é um valor assumido por uma variável.
Variável: é uma determinada característica que varia de acordo com o objeto de estudo.
· Qualitativa / Categórica: 
Refere-se a uma variável mutuamente exclusivas, como sexo (se for feminino exclui a possibilidade de ser masculino), cidade de nascimento…
São apresentadas por tabelas de frequência, e porcentagem, ou tabelas de contingências (só variáveis qualitativas nominais). Gráficos de barras e de setores.
· Nominal: são categorias mutuamente exclusivas mas que não dependem de uma ordem.ex: cor do cabelo, tipo sanguíneo, religião.
· Binária (positivo/negativo - feminino/masculino)
· Multinomial ( assume várias categorias)
· Ordinal: são categorias mutuamente exclusivas que tem um grau de ordem entre si. Ex: 1) nível socioeconômico: classe média baixa-classe média alta- classe rica. 2) grau de escolaridade: ensino fundamental, médio, superior. 3) grau de doenças: tipo 1, 2,3,4. 
Não necessariamente o nível posterior tem alguma relação numérica com o anterior.
· Quantitativa / Numérica: 
São variáveis representadas numericamente. Apresentadas por tabelas numéricas, tabelasde distribuição de frequência, tabela de intervalo de classes (comi=uns para dados contínuos). Diagrama de linhas, gráfico de pontos, histogramas,polígono de frequências.
OBS para definir um intervalo de classe: 1- achá valor máximo e mínimo e calcula a amplitude. 2- divide a amplitude pelo número de classes desejada. 3- organiza os intervalos, levando em consideração as chaves abertas e fechadas.
· Discreta: só pode assumir valores inteiros. Ex: número de filhos, número de fotos, número de doenças.
· Contínua: pode assumir qualquer valor dentro da escala numérica. Ex: peso, altura, pressão arterial.
MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL 
São medidas que representam de certa forma um padrão central de certa amostra em estudo. Passam uma ideia de um comportamento geral da amostra a partir da análise numérica. São valores que tenta representar o todo.
· Média 
É a somatória de todos os dados / número de dados.
Indica o centro de gravidade do conjunto. É uma medida central muito sensível aos valores muito discrepantes da amostra.
· Mediana 
Divide a amostra em ordem crescente em dois grupos, um com valores abaixo da mediana e outro com valores superiores.
· Moda 
É a variável que mais se repete dentro de um estudo. Pode ser usada tanto para dados categóricos quanto para numéricos. É prática para amostras com n>30.
MEDIDAS DE DISPERSÃO 
São valores que quantificam a variabilidade dos dados de medida central, ou seja, analisam a margem de erro.
· Amplitude 
É a diferença entre o maior valor e o menor. Não leva em consideração a distribuição.
· Variância ( s2 ) 
É o desvio ao quadrado em relação a média. 
1) Calcule os desvios de cada valor observado. DESVIO= valor observado - média 
2) Eleve os desvios ao quadrado e some-os.
3) Divida por (n-1)
· Desvio padrão ( s)
É a raiz quadrada da variância, pois a V representa um valor didaticamente não utilizável.
· Coeficiente de variação 
É o desvio padrão / média.x 100
· Quartil 
É a divisão da amostra em 4 partes, por meio de 3 quartos. 50% da amostra deve estar entre o 1° e o 3° quartil.
CURVA DE GAUSS / DISTRIBUIÇÃO NORMAL
É a tentativa de propor um padrão de normalidade para encaixar as distribuições empíricas (obtidas por meios experimentais). Analisam a média ( ų ) e o desvio padrão ( σ ).
· Média, mediana e moda coincidem
· A probabilidade de uma variável é a área sob a curva;
· Valores extremos caudais são raros;
· É uma curva de distribuição infinita 
· Definição de áreas: 
34 % das variáveis estão entre a média e um desvio padrão, tanto somando ou diminuindo;
68% das variáveis encontram-se no intervalo de variação de 1 σ, tanto para mais quanto pra menos 
Suponha que a média de QI seja 100, e o desvio padrão de 15. 
68% das pessoas terão QI entre 85-115.
13 % das variáveis encontram-se no intervalo entre 1 - 2 desvios da média, em cada cauda.
13% tem QI entre 115-130.
