Aula 3 - Conceitos e condutas em traumatologia ortopédica

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 11/11/2020
Conceitos e condutas em traumatologia ortopédica
Dor aguda em membros secundárias a trauma: contusões, entorses (são frequentes na emergência, nem sempre envolve lesão óssea, mas envolve lesão de partes moles), luxação (desencaixe de uma articulação), fratura (perda da continuidade das corticais ósseas), fratura exposta (comunicação do ambiente da fratura com o meio externo).
 
1) Contusões
São lesões por um trauma direto com amassamento de partes moles, suas repercussões dependem da força gerada pelo impacto e da área de acometimento. O traumatismo direto desencadeia uma cascata inflamatória local e imediata, com dor localizada, edema, presença ou não de hematoma, impotência funcional com limitação de forças e da mobilidade articular, rigidez e dor ao alongamento passivo da área acometida. No caso dos membros inferiores, os músculos mais frequentemente acometidos por contusões são os quadríceps e os gastrocnêmicos.
2) Entorses
É uma lesão que envolve estiramento ligamentar e é facilmente confundida com contusões e luxações. No caso dos tornozelos em particular, uma simples entorse pode esconder uma fratura, ou um caso aparentemente óbvio de fratura, pode não passar de uma simples entorse.
A entorse por inversão no tornozelo é muito mais comum.
Punho é outra articulação que pode frequentemente sofrer entorse, típico em queda com mão espalmada.
Geralmente as entorses estão relacionadas com lesão ligamentar. O ligamento é uma estrutura que liga um osso a outro, com função de estabilidade, quando estirado, muito dificilmente será 100% recuperado. As entorses podem cursar com equimose, edema.
3) Luxações
São consideradas urgências ortopédicas e devem ser tratadas o mais prevê possível, pois começa a desgastar a superfície da cartilagem.
O procedimento para recolocar a articular é chamado de redução.
Luxação se caracteriza pelo deslocamento anormal das superfícies articulares, de forma que elas deixam de estar em contato. Esse tipo de lesão pode afetar vasos sanguíneos, nervos e a cápsula articular. Ocorre geralmente em razão de traumatismo por golpes indiretos ou por movimentos articulares violentos. 
Já as subluxações se caracterizam pela alteração do alinhamento articular, de modo que as superfícies demonstram aproximação mútua e incompleta.
As luxações do ombro podem afetar o plexo braquial, são situações muito frequentes, e caso não sejam reduzidas adequadamente, geram risco de sequelas graves. Principal nervo em risco: nervo radial (testar a sensibilidade na região do deltoide.
OBS.: Ao pedir o paciente para fazer o sinal de ok com os dedos da mão, testa-se todos os nervos da mão.
4) Tratamento
Protocolo PRICE:
Proteção: medidas de imobilização, a imobilização pode ser removível (talabota) ou não (gesso).
Repouso;
Ice (gelo);
Compressão com gelo;
Elevação.
Gesso sintético, a única vantagem é o peso menor. O uso de gesso, em articulações edemaciadas, pode levar a uma síndrome comportamental (pois não é possível ver como o edema está evoluindo nos próximos dias), preferir a tala.
Taba bota: quando apenas a parte posterior ou anterior está com gesso.
Contusão: PRICE;
Entorse: PRICE, maior tendência a usar imobilizações funcionais.
Luxação: avaliação de imagem (pois no procedimento de redução, pode-se gerar outra lesão), exame neurovascular (de todo o membro, parte proximal e distal, ver se a vascularização e inervação está alterada, importante ser documentado no prontuário), redução + PRICE.
Na emergência, após redução, recomendar imobilização, medicação (dipirona 6/6h + diclofenaco ou celecoxibe para reduzir o quadro álgico). Orientar consulta com especialista.
Digno de nota, há entorses d ejoelho, que não raro necessitará de uma avaliação mais completa do ortopedista para exluir lesões ligamentares ou meniciais, fratura de patela ou planalto tibial, e possivelmente necessitará de imobilização.
5) Entorse de tornozelo x Fratura de tornozelo
Foram estabelecidos os critérios de Ottawa para direcionar quais pacientes devem ser submetidos a radiografias, quando vítimas de uma entorse de tornozelo, para investigação de fratura, pacientes com mais de 55 anos (maior chance de fratura óssea, pela desminerização óssea), incapacidade de deambular ou dor à palpação maleolar.
Os critérios apresentam sensibilidade de mais de 99% para fratura, embora baixa especididade (10 a 70%), sendo não obstante adequada ao generalista.
