Resumo Semiologia Ginecológica

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Semiologia Ginecológica 
Consulta Ginecológica: deve abordar todas as necessidades da mulher incluindo o planejamento familiar, pré-natal, parto, puerpério, clínica ginecológica, prevenção às ISTs, câncer de colo de útero e de mama e climatério.
Além dos aspectos de doença e diagnóstico devemos abranger os aspectos emocionais, psicológicos, a forma como a paciente percebe sua doença/seu estilo de vida.
Recomendações: 
1. Permitir acompanhante se desejo da paciente;
2. Não ter preconceito ou julgamento de valores;
3. Esvaziar a bexiga antes do exame físico;
4. Privacidade e respeito (biombo + camisola);
5. Explicar cada etapa;
Semiologia Ginecológica: estudo dos sinais e sintomas das modificações funcionais e das doenças mamárias e do aparelho genital feminino;
No momento da consulta o profissional deve ser um ouvinte atencioso, observador, compreensivo, destituído de preconceitos, interessado, mantendo sempre uma atitude tranquila no relacionamento médico-paciente.
1ª consulta: coleta da história clínica e exame ginecológico de maneira completa;
Consultas subsequentes: método “SOAP” (subjetivo – informações relatadas pela paciente; objetivo – observações feitas pelo médico; avaliação – diagnóstico provável; plano – ações consideradas para resolução dos problemas identificados);
CONSULTA GINECOLÓGICA
· Anamnese 
· Exame Físico Geral
· Exame Ginecológico
ANAMNESE 
1. Dados de Identificação: nome, data e hora, número do prontuário, profissão (nível social/ambiente de trabalho), estado civil, idade, cor, naturalidade e procedência;
Idade: permite situar a paciente em uma fase da vida, sela infância, adolescência, adulta e senilidade; existem doenças mais comuns a cada fase;
· Infância-Puberdade: vulvovaginites;
· Adolescência: distúrbios menstruais, gestação indesejada, infecções gênito-urinárias;
· Adulta: dor pélvica, infertilidade, vulvovaginites, alterações do ciclo gravídico puerperal, enfermidades benignas mamárias, variação do padrão de sangramento por alterações benignas;
· Selenidade (Climatério e Menopausa): distopias genitais, incontinência urinária, osteoporose, doenças cardiovasculares e neoplasias;
Raça: raça negra maior incidência de leiomioma uterino;
Profissão/Nível Sociocultural: HPV e HIV (baixa renda, baixa escolaridade e casadas);
Atletas: oligomenorreia ou amenorreia;
2. Queixa Principal: motivo da consulta ginecológica (expressões usadas pela paciente)
3. História da Doença Atual (HDA): coletar informações consideradas úteis reladas pela paciente relevante ao motivo – queixa principal – que a trouxe para consulta: início, duração, intensidade dos sintomas, evolução, fatores de melhora (uso de medicamentos ou outros métodos) e piora e condições associadas (tratamentos anteriores relacionados à queixa principal);
OBS: registrar tratamentos anteriores, exames, passado cirúrgico, correlação dos sinais com o ciclo menstrual, coito, ritmo intestinal e micções;
OBS: se poliqueixosa identificar a principal queixa;
Queixas mais comuns:
a. Sangramentos genitais (15-20% das mulheres) – avaliar modificação quanto ao ciclo usual (número de absorventes); ciclo normal (21-35 dias); hipermenorreia (aumento da duração); menorragia (aumento do fluxo); metrorragia (sangramento extramenstrual em intervalos não cíclicos);
Causas mais comuns: criança – corpo estranho; adolescente – etiologia funcional dois anos após a menarca; menacme – distúrbios ovulatórios, gravidez, tumores benignos (mioma, pólipos), anticoncepção (DIU ou atrofia endometrial por ACH), infecções); pós-menopausa – atrofia endometrial, trauma, neoplasias;
b. Dor pélvica (2ª queixa mais frequente) – aguda (duração curta): apendicite, gestação ectópica, torção de cisto anexial, DIP; crônica (duração > 6 meses): multidisciplinar; cíclica: dismenorreia;
c. Corrimento – mucorreia (fisiológico); vulvovaginites (fungos, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis); cervicites (gonorreia, clamídia);
ATENÇÃO: avaliar sempre DST!!
