Resumos respiratória

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Bronquiectasia 
Bronquiectasia é definida como uma 
dilatação anormal, permanente e 
irreversível de brônquios e bronquíolos 
com destruição dos componentes 
elásticos e musculares das paredes destas 
estruturas, por meio de infecções 
recorrentes, inflamações, produção 
excessiva de secreção, redução da 
limpeza mucociliar, dilatação e destruição 
de brônquios. A via aérea afetada torna-se 
frouxa, tortuosa, com obstrução e fibrose. 
As bronquiectasias originam-se, via de 
regra, em episódios de bronquiolite (ou 
bronquite) ocorridos em geral na infância, 
durante surto de infecção viral ou 
bacteriana, ou associam-se a condições 
que propiciam as infecções, como fibrose 
cística ou discinesia ciliar. Em tais 
circunstâncias, as pequenas vias 
brônquicas laterais obliteram-se e, como 
conseqüência, as maiores, permeáveis, 
dilatam-se. 
Bronquiectasia é classificada em cilíndrica, 
varicosa, sacular, localizada e 
multissegmentar. 
A perpetuação do processo inflamatório, 
em parte mediado por citocinas, com 
liberação de produtos derivados 
especialmente de neutrófilos, somada à 
reparação e fibrose, acabam tornando 
definitivas as dilatações, levando a 
manifestações clínicas, como tosse, 
expectoração purulenta e hemoptises, 
refletindo a facilidade para a retenção de 
secreções com infecção secundária e 
surgimento de exuberante circulação nas 
paredes dos brônquios dilatados. 
O comprometimento da função 
pulmonar, entretanto, não costuma ser 
acentuado na maioria dos 
pacientes. Importantes anormalidades na 
ventilação ou na oxigenação e a 
ocorrência de insuficiência respiratória não 
são comuns, exceto em casos em que há 
lesões pulmonares muito extensas, 
bilaterais, ou importante co-morbidez, 
como doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC). 
Os três mecanismos que têm sido 
sugeridos para explicar as bronquiectasias 
são os aumentos de tracção 
peribrônquica, como ocorre na atelectasia 
(figura), o aumento da pressão 
endobrônquica, como acontece na 
retenção de secreções, e a diminuição da 
resistência da parede brônquica, como se 
verifica na bronquite 
obliterante. 
 
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA 
A fisioterapia respiratória convencional, 
com suas manobras desobstrutivas, 
constitui-se em um recurso muito utilizado 
 
 
no tratamento da bronquiectasia, uma vez 
que a consequência da cronicidade é a 
retenção de muco, o aumento da 
resistência ao fluxo aéreo e a dificuldade 
nas trocas gasosas, o que torna o trabalho 
dos músculos respiratórios excessivo e 
facilita as reinfecções, reforçando a 
importância da higiene brônquica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumonia 
Pneumonia é a inflamação do parênquima 
pulmonar, causada, na maioria das vezes, 
por micro-organismos e raramente por 
agentes não infecciosos. Há um processo 
inflamatório, que é a resposta do 
hospedeiro ao agente agressor. 
São vários os fatores de risco para as 
Infecções Respiratórias Agudas de uma 
maneira geral e para a pneumonia em 
particular. Os mais importantes são a 
desnutrição, a baixa idade e as co-
morbidades que, juntamente com a 
gravidade da doença, podem concorrer 
para o desfecho letal. Outros fatores como 
baixo peso ao nascer, permanência em 
creche, episódios prévios de sibilos e 
pneumonia, ausência de aleitamento 
materno, vacinação incompleta, variáveis 
sócio-econômicas e variáveis ambientais 
também contribuem para a morbidade e 
a mortalidade. 
No Brasil a principal causa de 
hospitalização em pediatria é a Pneumonia 
Adquirida na Comunidade. Esta é 
responsável por elevada morbimortalidade 
no país e no mundo. A mortalidade por 
PAC foi responsável por cerca de 5% das 
mortes entre menores de 5 anos. O 
principal agente etiológico das PAC em 
menores de 5 anos é o Streptococcus 
pneumoniae (pneumococo), de acordo 
com estudos nacionais e internacionais. 
