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1 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA Ângela Guedes Ben RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA Ijuí, RS 2019 2 Ângela Guedes Ben RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA Relatório de estágio curricular supervisionado na área de clínica médica e reprodução de equinos apresentado ao Curso de Medicina Veterinária, da Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Orientadora: Prof.ªMed. Vet. Dra. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira Ijuí, RS 2019 3 Ângela Guedes Ben RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULARSUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA Relatório de estágio curricular supervisionado na área de clínica médica e reprodução de equinos apresentado ao Curso de Medicina Veterinária, da Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Aprovado em 08 de julho de 2019: _________________________________ Roberta Carneiro da Fontoura Pereira, Dr.ª (UNIJUÍ) (Orientadora) ______________________________________ Fernando Silvério Ferreira da Cruz, Dr. (UNIJUÍ) (Banca) Ijuí, RS 2019 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais Dario Afonso Salbego Ben e Sandra Maria Guedes Ben, por serem meus alicerces e grandes incentivadores para que este sonho de infância se tornasse realidade. 5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por me acompanhar e proteger ao longo da vida e por ter guiado meus passos durante esta caminhada, sem ele nada seria possível. Aos meus pais Dario Afonso Salbego Ben e Sandra Maria Guedes Ben, por trabalharem incansavelmente para me proporcionar realizar uma graduação, por toda a paciência, cuidado, compreensão, carinho, amor e incentivo que me deram em todos os anos de faculdade. A todos os professores, mestres e doutores desta instituição, por seus ensinamentos, conhecimentos e conselhos passados ao longo de minha formação acadêmica. A minha professora, orientadora, doutora médica veterinária, Roberta Carneiro da Fontoura Pereira, pelo auxílio na elaboração deste relatório, pela paciência e colaboração durante toda a graduação. A minha supervisora de estágio, médica veterinária, Taline Scalco Picetti, pela oportunidade e por compartilhar comigo seus conhecimentos e histórias profissionais ao longo do meu estágio, colaborando diretamente para minha formação acadêmica e profissional. A todos os médicos veterinários aos quais tive a oportunidade de acompanhar durante o curso, por todos os ensinamentos repassados, paciência e dedicação para que eu aproveitasse ao máximo as experiências vividas e principalmente pela amizade que muitos me proporcionaram. Obrigada! 6 A persistência é o caminho do êxito!! (Charles Chaplin) 7 RESUMO RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA AUTORA: Ângela Guedes Ben ORIENTADORA: Roberta Carneiro da Fontoura Pereira O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de Clínica Médica e Reprodução de Equinos na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, localizado na cidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, totalizando 150 horas. Supervisionado pela Médica Veterinária sócia-proprietária Taline ScalcoPicetti e orientação da professora Dra. Médica Veterinária Roberta Carneiro da Fontoura Pereira. Durante o período do estágio, foi possível acompanhar a rotina clínica, cirúrgica e reprodutiva.No presente relatório são descritas as atividades realizadas no período de estágio, divididas de acordo com os sistemas envolvidos, seguido de dois casos acompanhados e relatados, o primeiro caso refere-se a laminite aguda em égua da raça Crioula, o segundo refere-se a ferida necrosante no membro posterior esquerdo em uma égua da raça Puro Sangue de Corrida. As demais atividades acompanhadas e/ou realizadas serão apresentadas na forma de tabela. Palavras-chaves:Equino. Ferida.Claudicação. 8 ABSTRACT REPORT OF CURRICULAR STAGE SUPERVISINED IN VETERINARY MEDICINE AUTHOR: Ângela Guedes Ben ADVISOR: Roberta Carneiro da Fontoura Pereira The Supervised Curricular Internship in Veterinary Medicine was carried out in the area of Medical Clinic and Equine Reproduction in the Grande Porte Equine Surgical Center, located in the city of Passo Fundo, Rio Grande do Sul, totaling 150 hours. Supervised by the Veterinary Medical Partner-owner TalineScalcoPicetti and guidance of the Dr. Veterinary Doctor Roberta Carneiro da Fontoura Pereira. During the period of the stage, it was possible to follow the clinical, surgical and reproductive routine.This report describes the activities carried out during the probationary period, divided according to the systems involved, followed by two cases followed up and reported, in which the first report the case of a Crioula mare with chronic laminitis and the second ophidian accident in a purebred English mare. The other activities monitored and / or performed will be presented in the form of a table. Keywords:Equine. Wound. Lameness. 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Resumo das atividades realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, ordenada por casuística na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS, no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. ......................................................................................................... 