Puberdade-normal-precoce-e-tardia

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DIRETORIA DA FEBRASGO
2016 / 2019
Alex Bortotto Garcia
Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Região Nordeste
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Vice-Presidente
Região Norte
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste
Maria Celeste Osório Wender
Vice-Presidente
Região Sul
César Eduardo Fernandes
Presidente
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro
Marcos Felipe Silva de Sá
Diretor Científico
Juvenal Barreto B. de Andrade
Diretor de Defesa e Valorização 
Profissional
Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM 
GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL - 2016 / 2019
Presidente
Marta Francis Benevides Rehme
Vice-Presidente
Zuleide Aparecida Felix Cabral
Secretária
Denise Leite Maia Monteiro
Membros
Cláudia Lúcia Barbosa Salomão
Elaine da Silva Pires Araujo
José Alcione Macedo Almeida
Liliane Diefenthaeler Herter
Márcia Sacramento Cunha Machado
Maria Virginia Furquim Werneck Marinho
Ricardo Cristiano Leal da Rocha
Romualda Castro do Rego Barros
Rosana Maria dos Reis
Puberdade normal, precoce e tardia
Cezar Noboru Matsuzaki1 
Ivy Narde1
José Alcione Macedo Almeida1 
Descritores
Puberdade normal; Puberdade precoce; Puberdade precoce central; Puberdade precoce periférica; 
Puberdade tardia
CID
E30 (transtornos da puberdade); E30.1 (puberdade precoce); E30.0 (puberdade tardia)
Como citar? 
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA. Puberdade normal, precoce e tardia. São Paulo: Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, nº 
20/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puberal).
Introdução
A puberdade é o período de transição da infância à idade adulta, em 
que as meninas crescem (estirão do crescimento) e adquirem a ca-
pacidade de reprodução. Quando se dá a ativação eixo hipotálamo
-hipófise-ovariano (HHO) com produção hormonal pelos ovários, 
levando ao aparecimento dos caracteres sexuais secundários, que 
são a telarca (desenvolvimento de mamas) e a pubarca (desenvolvi-
mento dos pelos pubianos).(1)
Essas mudanças que ocorrem na puberdade seguem uma se-
quência de eventos que acontecem em determinado período de 
1Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 
*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto 
Puberal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo 
FEBRASGO de Ginecologia nº 20, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos
4 Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
tempo. Na maioria, em 85% das meninas, a sequência habitual do 
desenvolvimento inicia com a telarca, seguida pela pubarca e me-
narca (primeira menstruação).(2) A menarca ocorre geralmente em 
2 a 2,5 anos após o início da telarca.(3,4) 
Para avaliar o grau de desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários, utilizam-se os critérios de Marshall e Tanner, que con-
sistem em cinco estágios, sendo que o estágio 1 representa o estado 
pré-puberal; e o estágio 5, o desenvolvimento adulto completo.(3)
Telarca:
M1: ausência de desenvolvimento mamário, estágio infantil.
M2: aparecimento do broto mamário.
M3: crescimento de mama e aréola, sem separação de contornos.
M4: projeção da papila e aréola acima do contorno da mama.
M5: projeção apenas da papila e retorno da aréola ao contorno 
da mama.
Pubarca: 
P1: ausência de pelos pubianos.
P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes lábios.
P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes lábios e na 
sínfise púbica, pelos mais escuros e crespos.
P4: pelos escuros, crespos e grossos nos grandes lábios, na sín-
fise púbica e no períneo.
P5: pelos terminais abundantes na sínfise, no períneo e na raiz 
das coxas.
O determinismo da puberdade depende de muitos fatores as-
sociados, como os genéticos, a saúde geral, a obesidade e os fatores 
ambientais, incluindo os disruptores endócrinos.(5-8) 
O tempo em que a puberdade acontece influencia diretamente 
na estatura final do indivíduo. No período do estirão de crescimen-
5
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
to, ocorre o ganho de 17% a 18% da estatura final.(9) Portanto, a 
maturação puberal mais cedo está relacionada à estatura final um 
pouco menor.(10,11) O estímulo constante do E2 leva ao fechamento 
da cartilagem de crescimento e, portanto, a menarca coincide com 
a fase descendente do estirão de crescimento, sendo que o ritmo de 
crescimento diminui significantemente até parar.
