Bloqueio de nervos perifericos

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Alice Maria Afecções cirúrgicas - José Benício Dantas Medicina 2020.2 
Beatriz Rayanne         
Bloqueio de nervos periféricos  
● MEMBROS SUPERIORES: ​Existem 2 plexos importantes: Cervical e Braquial; 
PLEXO CERVICAL 
 
● O plexo cervical vem de raízes C2, C3, C4 e as vezes C1 e C5; se divide em plexos superficiais 
e plexos profundos. 
● Essa parte superficial vai ser responsável pela parte dermatológica, dos dermátomos 
correspondentes e essa divisão vai ser correspondente a todo emaranhado à direita. 
● Locais que correspondem à inervação de C2, C3 e C4. 
 
● A área de C2 é principalmente pelo ramo occipital: 
● A área de C3 é principalmente pelo transverso e auricular; 
● A área de C4 é principalmente pelo supraclavicular. 
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● Outra indicação para esse tipo de bloqueio são as punções de linfonodos, traqueostomia, 
tireoidectomia; 
 
● Existem 2 formas de bloqueio do emaranhado de nervos 
● Temos como referência anatômica para esse bloqueio: O bordo posterior do músculo 
esternocleidomastoideo (ECM), e a julgular externa marcada pelo n° 4. 
● Na imagem ao lado mostra os processos transversos das vertebras, que irão nos servir como 
referência anatômica. Ex: em pacientes magrinhos, você vai com seu dedo por baixo do ECM e 
você sente essas proeminências ósseas, sendo assim, podem ser nossa referência anatômica para o 
bloqueio. 
● Como referência também: entre a cartilagem tireóidea, o osso hioide, C3 e C4. C4 fica mais ou 
menos ao ângulo da mandibula, que é outra referência anatômica que também teremos. 
● A literatura diz que no ângulo da mandíbula a mais ou menos C4, nós faremos um bloqueio em 
leque nessa região. 
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● OBS: na hora de fazer o bloqueio, sempre lembrar das variações anatômicas, que a anatomia nem 
sempre é a mesma em todo mundo. 
● Conclui-se que é um plexo mais alto que a nível cervical, que tem sua importância a nível 
pescoço, clavícula, e algumas regiões da cabeça. É um bloqueio fácil de ser feito, dividido em 
ramos profundos, que não tem importância pela dificuldade do seu acesso e tem os ramos 
superficiais, representados por aqueles nervos retroauricular, occipital, transverso, supraclavicular, 
que são bloqueados como referência do ECM, no bordo posterior ou palpando as proeminências 
ósseas nos processos transversos de C2, C3 e C4. 
PLEXO BRAQUIAL 
 
● Plexo mais baixo , mais 
complexo e que vai desde as 
raízes C5, C6, C7, C8 e T1. 
Se pegar C4 nós chamamos de 
pré fixado, se pegar T2 nós 
chamamos de pós fixados e se 
pegar os dois é um plexo pré 
pós fixado. Todo esse 
emaranhado se dá a nível de 
pescoço para formar os nervos 
terminais. 
● Mais acima plexo cervical; e a 
partir de C5, C6, C7,C8 e T1 
nas suas raízes anteriores 
formarão o plexo braquial. 
● C5 e C6 irão se unir para formar o tronco superior 
● O ramo de C7 formará o tronco médio, e C6 e T1 formará o tronco inferior, a nível de tronco sai 
um nervo importante para o bloqueio que é o supra escapular, que irá para a inervação da escápula 
que é importante nas cirurgias de ombro. 
● Esses troncos por sua vez, irão se dividir em divisões e essas divisões serão anteriores e 
posteriores, com isso a união da divisão anterior, superior com o médio irá formar o ​fascículo 
lateral, a união de todas as divisões posteriores (superior, médio e inferior) irá formar o ​fascículo 
posterior ​e a divisão anterior do tronco inferior forma o ​fascículo medial. 
● A partir dos fascículos quem vem com referência são as artérias, e estes fascículos estarão 
literalmente abraçando a artéria formando um feixe vasculo nervoso entremeado por músculo e 
fáceis formando um canal. 
● Os fascículos irão se dividir, e a união do lateral com o medial irá formar o nervo mediano​. Do 
lateral vai sair o nervo músculo cutâneo. 
● Do fascículo posterior o grande ramo dele é o​ nervo radial​, mas também parte o ​nervo axilar. 
● Do fascículo medial, o de grande importância é o ​nervo ulnar. 
 
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● TÉCNICA: ​realizada por três meios ou mistura deles. 
 