d. Contracepção
e. Sexualidade
4. Antecedentes Pessoais e Familiares: 
Avaliação da presença, bem como tratamento de doenças prévias:
a. Cardiovasculares – HAS, doenças vasculares, tromboembolismo;
b. Endócrinas/Metabólicas – DM, tireoideopatias, obesidade, osteoporose;
c. Vacinação – rubéola, difteria/tétano, hepatite B, gripe, HPV;
d. Alergias – medicamentos, alimentos, produtos, vacinas;
e. Viroses – esclarecer a ocorrência de rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba, outras;
f. ISTs – HIV, sífilis, tuberculose, condilomas, corrimentos;
g. Cirurgias/Transfusões – quantas, quando e quais cirurgias foram feitas; resultados dos exames anatomopatológicos anteriores; necessidade ou não de hemotransfusão;
h. Câncer – neoplasias de mama, colo uterino, endométrio, ovário ou outros; avaliar quais são e em que idade foram acometidos;
5. Antecedentes Ginecológicos 
a. Menarca (10-16 anos, média 12 anos);
b. DUM (se for após menopausa anotar idade da DUM e verificar uso de terapia hormonal atual ou pregressa – tipo e a dose);
c. Ciclos Menstruais (I/D Q) – intervalo (21-35 dias, média 28 dias), duração (2-7 dias, média 4-5 dias) e quantidade (volume – 20-80 mL); 
OBS: quantidade pode ser calculada de maneira subjetiva pela quantidade de absorventes utilizados pela paciente (absorvente cheio – 15 mL e absorvente com pouca quantidade – 5 mL);
d. Dismenorreia
e. Síndrome da Tensão Pré-Menstrual (SPM)
f. Método Anticoncepcional (se está em uso no momento, se fez uso no passado, o porquê da descontinuação, efeitos positivos, efeitos negativos e preferências, verificar uso adequado e orientar preservativo) – verificar risco de possível gestação ou desejo; 
g. Corrimento Vaginal (duração, quantidade, coloração, odor, variações com o ciclo menstrual, tratamento utilizado e o resultado);
6. Antecedentes Sexuais
a. 1º coito;
b. Sexo, número de parceiros e frequência de relações
c. Práticas sexuais variadas (sexo anal/oral/com objetos)
d. Efeitos da prática sexual (orgasmo/prazer/sinusiorragia/dispareunia)
7. Antecedentes Obstétricos
a. Gesta
b. Aborto (se espontâneo ou provocado, seguidos ou não de curetragem)
c. Cesárea
d. Parto transpélvico
e. Ectópica
f. Intercorrências (DM, HAS, hemorragias, CIUR...)
g. 1º parto 
h. Último parto
i. Aleitamento materno (tempo de amamentação de cada filho, fissuras, mastites...)
8. Medicamentos em Uso: quais, por que está em uso, dose, há quanto tempo, quem prescreveu ou se está fazendo automedicação;
9. Hábitos de Vida
a. Tabagismo (se fuma, quantidade, tempo, se já cessou o hábito, há quanto tempo parou);
b. Etilismo e Drogas Ilícitas (se usa ou não, quantidade, tipo, tempo de uso, via de adm);
c. Exercícios Físicos
10. Revisão de Sistemas
a. Sintomas Intestinais – frequência das evacuações, presença de dor, sangramentos, qualidade das fezes;
b. Sintomas Urinários – alterações na frequência urinária, da diurese, do jato, percepção de sintomas associados, perda urinária aos esforços (duração, fatores de melhora e piora e impacto na qualidade de vida);
c. Membros Inferiores – presença ou não de varizes, tratamentos de trombose e edema;
EXAME FÍSICO GERAL 
1. Peso
2. Altura
3. IMC
4. PA
5. Circunferência abdominal
6. MMII (presença ou ausência de edema, varizes, infecções de pele e úlceras)
7. Exame do abdome (decúbito dorsal, bexiga vazia) – forma, volume, simetria, tensão, abaulamentos, escavação da parede, qualidade da pele (presença de cicatrizes, estrias, circulação colateral), palpação superficial e profunda (massas pélvicas e pontos dolorosos) e percussão (distinguir entre massas císticas e ascite);
OBS: na palpação incluir região inguinal;*
8. Palpação da tireoide e linfonodos paracervicais, infra e supraclaviculares*
9. Ausculta cardíaca e pulmonar* 
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
1. Exame das Mamas
a. Inspeção Estática (mulher sentada, tórax desnudo, MMSS relaxados ao lado do corpo) – alterações de pele, das aréolas e das papilas (lesões ou drenagem de secreções, mamilos invertidos ou planos), pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações, abaulamentos;
· Classificação dos Estágiosde Tanner – adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas;
b. Inspeção Dinâmica (solicita-se que a mulher eleve os braços sobre a cabeça e, depois, coloque as mãos no quadril bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral) – avaliar a mobilidade de ambas as mamas em relação aos planos profundos;
OBS: manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade;