14 Tabela 2 - Distribuição dos procedimentos de enfermagem realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. ......................................................................................................... 14 Tabela 3 - Distribuição dos procedimentos preventivos realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. ......................................................................................................... 15 Tabela 4 - Distribuição das atividades clínicas e cirúrgicas relacionadas ao sistema reprodutor, realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo- RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. .......................................................... 15 Tabela 5 - Distribuição das atividades relacionadas a coleta de sangue para exames laboratoriais realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo- RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. .......................................................... 15 Tabela 6 - Distribuição das atividades relacionadas as terapias integrativas realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. .................................................................................. 15 Tabela 7 - Distribuição das atividades relacionadas ao sistema locomotor realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, naGrande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. ....................................................................................... 16 Tabela 8 - Distribuição das atividades relacionadas aos procedimentos cirurgicos realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. .................................................................................. 16 Tabela 9 - Distribuição das atividades relacionadas ao sistema respiratório realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. .................................................................................. 16 Tabela 10 - Distribuição das atividades relacionadas a odontologia realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na 10 Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. ......................................................................................................... 17 11 LISTA DE ABREVIATURAS AINEs Anti-iflamatório não esteroidais BID Bis in Die ECSMV Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária UI Unidade internacional ® Marca registrada MG dL Miligrama por decilitro SID Semel in Die TFDP Tendão flexor digital profundo 12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13 2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ..................................................................... 14 3. RELATO DE CASO 1 ....................................................................................... 18 3.1 LAMINITE AGUDA NOS MEMBROS ANTERIORES DE UMA ÉGUA DA RAÇA CRIOULA .................................................................................................................. 18 3.1.1 Introdução ....................................................................................................... 18 3.1.2 Metodologia .................................................................................................... 19 3.1.3 Resultados e Discussão ................................................................................ 20 3.1.4 Conclusão ....................................................................................................... 22 3.1.5 Referências bibliográficas ............................................................................. 23 4. RELATO DE CASO 2 ........................................................................................... 24 4.1 OZONIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDA NECROSANTE NO MEMBRO POSTERIOR ESQUERDO DE UMA ÉGUA PURO SANGUE DE CORRIDA .................................................................................................................. 24 4.1.1 Introdução ....................................................................................................... 24 4.1.2 Metodologia .................................................................................................... 25 4.1.3 Resultados e Discussão ................................................................................ 26 4.1.4 Conclusão ....................................................................................................... 29 4.1.5 Referências bibliográficas ............................................................................. 29 5. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 32 ANEXOS A ................................................................................................................ 34 ANEXO B .................................................................................................................. 