● Parestesia é você identificar uma relação 
anatômica e imaginar que o nervo passa por 
ali, e você ir com agulha até que agulha 
toque a inervação e o paciente refira uma 
parestesia, literalmente um choque. É uma 
técnica que tem maior indice de falha, 
sofrida para o paciente, difícil de fazer em 
criança e idosos ou pacientes pouco 
cooperativo e barata, é necessário somente 
uma agulha hipodermica. 
● Neuroestimulação: através da utilização de uma agulha específica e de um neuroestimulador você 
irá configurar um padrão de choque literalmente, você irá encaminhando com agulha quando você 
se aproxima do referido nervo, ou do referido plexo, a musculatura correspondente aquele nervo 
irá se contrair em frequência e amplitude pré estabelecida por você em um aparelho. 
● USG: ​através da ultrassom conseguimos ver tanto agulha chegar próximo, como conseguimos vê a 
dispersão do anestésico local. A incidência de falha é muito menor, o risco de toxicidade é muito 
menor, utilizamos uma dose bem menor, o índice de acerto é bem maior e o conforto para o 
paciente é bem maior, com isso podemos fazer com paciente sedado. 
BLOQUEIO INTERISCALÊNICO 
 
• Localiza-se entre os dois escalenos anterior 
e médio. 
• Utiliza-se como referência o músculo 
esternocleidomastoideo, ele tem duas 
cabeças (uma vai para clavícula e a outra vai 
para a fúrcula esternal) formando um 
triângulo que vai servir como referência para 
acessos venosos centrais 
● Ao rebater o ECM, vão ter dois músculos: escaleno anterior, escaleno médio e o plexo braquial. 
Palpando o bordo do ECM, com o dedo indicador e médio, tenta palpar o escaleno anterior e vem 
deslizando ao sentir uma espécie de “batentezinho” entre um músculo e outro, é sinal que está 
passando entre o escaleno anterior e o médio, e é entre eles que esta passando essa inervação essa 
é referência anatômica para esse bloqueio; 
● Temos como referência também: o cruzamentos com a jugular externa e a proeminência laríngea 
que corresponde a nível de C5. 
 
 
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BLOQUEIO SUPRA-CLAVICULA 
● Tem um risco muito alto de pneumotórax. 
● Fala de como foi feito - Paciente semi-sentado e ia por trás da clávicula, chegando a 1ª costela e 
descendo lateralmente. 
● BLOQUEIO EM DESUSO antes do ultra-som. 
● Quanto mais distam mais homogêneo que o inter-escaleno. 
● Livra o n. frênico e o supra-escapular. 
● Quando a voltagem estiver aumentando, quer dizer que a agulha está chegando no nervo. 
● Bloqueio mais perigoso pois esta mais próximo da cúpula diafragmática. 
BLOQUEIO INFRA-CLAVICULAR 
 
● Guiado por neuroestimulo e tresor. 
● Como referência - Acrômio da escupula 1 a 
2 cm medial e 1 a 2 cm inferior livrando a 
caixa torácica. 
● Relativamente fácil e homogêneo. 
● Pega quase todos os nervos. 
● Não pega o n. cutâneo nem o supra-escapular 
(depende da topografia da cirurgia). 
● Ficou mais fácil também depois do USG -tendo como referência a própria artéria 
● Fasciculos​ a nível infra e supra-clavicular 
B LOQUEIO AXILAR 
● A parte mais alta da axila; 
● Musculatura peitoral e deltoíde; 
● É um bloqueio perivascular 
● Referência anatômica: 
● Artéria axilar 
● Acima - Mediano 
● Por baixo - Ulnar / Cubital 
● Posterior - Radial 
● Palpando e por neuroestimulo faz o bloqueio; 
● Bloqueio axilar - ulnar → Faz um 
movimento 
● Bloqueio axilar - radial → Faz outro 
movimento 
● Por neuroestimulo é mais difícil ter 
complicação, já de forma grosseira o perigo é 
real; 
● 
 
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BLOQUEIO DE COTOVELO 
BLOQUEIO RADIAL 
● Mais para analgesia, anestesia nem tanto; 
● Isola os nervos 
● O radial ele desce e ele cruza no septo 
intramuscular. 
● Musculo cutâneo inerva nervos flexores 
● Lateral ao bíceps braquial 
● O nervo radial desce e cruza formando um 
ramo profundo responsável por este 
movimento (ex: tensão dos dedos e mãos) e 
um parte sensitiva que cruza e vai para 
frente, tendo como referência anatômica o 
bíceps. Então lateral ao bíceps através de 
neuroestímulo ou parestesia você vai 
encontrar o nervo radial. Este nervo também 
é responsável pela inervação da região 
subcutânea do dorso da mão. 
● O nervo radial é bloqueado tendo como 
referência o bíceps, este bloqueio pode ser 
em leque ou por USG na altura do seu 
cruzamento. É um nervo muito importante 
em cirurgias no úmero. O ortopedista isola 
este nervo antes do procedimento cirúrgico 
para evitar lesioná-lo, isso acaba provocando 
repercursões pós-operatória como parestesia. 
Logo o paciente acredita que esta parestesia 
seja ocasionada da anestesia e não da 
manipulação do ortopedista. 
 