O termo ‘PAC’ refere-se à pneumonia 
que ocorre em crianças não hospitalizadas 
no último mês, portanto não colonizadas 
por germes hospitalares e, sim, por 
aqueles provenientes do meio domiciliar, 
escolar e comunitário. Quando ocorre 
após 48 horas da admissão hospitalar, é 
denominada ‘pneumonia adquirida no 
hospital’ (PAH). 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
O quadro clínico das PAC pode variar com 
a idade da criança, o estado nutricional, a 
presença de doença de base e o agente 
etiológico, podendo ser mais grave nas 
crianças mais jovens, desnutridas ou que 
apresentam comorbidades. Os principais 
sinais e sintomas são: febre, tosse, 
frequência respiratória (FR) elevada 
(taquipneia) e dispneia, de intensidades 
variáveis. A sibilância ocorre com maior 
frequência nas crianças com infecções 
virais ou por Mycoplasma pneumoniae ou 
Chlamydophila pneumoniae. 
PAC é diagnosticada em crianças 
menores de 5 anos com história clínica de 
tosse e/ou dificuldade respiratória há sete 
ou, no máximo, dez dias, por FR elevada 
e/ou tiragem subcostal. 
Em crianças menores de 2 meses, tanto 
a FR maior ou igual a 60 rpm quanto a 
tiragem subcostal são consideradas de 
alto valor preditivo de PAC grave. Nas 
crianças de 2 meses a 4 anos, os valores 
da FR indicativos de que a criança tenha 
PAC são maiores ou iguais a 50 rpm se a 
criança tem 2 a 11 meses e maior ou igual 
a 40 se de 1 a 4 anos. A tiragem subcostal 
é considerada como sinal de PAC grave 
em crianças de 2 meses a 4 anos. 
 A taquipnéia pode estar associada a PAC 
em crianças com sibilos, mas a história de 
episódios prévios de sibilância leva ao 
 
 
possível diagnóstico de hiper-reatividade 
brônquica/asma. Por isso, nestes casos, a 
FR deve ser contada após o tratamento 
da sibilância que o paciente apresente 
com broncodilatadores e eventualmente 
corticosteroides sistêmicos. 
No recém-nascido as manifestações 
respiratórias são ainda menos evidentes. 
Costumam predominar os sinais gerais de 
sepse, como recusa do alimento, letargia, 
hipotonia, convulsões, vômitos, distensão 
abdominal, palidez, cianose, hipotermia, 
com grau variável de comprometimento 
respiratório (taquipneia, episódios de 
apneia, tiragem, batimento de asas do 
nariz e gemido). 
 Nos lactentes e crianças pequenas, as 
PAC costumam iniciar-se com quadro 
febril brusco. À medida que o quadro 
progride, aparecem manifestações de 
maior gravidade: letargia, recusa alimentar, 
tiragem subcostal, taquipneia, gemido 
expiratório, cianose, distensão abdominal e 
taquicardia. 
Na pneumonia por Mycoplasma 
pneumoniae (causa mais frequente de 
pneumonia atípica), o início é gradual com 
mal-estar, febre, cefaleia e tosse irritativa, 
que se manifestam a partir do terceiro ao 
quinto dia de doença e acometem 
principalmente crianças em fase escolar. 
Trata-se de quadro insidioso com período 
de incubação de duas a três semanas, 
eventual tosse coqueluchoide e relatos de 
contactantes na família e na escola, além 
de ausência de resposta clínica ao 
tratamento habitual para PAC com 
betalactâmicos. Trata-se de PAC de 
evolução subaguda. 
Chlamydia trachomatis é outro agente 
causador de pneumonia afebril, 
principalmente nos lactentes nos seus 
quatro primeiros meses de vida nascidos, 
em geral, de parto normal. O quadro 
clínico caracteriza-se por início gradual e 
curso subagudo, com acessos 
prolongados de tosse intensa, taquipneia e 
estertores finos bilaterais. Chama a 
atenção o regular estado geral do 
paciente. Pode haver relato materno de 
leucorreia durante a época do parto. 
Assim, o diagnóstico da PAC é 
eminentemente clínico. Os principais sinais 
e sintomas são: febre, tosse, taquipneia 
(aumento da FR), dificuldade respiratória, 
com ou sem a presença de tiragem, e 
estertores crepitantes ou murmúrio 
vesicular abolido na ausculta pulmonar. De 
acordo com a Organização Mundial da 
Saúde (OMS), tossee dificuldade 
respiratória em associação com taquipneia 
(sinal mais importante) permite o 
diagnóstico da PAC na prática pediátrica. 
Alguns exemplos de padrões radiológicos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abscesso Pulmonar 
Definido como necrose do parênquima 
pulmonar resultante de infecção 
microbiana, que se desenvolve entre 7 a 
14 dias após a inoculação microbiana, o 
abscesso pulmonar apresenta-se como 
coleção de pus em cavidade, a maioria 
surge como complicação de uma 
pneumonia aspirativa e menos 
comumente por via hematogênica 
(êmbolos sépticos de endocardite direita), 
estes geralmente múltiplos envolvendo 
áreas não contíguas ao pulmão. 