Definição
A definição de puberdade precoce é o início da puberdade antes dos 
8 anos de idade em meninas.
Classificação
•	 Puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, gonadotrofi-
na-dependente, é quando ocorre um amadurecimento precoce 
do eixo HHO. O padrão de desenvolvimento dos eventos pu-
berais, baseado no período de tempo de evolução, costuma ser 
normal.
•	 Puberdade precoce periférica (PPP) ou gonadotrofina-inde-
pendente, causada pelo excesso de secreção de hormônios pe-
los ovários ou adrenais ou pela presença de hormônios exóge-
nos. Nesses casos, a sequência dos eventos puberais pode não 
seguir o habitual, ocorrendo, por exemplo, um sangramento 
vaginal que precede o desenvolvimento das mamas.(12) 
•	 Variações consideradas benignas ou não progressivas incluem 
a telarca precoce isolada e a pubarca precoce isolada. A telarca 
precoce isolada: geralmente, idiopática, autolimitada, não leva 
a uma progressão da idade óssea. 
Não necessita de tratamento, mas requer seguimento, pois, 
em 10% a 20% dos casos, pode evoluir para uma puberdade pre-
coce completa.
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Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
Etiologia
Puberdade precoce central:
•	 Idiopática: o diagnóstico de exclusão representa cerca de 80% 
a 90% dos casos em meninas.(13) 
•	 Lesão de sistema nervoso central (SNC)
	- Hamartomas: o tipo mais frequente de tumor de SNC e 
que leva a quadro de puberdade precoce em crianças mais 
jovens.
	- Outros tumores de SNC: astrocitomas, ependimomas, pine-
alomas e gliomas.
	- Irradiação de SNC: nesses casos, estão, comumente, asso-
ciados à deficiência de hormônio do crescimento (GH).
	- Outras lesões de SNC: hidrocefalia, cistos de SNC, trauma, 
doenças inflamatórias e deficiências congênitas como a hi-
poplasia do nervo óptico.
•	 Genéticas: alterações genéticas específicas estão associadas à 
PPC, mas são identificadas apenas na minoria dos casos.
	- Mutação do gene que codifica a Kisspeptina 1 (KISS1) e o 
seu receptor KISS1R acoplado à proteína G (estes genes es-
timulam o eixo HHO).
	- Mutação do gene MKRN3 (makorin ring finger protein 3) 
(este gene inibe o eixo HHO).
	- Mutação do gene DLK1 (Delta-like 1 homolog) (este gene ini-
be o eixo HHO).
•	 Exposição prévia a hormônios, levando à ativação precoce 
do eixo HHO, como, por exemplo, nos casos de Síndrome de 
McCune Albright, causa de puberdade precoce periférica que 
pode evoluir para uma PPC.
Puberdade precoce periférica:
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Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
•	 Cistos ovarianos funcionais são a principal causa de PPP.
•	 Tumores ovarianos são causas raras de PPP, destacando-se o 
tumor de células da granulosa.
•	 Hipotireoidismo primário.
•	 Hormônios exógenos: como exposição de crianças a gel de es-
trogênio para terapia hormonal na pós-menopausa ou alimen-
tos contaminados com estrogênio, fitoestrogênios (soja), etc.
•	 Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au-
mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros-
sexual (levando à virilização das meninas).
•	 Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP, 
manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. 
Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam 
à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente.
Diagnóstico
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, início do desenvol-
vimento puberalantes de 8 anos nas meninas. Mas a avaliação e o 
acompanhamento em consultas sequenciais são importantes para 
definir as pacientes que necessitam de tratamento. Inicialmente, 
recomenda-se consultas mensais ou, no máximo, trimestrais. A 
anamnese deve avaliar o início e a evolução dos caracteres sexuais e 
do estirão de crescimento e correlacionar com a idade da puberda-
de das parentes mais próximas. As presenças de cefaleia, alteração 
visual, trauma ou doença prévia de SNC devem ser questionadas. A 
possibilidade de exposição a hormônios não deve ser esquecida. No 
exame físico, deve ser avaliado o peso, a altura, o cálculo da veloci-
dade de crescimento (cm/ano). O exame dermatológico para afas-
tar manchas na pele e o exame de campo visual também são im-
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Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
portantes. O exame físico abdominal e de órgãos genitais deve ser 
realizado. A avaliação do desenvolvimento mamário e a dos pelos 
pubianos mediante os critérios de Tanner também são utilizadas 
para acompanhar a eficácia do tratamento. No exame ginecológico, 
avaliam-se os sinais de atividade estrogênica como aumento do de-
pósito de gordura no monte pubiano e grandes lábios, a coloração 
rósea do vestíbulo vulvar e o espessamento da membrana himenal 
e do trofismo vaginal (Figura 1).