35 13 1. INTRODUÇÃO O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária (ECSMV) apresenta-se como uma sistematização teórica e prática de todo aprendizado adquirido durante a graduação, sendo de grande importância na formação acadêmica, pois dessa forma, é possível vivenciar e executar funções da profissão escolhida. A realização do ECSMV ocorreu na área de Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS, no período de 07 de janeiro a 31 de janeiro de 2019, totalizando 150 horas de atividades realizadas. A supervisão interna de estágio ficou a cargo da Médica Veterinária, Taline Scalco Picetti e sobre orientação da professora, Doutora Médica Veterinária, Roberta Carneiro da Fontoura Pereira. A clínica foi fundada em junho de 2017 pelo proprietário Médico Veterinário Tiago Zart Arruda e sócia proprietária Médica Veterinária Taline Scalco Picetti, durante o período do estágio foram acompanhados atendimentos clínicos, procedimentos cirúrgicos, atividades nas áreas de reprodução. A escolha do local de estágio levou-se em consideração a casuística, as atividades desenvolvidas e também, a oportunidade de acompanhar a rotina e a equipe de trabalho de uma clinica importante para a região no tratamento de equinos, organizada e referenciada. A GP Centro Cirúrgico Equino atualmente é composta por um bloco cirúrgico, sala de indução, um tronco de contenção, nove cocheiras para internação dos animais, um laboratório, uma sala de espera, um escritório, uma lavanderia, um banheiro e uma cozinha para uso dos estagiários. Os equipamentos todos em bom estado de conservação e alguns adquiridos recentemente pelo proprietário e sócio proprietário da clínica, pensando no melhor atendimento aos seus pacientes. O ECSMV teve como objetivo a aplicação prática do conhecimento teórico adquirido ao longo da graduação, vivenciando a realidade enfrentada pelo médico veterinário no campo, acompanhando a sua rotina e condutas tomadas frente a diferentes casos, na área de clínica, reprodução e cirurgia de equinos, também objetivou acompanhar o funcionamento de uma clínica agregando novos conhecimentos importantes e necessários para o exercício da profissão. 14 2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS As principais atividades realizadas ou acompanhadas durante o ECSMV, na área de Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS, estão citadas a seguir, distribuídas de forma resumida na tabela 1, e descritas detalhadamente nas tabelas 2 a 10. Tabela 1 - Resumo das atividades realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, ordenada por casuística na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS, no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Resumo das atividades Total % Procedimentos de enfermagem Sistema reprodutor Procedimentos preventivos Coleta de sangue para exames laboratoriais Terapias integrativas Sistema locomotor Procedimentos cirúrgicos Sistema respiratório Procedimento odontológico Procedimento fisioterapêutico 48 14 12 9 9 8 2 1 1 1 45,7 13,3 11,4 8,57 8,57 7,71 1,90 0,95 0,95 0,95 Total 105 100% Tabela 2 - Distribuição dos procedimentos de enfermagem realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Procedimentos de enfermagem Total % Medicação intramuscular 33 68,7 Medicação intravenosa 5 10,4 Curativos em membros 5 10,4 Medicação via oral 4 8,33 Fluidoterapia1 2,08 Total 48 100% 15 Tabela 3 - Distribuição dos procedimentos preventivos realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Procedimentos preventivos Total % Vacina para encefalomielite (leste e oeste), influenza e tétano Vacina para rinopneumonite equina 8 4 66,6 33,3 Total 12 100% Tabela 4 - Distribuição das atividades clínicas e cirúrgicas relacionadas ao sistema reprodutor, realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo- RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Sistema reprodutor Total % Coleta de sêmen Inseminação artificial Lavagem uterina Coleta de embrião Vulvoplastia Retenção de placenta 4 3 3 2 1 1 28,5 21,4 21,4 14,2 7,14 7,14 Total 14 100% Tabela 5 - Distribuição das atividades relacionadas a coleta de sangue para exames laboratoriais realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo- RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Coleta de sangue e exames laboratoriais Total % Mormo e Anemia Infecciosa Equina Piroplasmose 8 1 88,8 11,1 Total 9 100% Tabela 6 - Distribuição das atividades relacionadas as terapias integrativas realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. 16 Terapias integrativas Total % Ozonioterapia Laser Ultrassom terapêutico Autohemoterapia Acupuntura 4 2 1 1 1 44,4 22,2 11,1 11,1 11,1 Total 9 100% Tabela 7 - Distribuição das atividades relacionadas ao sistema locomotor realizadas e/ou acompanhadas durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Sistema locomotor Total % Laminite Suspeita de acidente ofídico Abcesso peri-articular Síndrome do navicular Esparavão ósseo Pododermite séptica 2 2 1 1 1 1 33,3 33,3 16,6 16,6 16,6 16,6 Total 6 100% Tabela 8 - Distribuição das atividades relacionadas aos procedimentos cirurgicos realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Procedimentos cirúrgicos Total % Hérnia umbilical Exérese de tumor sarcóide 1 1 50 50 Total 2 100% Tabela 9 - Distribuição das atividades relacionadas ao sistema respiratório realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Sistema respiratório Total % Pneumonia bacteriana 1 100 Total 1 100% 17 Tabela 10 - Distribuição das atividades relacionadas a odontologia realizados e/ou acompanhados durante o ECSMV, na Clínica Médica e Reprodução de Equinos, na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS no período de 07 a 31 de janeiro de 2019. Procedimento odontológico Total % Ponta de esmalte dentário 1 100 Total 1 100% 18 3. RELATO DE CASO 1 3.1 LAMINITE AGUDA NOS MEMBROS ANTERIORES DE UMA ÉGUA DA RAÇA CRIOULA 3.1.1 Introdução A laminite é uma grave patologia que causa degeneração, necrose e inflamação das lâminas dérmicas e epidérmicas da parede do