É uma supuração coletada numa cavidade 
neoformada do pulmão, a qual resulta de 
um processo de necrose tecidular 
provocada por uma infecção não 
tuberculosa 
Os abscessos primários ocorrem em 80% 
dos casos e acometem indivíduos 
saudáveis ou propensos a aspirar. Os 
secundários, encontramos em portadores 
de anormalidades pulmonares 
preexistentes como: neoplasia, corpo 
estranho, bronquiectasias, complicações 
de cirurgia ou doenças sistêmicas que 
comprometa a defesa imunológica como: 
transplante de órgãos, HIV ou outras 
condições. 
Fatores de risco incluem queda de nível 
de consciência, doença periodontal, 
dismotilidade esofagiana, DRGE, disfagia, 
vômitos, posição reclinada. 
O AP é classificado como agudo ou 
crônico (de acordo com o tempo de 
evolução inferior ou superior a 6 
semanas), primário ou secundário (se 
surge numa criança previamente saudável 
ou numa criança com fatores 
predisponentes associados), adquirido na 
comunidade ou nosocomial. 
O início do quadro clínico associa-se a 
determinadas condições predisponentes, 
nomeadamente diminuição do estado de 
consciência, vómitos, disfagia ou gengivite. 
O início dos sintomas pode ser agudo ou 
crónico. A febre é geralmente elevada. No 
entanto, em crianças imunodeprimidas ou 
no período neonatal, pode não surgir 
febre ou ocorrer mesmo hipotermia. Mal-
estar, anorexia e emagrecimento são 
frequentes, assim como a ocorrência de 
tosse, expectoração, dor torácica, 
dispneia e hemoptises. Vômitos são raros. 
A expectoração, quando ocorre, é de 
grande volume, por vezes fétida ou 
hemoptóica. Os recém-nascidos 
apresentam geralmente sintomas 
inespecíficos. Taquipneia, gemido, 
dificuldade respiratória, diarreia, ou mesmo 
hematemeses, são achados por vezes 
encontrados neste grupo etário. 
O exame objetivo pode não permitir 
localizar a doença ao nível do tórax, 
sobretudo em crianças muito pequenas. A 
taquicardia e taquipneia são frequentes; 
tiragem, diminuição da expansão 
pulmonar, macicez à percussão e 
diminuição ou mesmo ausência dos sons 
respiratórios do lado afetado, associada a 
crepitações finas, são os achados mais 
encontrados. 
As alterações radiográficas típicas 
demoram 8 a 14 dias a surgir. 
 
 
Radiologicamente, o AP aparece como 
uma imagem hipotransparente no 
parênquima pulmonar, com conteúdo 
líquido e paredes espessas, com ou sem 
nível hidroaéreo, geralmente única, de 
dimensões variáveis, inserida numa área 
de pneumonite. Habitualmente, localiza-se 
nos segmentos posteriores dos lobos 
superiores e nos segmentos apicais dos 
lobos inferiores, o que suporta o papel da 
aspiração como evento predisponente.. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculose 
A TB é causada pelo Mycobacterium 
tuberculosis, um bacilo de crescimento 
lento. A forma pulmonar é a mais 
frequente, mesmo na criança, em cerca 
de 85% dos casos. Acredita-se que a TB 
possa acometer qualquer parte do corpo, 
sendo as formas extrapulmonares mais 
frequentes a pleural, a osteoarticular, a 
peritoneal e meníngea. Em alguns casos, 
pode-se desenvolver a forma disseminada. 
Continua como uma das principais 
doenças que causam elevada 
morbimortalidade, principalmente em 
países em desenvolvimento, associada ou 
não à Síndrome da Imunodeficiência 
Adquirida (AIDS, Acquired 
Immunodeficiency Syndrome). 
As crianças estão em maior risco de 
doença grave, como a TB cerebral 
(meningite TB) ou TB disseminada (TB 
miliar). Isso ocorre porque a resposta 
imune em crianças é menos desenvolvida. 
Os principais fatores de risco para TB em 
crianças são: contato próximo com um 
caso de TB pulmonar (especialmente TB 
pulmonar positiva à baciloscopia ou cultura 
positiva); crianças com idade inferior a 5 
anos; infecção por HIV e desnutrição 
grave. 