A base do 5° metatarso é onde se insere o tendão do músculo fibular curto, podendo ocorrer a fratura na base do 5° metatarso. Palpar a região, se dor, além do raio X de tornozelo, pedir Raio X AP e oblíquo do pé.
Raio X de tornozelo, TEM que saber!
Raio X normal do tornozelo, visualizando a fíbula lateralmente, com as corticais preservadas, entre a tíbia e a fíbula há uma articulação forte, recheada de ligamentos, que quase não permite movimento. O encaixe do tornozelo deve estar perfeito e simétrico, entre a tíbia, fíbula e a tróclea do tálus. Perfil: importante para ver a região posterior da tíbia (considerada pela ortopedia, o terceiro maléolo). A maior parte das fraturas da fíbula são em espiral, logo, são vistas na radiografia lateral. É possível visualizar a altura do calcêneo (o calcêneo normalmente é fraturado em quedas de altura).
Na imagem à esquerda, há perda da continuidade da porção meolar da fíbula. Ao lado, uma fratura mais grave, em um paciente com gesso.
Paciente A não há fratura de osso, mas há ruptura de todos os ligamentos, com ruptura da membrana interóssea, a lesão pode subir até a fíbula. Fratura de Mesionev.
Na lesão a direita, há lesão do terceiro maléolo.
6) Redução
Consiste no reencaixe de uma articulação incongruente.
a) Redução do ombro
Tração e contra tração do ombro: se realizar movimentos torcionais, pode causar fraturas da grande tuberosidade, no mecanismo de redução. É um método simples, mas deve ter cuidado com movimentos rotacionais. É a mais eficiente.
A manobra de Hipócratis é proscrita, o redutor apoia o pé na axila do paciente, pode levar a lesão do plexo braquial.
Manobra de Steinson: paciente deita de bruços, com um peso no braço durante 25 minutos, que leva a uma tração contínua e evita o espasmo muscular.
Manobra de Coxer- Umbils: rotação externa, adução e rotação interna.
b) Redução coxofemoral
Fratura luxação do acetábulo, com fragmentos ósseos. As luxações do quadril são muito mais comuns para posterior, houve uma descontinuidade na linha de Shenton. O nervo ciático passa posterior e articulação do quadril (pedir para fazer extensão do hálux, para ver se tem lesão do nervo ciático).
A manobra de Allis é a mais usada, faz rotação da articulação, sente o “clik”.
Método da gravidade de Stimson:
7) Traumas em crianças
Crianças apresentam algumas particularidades. O esqueleto infantil tem maior proporção de colágeno, logo, o esqueleto tem mais elasticidade antes de partir.
Em alguns casos de fraturas incompletas (como fratura em tórus – como se fosse um amassado na cortical óssea, mas gera deformação plástica ou em galho verde), o paciente apresentará pouca dor, apresar de deformidade e edema evidentes, devendo ser avaliada pelo especialista em serviços de emergência.
É importante lembrar que a entorse de tornozelo em crianças pode gerar padrões graves de fratura que incluem as fises de crescimento, de forma que devem ser avaliadas por especialistas em serviço de emergência. A própria avaliação radiogrática de criança não é fácil e geralmente requer realização de radiografias bilaterais para comparação das fises de crescimento saudáveis.
Em perfil, é possível ver o abaulamento ósseo. Se dúvida, fazer Raio X comparativo bilateral para comparar.
Fraturas ósseas em crianças podem gerar dismetrias.
1 cortical contínua e envergada e a outra cortical envergada e com descontinuidade. É difícil reposicionar o osso, pois se fizer de forma brusca, pode levar a descontinuidade da outra cortical.
a) Classificação de Salter Harris
As tipo I ou tipo II são as menos graves.
8) Fraturas
Fratura
é caracterizada pela descontinuidade do tecido ósseo, observada por um traço que atravessa uma ou mais corticais em duas incidência radiográficas.
As fraturas também são classificadas de acordo com o seu traço (espiral, formato do traço, partiu em 2 fragmentos, cominutiva), e se são fechadas ou expostas. Nas fraturas fechadas, não existe ruptura de pele, ou se existir não há contato desta com o hematoma de fratura, embora vasos sanguíneos e nervos também possam se rompidos.
O quadro clínico característico desse tipo de lesão inclui dor imediata após trauma, que se acentua à movimentos ou compressão da região afetada, desvio, crepitação, edema, hematoma e impotência funcional.
É sempre de extrema relevância realizar uma avaliação neurovascular adequada do segmento afetado para que seja prontamente tratado quando houver indicação. Ex.: testar pulso pedioso, enchimento capilar, analisar estímulo doloroso.
a) Abordagem inicial
No caso de atendimento de um paciente com suspeita de fratura, caberá ao médico generalista:
- Realizar ATLS e excluir outras lesões, que devem ser tratadas de acordo quando presentes. ABCD E - exposição.