Puberdade precoce - Diagnóstico
Anamnese
Exame
físico geral
Peso e estatura
Manchas café com leite na pele
Campo visual e fundo de olho
Palpação da tireóide
Galactorréia
Estágio de Tanner
Estágio de Tanner
Massa
tumoral
Hipotireoidismo
Alterações de SNC
McCune
Albrigth
Curva de crescimento
Palpação
Pelos
Coloração mucosa do vestíbulo
Espessamento do hímen
Tro�smo vaginal
Mamas
Abdome
OGE
• Sequência dos eventos puberais
• Tempo entre telarca, pubarca e menarca
• Antecedentes de doenças ou trauma do SNC
• Exposição à hormônios, cefaléia, convulsões, galactorréia, dor abdominal
Estrogenização
Figura 1. Diagnóstico da puberdade precoce
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Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
Exames de raios X de mãos e punhos para avaliar a idade óssea 
é muito importante para determinar a maturação óssea e também 
programar a necessidade de tratamento. Uma idade óssea avança-
da maior que dois desvios padrão com relação à idade cronológica é 
bastante indicativa de puberdade precoce completa e que, por con-
seguinte, necessita de tratamento. Os exames laboratoriais servem 
para diferenciar os casos de PPC e da PPP. Inicialmente, realiza-se a 
dosagem sérica basal de LH, FSH e Estradiol. A dosagem de LH ba-
sal avaliada pelo método imunofluorométrico (IFMA) possui valor 
de corte 0,6 U/L. Portanto, níveis acima de 0,6 U/L mostram ati-
vação do eixo HHO, com isso, caracterizando a puberdade precoce 
como central. Quando a avaliação do nível sérico de LH é realizada 
pelo método de imunoquimioluminescência (ICMA), a sensibili-
dade é maior e o valor de corte menor ou igual a 0,3 U/L.(14) (A) 
Portanto, concentrações pré-puberais (<0,3 U/L), provavelmente, 
estão relacionadas com a PPP ou a variante benigna da puberdade 
precoce. Concentrações de LH basal >0,3 U/L mostram a ativação 
do eixo HHO e, logo, de PPC.
A dosagem de FSH basal revela-se um exame limitado para 
avaliar a ativação do eixo HHO, pois apresenta uma sobreposição 
muito grande dos níveis pré-puberais/puberais. O teste de estímu-
lo com GnRH consiste na dosagem seriada de LH (tempos 0,15 
min, 30 min, 45 min), após estímulo com 100 mcg de GnRH en-
dovenoso. Esse exame é realizado nas situações em que a suspeita 
de puberdade precoce seja de origem central, mas que a dosagem 
de LH basal tenha indicado níveis pré-puberais. Nas pacientes com 
PPC, o nível sérico de LH será >6,9 U/L (IFMA) e >5 (ICMA) após 
o estímulo com GnRH.(15) Nesses casos, também, pode-se realizar 
a dosagem de LH 2 horas após a utilização do análogo de GnRH 
10
Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
(Leuprolide). Nas pacientes com PPC, a dosagem de LH 2 horas 
após a aplicação da primeira dose de análogo de GnRH será >10 
U/L (IFMA). A dosagem de LH 2 horas após a utilização das doses 
subsequentes do análogo de GnRH, também, serve para acompa-
nhar a eficácia da medicação no bloqueio de eixo gonadal com ní-
veis séricos <4 U/L (IFMA), mostrando adequado tratamento.(16) 
Deve-se, ainda, realizar a avaliação do perfil androgênico (testos-
terona total e livre, androstenediona e S-DHEA). As dosagens de 
17 OH-pregnenolona, 17 OH-progesterona e 11 desoxicortisol em 
condição basal ou após estímulo com ACTH são importantes para 
o diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 3 
beta HSD, 21-hidroxilase ou 11-hidroxilase, respectivamente. Em 
crianças com a suspeita de hiperplasia adrenal congênita por de-
ficiência da 21 hidroxilase, a dosagem de 17 OH-progesterona no 
início da manhã, com resultado entre 82 ng/dL e 200 ng/dL, indica 
a necessidade da realização do teste de estímulo de ACTH. Um va-
lor de 17 OH-progesterona >200 ng/dL tem uma alta sensibilidade 
e especificidade para o diagnóstico de hiperplasia adrenal congê-
nita.(17) Se existe a suspeita de que um quadro de hipotireoidismo 
primário seja a causa da puberdade precoce, a dosagem de TSH e 
T4 livre torna-se necessária.
