sepse

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sepse e infecções hospitalares
CONCEITO
Resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja ela causada por bactérias, fungos, vírus ou protozoários, sendo um conjunto de manifestações graves em todo organismo decorrente de uma resposta a uma infecção. É um grande desafio na saúde pública, visto que há diferentes manifestações clínicas de um mesmo processo fisiopatológico. 
Popularmente é conhecida como infecção generalizada, infecção grave ou septicemia.
EPIDEMIOLOGIA 
Sepse é a principal causa de mortes nas UTIs não cardiológicas e altamente letal aos pacientes imunodeprimidos, idosos, crianças abaixo de 1 ano. 
A letalidade também é resultante da resistência bacteriana. 
30% dos leitos estão ocupados por casos de sepse ou choque séptico.
· Pneumonia (50%), infecção intra-abdominal e urinária estão entre as principais causas.
· Além disso, pode-se citar as infecções relacionadas a cateteres, abcessos moles, meningites e endocardites
O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do problema. Qualquer tipo de germe pode evoluir para sepse, desde os mais sensíveis aos mais resistentes.
Hemoculturas podem ser positivas em 30% dos casos.
· A multirresistência das bactérias pode interferir no prognóstico da doença.
· Gram-negativos são a maioria dos casos (72%), seguida de gram-positivos (33% -S.auerus), fungos (14%)
· A presença de imunossupressão decorrente de neoplasias, infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida ou uso de imunossupressores são fatores clássicos. Além disso, características genéticas estão claramente associadas com a modulação da resposta inflamatória e anti-inflamatória. Notoriamente, a precocidade e adequação do tratamento estão relacionadas à evolução.
Segundo o estudo SPREAD, 30% dos leitos de UTIs no brasil são ocupados por casos de sepse. Sendo que a mortalidade varia de 35%-65%. A letalidade global atualmente é de 46%. 
-> Possíveis razões para essa mortalidade elevada no Brasil:
1- viés de seleção;
2- desconhecimento profissional dos sinais de alerta e gravidade aos pacientes infectados.
3- reconhecimento tardio;
4- desconhecimento das medidas iniciais de tratamento.
5- dificuldade em transpor diretrizes para cuidados efeitos na beira do leito.
6- falta de infraestrutura;
7- número inadequado de profissionais para atendimento
Pacientes quando sobreviventes da sepse desenvolvem complicações decorrentes do próprio processo saúde doença, das medidas terapêuticas, do período prolongado de internações.
DEFINIÇÕES DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
Essa definição antiga de 1992 induz ao erro de muitos médicos pela pluralidade de conceitos e dificuldade em diagnosticar. 
Em 2016, a sepse passou a ser definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do hospedeiro frente a uma infecção.Como pontos positivos das novas definições, os critérios de SIRS passam a não ser mais requeridos para o diagnóstico de sepse. A expressão “sepse grave” foi extinta, simplificando a nomenclatura, sendo que o uso da palavra “sepse” passa a ser restrito aos pacientes já com disfunção orgânica.
Além disso, com as novas definições ficou definido que disfunção orgânica é decorrente do aumento de 2 pontos do score SOFA basal em consequência da infecção. (SOFA é uma tabela que quantifica os danos de falÊncia de órgãos).
Houve também mudanças na definição de choque séptico, sendo a presença de hipotensão, com necessidade de uso de vasopressores para manter a PAM ≥65 mmhg, associada a lactato 2 mmol/L, após ressuscitação volÊmica. 
Novo score qSOFA: presença de duas das três variáveis: rebaixamento do nível de consciência, frequência respiratória acima de 22 ipm e pressão arterial sistólica menor que 100 mmhg.
Obs: o score sofa não deve ser levando em consideração para diagnóstico, mas para avaliar os pacientes já diagnosticados com sepse entre níveis de gravidade e prioridade.
FISIOPATOLOGIA
O desencadeamento de uma resposta do hospedeiro a presença de um agressor é uma resposta básica de defesa. 
