Bloqueio dos Nervos da III Divisão do Trigêmeo

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Bloqueio dos Nervos da III Divisão do Trigêmeo:
· Introdução: o nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) emerge do forame oval e o seu tronco se divide em vários outros nervos importantes para as estruturas inervadas em Odontologia. Há o nervo alveolar inferior e seus ramos terminais (nervo incisivo e nervo mentual, que lançam feixes para a inervação dos dentes inferiores), o nervo lingual, o nervo bucal, entre outros. O nervo lingual apresenta uma certa proximidade do nervo alveolar inferior. 
A imagem abaixo representa uma visão interna da terceira divisão do nervo trigêmeo. 
· Bloqueio do nervo alveolar inferior: 
· Nervos anestesiados: por essa técnica, os nervos anestesiados serão o nervo alveolar inferior e seus ramos terminais (nervo mentoniano e nervo incisivo) e nervo lingual (é comumente anestesiado, devido a sua proximidade do nervo alveolar inferior).
· Referências anatômicas: margem/borda anterior do ramo mandibular (incisura coronoide), rafe ou prega pterigomandibular (depressão pterigomandibular) e plano oclusal dos molares inferiores.
 
· Técnica: deve-se apoiar o dedo indicador ou o polegar na região da incisura coronoide, isto é, na margem anterior do ramo ascendente da mandíbula, que é feito tanto para o afastamento dos tecidos, como para a marcação da altura correta da punção (a altura desses dedos é de 6 a 10 mm). Sendo assim, o ponto de punção localiza-se de 6 a 10 mm acima do plano oclusal dos molares inferiores. Portanto, o ponto será imediatamente lateral à rafe pterigomandibular, isto é, na depressão pterigomandibular. A trajetória de inserção é cruzada, isto é, deve-se apoiar a seringa em pré-molares contralaterais. Nessa técnica, está indicada a utilização a agulha longa, que vai penetrar cerca de 20 a 25 mm (cerca de 2/3 a 3/4 da agulha), até tocar no ramo ascendente da mandíbula, acima do forame mandibular. Assim que houver o toque, deve-se recuar 1 mm, verificar se não há aspiração de sangue no tubete e injetar de 1,5 a 1,8 mL. Para o início da anestesia, deve-se aguardar de 2 a 3 minutos após a injeção total do conteúdo anestésico.
 
Na primeira imagem abaixo, demostra-se a rafe pterigomandibular e, lateralmente, há a depressão (representada com um X, correspondente a uma altura de 6 a 10 mm acima do plano oclusal). Na segunda imagem, observa-se a trajetória de inserção cruzada, com a utilização de uma agulha longa inserida no ponto de punção (isto é, de 6 a 10 mm acima do plano oclusal, na depressão pterigomandibular, lateralmente à rafe). Na terceira imagem, verifica-se o posicionamento do dedo polegar como referência da altura de 6 a 10 mm acima do plano oclusal dos molares. O dedo polegar está apoiado na margem anterior do ramo, ou seja, na incisura coronoide. Com uma trajetória cruzada, é possível chegar com a ponta da agulha próximo à entrada do canal, onde há a presença do nervo alveolar inferior e do nervo lingual, o qual está próximo do alveolar inferior (anteriormente e medialmente).
 
Nas imagens abaixo, observa-se o posicionamento do cirurgião-dentista durante a anestesia do paciente por bloqueio do nervo alveolar inferior. Na imagem A é possível observar que a trajetória de inserção e o posicionamento da seringa são cruzadas no lado direito do paciente. Na imagem B observa-se o mesmo, porém do lado esquerdo do paciente. É feito o afastamento dos tecidos, com o polegar no ramo ascendente da mandíbula (incisura). 
· Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha média; corpo da mandíbula e parte inferior do ramo da mandíbula; mucoperiósteo bucal e membrana mucosa anteriormente ao forame mentual (nervo mentual), isto é, de pré-molar para anterior; comumente os 2/3 anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (devido à anestesia do nervo lingual); periósteo e tecidos moles linguais laterais – do lado anestesiado (nervo lingual).
OBS: a mucosa vestibular do periósteo da região dos molares inferiores é inervada pelo nervo bucal.
· Sintomas da anestesia: 
· Subjetivos: adormecimento ou formigamento do lábio inferior e dos 2/3 anteriores da língua. 
· Objetivos: ausência de dor ao toque ou manipulação odontológica.
· A imagem abaixo demostra a área anestesiada pela técnica por bloqueio do nervo alveolar inferior.
· Bloqueio de Gow-Gates: 
· Nervos anestesiados: nervo alveolar inferior e seus ramos terminais (nervo mentoniano e nervo incisivo), nervo lingual, nervo milohioideo, nervo auriculotemporal e nervo bucal (em 75% dos pacientes).
OBS: essa quantidade de nervos anestesiados na técnica do bloqueio de Gow-Gates se deve ao posicionamento mais alto da agulha e a deposição da solução anestésica em uma região mais próxima ao colo do côndilo da mandíbula. 
· Referências anatômicas: borda anterior do ramo da mandíbula, tendão do músculo temporal (na porção mais alta do processo coronoide), intertrago do ouvido e a comissura labial do lado oposto.
 