A realização de um exame de ressonância magnética de crâ-
nio com contraste é recomendada para a avaliação do SNC. A baixa 
prevalência de lesões de SNC em meninas que iniciaram a puber-
dade precoce entre 6 a 8 anos de idade põe em questão a neces-
sidade deste exame em meninas acima de 6 anos.(18) O exame de 
ultrassonografia pélvica é importante para a avaliação do útero e 
dos ovários, afastando a presença de cistos ou tumores. Nos casos 
suspeitos de tumor do córtex da suprarrenal, a tomografia compu-
11
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
tadorizada e a ressonância magnética são os exames de primeira 
linha para investigação (Figura 2).
Puberdade precoce - Diagnóstico
Raio X de mãos para 
idade óssea
Dosagens
hormonais
USG pélvico e
CT ou RM de
abdome
Ressonância
magnética de
crânio
LH basal
LH após estímulo
LH após estímulo com análogo de GnRH
Per�l androgênico, TSH e T4l
Cistos foliculares e tumores de ovário e adrenal
Hiperplasia adrenal congênita
Hipotiroidismo
> 10UI/L (IFMA)
• < 6,9UI/L (IFMA) ou < 5UI/L (ICMA)
• < 0,6 UI/L (IFMA) ou < 0,3 UI/L (ICMA)
• DP > 2 anos
Lesões do SNC
Figura 2. Diagnóstico da puberdade precoce
Tratamento
O principal objetivo do tratamento é permitir que a criança atinja a 
altura mais próxima do seu potencial de estatura geneticamente de-
terminado. Além da estatura final, tem-se como objetivo do tratamen-
to evitar as consequências psicológicas da PP, incluindo riscos para 
distúrbios emocionais e problemas de comportamento, bem como a 
ansiedade dos pais dessas meninas.(19) Uma avaliação criteriosa deve 
ser realizada para definir os casos que necessitam de tratamento. A 
decisão de tratar ou não depende da idade da criança, da idade ós-
sea, da velocidade de progressão dos eventos puberais e da previsão 
de estatura final. Assim, a progressão do desenvolvimento puberal e 
12
Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
a velocidade de crescimento, geralmente, devem ser acompanhadas 
durante 3 a 6 meses antes de se tomar uma decisão sobre o trata-
mento.(19) Quando não ocorre a progressão do estágio de Tanner do 
desenvolvimento mamário e dos pelos pubianos num período de 3 a 
6 meses, considera-se a forma não progressiva da PP, que não requer 
tratamento.(20) No período da puberdade, as meninas têm um ganho 
total de 20 a 25 cm na altura. Portanto, a altura com a qual se inicia a 
puberdade deve ser considerada, pois, avaliando a previsão de altura 
final, pode-se saber se a menina terá potencial para atingir seu alvo es-
tatural. Crianças que iniciam a PP muito jovens e têm um rápido pro-
gresso do desenvolvimento terãofusão epifisária precoce, com menor 
estatura final e, portanto, são as que mais se beneficiam da terapia. As 
meninas que iniciam o tratamento antes dos 6 anos de idade ganham 
uma média de 9 a 10 cm na estatura final, enquanto que aquelas que 
iniciam entre 6 e 8 anos de idade ganham de 4,5 a 7,2 cm no final.(19) As 
meninas com idade óssea muito avançada no momento do diagnósti-
co beneficiam-se menos do tratamento, pois o ganho de estatura final 
é pouco significativo.(21) Crianças com PPC e que já estejam perto da 
idade da puberdade normal ou que tenham uma variante lentamente 
progressiva da PP não se beneficiam do tratamento.(22,23) 
Tratamento da PPC
O tratamento da PPC idiopática é realizado com a utilização do análogo 
de GnRH, substância que leva à estimulação contínua das células hipo-
fisárias responsáveis pela secreção de gonadotrofinas. Ao contrário da 
secreção pulsátil fisiológica do GnRH hipotalâmico, essa estimulação 
contínua promove a dessensibilização dos gonadotrofos e a inibição 
de secreção do FSH e LH, com o bloqueio do eixo HHO.(24) Apesar das 