Basicamente, depende do equilíbrio de uma resposta inflamatória e anti-inflamatória. Essas respostas podem ser vasculares, microvasculares e celulares que contribuem para a redução de oferta de oxigênio nos tecidos, com aumento do consumo anaeróbico e hiperlactemia.
QUADRO CLÍNICO
Ocorrem manifestações clínicas decorrentes da própria infecção além de disfunções orgânicas. 
· Taquicardia reflexa a perda de resistência vascular, para garantir débito cardíaco. Decorre da produção aumentada de CO2 em consequência da hipoxemia.
· Apesar de também serem limitados na capacidade de fazer essa diferenciação, alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser úteis, como edema periférico ou balanço hídrico muito positivo, sugerindo aumento de permeabilidade capilar, níveis aumentados de lactato, níveis aumentados de proteína C-reativa e procalcitonina e hiperglicemia.
· As principais disfunções são cardiovascular, respiratória, neurológica, renal, hematológica, intestinal e endócrina.
1) Disfunções cardiovasculares: 
· Hipotensão secundária à vasodilatação (redução da resistência vascular periférica) 
· Hipovolemia, que é redução do volume de plasma, (diminuição das pressões de enchimento das câmaras cardíacas). Essa condição pode ser agravada pelo extravasamento de líquidos capilares, perdas insensíveis decorrentes da febre ou taquipneia, redução da ingestão de líquidos.
· Depressão miocárdica, redução da contratilidade e fração da ejeção. 
· Redução da perfusão tecidual e oferta de oxigênio.
· Hipoperfusão marcada por cianose de extremidade (Redução da perfusão tecidual e oferta de oxigênio.)
· Elevação da troponina.- em alguns casos, semelhantes a lesão de miocárdio.
· Hiperlactemia- Elevação dos níveis de lactato, pois o corpo passa a produzir energia de maneira anaeróbica. 
· LACTATO É MARCADOR DE HIPOPERFUSÃO TECIDUAL. Quanto maior, pior o estado geral do paciente.
2) Disfunção Respiratória.
· Taquipneia
· Dispneia e comprometimento das trocas gasosas com hipoxemia.
· Redução da complacência pulmonar por colapso alveolar reflexo da vasodilatação e redução de surfactante. 
· Oxigenação inadequada, com redução da relação entre a fração de o2 inspirada e pressão de o2.
· SDRA (desconforto respiratório agudo). Acompanhado de raio x de tórax.
3) Disfunção Neurológica: 
· Graus variáveis de alteração de consciência: desde confusão ao estupor e coma.
· Delirium 
· Polineuropatias e miopatias. 
· Degeneração dos axonios de forma difusa (hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular)
· Comprometimento cognitivo mesmo após meses de evento séptico.
4) Disfunção renal 
· Necrose tubular aguda
· Lesão por apoptose
· Diminuição do débito urinário
· Aumento sérico dos níveis de uréia e creatinina.
5) Disfunção hematológica:
O estado de tempestade inflamatória deixa o endotélio em condição pró-coagulante, contribuindo para:
· Trombos na microcirculaão;
· Hipoperfusão; 
· Coagulação intravascular disseminada.
· Aumento do tempo de tromboplastina.
· Anemia 
6) Disfunções gastrointestinais:
Bastante frequente, porém negligenciada. 
· colestase 
· Gastroparesia (redução da motilidade)
7) Disfunções endocrinológicas. 
Podem ocorrer disfunções tireoidianas, suprarrenais, e disturbios glicemicos.
· Disfunção adrenal;
· Hiperglicemia pelo aumento da resistencia a insulina.
IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO PRECOCE
O prognóstico da doença está intimamente relacionado com a precocidade do diagnóstico e tratamento.Uma vez diagnosticada a sepse ou o choque séptico, condutas que visam à estabilização do paciente são prioritárias e devem ser tomadas imediatamente, dentro das primeiras horas.
Bundles da sepse - pacotes de ações que realizadas em conjunto apresentam maior eficácia no tratamento.
6
Atualmente são pacotes de 3 e 6 horas, sendo que cada conjunto deve ser feito dentro desse período de tempo. 