O diagnóstico da doença na infância é 
feito por avaliação clínico-radiológica 
associada à baciloscopia, cultura de 
escarro e recentemente por testes 
rápidos de biologia molecular, sempre que 
possível. 
A detecção precoce da TB é 
fundamental para evitar a disseminação e 
diminuir o número de casos. Ainda é um 
importante problema de saúde mundial, 
exigindo o desenvolvimento de 
estratégias para o seu controle, 
considerando aspectos humanitários, 
econômicos e de saúde pública. 
Em crianças (isto é, em menores de 10 
anos), a TB apresenta especificidades que 
devem ser consideradas durante sua 
investigação diagnóstica. A forma 
pulmonar difere do adulto, pois costuma 
ser abacilífera ou paucibacilar, isto é, 
negativa ao exame bacteriológico, pelo 
reduzido número de bacilos nas lesões. 
Além disso, crianças, em geral, não são 
capazes de expectorar. 
A transmissão direta do M. tuberculosis é 
feita, quase na totalidade dos casos, pela 
via respiratória. Pacientes adultos 
bacilíferos, ao tossir, espalham no ar 
aerossol que contém partículas 
infectantes, conhecidas como partículas 
de Wels, que contêm geralmente poucos 
bacilos em suspensão e que medem de 
5 a 10 micra de diâmetro. São aspiradas e 
alcançam as porções terminais da árvore 
respiratória, chegando aos alvéolos 
DIAGNÓSTICO 
As manifestações clínicas podem ser 
variadas: casos graves com importante 
queda de estado geral, chegando à 
caquexia, ou casos leves, com irritabilidade, 
emagrecimento discreto e pouca tosse. O 
dado que chama atenção na maioria dos 
casos é a febre, habitualmente moderada, 
persistente por mais de 15 dias e 
 
 
frequentemente vespertina. É comum a 
sudorese noturna, às vezes profusa, 
enquanto que o relato de hemoptise é 
relativamente raro. 
Muitas vezes a suspeita de tuberculose é 
feita em casos de pneumonia que não 
vêm apresentando melhora com o uso de 
antimicrobianos para germes comuns. 
. Os achados radiográficos da tuberculose 
pulmonar são muito variados. Os mais 
sugestivos são: adenomegalias hilares 
e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos 
aumentados de volume); pneumonias 
com qualquer aspecto radiológico, de 
evolução lenta, às vezes associadas a 
adenomegalias mediastínicas, ou que 
cavitam durante a evolução; infiltrado 
nodular difuso (padrão miliar). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Derrame Pleural 
O derrame pleural parapneumônico (DPP) 
ocorre durante o curso clínico de uma 
pneumonia ou abscesso pulmonar. Sua 
incidência é freqüentemente subestimada, 
podendo aparecer em cerca de 25% a 
44% dos casos de pneumonias adquiridas 
na comunidade (PAC). 
Na maioria das vezes o quadro clínico do 
DPP se sobrepõe ao da PAC, sendo ele 
descoberto devido à realização da 
radiografia de tórax para o diagnóstico 
inicial ou avaliação da falta de resposta ao 
tratamento para a PAC. 
A maioria desses derrames é resolvida 
com o mesmo tratamento antibiótico da 
PAC, e sua presença pode passar 
despercebida. No entanto, quando não 
ocorre a resposta habitual ao tratamento, 
o DPP pode aumentar de volume e evoluir 
com septações(denominados de DPP 
complicados) ou para empiema pleural. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico predominante nos 
pacientes com DPP é semelhante ao de 
pneumonia. A dor tipo pleurítica deve 
alertar para a presença de um DPP. A 
presença de desconforto respiratório 
pode ser devida à existência de um DPP 
de moderado a grande volume. Em 
condições normais, os sintomas de febre, 
tosse e falta de ar, característicos da 
pneumonia, devem apresentar redução 
importante a partir do terceiro dia de 
antibioticoterapia. A falha de resposta ao 
tratamento indica a necessidade de 
realização de nova avaliação para se 
investigar a presença de um DPP não 
existente no momento do diagnóstico, ou 
uma complicação do DPP já existente. O 
exame físico apresenta redução da 
ausculta pulmonar e do frêmito tóraco-
vocal, com som maciço à percussão e 
presença de egofonia. 
IMAGEM DO TÓRAX 
A radiografia de tórax é, na maioria das 
vezes, suficiente para se investigar o DPP. 