diferentes vias de administração, dosagem e duração da ação, todos os 
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Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
análogos são eficazes.(25,26) A escolha de determinado agente depende 
da preferência do paciente e do médico, além da aprovação de comer-
cialização local.(19) Na prática clínica, utiliza-se o Acetato de Leuprolide 
em suspensão de depósito (3,75 mg a cada 28 dias ou 11,25 mg a cada 
84 dias), intramuscular.(27) Além da utilização do análogo de GnRH, 
deve-se realizar o tratamento específico nos casos em que se identi-
fique lesão de SNC. Os hamartomas hipotalâmicos, muitas vezes, são 
acompanhados por meio da RNM de crânio sem a necessidade de tra-
tamento cirúrgico, exceto em casos sintomáticos (convulsões, etc.).(28) 
O seguimento dessas pacientes em tratamento deve ser realizado me-
diante consultas a cada 3 a 6 meses. Deve-se acompanhar a evolução 
dos caracteres sexuais, sendo que o desenvolvimento das mamas pre-
cisa estacionar ou até regredir, enquanto que o desenvolvimento dos 
pelos pubianos pode evoluir por causa da adrenarca. A velocidade de 
crescimento e o avanço da idade óssea (solicitada a cada 6 a 12 meses) 
devem diminuir.(29) Níveis basais de LH <0,6 U/L (IFMA), LH <2,3 U/L 
após o teste de estímulo com GnRH e LH <6,6 U/L 2 horas após a apli-
cação do análogo sugerem uma boa supressão do eixo.(30) Em relação à 
interrupção do tratamento, não há evidência suficiente para confiar 
em qualquer parâmetro clínico isolado (idade cronológica, duração da 
terapia, idade óssea, altura, altura-alvo, velocidade de crescimento) 
para tomar a decisão de descontinuar o tratamento. Portanto, é ra-
zoável considerar esses parâmetros em conformidade com a opinião 
dos pais e da paciente, com o objetivo de a menarca ocorrer próximo 
à média da população.(19) Nos estudos, a média etária da suspensão do 
tratamento variou de 10,6 a 11,6 anos, com idade óssea entre 12,1 e 
13,9 anos e a idade da menarca 12,3 anos. A suspensão ao redor de 12 
a 12,5 anos de idade óssea tem sido associada à estatura final máxima.
(31) Quando o tratamento é interrompido, a puberdade normal retor-
14
Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
na, em média, dentro de 12 a 18 meses. Os estudos com seguimento 
em longo prazo dessas pacientes tratadas mostraram que a taxa de 
ciclos menstruais regulares e a fertilidade não eram diferentes da po-
pulação geral.(32) O tratamento da PPC com análogo de GnRH não leva 
ao ganho de peso nem altera a densidade mineral óssea que essas me-
ninas atingem após seguimento por longo período (Figura 3).(33)
Puberdade precoce central
Tratamento
Critérios
considerados
para o
tratamento
Medicação
Monitorização
do tratamento
Suspensão do
tratamento
• Avaliar a progressão do desenvolvimento puberal e a velocidade de crescimento antes
de iniciar o tratamento (acompanhar de 3 a 6 meses)
• Quanto menor a idade cronológica e óssea no início de tratamento, maior o
benefício em relação à estatura final
• O tratamento também influencia os aspectos psicológicos da paciente
Análogo de GnRH
- Acetato de Leuprolide de depósito IM (3,75 mg a cada 28 dias ou 11,25 mg a cada 84 dias)
• Desenvolvimento puberal
• Níveis hormonais
• Velocidade de crescimento (a cada 3-6 meses)
• Idade óssea (anual ou semestral)
12 a 12,5 anos de idade óssea (levar em consideração o aspecto psicológico de cada paciente)
Figura 3. Tratamento da puberdade precoce central
Tratamento da PPP
A PPP não responde ao tratamento com análogo de GnRH. Assim, 
é preciso tratar cada uma das alterações de base que levam a esse 
quadro removendo ou bloqueando a produção e/ou diminuindo a 