	PACOTE DE 3 HORAS
	· Coleta de lactato sérico para avaliar perfusão
	· Coleta de hemocultura antes da antibioticoterapia
	· Antibióticos de largoespectro, vía endovenosa
	· Reposição volêmica precoce (em casos de hipotensão e lactato acima de 2x o valor de referência)
	PACOTE DE 6 HORAS
Para pacientes com hiperlactemia ou hipotensão persistente
	· Uso de vasopressores visando manter PA > 65 mmHg (dopamina, epinefrina, norepinefrina)
	· Reavaliação da volemia e perfusão tecidual
	· Reavaliação dos níveis de lactato
PRINCIPAIS ASPECTOS DO TRATAMENTO
Análise da importância de cada etapa do pacote de ações nas primeiras horas:
1- Coleta de Lactato
A determinação do lactato sérico é obrigatória em suspeita de sepse. É o melhor marcador de hipoperfusão a beira-leito.
A hiperlactemia na sepse é devido a condição anaeróbia do metabolismo e baixa perfusão tecidual. É uma referência para o prognóstico do paciente, refletindo proporcionalmente sua gravidade.
· Níveis superiores a 4mM/L indicam necessidade de medidas de ressuscitação.
2- Coleta de Culturas
Como há indicação de antimicrobianos de largo espectro, deve-se tentar identificar o agente causador. Deve ser feita inicialmente antes da primeira administração de antibióticos, de forma urgente, visto que os fármacos deve entrar já na primeira hora.
· coleta de hemoculturas (deve ser coletado independente do foco infeccioso), coletado de pelo menos 2 sítios distintos para garantir maior sensibilidade. (Não deve aguardar os picos febris).
· Deve-se coletar também culturas de outros sítios de acordo com a infecção, como secreções respiratórias, do trato urogenital, urinário, secreções de abcessos, líquidos articulares, pontas de cateter.
· Embora importante, não se deve aguardar por muito tempo as coletas para iniciar a antibioticoterapia.
3- Antibioticos e Controle do Foco
Deve-se administrar antibióticos de largo espectro, via intravenosa, já na primeira hora, a fim de controlar a carga microbiótica da infecção.
Não é indicado a espera pela identificação do patógeno para início da terapia, sendo incluídas drogas com atividade contra todos os prováveis agentes infecciosos de diferentes classes.
-> Obs: ser amplo não significa ser o mais potente para cada caso, e sim cobrir amplamente os agentes potencialmente envolvidos.
A escolha da terapia baseia-se na característica da infecção (comunitária ou associada à assistência à saúde), no sítio provável da infecção, no uso prévio de antimicrobianos e na presença de fatores de risco para infecções por germes multirresistentes ou fungos. São ainda consideradas as condições clínicas do paciente (doença de base, história de intolerância a medicamentos etc.).
Assim que identificado o agente, ajusta-se às drogas para um espectro mais estreito, a fim de evitar a multirresistência, a toxicidade e os custos.
Deve-se ter controle do foco infeccioso, a fim de encerrar a cascata inflamatória pode ser necessária intervenção cirúrgica, como na retirada de abcessos, de infecções intra-abdominais, necroses… ou remoção de cateteres, próteses e corpos estranhos.
4- Tratamento Inicial da Hipoperfusão
Em casos de sepse com hipotensão e hiperlactemia, há necessidade de reposição volêmica agressiva visando restabelecer o fluxo sanguíneo normal para a oferta tecidual de oxigênio adequado. 
· A hipovolemia na sepse é multifatorial, podendo ser causada por vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, redução da ingestão hídrica, perdas insensíveis por febre e taquipneia.
· Resulta em perda de volume sanguíneo e redução do enchimento do ventrículo direito, o que pode causar disfunção miocárdica
Devem receber 30ml/kg de cristalóides, podendo ser ringer lactato, ou soro fisiológico. 
· Uso excessivo de soro fisiológico está associado a acidose hiperclorêmica
Com relação a colóides, deve ser evitada pois está associada a disfunção renal, exceto uso de albumina a 4%.
	CRISTALÓIDES
	COLOIDES
	são popularmente conhecidos como soros, contendo água, eletrólitos, e açúcar, podendo ser iso/hiper/hipotônico em relação ao plasma sanguíneo. 