c. Palpação – envolve as mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares;
· Palpação das Axilas (mulher sentada) – para se palpar a cadeia axilar esquerda, deve-se deixar o braço da paciente levemente fletido, repousando no braço esquerdo do examinador, o examinador deve usar a mão direita para palpar a cadeia axilar nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares;
· Palpação das Mamas (decúbito dorsal, braços estendidos para trás da cabeça) – com a face palmar da mão (polpas digitais*) percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa para a mais interna até chegar à porção central (complexo areolopapilar);
Na presença de massa palpável – avaliar e registrar a localização, consistência, mobilidade, tamanho, textura e sensibilidade;
· Expressão Papilar (se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos) – exercer moderada pressão ao nível da mamilo e aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos ductos até chegar na aréola, comprimindo-a; observar e registrar presença de secreção (cor, consistência, quantidade e local exato);
OBS: secreções podem ser serosas, sanguinolentas ou purulentas*
2. Exame da Genitália Externa
a. Posição de Litotomia (Ginecológica) – coxas em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada;
b. Informar os procedimentos;
c. Inspeção Estática – pilificação (estágios de Tanner – adolescentes ou suspeitas sindrômicas), conformação anatômica da vulva, grandes lábios (presença de lesões granulomatosas, herpéticas, condilomatosas, alterações na cor vulvar, doenças epiteliais não neoplásicas ou lesões suspeitas de malignidade), pequenos lábios (simetria e coloração), clitóris (tamanho – cerca de 1 cm), meato uretral (observar a presença de carúncula uretral), vestíbulo vulvar, hímen (íntegro, roto ou carúnculas himenais) e fúrcula vaginal;
d. Inspeção Dinâmica – manobra de Valsava (distopias genitais e incontinência urinária);
e. Palpação da glândula de Bartholin (indicada se houver história de processo infeccioso ou cístico);
3. Exame da Genitália Interna
a. Exame Especular
· Espéculo bivalvar (Collins ou Collins e Graves) – aço ou material descartável, número 1 (mulheres nulíparas e com hipoestrogenismo) e número 2 (mulheres que já tiveram parto por via transpélvica);
· Visualização do canal vaginal e colo uterino;
· Afastar os pequenos lábios com os dedos da mãe esquerda, colocar o espéculo pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e o polegar para expor o intrito vaginal;*
· Avaliar coloração e pregueamento vaginal, aspecto do colo, presença de muco cervical, secreções, úlceras e tumorações;*
· Conteúdo vaginal: quantidade, consistência, cor, odor, presença de bolhas e sinais inflamatórios, além da coloração, rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior; presença de cistos, tumorações, fístulas e cicatrizes;
· Colo uterino: localização, forma, volume, forma do orifício externo (puntiforme ou em fenda), presença de muco, sangue ou outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos;
b. Toque Vaginal (preferencialmente combinado)
· Médico de pé com a mão hábil enluvada, dedos indicador e médio lubrificados, que devem ser introduzidos na vagina no sentido posterior com o bordo cubital dos dedos deprimindo a fúrcula;
· Avaliar: grau de rebaixamento do assoalho pélvico, amplitude da vagina, elasticidade das paredes, colo uterino (permeabilidade e posição), fundo de saco de Douglas;
· Para palpação uterina é necessário que a outra mão pressione a parede abdominal em direção à profundidade, entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, enquanto os dedos dentro da vagina realizam elevação do colo;
· Avaliar: volumes, forma, consistência firme, superfície regular e lisa, mobilidade, situação mediana e orientação em ante-versão ou retro-versão;
OBS: a palpação dos anexos (ovário e trompas) só é possível quando aumentados de volume;
c. Toque Retal
· Realizar se: 
1. Hímen íntegro;
2. Estenose vaginal;
3. Atresia vaginal;
4. Câncer de colo uterino;
d. Colpocitologia Oncótica 
· Utilizado para prevenção de câncer do trato genital feminino inferior (vulva, vagina, colo e corpo uterino);
· Confiável se coleta tríplice (vagina, ectocérvice e endocérvice);
· Exame simples com redução de 70% das mortes por câncer de colo de útero;
Seguimento da Consulta
1) Após o exame físico, listar os exames solicitados;
2) Definir (ou sugerir) um diagnóstico;
3) Instituir terapêutica ou programar para o retorno;
4) Instituir retorno;