vitamina B12

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Renata marques	
Introdução
A vitamina B12 pode ser encontrada em carnes, peixes e laticínios. Após a ingestão da vitamina, ela vai se ligar ao fator intrínseco, liberado pelas células parietais do fundo gástrico e cárdia. O complexo vitamina B12 + fator intrínseco se liga ao receptor no íleo distal, sendo a vitamina absorvida e o fator intrínseco destruído. No plasma, a vitamina B12 é transportada pela transcobalamina até a medula óssea e o fígado.
Quando estamos diante de uma deficiência de Vitamina B12 deveremos pensar principalmente em Anemia Megaloblástica. A causa mais comum desse tipo de anemia é justamente a carência de folato e/ou cianocobalamina, sendo mais comum a deficiência de folato.
Dados Epidemiológicos
A Vitamina B12 está presente somente em bactérias e alimentos de origem animal, como carnes, vísceras, tecidos glandulares, ovos e laticínios, sendo absorvida no íleo terminal. A necessidade diária estimada para um adulto é de 2-4mcg. A cobalamina é muito bem estocada nos tecidos e a principal causa da deficiência de Vitamina B12 é a sua absorção inadequada da dieta.
A anemia perniciosa, que é o protótipo das anemias megaloblásticas por deficiência de B12, pode ocorrer em qualquer idade raça e etnia. Aproximadamente 30% dos pacientes com história familiar positiva apresenta associação com outras doenças autoimunes, como Tireoidite de Hashimoto e Vitiligo.
Etiologia e Fisiopatologia
A anemia megaloblástica como já citado, é causada mais comumente pela deficiência de Cobalamina (vitamina B12) e de ácido fólico. Essas duas vitaminas estão estreitamente ligadas metabolicamente, sendo difícil diferenciar as manifestações de cada deficiência. Para ficar mais fácil e direcionado para o título da nossa abordagem neste texto, iremos te passar uma breve exposição sobre os aspectos de absorção, transporte e processamento celular da Vitamina B12.
A maioria da vitamina B12 prsente nos alimentos está ligada a proteínas, sendo liberada por proteólise, durante a digestão péptica ácida no estômago. Após a liberação, a cobalamina une-se a uma proteína ligadora (proteína R), também chamada de haptocorrina, presente na saliva e no suco gástrico. Após junção com o fator intrínseco, este complexo formado segue em direção ao íleo terminal, onde se une a receptores específicos da membrana de células epiteliais, mediadores da absorção dessa vitamina.
Na ausência de fator intrínseco, a cobalamina é absorvida de forma precária, por difusão passiva. Eis aqui o principal fator etiológica das deficiências.
A vitamina B12 é necessária para dois conjuntos de reações. No metabolismo dos ácidos nucleicos, está envolvida no ciclo dos folatos e serve como um aceptor do grupo metil, o qual segue para participar na síntese das purinas. A outra reação é a conversão da propionilcoenzima A em succinil-CoA pelo intermediário metilmalonil-CoA. Na deficiência de vitamina B12, a redução desses dois conjuntos de reações leva a um aumento nos níveis plasmáticos de homocisteína e de ácido metilmalônico.
Quando se instala um balanço negativo de vitamina B12, no qual a quantidade absorvida é menor do que as necessidades diárias, os estoques são progressivamente depletados.
Deficiência de Vitamina B12
Deficiência Nutricional
A deficiência nutricional de B12 acomete vegetarianos, particularmente os estritos que não consomem produto de origem animal (vegans) e populações com hábitos vegetarianos impostos pela pobreza.
Má absorção da Cobalamina nos alimentos
Encontrada em 30-40% dos paciente, caracteriza-se pela dissociação inadequada da cobalamina da proteína dos alimentos e por absorção normal de cobalamina livre. Ocorre predominantemente em pacientes com cirurgia gástrica ou gastrite atrófica, mas com a secreção intacta de fator intrínseco. Paciente tomando medicamentos supressores de secreção ácida, como omeprazol, também absorvem mal a cobalamina dos alimentos, embora raramente apresentem deficiências.