No entanto, pequenas coleções pleurais 
podem passar despercebidas. Neste 
sentido, pode ser recomendada a 
radiografia em decúbito lateral com raios 
horizontais. Este exame pode indicar 
volumes tão pequenos quanto 10 a 15 ml, 
observados por uma lâmina de líquido de 
menos de 10 mm. No entanto, a 
necessidade da radiografia em decúbito foi 
questionada recentemente em um 
trabalho comparando a radiografia em 
perfil com a radiografia em decúbito 
lateral. Esse estudo mostrou que uma 
lâmina de 10 mm em decúbito lateral é 
vista como uma imagem de até 5 cm no 
seio costofrênico posterior, não havendo 
portanto a necessidade de, 
rotineiramente, ser solicitada a radiografia 
em decúbito lateral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumotórax 
O pneumotórax é definido como a 
presença de ar livre na cavidade pleural. É 
uma entidade clínica frequente que 
apresenta diversas peculiaridades, tanto 
em sua apresentação clínica quanto no 
seu tratamento. 
O pneumotórax é classificado em 
espontâneo (primário ou secundário) e 
não espontâneo (traumático). O 
pneumotórax espontâneo primário 
ocorre em pacientes sem doença 
pulmonar subjacente ou evidente, 
enquanto que o secundário surge como 
complicação de doença pulmonar 
previamente conhecida. Tanto no 
primeiro caso como no segundo caso, 
não deve existir nenhum fator ou agente 
causal que esteja diretamente relacionado 
ao aparecimento do pneumotórax. 
O diagnóstico do pneumotórax é baseado 
na história e exame físico, e confirmado 
com a utilização de métodos de imagem. 
O pneumotórax espontâneo geralmente 
ocorre com o paciente em repouso, 
raramente durante exercício. Dor torácica 
e dispnéia são os sintomas mais 
frequentes. A dispnéia normalmente é 
proporcional ao tamanho e à velocidade 
de acúmulo do pneumotorax e à reserva 
cardiopulmonar do paciente. A dor 
torácica caracteriza-se por ser aguda e 
ipsilateral. Ao exame físico, geralmente 
observa-se redução do murmúrio 
vesicular e do frêmito tóraco-vocal, 
diminuição local da expansibilidade torácica 
com aumento do volume do hemitórax 
envolvido e timpanismo à percussão. Não 
é rara a ocorrência simultânea de 
enfisema subcutâneo e/ou 
pneumomediastino, dependendo da causa 
do pneumotórax. Salientamos que, em 
muitas situações, os achados clínicos não 
refletem o tamanho do pneumotórax. 
A radiografia simples do tórax geralmente 
confirma o diagnóstico através da 
presença de faixa de ar entre a parede 
torácica e/ou diafragma e a pleura visceral. 
A radiografia com incidência lateral é útil 
em algumas situações, podendo ser 
complementada pela radiografia obtida 
durante expiração forçada, que pode 
evidenciar pequenos volumes de ar no 
espaço pleural, não visualizados na 
radiografia convencional. 
A tomografia computadorizada de tórax 
pode ser útil em situações clínicas 
especiais quando é necessária uma 
avaliação mais cuidadosa da cavidade 
pleural, como nos casos de enfisema de 
subcutâneo, ou em pacientes na unidade 
de terapia intensiva, onde a radiografia 
realizada no leito pode não demonstrar 
presença de ar na cavidade pleural por 
septação ou por localização em posição 
anterior ao pulmão. 
Quando a pressão intrapleural do 
pneumotórax se eleva para níveis acima 
da pressão atmosférica, o desvio de 
mediastino contralateralmente pode 
causar pinçamento das veias cavas e 
obstruir o retorno venoso ao coração, 
com conseqüente diminuição importante 
 
 
do débito cardíaco. Neste caso o paciente 
pode desenvolver dispnéia intensa e 
instabilidade hemodinâmica grave. Esta 
condição constitui o pneumotórax 
hipertensivo, uma verdadeira emergência 
médica que necessita de intervenção 
rápida para aliviar a pressão intrapleural 
(punção com agulha, por exemplo). É 
uma entidade que deve ser reconhecida 
clinicamente, não se permitindo atrasos 
em decorrência da realização de exames 
complementares. 
TRATAMENTO 
O tratamento do pneumotórax é muito 
variado e depende de vários fatores. 
Podem ser tomadas condutas desde 
tratamentos mais conservadores, como a 
observação domiciliar, até a toracotomia 
com ressecção pulmonar e pleurectomia. 
Aspectos detalhados da conduta 
terapêutica podem ser consultados no 
consenso do American College of Chest 
Physichians e da British Thoracic Society.