casco (LINFORD, 2006; VERONEZI et al., 2008). Essa inflamação das lâminas sensíveis da derme do casco é essencialmente uma desordem vascular periférica causada por alguma doença de origem sistêmica (ASHDOWN; DONE, 2011). Geralmente está associada aos distúrbios digestivos, sobrecarga gástrica, devido à alimentação dos animais com dietas ricas em carboidratos, problemas reprodutivos, como retenção de placenta e lesões musculares, como a rabdomiólise (SCHILD, 2001). Os sinais clínicos da laminite aguda incluem claudicação e inicialmente permanecem parados, há troca de apoio levantando frequentemente os membros do solo, ao se locomover apresentam claudicação grave e posteriormente recusam-se a andar (SCHILD, 2001). A conformação anormal do casco com linhas de estresse na horizontal, apresentando sinais característicos de dor, calor e pulso digital positivo nos membros acometidos (LINFORD, 2006). O diagnóstico da laminite pode ser realizado com base no histórico do animal, sinais clínicos, e confirmado com o estudo radiológico dos cascos. As impressões radiológicas apresentam na laminite aguda áreas radiolucentes caracterizando degeneração e necrose das lâminas dérmica e epidérmicas (OGILVIE, 2000). A terapia da laminite visa eliminar a causa, promover a melhor perfusão sanguínea digital, reduzir a tensão nas lâminas e administrar agentes antiinflamatórios não esteróides para minimizar a inflamação, dor e endotoxemia (LINFORD, 2006). Este trabalho objetivou relatar um caso, de uma égua da raça Crioula com sinais clínicos de laminite aguda nos membros anteriores após um quadro de síndrome cólica, acompanhado durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. 19 3.1.2 Metodologia Durante a realização do estágio curricular supervisionado na área de clínica médica, cirúrgica e reprodução de equinos que foi realizado na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS. Neste período, foi atendido uma égua da raça crioula, com 6 anos, pesando 436 quilos e residente na zona rural. Quatro dias antes da consulta o animal apresentou um quadro de abdômen agudo, na qual foi realizada a sondagem nasogástrica e lavagem do estômago, em que, posteriormente foi encaminhado para à clínica com grave claudicação (grau 4). No exame clínico geral do animal apresentou temperatura retal de 38,5ºC, tempo de perfusão capilar 2”, frequência cardíaca de 56 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24 movimentos por minutos, pinçamento dos quatro membros com reação positiva ao tenaz de casco na região da pinça dos membros anteriores, dor moderada e pulso positivo em ambos membros anteriores. O animal foi internado onde recebeu como indicação terapêutica a administração por via intravenosa de Flunixina meglumina (Flunixina Injetável UCB®), na dose de 1,1 mg/kg, a cada 24 horas, por apenas dois dias, após, se iniciou o tratamneto com Fenilbutazona (Fenilvet®), via parenteral na dose de 4,4 mg/kg, a cada 12 horas, por mais três dias, Acepromazina (Acepran 1%®), via intra muscular na dose de 0,05 mg/kg, a cada 8 horas, durante cinco dias e Ácido acetil- salicílico (Agespirin®), via oral na dose de 10ml, a cada 24 horas, durante cinco dias. Foi instituído também crioterapia nos quatro cascos nas primeiras 24 horas. Durante o período de internação utilizou-se palmilha de EVA nos cascos acometidos que eram trocadas uma vez ao dia, quando teve estabilização dos parâmetros foi indicado casqueamento e ferrageamento com ferradura de coração. A alimentação na clínica consistiu em feno de tifton 85 umidecido nos primeiro dias, após recebeu na cocheira Capim Sudão e Milheto e água limpa a vontade. 20 3.1.3 Resultados e Discussão As metaloproteinases e o fator de necrose tumoral (TNFα) são citocinas inflamatórias envolvidas no desencadeamento da laminite em equinos, desta forma, alterações inflamatórias e infecciosas do tratogastrointestinal, como, sobrecarga gástrica por grãos, retenção de placenta e metrite, são patologias predisponentes a laminite. Não há a associação entre raça e sexo, apesar, de éguas serem afetadas com mais frequência (STASHAK, 2017). Outros fatores de risco incluem sustentação de peso excessivo ou traumatismos nos cascos, enfermidades que provocam endotoxemia, e a que desencadeou a laminite na paciente equina, foi uma sobrecarga gástrica por carboidratos (LINFORD, 2006). De acordo com Brown e Bertone (2005), os sinais clínicos da laminite aguda são: relutância ao se locomover, em superfície macias ou duras, constantemente troca de apoio, pulso das artérias digitais palmares positivo e calor nos cascos. Os membros anteriores normalmente são mais gravemente acometidos do que os posteriores, assim, o equino coloca a sustentação do peso nos membros posteriores. No exame clínico do casco, o animal apresentou reação positiva a pinça de casco revelando sensibilidade na sola, pulso digital positivo e relutância em caminhar, assim como relatado por Linford (2006). O diagnóstico da laminite aguda baseia-se na anamnese, nos sinais clínicos e no estudo radiológico (KAHN, 2008). A radiologia também é utilizada para o diagnóstico da laminite e diferenciação da laminite aguda da forma crônica. As projeções radiológicas recomendadas são: lateromedial e dorsopalmar, na qual, na laminite aguda pode-se observar área radioluscente caracterizando a necrose das laminas intradérmicas e interdigital do casco e área de gás entre a parede do casco e a terceira