APS APARELHO UROGENITAL 2020 2

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LARISSA DUARTE BELEM
ATIVIDADE 1: Sua tarefa é analisar os exames de imagem e os achados laboratoriais do caso clínico 1 e responder as questões propostas. Todas as respostas deverão ser postadas no fórum da disciplina de Aparelho urogenital que será aberto pelo professor. Cada aluno deverá comentar pelo menos as respostas de dois dos seus colegas.
Caso clínico 1- Litíase do sistema pielo-ureteral em paciente com rim único e perda progressiva da função renal
Baseado em : http://arquivos.sbn.org.br/casosClinicos2/DHEAB/Caso6/apres.html
Paciente do sexo masculino, 45 anos, rim único, com histórico de litíase renal a cerca de 10 anos, com 4 séries de litotripsia extracorpórea, sendo que o último episódio de cólica renal ocorreu em maio de 2001. O paciente relatou que a meses vinha sentido dores na região lombar à esquerda e que fez uso contínuo de diclofenaco de sódio, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). O paciente foi levado ao pronto atendimento com fortes dores no flanco esquerdo com irradiação para o escroto ipsilateral. O paciente apresentou edema generalizado e dificuldade respiratória, associado ao aumento da pressão arterial (200/90 mmHg) e frequência cardíaca acima de 140 bpm. O paciente foi encaminhado à Unidade de terapia intensiva do hospital de base. Na tomografia computadorizada por scanner com contraste (TCSC) (figura 1) e urografia excretora (figura 2) foram identificados cálculos no sistema pielocalicinal, dilatação da pelve e ureter e obstrução quase total da Junção pielo-ureteral (JUP). A hidronefrose esquerda acentuada e redução do parênquima renal também foram observados nos exames de imagem. As concentrações plasmáticas de ureia e creatinina foram de 65 mg/dL e 6,0 mg/dL, respectivamente. Após cirurgia de desobstrução da JUP e hemodiálise, o paciente foi medicado e recebeu encaminhamento para transplante.
Diagnóstico: Insuficiência renal crônica secundária à litíase e estenose de JUP.
 Figura 2. Urografia excretora. Imagem obtida após 60 minutos da injeção endovenosa do meio de contraste. Observa-se dilatação acentuada do sistema pielo-calicinal-ureteral à esquerda. Com bexiga pouco repleta e ausência de imagem renal à direita mesmo no tempo de 360 minutos.
Figura 1. TCSC demonstrando aumento renal esquerdo (seta) e volumosa hidronefrose (asterisco) associada à redução do parênquima renal, em paciente com cólica à esquerda e irradiação para testículo.
Imagens obtidas de http://radiologianota10.blogspot.com.br/2011/10/hidronefrose-2.html
Questões propostas da atividade 1
a) Observe a imagem abaixo referente a um exame de urografia excretora em um indivíduo que não apresenta nenhuma disfunção das vias urinárias e identifique as estruturas inumeradas de 1 a 4.
1.______Rim______________
2.____Pelve renal_____________
3._____Ureter_______________
4._____Bexiga________________
b) Observe o exame de imagem referente a urografia excretora apresentada no caso clínico 1 e faça uma análise comparativa entre as estruturas que foram afetadas, correlacionando com as causas que provocaram a insuficiência renal crônica nesse paciente e o desfecho clínico que culminou na necessidade de hemodiálise e transplante renal. 
i. Hidronefrose é a dilatação do Rim devido ao acúmulo de urina, causada pela pressão retrograda sobre o Rim, quando existe uma obstrução ao fluxo urinário. Normalmente, a urina deixa os Rins sob uma pressão extremamente baixa. Quando o fluxo urinário é obstruído, a urina retorna aos pequenos túbulos renais e á pelve renal (área coletora central), dilatando o Rim e comprimindo seus tecidos delicados. A pressão causada por uma hidronefrose prolongada e grave acaba lesando os tecidos renais, de forma que ocorre um comprometimento progressivo da função renal. Normalmente, a hidronefrose é decorrente de uma obstrução da junção Ureteropélvica (Obstrução localizada no ponto de conexão do Ureter e da Pelve Renal). O paciente passa a fazer Hemodiálise ou Transplante renal por que os Rins param de funcionar.