 
 
NERVO MEDIANO 
● A nível do cotovelo, o nervo mediano passa 
oposto ao nervo radial, junto a artéria 
braquial estando medial a ela. Poderá ser 
identificado através da parestesia ou auxílio 
do USG ou neuroestímulo nesta altura. Este 
nervo mediano não cruza (como o nervo 
radial faz). Este nervo desce estando entre os 
tendões flexores. 
● É o nervo da síndrome do túnel do carpo, que 
é caracterizado pela compressão deste nervo 
ocasionando edemas e até necrose, ocorre em 
pacientes viciados em computadores ao 
realizar movimentos repetitivos. O 
tratamento é cirúrgico no intuito de livrar 
esses ligamentos e estruturas. 
● Este nervo pode ser bloqueado a nível de 
punho, sendo o USG muito útil. Se não tiver 
USG, você deixa a mão em garra e identifica 
o nervo que estará medial a esses nervos 
mais grossos ou pede para o paciente fazer 
força na mão que dará o mesmo efeito. 
● A inervação do nervo mediano abrange a 
palma da mão e as pontas dos dedos. 
 
 
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NERVO ULNAR 
● Este nervo desce vindo do tronco inferior, passa pelo olécrano e epicôndilo medial. É o nervo do 
choque do cotovelo (qdo você bate o cotovelo este nervo é afetado). 
● Este nervo é muito fácil de bloquear quando guiado por USG, ele desce junto a artéria ulnar e 
tendão flexor ulnar do carpo, sendo essas ultimas as referências anatômicas que temos para 
realizar o seu bloqueio. Ao pedir para o paciente fazer força você pode sentir o tendão estando 
medial ao nervo. 
NERVO MUSCULO CUTANEO 
● É proveniente do fascículo lateral alto e não 
é bloqueado a nível axilar, ele cruza o 
coracobraquial, vindo do coracobraquial e do 
bíceps. 
● A nível do cotovelo vai formar o cutâneo 
lateral do antebraço e inervar essa região 
sendo meramente sensitiva, é motora 
somente nos plexores. 
● Como bloquear? No interescaleno ou axilar 
guiado por USG, sendo fácil bloquear. 
 
NERVOS DIGITAIS 
● Represetado pelo dedo mediano 
● Dois pares (palmar e dorsal) 
 
● MÃO: ​A inervação terminal vai formar um arco e desses 
arcos vai partir dois pares nervos para cada nervo: um par 
dorsal e um par palmar. 
● Então um bloqueio tronco ulnar é indicado para exérese da unha, redução de fratura, drenagem de 
abscesso, ou seja qualquer procedimento naquela região. Lembrando que se injetar anestésico 
local em abscesso (infectado) se transforma em sal, a alternativa é fazer a nível do tronco ulnar. 
● Na ortopedia é comum fraturas expostas e amputação de falange, neste caso você pode fazer 
bloqueio tronco-ulnar. Como fazer? Você palpa a articulação e faz nas duas extremidades, como 
são dois dedos você vai até o final e volta bloqueando, faz em ambos os lados ou dentro da 
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capsula articular. Na capsula articular você injeta uma vez, o bloqueio é fácil e por isso muitos 
cirurgiões e ortopedistas fazem. 
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA OU BLOQUEIO DE BIER 
● A anestesia regional intravenosa ou bloqueio 
de bier é muito comum no centro cirúrgico. 
Como faz? Você vai injetar um anestésico 
dentro da veia do paciente e o anestésico vai 
difundir e bloquear as estruturas adjacentes, 
bloqueio muito utilizado em cirurgias de 
cistos sinoviais, retirada de material de 
síntese, cirurgia da dermatologia, tenorrafias, 
tumores em geral e cirurgias de curto prazo. 
 
● Ex: cirurgia para retirar material de síntese (cirurgia rápida): o paciente vai estar com acesso 
venoso e com a faixa de esmarch eu vou exsanguinar o braço do paciente (esvaziar o vaso), logo 
depois vai garrotear a extremidade. Quando garrotear vou retirar a faixa de smarch e logo em 
seguida injetar lindocaína sem vasoconstricção (só pode ser tipo de anestésico sendo proibido 
utilizar outro anestésico ou até mesmo lindocaína com vasoconstricção). Ao injetar o paciente já 
esta pronta para a cirurgia. Se após 5 minutos o paciente sentir incomodado você pode desinsuflar 
um e insuflar outro. Mas a região estará anestesiada e o paciente vai ficar tranquilo e ainda posso 
fazer uma sedação para o paciente não ficar ansioso. Ao garrotear estou diminuindo o 
sangramento e pode ficar ate 01h30min nos MMSS e 02h nos MMII. O profissional deve ficar 
monitorando e depois desse horário deve soltar o garrote. Por isso só indicado em cirurgias curtas. 
● E uma vez que você realizou o garrote tem que ficar no mínimo 20 minutos sob o risco de 
intoxicação sistêmico, se soltar antes de 20 minutos tem muito anestésico na corrente sanguínea e 
o paciente tem o risco de overdose. 
A ordem: 1)garrotear 2) Soltar a faixa de smarch 3) Faço anestesio e libero para cirurgia 4) insuflo 
um e solto o outro. 
MEMBROS INFERIORES 
● Inervam o plexo lombosacro 
● Nervo ciático, femural, cutâneo lateral da coxa, obturatório 
● Nervo tíbial, fibular superficial, fibular profundo, safena e sural = BLOQUEIO 
PENTABLOQUEIO.