Ex: soro, ringer lactato.
	são soluções não sintéticas de alto peso molecular, capaz de gerar pressão oncótica (pressão osmótica causada por proteínas plasmáticas). Ex: albumina, gelatina, dextrans e amido hidroxietílico.
Após a reposição, caso a hipotensão permaneça abaixo de 65 mmhg, deve-se entrar com vasopressor, até que se corrija. 
· A droga de 1° escolha e noradrenalina
· Uso de dopamina não se mostrou superior ao de nora.
· A droga de 2° escolha é adrenalina (pode gerar inotropismo)
5- Otimização Hemodinâmica 
Indicado para pacientes que persistirem em choque séptico, usando passagem de cateter central, reposição volêmica, inotrópicos e transfusão sanguínea. 
-> Na reavaliação da perfusão pode ser usado os parâmetros de SvcO2 (saturação venosa central de O2) dentro das 6 primeiras horas, porém não se limita a isso. 
· SvcO2 reflete a extração tecidual de O2 sendo o equilíbrio entre oferta e consumo de o2. 
Pode ser usado parâmetros como sinais vitais, tempo de enchimento capilar
Diurese, e nível de consciência
Além da reposição volêmica com com cristalóides ou albumina, pode ser usada a dobutamina (2-20 mcg/kg/min) útil em pacientes com depressão miocárdica absoluta (redução da contratilidade e débito cardíaco após a reposição), ou nos pacientes que o débito cardíaco é insuficiente para a demanda de oxigênio. . 
Pode ser feita a transfusão de hemácias em casos de níveis de hemoglobina <7 g/dl. 
-> O Clareamento de lactato também é o alvo terapêutico para melhor prognóstico. Não é necessário passagem de cateter central. 
· Mensurações seriadas devem ser feitas visando a normalização. 
· Pode ser tratada com reposição volÊmica, medidas hemodinâmicas
IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS GERENCIADOS
O uso de bundles na sepse auxiliam a redução de mortalidade, a redução do tempo de internação com percepção de aumento de custos (porém com menor letalidade). 
O ILAS é uma organização sem fins lucrativos, fundada em 2005, com o objetivo
de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes sépticos e, assim, reduzir a sua incidência e letalidade. Nesse sentido, o ILAS, desde 2005, vem auxiliando, de forma gratuita, instituições interessadas no processo de implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento da sepse, baseados nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência à Sepse.
Fase 1- adequar a infraestrutura: 
· Criação da comissão local de sepse: tem a responsabilidade de criar os diversos protocolos necessários ao andamento do projeto, motivar as equipes participantes, iniciar e conduzir o processo de implementação, analisar e divulgar os dados coletados e, posteriormente, sugerir e implementar as mudanças necessárias para que as não conformidades apontadas sejam devidamente sanadas.
· Definição de estratégias de ação setoriais: deve ser instalado em todas as áreas que o paciente possa chegar: urgência, clínica, samu…
· Instrumentos para detecção precoce: triagem contendo parâmetros de SRIS e disfunção orgânica.
· Elaboração de protocolo de tratamento; 
· Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
· Adequação da rotina para coleta de exames: os resultados dos exames dentro da 1 hora devem ser rapidamente disponibilizados. Sugere-se a criação de “kit de sepse” ou “perfil laboratorial sepse”. Nesse kit devem estar incluídos: hemograma, gasometria arterial, coagulograma, lactato, creatinina, bilirrubinas e hemocultura (duas amostras). Além do lactato, a coleta de creatinina, bilirrubinas e plaquetas permite a identificação da presença de
· Adequação da dispensação da primeira dose de antibiótico
· Checklist de ações
· Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico
· Adequação do banco de sangue
· Produção do material gráfico para divulgação da campanha
· Planejamento do processo de coleta de dados
Fase 2- intervenção
· Coleta de dados
· Lançamento de campanhas
· Treinamento dos profissionais envolvidos 
· Divulgação dos resultados
· Feedback individual
· Acompanhamento dos casos de sepse.