c) Os exames clínicos apresentados no caso clínico 1 revelaram aumento das concentrações plasmática de ureia e creatinina plasmáticas. Faça uma pesquisa a respeito dos valores de referência plasmática desses metabólitos nitrogenados e suas respectivas vias metabólicas. 
i. Ureia 150 16-40 mg/dL Ureia é pela via Gastrointestinal Creatinina 2,8 0,6-1,2 mg/dL Creatinina é pela contração muscular
d) Analise as respectivas taxas de depuração da ureia e creatinina e explique porque esses metabólitos nitrogenados são utilizados como marcadores de função renal.
i. Ureia: A Ureia pertence ao grupo dos compostos nitrogenados não -
proteicos. É uma molécula pequena que se difunde livremente entre os espaços extra e intracelular, e, posteriormente, se concentra na urina para excreção. Níveis elevados de ureia na urina sugerem insuficiência renal. Níveis de baixos podem estar associados com dietas pobres em proteínas, com expansão do volume plasmático ou com hepatopatias graves. Valor referência no soro ou na vida: de 10 a 45 mg/dL. Creatinina: A Creatinina é o produto final do metabolismo da Creatina. Sua quantidade é proporcional à massa muscular esquelética do indivíduo. A Creatinina é excretada de forma muito eficiente pelos Rins, e sua concentração plasmática torna-se elevada quanto há insuficiência renal. Valores de referência no plasma. Homens –de 0,8 a 1,2 mg/dL; Mulheres- de 0,6 a 1,0 mg/dL. Clearance de Creatinina: A depuração, ou clearance de Creatinina, ou ainda, a taxa de filtração glomerular (TFG) é um indicador da função renal, principalmente nos casos mais avançados, em que os níveis se encontram bem abaixo do valor mínimo de referência (80 a 120 ml/min/1,73m2).
e) Pesquise a via de síntese das prostaglandinas e analise de que forma uso contínuo de AINEs, para o tratamento da dor crônica, pode ter contribuído para falência renal apresentado no caso clínico 1.
i. Por terem sido primeiramente descobertas e isoladas de líquido seminal, como secreção da próstata, foram assim denominadas, sendo o sufixo “glandinas” associado à glândula. Atualmente sabe-se que as Prostaglandinas estão presentes em todos os tecidos animais, exercendo várias funções. As prostaglandinas (assim como os Leucotrienos) têm sua síntese desencadeada por estímulos nas membranas celulares, que podem ser de natureza fisiológica, farmacológica ou patológica. Os Anti-inflamatórios AINES agem inibindo uma enzima chamada Ciclooxigenase que produz outra chamada Prostaglandina, são essas as substâncias responsáveis pela inflamação e dor. Porém, existem mais de um tipo de Prostaglandina e Ciclooxigenase, apresentando outras funções além de mediar processos inflamatórios. Como a inibição realizada pelos anti-inflamatórios é não seletiva, além de abortar a inflamação, ocorre também uma alteração nos efeitos benéficos dessas substâncias. As prostaglandinas são responsáveis pelo fluxo de sangue no Rins, Pessoas normais conseguem tolerar essas alterações, mas pacientes com problemas renais dependem muito das prostaglandinas para função dos Rins, e sua inibição pode levar a um quadro de insuficiência renal aguda. Não existe nenhum anti-inflamatório que não piore a função renal em pacientes com insuficiência renal. São todos contraindicados neste caso.
f) Proponha pelo menos 2 formas de intervenção e prevenção da insuficiência renal crônica relacionadas à competência de sua formação acadêmica.
i. Prevenir distúrbios hemodinâmicos: Evitar desidratação (Diarreia, Vômitos, Diminuição da ingestão liquida, uso excesso de laxantes e diuréticos). Hipotensão arterial; 
Evitar o uso de agentes nefrotóxicos especialmente antibióticos aminoglicosídeos (Gentamicina, Garamicina, Amicacina) e anti-inflamatórios não esteroides de qualquer espécie;
Este grupo de atividades práticas supervisionadas totalizam 5,5h, que deverão ser desenvolvidas ao longo do semestre.