13% tem QI entre 70-85
Logo, 94% da população está entre 2 desvios a menos e 2 desvios a mais em relação a média.
94% tem QI entre 70-130
Para fins de cálculo, convém transformar a distribuição normal em uma distribuição reduzida, em que a média é 0 e o desvio é 1. 
Cálculo do valor de Z = VARIÁVEL - MÉDIA / DESVIO 
O valor achado deve ser procurado na tabela para indicar a % de pessoas dentro daquela área.
INTERVALO DE CONFIANÇA 
Medem a segurança de poder inferir dados para a população a partir de dados de uma amostra. É um intervalo que se pode afirmar com mais segurança que terá as médias da população.
Nem sempre após obter uma frequência de um determinado caso, poderemos estimar esses dados para a população geral. Por isso é determinado um intervalo de confiança, para que possa incluir essa porcentagem como uma proporção na população.
Ex: IC 95% indica que o pesquisador tem 95% de possibilidade de que aquela amostra reflita um padrão geral da população. Se repetir n vezes a construção de um intervalo, 95% de n terá o parÂmetro incluso.
O intervalo de confiança fornece a margem de erro da estimativa. A margem de erro é a amplitude do intervalo de confiança. 
Para diminuir a margem de erro é necessário aumentar a amostra. 
SENSIBILIDADE 
Mede a probabilidade de um exame dar positivo sendo que o paciente tem a doença.
Ideal para reduzir falsos negativos;
Ideal em exames de triagem, para detectar doenças que não podem passar batido.
 Ex: teste ELISA, raio x, teste laboratorial
S = número de doentes com o teste positivo / soma de todos os doentes 
ESPECIFICIDADE 
É a probabilidade de um teste dar negativo, sendo que os pacientes não são doentes.
Ideal para reduzir falsos positivos. 
Ideal para exames diagnósticos, em que se deseja confirmar tal diagnóstico.
São exames mais caros e geralmente mais invasivos. Ex: biópsia,teste de western-blot.
E = não-doentes com teste negativo / todos os não doentes.
A curva de Roc demonstra que nem sempre um exame pode ser específico e sensível ao mesmo tempo.
A determinação do ponto de corte indicará se um exame será ou não mais ou menos sensível ou específico. Quanto mais sensível, menor a especificidade do exame.
A sensibilidade e a especificidade, por si só não indicam a qualidade de um teste.
Já o valor preditivo positivo e negativo indicam a probabilidade de apresentar ou não o problema de acordo com o resultado obtido 
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
VPP = DOENTES COM TESTE POSITIVO / TODOS OS TESTES POSITIVOS.
Indica a probabilidade de um paciente estar mesmo doente a partir de um resultado positivo.
VALOR PREDITIVO NEGATIVO
VPN = N-DOENTES COM TESTE NEGATIVO / TODOS OS TESTES NEGATIVOS.
É a probabilidade de um paciente não estar doente a partir de um teste negativo. 
PROBABILIDADE DE PÓS TESTE.
Vpp e Vpn são altamente influenciados pela prevalência da doença, pela sensibilidade e pela especificidade. 
Teste de hipóteses: 
· Hipótese nula será testada. Ela geralmente indica que a relação entre duas variáveis categóricas é insignificantes.
· Hipótese alternativa: ela é o que será validado, caso se comprove a falseabilidade da Ho.
Nível de significancia (alfa) 
Mede a probabilidade de se rejeitar Ho, sendo ela verdadeira. Ou seja, mede a chance de se cometer um erro tipo 1. Mede a probabilidade de encontrar um valor no ponto de rejeição da Ho, ou ponto crítico, sendo que ela é verdadeira.
Como usar alfa = 0,05. 
Testes uni e bilaterais: 
Testes unilaterais são os que avaliam apenas uma variável, sendo o alfa aplicado apenas para ele. Já os testes bilaterais são bicaudais.
O valor de P, é o valor encontrada da significância de um teste. Se P_< alfa, rejeita-se a Ho e confirma a hipótese alternativa. Se P.> alfa, não anula Ho, pois tem grande possibilidade do resultado ter sido obtido ao acaso.
Qualquer valor de p < alfa, indica que no gráfico de gauss a variável está além do ponto crítico, portanto a Ho não pode ser confirmada.
Teste de qui quadrado
Mensurar a relaçaão87[7888