resposta ao excesso de esteroides sexuais, dependendo da causa 
específica. Nos casos de exposição a hormônios exógenos, a fon-
te deve ser identificada e removida. Após a remoção, os caracte-
15
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
res sexuais regridem. Os cistos ovarianos funcionais, geralmente, 
são apenas acompanhados clinicamente.(33) Os tumores de ovário 
ou de adrenais necessitam de uma abordagem multidisciplinar, 
incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do 
tipo histológico.(34) A hiperplasia adrenal congênita é tratada com 
o uso de glicocorticoides por via oral. Já o hipotireoidismo primá-
rio é tratado com a reposição de Levotiroxina. O tratamento para 
meninas com SMA inclui estratégias para bloquear a biossíntese 
de estrogênio com inibidores de aromatase (Letrozol) ou bloquear 
a ação do estrogênio (Tamoxifeno). Algumas pacientes com SMA 
poderão ter o quadro evolutivo para PPC, provavelmente, pela ex-
posição prolongada ao estrogênio e à ativação do eixo HHO. Tais 
pacientes podem responder ao tratamento adjuvante com um aná-
logo de GnRH (Figura 4).(12)
Puberdade precoce central
Tratamento
Abordagem multidisciplinar (cirurgia, radioterapia, quimioterapia)
Glicocorticóide
Levotiroxina
Tamoxifeno ou Letrozol
Se evolução para PPC - análogo de GnRH
Tumor
ovariano ou
adrenal
Hiperplasia
adrenal
congênita
Hipotiroidismo
Síndrome de McCune-Albright
Figura 4. Tratamento da puberdade precoce periférica
16
Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
Puberdade tardia
Introdução
A puberdade tardia ocorre em meninas quando o aparecimento 
do broto mamário não acontece até os 13 anos ou as menstru-
ações não ocorrem após 5 anos do início da puberdade. Nas pa-
cientes que apresentam desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários, mas ausência de menstruação, é fundamental afas-
tar a Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (ausência de úte-
ro) ou os casos de criptomenorreia (obstrução do trajeto para a 
menstruação como os casos de hímen imperfurado ou septo va-
ginal transverso). O distúrbio de diferenciação sexual (DDS) XY 
com mutação do receptor androgênico que leva à resistência aos 
androgênios em diferentes graus também pode ser confundido 
com um quadro de puberdade tardia.
Etiologia
Nas pacientes que não apresentam o desenvolvimento puberal, po-
de-se classificar os casos como:
•	 Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotála-
mo-hipofisária com dosagem de FSH e LH baixas, que pode 
ocorrer por uma disfunção hipotalâmica, hipopituitarismo, 
hipotiroidismo ou hiperprolactinemia. A disfunção hipotalâ-
mica pode ser de origem funcional (como no atraso constitu-
cional da puberdade, presença de doença crônica, exercício 
excessivo, desnutrição e estresse) ou relacionada à patologia 
associada (como ocorre com tumores hipotalâmicos e pitui-
tários, especialmente o craniofaringioma) ou, ainda, por cau-
sas genéticas: associada à anosmia (Síndrome de Kallmann) 
(Figura 5).
17
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
Puberdade Tardia
Normal Anormal PRL elevada
Testes funcionais / exames de imagem / dosagem de prolactina
HipogonadismoHipogonadotró�co
• Atraso constitucional
• Distúrbios nutricionais
• Doenças crônicas
• Hipopituitarismo
• Sínd. de Kallmann
• Tumor do SNC
• Hiperprolactinemia
FSH baixo
Figura 5. Puberdade tardia - Hipogonadismo hipogonadotrófico - Parte 1
•	 Hipogonadismo hipergonadotrófico: deficiência ovariana com 
dosagem de FSH e LH altas. A etiologia mais importante é a 
Síndrome de Turner. Outras causas de hipogonadismo hi-
pergonadotrófico são: outras disgenesias gonadais, ooforites 
autoimunes, resistência ovariana à ação das gonadotrofinas 
(Figura 6).