falange (STASHAK, 2017). No atendimento clínico do sistema locomotor da fêmea equina foi realizado o estudo radiológico dos cascos dos membros anteriores, na projeção lateromedial, a qual não apresentou rotação da terceira falange nem afundamento da coluna óssea. Diante disso e dos sinais clínicos apresentados, a laminite foi caracterizada como aguda. A laminite aguda em equinos deve ser considerada uma emergência médica, pois é uma patologia de difícil tratamento quando comparada com as lesões de 21 tecidos moles, visto que o tecido afetado está dentro de um casco e está sujeito a sobrecargas mecânicas levando ao comprometimento da circulação sanguínea, além da tensão do tendão flexor digital profundo (TFDP), devido a este possuir sua inserção no aspecto palmar ou plantar da terceira falange (O’GRAY, 2014). Para Ogilvie (2000) as alterações hemodinâmicas e vasculares, diminuem o fornecimento de sangue paras as lâminas dérmica e epidérmicas, provavelmente devido a isto ocorre o estabelecimento de shunts (desvios) arteriovenosos, levando a degeneração laminar e necrose. A terapêutica utilizada em tratamentos de animais com laminite possuem o propósito de reduzir a dor, causar hipotensão dos vasos sanguíneos, minimizando ou evitando o dano laminar, melhorando desta forma, a hemodinâmica capilar laminar dérmica para evitar a rotação da falange distal (STASHAK, 2017). A terapia para a restauração do fluxo sanguíneo do casco, consiste no uso de fármacos vasodilatadores ou anti-hipertensivos (STASHAK, 2017), sendo a acepromazina (Acepran 1%®) e o ácido acetilsalicílico (Agespirin®) os fármacos de escolha para melhorar a perfusão sanguínea na extremidade distal dos membros dos equinos (BROWN; BERTONE, 2005). O ácido acetilsalicílico além do potencial anti- inflamatório e analgésico, também possui a ação na inibição da agregação plaquetária, sendo muito utilizado em casos de pacientes predispostos ou diagnosticados com laminite aguda (TASAKA, 2011). Os AINES são de escolhas prioritárias nas administrações terapêuticas (BROWN; BERTONE, 2005), entre eles, a fenilbutazona (Fenilvet®) é importante no tratamento de qualquer forma de laminite, devido seu potencial de reduzir a inflamação, o edema e dor dentro dos dígitos, prevenindo, assim, dano laminar progressivo. A flunixina meglumina (Flunixina Injetável UCB®) também pode ser usada sozinha ou com a Fenilvet®, na dose mais baixa, se os equinos apresentarem sinais clínicos sugestivos de endotoxemia ou sepse (STASHAK, 2017). Dentre os efeitos adversos dos AINEs ocorre a pré-disposição a úlceras gástricas, nefrotoxidade e hepatotoxidade, ambos são não seletivos cicloxigenase (COX 2), apesar disto, o animal não apresentou sinais de alteração gástrica ou renal (ANDRADE, 2008). A crioterapia tem sido amplamente utilizada para redução na liberação ou inativação das enzimas metaloproteínases, além disso por promover analgesia no casco. Pórem a terapia com o gelo no casco, pode levar a vasoconstrição, sendo 22 esta controlada pelos fármacos vasodilatadores (ASHDOWN; DONE, 2011). A cama macia nas cocheiras auxilia na distribuição de peso ao longo da sola, aliviando a parede do casco e reduzindo a tensão nas lâminas dérmica e epidérmicas (BROWN; BERTONE, 2005) e o suporte da ranilha deve ser mantido com palmilhas de EVA (STASHAK, 2017). O casquemento do paciente com laminite consiste no groseamento da pinça do casco para reduzir o efeito de alavanca que uma pinça longa exerce para afastar a parede do casco da falange distal, reduzindo desta forma o breakover durante a locomoção (LINFORD, 2006). A colocação terapêutica de ferradura tem um papel importante no tratamento da laminite, na clínica é utilizada a ferradura com barra em formato de coração, porém, de acordo com Stashak (2017), atualmente este modelo de ferradura tem uso limitado devido a pressão exercida sobre a ranilha. Sendo considerado ideal uma ferradura fechada sem suporte de ranilha, a ferradura de alumínio fechada em forma de cunha de 18º nos talões, em que a elevação dos mesmos, minimiza a separação física das lâminas suscetíveis durante o estágio agudo da doença, assim, reduzindo o movimento da falange distal dentro do casco e a elevação dos talões reduzindo a tração do TFDP. O alivio da pressão na pinça do casco favorece o fluxo sanguíneo para as lâminas dorsais através da artéria dorsal do casco (STASHAK, 2017). A laminite frequentemente é secundária à outras patologias, então deve-se direcionar a ações para reduzir o desenvolvimento ou a recidiva do problema nas causas primárias (BROWN; BERTONE, 2005). Neste caso foi indicado a alimentação do animal com volumosos de boa qualidade, evitando grandes quantidades de grãos na alimentação e casqueamento e ferrageamento ortopédico e corretivo a cada 30 dias (SCHILD, 2001). 3.1.4 Conclusão O atendimento clínico imediato, com a utilização de fármacos, casqueamento e ferrageamento corretivo foram importantes para o prognóstico favorável na laminite aguda. 23 3.1.5 Referências Bibliográficas ASHDOWN, R. R.; DONE, A H. Atlas colorido de anatomia veterinária: de equinos. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. cap.7, p. 226. BROWN, C. M; BERTONE, J. J. Consulta veterinária em 5 minutos: Espécie equina. 1. ed. São Paulo: Manole, 2005.p. 602-605. KAHN, C. M. In:Manual Merck de Veterinária. 9. ed. São Paulo: Roca, 2008. LARSSON, C. E; LARSSON JUNIOR, C. E. Terapêutica tópica e sistêmica: Antiinflamatórios não esteroidais. In:Manual de terapêutica veterinária. 