Ausência de secreção gástrica
A deficiência de fator intrínseco associada à produção deficiente de ácido clorídrico pode ser decorrente de gastrectomia total ou parcial, gastrite atrófica crônica secundária à destruição autoimune das células parietais da mucosa (anemia perniciosa) ou destruição da mucosa gástrica pela ingestão de substâncias cáusticas.
Eventos anormais que impedem a absorção de vitamina B12
Na insuficiência pancreática, existe deficiência de protease pancreática, com dificuldade para quebrar a ligação da cobalamina com a haptocorrina, o que impede a transferência de cobalamina para o fator intrínseco. O uso precoce de reposição de enzimas pancreáticas tem tornado esta causa pouco comum.
Doenças da mucosa intestinal ou dos receptores do fator intrínseco
A maior quantidade de receptores do complexo cobalamina-fator intrínseco está no íleo distal. As ressecções, as disfunções ou os desvios envolvendo o íleo terminal podem resultar em má absorção de vitamina B12.
Má absorção induzida por drogas
Alguns medicamentos, como biguanidas (por exemplo, metformina), cloreto de potássio de liberação lenta, colestiramina, colchicina e neomicina, podem alterar a absorção de vitamina B12, inibindo o seu transporte transenterocítico ou transepitelial. O óxido nitroso inativa a cobalamina de forma irreversível.
Diagnóstico
A deficiência de vitamina B12 encontra-se na abordagem ao paciente com Anemia Megalobástica como mecanismo propulsor da patologia, junto com as deficiência de folato, ou combinadas. Uma vez confirmado o diagnóstico de deficiência de Vitamina B12, determinando a concentração sérica da vitamina B12 e análise dos parâmetros do ácido metilmalônico e da homocisteína total, é preciso excluir a falta de ingestão pesquisando as características clínicas e biológicas de desnutrição. Ademais é preciso excluir má absorção e anemias perniciosas, pesquisando sempre por fatores de risco.
Quadro clínico
O quadro clínico desses pacientes varia desde assintomáticos à sinto-
mas clássicos de anemia associados a anorexia, emagrecimento, alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação), glossite, queilite angular, púrpuras, icterícia leve e hiperpigmentação cutânea. Os quadros severos de deficiência de anemia megaloblástica podem apresentar ainda polineuropatia periférica, com parestesia nos membros inferiores e das mãos, alteração de marcha e alterações esfincterianas.
Sintomas do sistema nervoso central, como alucinações, não são comuns, mas só são observadas associadas a deficiência de B12.
Tratamento
O tratamento consiste em identificar e tratar a causa base, quando possível, e corrigir a deficiência.
Reposição Parenteral
A reposição parenteral com 1000mcg de vitamina B12/semana, durante 4 semanas, por via intramuscular, seguido de injeções mensais, é o mais prático. O tratamento deve permanecer ao longo da vida quando a causa base não puder ser removida, como é o caso da anemia perniciosa. Praticamente não ocorrem efeitos colaterais relacionados à administração, o único descrito é a reação alérgica ocasional, em geral pelo conservante.
Reposição por via oral
A reposição por via oral, permanece, até o momento, como indicação de exceção, isto é, apenas em alterações de hemostasia, quando não for possível utilizar a via intramuscular, embora estudos limitados sugiram que o tratamento oral possa ser tão efetivo quanto ao parenteral.
Teste terapêutico como ferramenta de investigação
A resposta ótima a doses terapêuticas de vitamina B12 confirma o diagnóstico de deficiência. É importante notar que o tratamento com 5mg de ácido fólico diário pode causar uma resposta hematológica ótima na anemia megaloblástica por deficiência de B12, mas que a neuropatia ou recaída hematológica ou ambas desenvolvem após alguns meses.