· Técnica: o paciente deve estar com a boca amplamente aberta. Deve-se utilizar uma agulha longa. O ponto de punção localiza-se na mucosa, na face medial do ramo mandibular, imediatamente distal ao 2º molar superior. A trajetória de inserção é cruzada, a partir da comissura labial do lado oposto, em direção ao intertrago do ouvido até tocar o osso no colo do côndilo mandibular. A agulha longa deve penetrar cerca de 25 mm (variável), até tocar o colo do côndilo da mandíbula. Então, deve-se recuar 1 mm e injetar o conteúdo do tubete anestésico. Para o início da anestesia, deve-se aguardar de 3 a 5 minutos após a aplicação, pois a deposição é realizada em uma porção mais alta (no colo do côndilo), então há uma demora para que haja a difusão até os nervos. 
 
OBS: trata-se de uma técnica mais complexa e, por isso, é utilizada poucas vezes. Na maioria dos casos, não há necessidade de anestesiar de todos esses nervos. Portanto, a técnica convencional do bloqueio do nervo alveolar inferior é eficaz para a maioria dos casos em Odontologia.
· Nas imagens abaixo, observa-se o posicionamento da agulha em crânio seco (à esquerda) e clinicamente (à direita). A ponta da agulha deve ser posicionada no colo do côndilo. O ponto de inserção da agulha é imediatamente distal ao 2º molar superior, isto é, na mucosa sobre a região do ramo, com trajetória cruzada. Do ponto de inserção nessa mucosa, direciona-se a agulha até o intertrago, o qual pode ser demarcado com o dedo. Por exemplo, pode-se afastar os tecidos moles e posicionar o dedo polegar na margem anterior do ramo. O dedo indicador estaria dentro do conduto auditivo na porção externa do paciente, demarcando a região do trago. 
 
Nas imagens abaixo, é possível observar o posicionamento do cirurgião-dentista. Pode-se fazer a marcação do colo do côndilo, que se localizada aproximadamente abaixo da região do trago, e afastar os tecidos da mucosa oral com o polegar.
· Existem variações, dependendo se a cabeça do côndilo é mais aberta ou fechada, o que pode variar a opção de técnica, mudando o posicionamento da seringa. Na região do trago plano, a seringa está posicionada mais para anterior. No trago levemente divergente, a seringa está em uma posição intermediária, enquanto no trago amplamente divergente a trajetória de inserção será apoiada praticamente no 2º pré-molar.
· Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha média; mucoperiósteo e membranas mucosas bucais do lado da injeção; 2/3 anteriores da língua e assoalho da cavidade oral; tecidos moles e periósteo da língua; corpo da mandíbula e porção inferior do ramo; pele sobre a região do zigoma, parte posterior da bochecha e região temporal. 
· Sintomas da anestesia: 
· Subjetivos: adormecimento e formigamento do lábio inferior, dos 2/3 anteriores da língua, da região temporal e do ouvido externo. 
· Objetivos: ausência de dor ao toque e ao tratamento realizado na região inervada pela divisão mandibular. 
· Bloqueio mandibular de boca fechada de Vazirani-Akinosi: 
· Pode ser utilizada em pacientes com trismo ou com dificuldade de abrir a boca. 
· O ponto de punção deve ser feito no fundodo vestíbulo superior. A seringa entra paralelamente ao ramo mandibular no lado medial, até ficar em uma posição acima do nervo alveolar inferior, anestesiando-o juntamente com o nervo lingual. Trata-se de uma técnica raramente utilizada.
Na imagem abaixo, observa-se o posicionamento da agulha após a inserção total.
 
· Bloqueio do nervo bucal: 
· Nervo anestesiado: nervo bucal.
· Referências anatômicas: linha oblíqua externa da mandíbula, trígono retromolar e molares inferiores.
· Técnica: utiliza-se uma agulha longa (para fazer uma complementação da anestesia com o bloqueio do nervo bucal após ter feito o bloqueio do nervo alveolar inferior) ou curta (caso não seja uma complementação). O ponto de punção será na membrana mucosa, em uma região distal e vestibular ao último molar inferior. Deve-se penetrar apenas 1 a 2 mm, relaxando um pouco o posicionamento da agulha para não comprimir o tecido ósseo, até tocar em um mucoperiósteo delicadamente. Então, injeta-se de 1/8 a 1/6 de tubete (cerca de 0,2 a 0,3 mL). 
 
· Áreas anestesiadas: tecidos moles e periósteo bucal na área de molares inferiores e trígono retromolar; parte da mucosa da bochecha/jugal adjacente à área dos molares.
OBS: as imagens abaixo mostram o posicionamento da agulha no bloqueio do nervo bucal, que é aplicada sobre o ramo da mandíbula, na região de trígono retromolar, distal e lateralmente ao último molar, com penetração mínima.
 