3. ed. São Paulo: Roca, 2008. cap. 7, p. 129-133. LINFORD, R. L. Efermidades dos ossos, das articulações e dos tecidos conjuntivos. In: SMITH, B. P. Medicina interna de grandes animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 2006. cap. 36, p. 1116-1124. OGILVIE, T. H. Medicina interna de grandes animais: subtítulo do livro. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 320. SCHILD, A. L. Outras doenças. In: RIET-CORREA, F. et al. Doenças de Ruminantes e Equinos. 2. ed. São Paulo: Varela, 2001. cap. 7, p. 526-529. STASHAK, T S. Claudicação em equinos: segundo Adams. 5. ed. São Paulo: Roca, 2017. cap. 8, p. 603-617. TASAKA, A. C. Antiinflamatórios não esteroidais. In: SPINOSA, H. D. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. FarmacologiaAplicada À Medicina Veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. cap. 21, p. 250. VERONEZI, G. et al. Laminite equina. Revista científica eletrônica de medicina veterinária, n. 11, p. 1, jul. 2008. Disponível em: <http://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/n2itno479ulykgq_201 3-6-13-15-58-5.pdf>.Acesso em: 30 abr. 2019. 24 4. RELATO DE CASO 2 4.1 OZONIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDA NECROSANTE NO MEMBRO POSTERIOR ESQUERDO DE UMA ÉGUA PURO SANGUE DE CORRIDA 4.1.1 Introdução A maioria dos acidentes ofídicos ocorre durante os meses de verão e as picadas são principalmente na região da cabeça e membros em virtude da curiosidade do animal. Os animais de grande porte tendem a ser resistentes devido ao seu tamanho em relação a dose do veneno, para causar a morte, porém, os equinos se mostram mais sensível em relação as outras espécies em casos de acidente ofídico com serpentes do gênero Bothrops (RADOSTITS et al., 2010). A pele é o maior órgão do corpo e é constituída por epitélio, derme e subcutâneo e possuí múltiplas funções, como, servir de barreira contra patógenos ambientais, regular a temperatura, produzir pigmentos, vitamina D e percepção sensorial (KAHN, 2008). A preparação da ferida consiste na tricotomia ampla, limpeza causando traumatismos mínimos e o uso de agentes antissépticos e não citotóxicos (HENDRICKSON, 2018). Os antibióticos sistêmicos de amplo espectro são indicados devido a acentuada contaminação do ferimento que se dissemina de forma sistêmica (TURNER; McILWRAITH, 2016) e o uso de ant-iinfalamtório não esteroidal para controle da dor e da tumefação local (BROWN; BERTONE, 2005). O ozônio é um gás que tem sido utilizado como adjuvante no tratamento e na cicatrização em feridas de pele por acelerar a cicatrização, pois possui propriedade antisséptica, auxilia na oxigenação do sangue, desta forma melhorando a circulação sanguínea, possui também importante função na regulação imunológica e é considerado um tratamento inovador que acelera a formação de tecido de granulação (LEITE, 1999). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso, de uma égua Puro Sangue de Corrida apresentando uma ferida necrosante no membro posterior esquerdo, suspeitando-se de acidente ofídico, acompanhado durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. 25 4.1.2 Metodologia Durante o estágio curricular supervisionado na área de clínica médica, cirúrgica e reprodução de equinos, foi realizado na Grande Porte Centro Cirúrgico Equino, Passo Fundo-RS. Durante este período, foi atendido uma égua da raça Puro Sangue de corrida, pelagem castanha, com 8 anos, pesando 540 quilos e reside na zona rural. No exame clínico geral do animal observou-se temperatura retal de 39.0ºC, tempo de perfusão capilar 2”, frequência cardíaca de 45 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24 movimentos por minutos. Na inspeção visual observou aumento de volume na região plantaro-lateral abaixo da articulação metatarsofalangeana no membro posterior esquerdo apresentando uma ferida com tecidos necrosados. Devido ao histórico do paciente e estação do ano, em que, no verão há um maior índice de acidente ofídico e o fato do animal residir na zona rural, levou-se em consideração, também, os sinais clínicos evidenciados no exame de palpação local verificou-se calor, sensibilidade e dor. O animal foi internado e logo iniciou os procedimentos de limpeza da ferida, fazendo uma tricotomia ampla, removendo o tecido não viável, exsudatos e os resíduos celulares, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização. As seguintes medicações foram indicadas, flunixina meglumina (Flunixina Injetável UCB®), via intravenosa na dose de 1,1 mg/kg, SID, por apenas dois dias, na sequência, fenilbutazona (Fenilvet®), via parenteral na dose de 4,4 mg/kgl, SID, por apenas cinco dias, Penicilina e estreptomicina, considerado um antibiótico de amplo espectro (Pentabiótico®VeternárioZoetis), via intramuscular, durante sete dias, SID,e ácido acetil-salícilico (Agespirin®), via oral na dose de 10ml, SID, durante cinco dias. Nos dias subsequentes que se manteve na internação também se fez o uso de curativos, dois dias utilizou-se açúcar granulado e compressas limpas envoltas por bandagens para evitar a entrada de sujidades do ambiente, limpando a ferida com iodo povidona, clorexidina e ‘‘bagging’’ com saco descartável para utilizar ozonioterapia uma vez ao dia, durante 15 dias na internação. 