Atividade 2. Nessa atividade você deverá ler a tradução apresentada abaixode uma parte do artigo publicado no Journal of American Society of Neprology (JAS). O artigo faz uma revisão sobre a infertilidade e disfunção sexual em mulheres e homens devido a falência renal. Após a leitura realize as atividades propostas nos itens a e b.
Artigo na íntegra disponível em http://jasn.asnjournals.org/content/10/6/1381.full.pdf+html. 
Disfunção gonodal em homens
“ A insuficiência renal crônica está associada a espermatogênese prejudicada e dano testicular, muitas vezes levando à infertilidade. A análise de sêmen geralmente mostra um volume diminuído da ejaculação, azoospermia baixa ou completa, e uma baixa porcentagem de motilidade. Essas anormalidades são freqüentemente evidentes antes da necessidade de diálise e depois deteriora-se mais uma vez quando a terapia dialítica é iniciada. As alterações histológicas nos testículos incluem evidências de diminuição da atividade espermatogênica, com maior mudanças nos estágios tardios dependentes hormonalmente na espermatogênese. O número de espermatócitos é reduzido e existe pouca evidência de maturação no estágio do esperma maduro. Na maioria dos casos, o número de espermatogonia é normal, mas a aplasia completa de elementos germinativos também pode estar presente. Outros achados incluem danos ao túbulos seminíferos, fibrose intersticial e calcificações.
Em resumo, uma série de observações sugerem que a falência gonadal é uma conseqüência importante da insuficiência renal crônica. A descoberta de que os níveis de LH são tipicamente aumentados é consistente com a presença de dano testicular. No entanto, a falta de hipertrofia celular de Leydig e níveis normais de estradiol também aumentam a possibilidade de hipogonadismo funcional. A descoberta de que os níveis de LH são apenas moderadamente aumentados na insuficiência renal crônica sugerem uma resposta diminuída do eixo hipotálamo-pituitário para níveis baixos de testosterona e redução da regulação da secreção de gonadotrofina. Uma explicação para o aumento do LH em resposta a baixos níveis de testosterona é que o eixo hipotalâmico-hipofisário na insuficiência renal crônica é reiniciado de tal forma que é mais sensível à inibição de feedback negativo da testosterona. Desta forma, o eixo começa a assumir uma característica semelhante, como visto no estado pré-púbere, onde há sensibilidade extrema ao efeito inibitório dos esteróides gonadais 
BIFF F. PALMER. Sexual Dysfunction in Uremia. J Am Soc Nephrology, 10:1381-1388, 1999
Questões propostas da atividade 2
a) Após a leitura dirija-se ao microscópio virtual e localize as estruturas grifadas no texto na cor azul, referentes ao corte histológico do testículo: (Lâmina 163) http://zoomify.lumc.edu/reproductive/male/male_main.htm. Faça um slide no Powerpoint e salve na forma de PDF. Publique no fórum de discussão da disciplina e comente pelo menos o slide de um colega.
a. 
b) Faça um mapa conceitual que correlacione as estruturas histológicas e hormônios sexuais indicadas no texto com a infertilidade apresentada por pacientes urêmicos. Publique no fórum de discussão da disciplina e comente pelo menos a publicação de um colega.
Utilize o site: https://www.lucidchart.com/pt-BR/users/login para construção do seu mapa conceitual.
Este grupo de atividades práticas supervisionadas totalizam 5,5h, que deverão ser desenvolvidas ao longo do semestre.
	AVALIAÇÃO
	
A avaliação da APS será baseada nos princípios de autonomia pedagógica, feedback significativo e metacognição, culminando na autoavaliação do estudante. A nota da APS será atribuída no valor de 0,0 (zero) até 1,0 (um) ponto e vai compor a nota da A2, com base na rubrica de autoavaliação disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Só poderá realizar a autoavaliação o estudante que finalizar a atividade conforme instruções deste documento, postando-a até o dia solicitado pelo professor.