- Identificar o segmento afetado e provável osso fraturado.
- Iniciar analgesia;
-Imobilizar o membro;
- Encaminhar ao serviço de emergência ortopédica (nível terciário).
As lesões em livro aberto da pelve são potencialmente letais devem ser abordadas no início do atendimento (compressão contém sangramento venoso ou ósseo).
b) Diagnósticos diferenciais
Fratura exposta versus fratura fechada: o diagnóstico pode ser feito por meio de visualização direta do segmento fraturado. Em casos duvidosos, como lesões puntiformes ou contusas, a presença de gotículas de gordura no sangue, que sai da ferida, pode sugerir o diagnóstico típico de fratura exposta (gotículas de gordura da medula óssea).
c) Tratamento
Gesso axilo palmar: imobiliza bem o cotovelo, região distal do braço, antebraço e punho.
Tipoias.
Orteses maiores, com imobilizações que permites movimentos com arco seguro.
Em casos específicos, há necessidade de cirurgia e implantes ortopédicos.
Fraturas fechadas apresentam critérios indicativos de tratamento cirúrgico ou conservador que serão avaliados pelo ortopedista habilitado. Quando cirúrgico, o tratamento poderá ser de urgência ou eletivo.
Fraturas expostas, porém, têm indicação de intervenção imediata, com limpeza, desbridamento e fixação da fratura. De preferência, cirurgia imediata.
Em pacientes com outras fraturas, evita-se realizar a colocação de pinos em primeiro tempo, devido ao risco de infecção (infecção óssea é grave e difícil de tratar).
Uma fratura é denominada exposta ou aberta quando o hematoma da fratura entra em contrato com o meio externo, de modo que o osso não necessariamente precisa perfurar a pele, e o corte pode estar e local diferente da fratura. Dessa forma, basta o contato do hematoma com o meio externo para que ocorra o risco de contaminação do osso.
É pouso provável que um paciente politraumatizado ou com uma fratura exposta se apresente em uma UBS em busca de atendimento, contudo, é competência do generalista lidar com a situação.
d) Classificação de Gustillo e Anderson
Gustilo I: ferida limpa < 1 cm, baixa energia, lesão de tecidos moles e cominuição mínima. Como tem pouca alteração, muitas vezes, pode proceder à fixação.
Fratura e lesão de pele em um mesmo segmento, até que se prove o contrário é uma fratura exposta.
Gustillo II: entre 1 a 10 cm, sem descolamento do periósteo, lesão de partes moles e cominuição moderada. Geralmente usa fixador externo, enquanto passa a resposta metabólica ao trauma, paciente intra hospitalar, com antibiótico, após cerca de 14 dias, pode-se converter a fixação externa par a interna.
Gustillo IIIA: feridas > 10cm, com esmagamento do tecido e contaminação, mas com abertura adequada de partes moles, alta energia não importa o grau de exposição.
Gustillo IIIB: ferida > 10 cm, com esmagamento do tecido e contaminação. Cobertura inadequada de tecido mole. Descolamento de periósteo. Frequentemente necessita de transferência de tecido vascularizado para cobertura.
Gustillo IIIC: fratura exposta associada a lesão vascular importante que necessita de repara para salvar o membro. Boa parte das lesões evoluem para amputação ou para membro pouco funcional.
9) Tratamento
O tratamento de uma fratura exposta deve ser uma conduta rígida e estruturada:
- Avaliação do paciente, com exposição da lesão e registro fotográfico para evitar a necessidade de abrir o curativo posteriormente;
- Alinhamento do membro em redução da fratura. O osso deve permanecer exposta para não levar agentes contaminados para o interior do membro;
- Retirada de contaminantes grosseiros;
- Curativo com compressas estéreis;
- Condução ao centro cirúrgico;
- Analgesia, antibiótico e profilaxia de tétano podem ser realizadas em qualquer momento dessa intervenção, de modo geral o mais precocemente possível e de maneira concomitante às outras condutas.
Nunca se deve reduzir a fratura, pois isso levará a contaminação de tecidos profundos. A fratura só e reduzida uma vez que toas as partes ósseas estejam limpas.
A conduta do generalista diante de uma fratura exposta é estabilizar o paciente, inicial analgesia (e antibiótico se possível), imobilizar conforme orientado, e encaminhar o paciente para tratamento cirúrgico em hospital de nível terciário ou quaternário.