26 4.1.3 Resultados e Discussão A causa do aparecimento da ferida teve como origem a inoculação de uma zootoxina devido a suspeita de acidente ofídico, apresentando tumefação local, exsudação de líquido seroso sanguinolento e necrose tecidual (RADOSTITS et al., 2010). A ferida foi classificada em grau três (em uma escala de 1 a 3 ), pois havia ocorrido a mais de doze horas, com ampla área lesionada, com a presença de contaminação bacteriana, reação inflamatória local, considerada infectada/ suja e invasiva, devido a visualização de musculatura, tendões flexores e terceiro osso metatarsiano (SCHOSSLER, 2013). O diagnóstico definitivo de acidente ofídico não é fácil, pois, geralmente, a picada da cobra não é visualizada, então deve-se considerar no diagnóstico o histórico da região, o aparecimento de lesões em determinada época do ano, e os sinais clínicos, em que muitas vezes não apresentam sinais sistêmicos devido a pequena quantia de veneno inoculada (MÉNDEZ, 2001). No exame clínico geral o animal apresentou febre, apatia e taquicardia, e no local da lesão tumefação do tecido mole com hemorragia e mionecrose (BROWN; BERTONE, 2005). As feridas são definidas como interrupção da pele ou mucosas, gerando um comprometimento na integridade da barreira externa e protetora do organismo animal, podendo ser de profundidade variável, atingindo subcutâneo, fáscias e/ou aponeuroses. As causas do aparecimento das feridas são de origem traumática, interação entre animais, acidentes com objetos, agentes tóxicos e zootoxinas (SCHOSSLER, 2013). A cicatrização é considerada um processo dinâmico que consiste de eventos celulares e moleculares que reparam e restabelecem a integridade dos tecidos (MIRANDA et al., 2017). Os ferimentos que tenham sinais de infecção, como, calor, dor e edema não devem ser suturados, assim a escolha é deixar aberto para cicatrizar por segunda intenção (TURNER; McILWRAITH, 2016). A cicatrização da ferida necrosante do caso relatado foi por segunda intenção. O processo de cicatrização por segunda intenção, consiste em preencher o subcutâneo e derme com tecido de granulação, para que a epiderme tenha o processo de epitelização e contração das bordas da ferida cutânea. Enquanto o tecido estiver em granulação deve receber limpeza diária e o desejado em feridas com ossos e tendões expostos é que sejam recobertos por tecido de granulação 27 para servir como barreira contra contaminantes, antes que o epitélio cubra o defeito (TURNER; McILWRAITH, 2016). As feridas nos membros distais dos equinos torna-se de difícil cicatrização em virtude da pouca disponibilidade e elasticidade da pele neste local, por ser uma região de movimentação constante devido a locomoção e assim, complica a imobilização temporária. O tecido de granulação normalmente diminui sua proliferação conforme a ferida é preenchida e quando se inicia a contração, entretanto, nos membros dos equinos a proliferação se mantém por período indeterminado, resultando em um tecido de granulação exuberante irregular devido ao comportamento de diferenciação das células fibroblastos nas regiões de membros distais de eqüinos, quando comparada a outras regiões anatômicas desta espécie (SCHOSSLER,2013). O tratamento do tecido de granulação exuberante deve ser realizado pela remoção do excesso de tecido até as bordas da ferida. Pois a granulação exuberante prejudica a fase de contração da ferida cutânea na região de membro distal de eqüinos. A remoção da granulação exuberante pode ser realizada com a utilização de um bisturi cuidando para não romper o epitélio que avança na margem da ferida. Agentes cáusticos e adstringentes podem ser utilizados, mas sua ação não é seletiva e acaba removendo o epitélio delicado recém formado ao longo do tecido de granulação. A granulação exuberante é altamente vascularizada e desprovida de inervação (HENDRICKSON, 2018). A preparação e higienização se iniciou com uma tricotomia ampla ao redor da ferida, para evitar a agregação de sujidades ambientais, após foi realizada a lavagem da ferida com água potável e solução fisiológica em jatos (SCHOSSLER, 2013). A utilização de agentes oxidantes no primeiro curativo, água oxigenada, atuando como bactericida, oxidando a membrana lipídica dos patógenos (LARSSON; LARSSON JÚNIOR, 2008). A administração profilática da antitoxina tetânica é indicada por ser uma lesão profunda na pele e tornar o animal suscetível a vir desenvolver nos próximos dias tétano (MÉNDEZ, 2001). No tratamento tópico utilizou-se também, o açúcar granulado inicialmente pelo baixo custo, fácil aquisição e segundo Ferreira et al. (2003), propicia a diminuição no edema local, estimula a epitelização e granulação tissular. Outra principal vantagem do açúcar é o efeito higroscópico nos tecidos e morte das bactérias por plasmólise, 28 tornando-o um bactericida pelo efeito físico realizado, sem levar à resistência bacteriana (SERAFINI et al.,2012). Após a completa granulação não se usou mais açúcar, apenas limpezas diárias com clorexidina e iodo povidona com ação bactericida, fungicida e viricida (LARSSON; LARSSON JÚNIOR, 2008). Agentes antissépticos são usados para a preparação da pele, na limpeza da ferida, mas não são efetivos contra bactérias nas profundezas do tecido (HENDRICKSON, 2018), então, se faz necessário antibioticoterapia sistêmica, devido a profundidade e contaminação tecidual (TURNER; McILWRAITH, 2016). No relato de caso em discussão não foi utilizado o soro antiofídico e nem torniquete, porque, o animal foi encaminhado a