18
Puberdade normal, precoce e tardia
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
Puberdade Tardia
Normal Anormal
Cariótipo
Hipogonadismo Hipogonadotró�co
Disgenesia gonadal (46XX)
Insu�ciência ovariana
- Causas iatrogênicas (QT / RT)
- Distúrbios auto-imunes
- Galactosemia
- Síndrome de Savage
(def. receptores de FSH)
• Turner (45X)
• Disgenesia gonadal pura
• Mosaico
 - 45X / 46XX
 - 45X / 47XXX
FSH elevado
Figura 6. Puberdade tardia - Hipogonadismo hipergonadotrófico – Parte 2
Diagnóstico
Na anamnese, é preciso avaliar os hábitos nutricionais, a ativida-
de física e sua intensidade, a presença de doença crônica ou o uso 
de medicações.(35) Sintomas neurológicos como cefaleia, distúrbios 
visuais, anosmia, convulsões e deficiência mental sugerem um 
problema no sistema nervoso central. A história de quimioterapia 
pode estar relacionada a uma falência ovariana, enquanto que a 
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radioterapia do SNC, a um quadro de hipogonadismo hipogonado-
trófico. Doses maiores que 45 grays estão relacionadas a até 100% 
de perda da função gonadotrófica, enquanto já existe algum risco 
com doses de 30 grays.(36) Uma história familiar positiva de atra-
so constitucional da puberdade ou deficiência congênita de GnRH 
pode ser muito útil na avaliação dessas pacientes. De fato, a puber-
dade tardia tem uma base genética significativa.(37) (B) No exame 
físico, deve-se estar atento ao acompanhamento da altura, do peso 
e dos caracteres sexuais secundários, observando sua evolução por 
pelo menos 3 a 6 meses. Além disso, a presença de estigmas como 
pescoço alado, cúbito valgo, excesso de nevus e implantação baixa 
do cabelo podem estar presentes na Síndrome de Turner. Uma ra-
diografia de mãos e punhos para avaliar a idade óssea é solicitada 
na primeira avaliação e repetida ao longo do tempo quando neces-
sário. A ultrassonografia pélvica pode ser realizada para determi-
nar a presença ou ausência de útero. A RNM de crânio deve ser soli-
citada se os sintomas ou sinais neurológicos associados sugerirem 
um processo central, ou se a avaliação laboratorial for consistente 
com doença hipotálamo-hipofisária. Com relação às dosagens hor-
monais, inicia-se a avaliação com a dosagem de FSH, LH e estradiol 
sérico, distinguindo, principalmente, através do FSH, a causa ova-
riana da central. As dosagens de prolactina, TSH e T4 livre devem 
ser realizadas para afastar os casos de hiperprolactinemia e hipoti-
reoidismo. O exame de cariótipo é sugerido nos casos de hipogona-
dismo hipergonadotrófico para avaliação das disgenesias gonadais.
Tratamento
A identificação da causa da puberdade tardia permite o tratamento 
específico. Porém, muitas vezes, o tratamento do hipogonadismo é re-
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Puberdade normal, precoce e tardia
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alizado sem um diagnóstico preciso e consiste no tratamento de subs-
tituição hormonal que geralmente inicia-se aos 11 a 12 anos de idade 
cronológica.(38) O estrogênio pode ser administrado por via oral ou 
transdérmica, inicialmente em doses muito baixas. Pode-se iniciar o 
tratamento com estrogênios conjugados 0,15 mg por dia, aumentan-
do a dosagem conforme a evolução dos caracteres sexuais secundários. 
Normalmente, após 2 anos do uso de estrogênio isoladamente, pode-
se iniciar a utilização de progestagênio cíclico, por exemplo, o Acetato 
de Medroxiprogesterona na dose de 5 a 10 mg/dia. Um esquema que 
pode ser utilizado é o de estrogênio do dia 1 até o dia 24 e, progestagê-
nio do dia 15 ao 24, todos os meses (Figura 7).
Puberdade Tardia - Tratamento
Suspeita de puberdade tardia em meninas:
Avaliar as principais causas
Idiopático ou sindrômico
Terapia estroprogestativa e acompanhamento
Tratamento especí�co
Falha no
desenvolvimento
Figura 7. Tratamento da puberdade tardia
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