· Sintomas da anestesia:
· Subjetivos: não há nenhum sintoma subjetivo.
· Objetivos: ausência de dor à manipulação e ao tratamento realizado.
· Bloqueio do nervo mentual/mentoniano:
· Nervo anestesiado: nervo mentoniano.
· Referências anatômicas: pré-molares inferiores, prega mucovestibular (fundo do vestíbulo) e forame mentoniano (abaixo e entre os ápices dos 1° e 2° pré-molares inferiores. Essa posição pode ser variável. Alguns meios podem auxiliar na localização do forame, como um exame radiográfico ou uma palpação do fundo do vestíbulo nessa área. Com uma certa compressão, o paciente irá relatar o local que sente maior desconforto antes da anestesia). 
· Técnica: o paciente deve estar com a boca parcialmente aberta. O cirurgião-dentista ficará posicionado de frente para ele. Utiliza-se uma agulha curta no ponto de punção, localizado na prega mucovestibular na região do forame mentoniano (a inserção deve ser feita de anterior para posterior, penetrando na região de canino e 1º pré-molar inferior), até a agulha adentrar nos tecidos e tocar a proximidade do forame mentual. A extremidade da agulha deve alcançar a região do forame (penetrando de 5 a 6 mm a partir do ponto de punção no fundo de vestíbulo). Então, injeta-se 1/3 do tubete (cerca de 0,6 mL) e aguarda-se de 2 a 3 minutos para o início da anestesia.
 
OBS: a agulha não deve penetrar no forame mentoniano, apenas chegar até a sua margem.
· Como o cirurgião-dentista fica anteriormente ao paciente, a trajetória de inserção é em direção posterior. A agulha fica inclinada em um ângulo de 45° com o plano oclusal, sendo inserida no fundo do vestíbulo, na região de prega mucovestibular, penetrando cerca de 5 mm e tocando a proximidade do forame. Contudo, não há necessidade de penetração no mesmo. 
· Áreas anestesiadas: membrana mucosa bucal, anteriormente ao forame mentual (em torno do 2º pré-molar) até a linha média; e a pele do lábio inferior e do mento. Portanto, trata-se de uma anestesia apenas para a dessensibilização de tecidos moles, uma vez que não há nenhum dente anestesiado por essa técnica.
 
· Sintomas da anestesia: 
· Subjetivos: adormecimento do lábio inferior.
· Objetivos: ausência de dor ao toque nos tecidos moles.
· Bloqueio do nervo incisivo: 
· É semelhante à técnica do bloqueio do nervo mentoniano, mas com uma pequena variação.
· Nervos anestesiados: nervo incisivo e nervo mentoniano.
· Referências anatômicas: pré-molares inferiores, prega mucovestibular (fundo do vestíbulo) e forame mentoniano (abaixo e entre os ápices dos 1º e 2º pré-molares inferiores).
· Técnica: o paciente deve estar com a boca parcialmente aberta. Preconiza-se que o cirurgião-dentista esteja posicionado atrás do paciente (embora outros autores sugiram que o profissional fique na frente do paciente, para que ele não visualize a seringa), para que a inserção da agulha seja mais propícia e aproxime-se da desembocadura do forame mentoniano. Utiliza-se uma agulha curta no ponto de punção, localizado na prega mucovestibular, na região do forame mentoniano. Como o cirurgião-dentista está posicionado atrás do paciente, a trajetória de inserção é de posterior para anterior, na região de 2º pré-molar inferior. A extremidade da agulha deve penetrar de 5 a 6 mm a partir do ponto de punção no fundo de vestíbulo até alcançar a região do forame. Então, injeta-se 1/3 a 1/2 do tubete (cerca de 0,6 a 0,9 mL). É importante comprimir/massagear o local da injeção após terminar a aplicação por 2 minutos, para ajudar na difusão da solução anestésica para dentro do canal incisivo. Deve-se aguardar mais 3 minutos para o início da anestesia.
 
OBS: a agulha também não deve penetrar o forame mentoniano, apenas chegar até a margem (desembocadura do forame mentual). 
· A trajetória de inserção é em direção anterior, já que o cirurgião-dentista está posteriormente (atrás) ao paciente. 
 
· Áreas anestesiadas: polpas de pré-molares, caninos e incisivos inferiores; membrana mucosa bucal, anteriormente ao forame mentual (em torno do 2º pré-molar) até a linha média; pele do lábio inferior e do mento.
 
OBS: a única diferença entre o bloqueio do nervo mentoniano e essa técnica está na anestesia de dentes. Na anestesia por bloqueio do nervo mentoniano havia apenas a anestesia de tecidos moles, enquanto na anestesia por bloqueio do nervo incisivo há a anestesia de dentes inferiores (incisivos, canino e pré-molares).
· Sintomas da anestesia:
· Subjetivos: adormecimento e formigamento do lábio inferior.
· Objetivos: ausência de dor ao tratamento.
OBS: o anestésico tópico, em qualquer tipo de bloqueio, deve sempre ser aplicado na região do ponto de punção. 
OBS 2: em toda técnica anestésica, sempre deve-se voltar o bisel para o tecido ósseo (ou para a estrutura a se anestesiar).