clínica dois dias após ao ocorrido. Segundo Radostits et al (2010), o tratamento sistêmico imediato é de extrema eficácia e deve ser utilizado o soro antiofídico com anticorpos para todos os tipos de venenos das serpentes da região, deve ser administrado pela via intravenosa preferencialmente (RADOSTITS et al., 2010). A antibioticoterapia sistêmica de escolha foi uma associação de amplo espectro, pois, as penicilinas agem preferencialmente sobre bactérias gram- positivas, enquanto que as estreptomicinas agem sobre bactérias gram-negativas (SPINOSA, 2015). A utilização dos AINES que são fármacos que possuem propriedades anti- inflamatórias e analgésicas. O ácido acetilsalicílico possui ação analgésica, antitérmica, anti-inflamatória e ação antitrombótica, inibindo a agregação plaquetária melhorando assim o fluxo sanguíneo para as extremidades. A flunexina meglumina, pelo seu grande potencial analgésico e antiendotoxêmico e fenilbutazona que tem ação anti-inflamatória potente utilizada em distúrbios musculoesqueléticos, osteoartrites e inflamação de tecidos moles (ANDRADE, 2008). Os AINEs podem pré-dispor a alterações indesejáveis no organismo do animal, na clínica era utilizada fenilbutazona via parenteral, dá-se ênfase a este fármaco devido sua via administrada, entretanto, segundo Tasaka (2015) quando utilizado via parenteral sua absorção não é preferencialmente no estomago, então, é absorvida também, em porções do intestino delgado e grosso que pode levar a ulcerações. A via intramuscular também não é recomendada, devido a ligação em proteínas musculares que retarda sua absorção, causa dor e não deve ser administrada perivascular, pois causa flebite e necroses tecidual. 29 O tratamento inovador de feridas com ozônio em forma gasosa apresenta ampla aplicabilidade médica, em função das doses e concentrações utilizadas, pode apresentar efeitos antissépticos, imunomodulatórios e analgésicos, auxiliando no tratando de doenças sistêmicas, ortopédicas, dermatológicas e até mesmo oncológicas. A utilização da ozônioterapia com a técnica de ‘‘bagging’’ no local da lesão, com a finalidade de acelerar a formação de tecido de granulação, e consequentemente a cicatrização e a concentração utilizada era de 40 mg/dL, considerada dose antisséptica (BASILE et al., 2017). A higienização da ferida juntamente com a terapia sistêmica é crucial para a evolução do quadro clínico e recomenda-se em casos de suspeita de acidente ofídico a observação rigorosa dos sinais vitais, bem como sistema respiratório, digestório e cardíaco (BROWN; BERTONE, 2005). 4.1.4 Conclusão Após o tratamento tópico, sistêmico e da utilização da ozonioterapia no local da ferida necrosante, o prognóstico foi desfavorável. O animal veio a óbito devido ao atendimento tardio, a localização e extensão da lesão que tornou a cicatrização cutânea difícil. 4.1.5 Referências bibliográficas BASILE, D. R. C. et al. Ozôznio um fármaco multifatorial. Mais equina, n. 70, p. 10, mar./abr. 2017. BROWN, C. M; BERTONE, J. J. Consulta veterinária em 5 minutos: Espécie equina. 1. ed. São Paulo: Manole, 2005. 994-996 p. FERREIRA, E. et al. Curativo do paciente queimado: uma revista de leitura. Revista da escola de enfermagem da USP, São Paulo, v.37, n.1, p. 44-51, abr. 2003. Acessado em 26 de mai. 2019. 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Durante o período de estágio percebi que o médico veterinário deve ter flexibilidade na tomada de decisões adequadas para cada situação, exigindo ética e humildade, abordando o conhecimento e o raciocínio lógico, com enfoque no bem- estar dos animais e auxiliando os criadores em suas atividades. A área de clínica e reprodução de eqüinos vem expandindo mostrando o interesse dos criadores em avaliar seus animais através de exames, preocupados com o manejo sanitário e nutricional, buscando atendimento para prevenção de patologias até o seu controle e profilaxia, expondo a necessidade de profissionais qualificados, com isso é indispensável a busca por aprimorar os estudos e conhecimentos. Portanto, este estágio foi de grande valia, enriquecendo os conhecimentos adquiridos durante a graduação associados a prática, onde tive a oportunidade de desenvolver habilidades pessoais e profissionais que serão muito importantes para exercer a profissão. 32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASHDOWN, R. R.; DONE, A H. Atlas colorido de anatomia veterinária: de equinos. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. cap.7, p. 226. BASILE, D. R. C. et al. Ozôznio um fármaco multifatorial. Mais equina, n. 70, p. 10, mar./abr. 2017. BROWN, C. M; BERTONE, J. J. Consulta veterinária em 5 minutos: Espécie equina. 1. ed. São Paulo: Manole, 2005.p. 602-605. FERREIRA, E. et al. Curativo do paciente queimado: uma revista de leitura. Revista da escola de enfermagem da USP, São Paulo, v.37, n.1, p. 44-51, abr. 2003. Acessado em 26 de mai. 2019. Online. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v37n1/06.pdf> Acesso em: 10 maio 2019. HENDRICKSON, D. A. Princípios do tratamento de feridas e uso de drenos. In: Técnicas Cirúrgicas em Grandes Animais. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. cap. 7, p. 93-97. KAHN, C. M. In: Manual Merck de Veterinária. 9. ed. São Paulo: Roca, 2008. KAHN, C. M. Sistema tegumentar. In: Manual Merck de Veterinária. 9. ed. São Paulo: Roca, 2008. LARSSON, C. 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